DGI:Opportunistische Infektionen/Kryptokokkose/Diagnostik

Diagnostik

1. WEITERLEITUNG DGI:Opportunistische Infektionen/Kryptokokkose/Diagnostik/Diagnosekriterien
2. WEITERLEITUNG DGI:Opportunistische Infektionen/Kryptokokkose/Diagnostik/Diagnostische Schritte
3. WEITERLEITUNG DGI:Opportunistische Infektionen/Kryptokokkose/Diagnostik/Differentialdiagnosen

Diagnosekriterien

Der kulturelle Nachweis von Kryptokokken stellt den Goldstandard für die Diagnose einer Kryptokokkose dar und sollte somit bei Verdacht auf eine Kryptokokkose immer durchgeführt werden. Auf Sabouraud-Agar kann man in der Regel Kryptokokken innerhalb von 3 Tagen nachweisen, bei sehr geringer Erregerlast kann die kulturelle Anzucht jedoch bis zu 14 Tagen dauern. Das Kryptokokkenantigen (CrAg) aus dem Serum hat sich aufgrund seiner exzellenten Sensitivität und Spezifität sowie seiner einfachen Handhabung (ELISA/Lateral-flow Assay) als Screeningtest für die Kryptokokkose in der Routinediagnostik etabliert. Ergänzend hierzu kann ein Tuschepräparat aus Liquor zur Mikroskopie durchgeführt werden.

Diagnostische Schritte

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Maßnahme	Indikation	Kommentar
Liquorpunktion (LP)	erforderlich in Abhängigkeit von Klinik und Diagnostik zur Abklärung einer Kryptokokken-meningitis (KM)	Eine LP sollte durchgeführt werden bei 1) ZNS- Symptomen 2) bei allen Patienten mit positivem Serum CrAg +/- positiver Fungämie (Blutkultur) +/- positiven Biopsien. Unabhängig vom Liquorbefund sollte immer eine CrAg-Bestimmung, ein Tuschepräparat und eine kulturelle Anzucht erfolgen, da eine Zellzahlerhöhung im Liquor bei entsprechender Immunsuppression auch fehlen kann13. Eine lymphozytäre Pleozytose mit einem erhöhten Eiweiß und einer erniedrigten Glukose ist ein typischer Liquorbefund einer KM.
Kryptokokken-Antigen CrAg	immer erforderlich (Screeningtest) aus Serum bei schwerer Immunsuppression (HIV CD4 < 200/µl)14	Das CrAg weist in der Regel eine sehr hohe Sensitivität und Spezifität auf. Ein negatives Serum CrAg schließt mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Kryptokokken-infektion aus15. Die Höhe des Serum CrAg-Titers korreliert mit der Erregerlast /Erkrankungsschwere und der Wahrscheinlichkeit für eine ZNS-Infektion9.
Kultur	immer erforderlich	Eine Kultur aus Blut/Liquor/Biopsie sollte immer durchgeführt werden (Goldstandard)
cMRT/cCT/CT-Thorax/Abdomen	erforderlich in Abhängigkeit von Klinik und Diagnostik	Eine (cerebrale) Bildgebung sollte durchgeführt werden bei 1) (fokal) neurologischer Symptomatik 2) positivem Serum CrAg. Insbesondere bei einem positivem CrAg ohne Meningitisnachweis sollte eine komplette Bildgebung des Körpers durchgeführt werden, um Kryptokokkome auszuschließen15.
Bronchoalveoläre Lavage (BAL)	ggf. erforderlich in Abhängigkeit von Klinik und Diagnostik	Bei Nachweis von Infiltraten sollte eine BAL mit einer kulturellen Anlage auf Kryptokokken durchgeführt werden.

Differentialdiagnosen

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Differentialdiagnose der cerebralen Kryptokokkose (Bildgebung und Liqorbefund), modifiziert nach Tan et al.¹⁶

Differentialdiagnose	Verdrängender Effekt	CD4-Zell zahl (HIV)	Anteil solitäre Läsionen	Lokalisation	Enhancement im cCT / cMRT	Sonstige Merkmale	Liquorbefund
Toxoplasmose	häufig	< 200/µl	Häufig multiple Läsionen	frontal, Basal- ganglien, parietal	häufig ringförmiges Enhancement	Durchmesser 1-2 cm         Zeit von Symptombeginn bis zur klinischen räsentation:Tage Eine negative Toxoplasmose-Serologie macht eine cerebrale Toxoplasmose unwahrscheinlich, jedoch kein Auschlusskriterium.	Zellpopulation: normal bis lymphozytäre Pleozytose      Glucose: normal bis erniedrigt Protein: normal bis erhöht  Sonstiges: Toxoplasmose PCR aus dem Liquor – Sensitivität 50-80% und Spezifität 100%
PML	selten	< 100/µl, gelegentlich auch höher	häufig solitär (50%)	Subcortical weisse Substanz, Cerrebellum, Hirnstamm	ca. 25% mit Enhancement (insbesondere bei IRIS)	(T2 Wichtung): Hyperintense Areale in der weissen Substanz (T1-Wichtung): Hypointense Läsionen mit Aussprachung der Kortikalis                       Zeit von Symptombeginn bis zur klinischen Präsentation: Wochen bis Monate, selten akut mit dem Bild eines Apoplex	Zellpopulation: normal bis selten lymphozytäre Pleozytose      Glucose: normal                     Protein: normal bis erhöht  Sonstiges: JC-PCR aus dem Liquor – Sensitivität 50-90% und Spezifität 90-100%
Lymphom	häufig	< 100/µl	häufig solitär (50%)	periventrikulär, frontal, Cerebellum, temporal	häufig, heterogenes Enhancement	In der Regel > 3cm Durchmesser                     Zeit von Symptombeginn bis zur klinischen Präsentation: Wochen	Zellpopulation: normal bis lymphozytäre Pleozytose, FACS-Analyse – Nachweis von monoklonalen Lymphozyten    Glucose: normal                        Protein: normal bis erhöht  Sonstiges: EBV-PCR aus dem Liquor – Sensitivität 100% und Spezifität 50%.
CMV	nein	< 50/µl	-	periventrikulär	< 50 % periventrikuläres (meningeales)  Enhancement	in > 50% der Fälle unauffälliges MRT               Zeit von Symptombeginn bis zur klinischen Präsentation: Tage	Zellpopulation: normal, selten erhöhte Neutrophilenzahl           Glucose: normal                     Protein: normal bis erhöht  Sonstiges: CMV-PCR aus dem Liquor – Sensitivität > 90% und Spezifität >90%
Kryptokokkose	kommunizierender Hydrocephalus durch erhöhten intrakranialer Druck	< 100/µl, (selten < 200/µl)	häufig multiple Läsionen (Kryptokokkome)	Basalganglien	Leptomeningeales Enhancement, insbesondere bei IRIS	häufig „ punched-out” zystische Läsionen            Zeit von Symptombeginn bis zur klinischen Präsentation: Tage	Zellpopulation: normal bis lymphozytäre Pleozytose            Glucose: normal bis erniedrigt                   Protein: normal bis erhöht
HSV	minimal	variabel	-	Temporallappen	häufig Enhancement	Beteiligung des Hirnstamms, Kleinhirn, Diencephalon und der periventrikulären Regionen.                            Zeit von Symptombeginn bis zur klinischen Präsentation: Tage	Zellpopulation: in der Regel lymphozytäre Pleozytose        Glucose: normal                         Protein: normal bis erhöht
Tuberkulose	Hydrocephalus möglich	variabel	Tuberkulome treten häufig multiple auf	TB- Meningitis: Infratentoriell mit Basalganglien-/Corticalinfarkten	< 50% basales Enhancement	Hämorrhagien, Tuberkulome oder Abszesse möglich        Zeit von Symptombeginn bis zur klinischen Präsentation: Tage bis Wochen	Zellpopulation: in der Regel lymphozytäre Pleozytose        Glucose: erniedrigt                    Protein: normal bis deutlich erhöht                             Sonstiges: Laktat erhöht, schwere Schrankenstörung, IGA-Dominanz(Immunglobulinsynthese), häufig auch pulmonale Beteiligung (CT-Thorax)
Hirnabszess	möglich	variabel	sowohl solitär als auch multiple Läsionen z.B. im Rahmen einer Endokarditis möglich	supratentoriell, insb. im Frontal- und Parietallappen, subkortikal	T1-Sequenz mit KM: ringförmiges Enhancement	DWI-Sequenz: Hyperintenses zentrales Areal                               Zeit von Symptombeginn bis zur klinischen Präsentation: Tage	(bei begleitender Meningitis) Zellpopulation: in der Regel granulozytäre Pleozytose        Glucose: erniedrigt                    Protein: normal bis deutlich erhöht