DGI:Abdominelle Infektionen/Therapie/Empirische Therapie: Difference between revisions
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Basisspektrum; gram-positiv/–negativ, anaerob | Basisspektrum; gram-positiv/–negativ, anaerob | ||
|Therapie der Wahl<br /> | |Therapie der Wahl<br /> | ||
|Cefotaxim (3a)<br /> | |Cefotaxim (3a)<br /> | ||
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Zusätzlich zu Kategorie 1: nosokomial gram-negativ + Enterokokken | Zusätzlich zu Kategorie 1: nosokomial gram-negativ + Enterokokken | ||
|Therapie der Wahl | |Therapie der Wahl | ||
|Piperacillin / Tazobactam | |Piperacillin / Tazobactam | ||
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Zusätzlich zu Kategorie 2: Candida spp. | Zusätzlich zu Kategorie 2: Candida spp. | ||
|Therapie der Wahl | |Therapie der Wahl | ||
|Imipenem | |Imipenem | ||
Revision as of 15:27, 15 June 2021
Die Auswahl einer adäquaten antibiotischen Therapie orientiert sich am Fokus der IAI (z.B. Cholecystitis, Sigmadivertikulitis) sowie der individuell vorliegenden Form der Peritonitis (Schritt 1). Diese gibt orientierend Aufschluss über das einzusetzende Spektrum (Schritt 2). Im Anschluss muss zusätzlich evaluiert werden, ob ein Risiko für die Beteiligung von MRE und/oder Enterokokken besteht (Schritt 3). Darauf basierend kann schließlich ein passendes Medikament ausgewählt werden (Schritt 4). Die Indikation für eine ergänzende empirische antimykotische Therapie folgt darauf (Schritt 5).
Schritt 1:Klassifikation IAI nach Ausdehnung, Erwerb, Dauer und Schweregrad
Bei Herdsanierung und unkomplizierter IAI ist keine Antibiotikatherapie indiziert!
| Mild
(Infektion) |
Moderat
(Sepsis) |
Schwer
(Septischer Schock) | ||
|---|---|---|---|---|
| Ambulant erworben oder IAI frühe nosokomiale IAI
(<7d nach Krankenhaus Aufnahme) |
Ohne Perforation | 1 | 1 | 2 |
| Lokale Peritonitis | 1 | 1 | 2 | |
| Diffuse Peritonitis | 1 | 2 | 2 | |
| Späte nosokomiale IAI
(>7d nach Krankenhaus Aufnahme) |
Ohne Perforation | 2 | 2 | 2 |
| Lokale Peritonitis | 2 | 2 | 3 | |
| Diffuse Peritonitis | 2 | 3 | 3 | |
1) Basisspektrum: gram-positiv/–negativ, anaerob 2) Zusätzlich zu Kategorie 1: nosokomial gram-negativ + Enterokokken 3) Zusätzlich zu Kategorie 2: Candida spp.
Farbe markiert primär zu empfehlendes Antibiotikum in Schritt 4: Auswahl antibiotische Therapie
Schritt 2: Orientierendes Therapiespektrum anhand des wahrscheinlichen Erregerspektrum
| Kategorie | Basisspektrum; gram-positiv/–negativ, anaerob | Nosokomial gram-negativ | Enterokokken | Candida spp. |
|---|---|---|---|---|
| 1 | + | - | - | - |
| 2 | + | + | + | - |
| 3 | + | + | + | + |
Farbe markiert primär zu empfehlendes Antibiotikum in Schritt 4: Auswahl antibiotische Therapie
Schritt 3: Risikofaktoren für die Beteiligung von MRE und/oder Enterokokken prüfen
| MRE | Enterokokken |
|---|---|
|
|
Schritt 4: Auswahl antibiotische Therapie
| Klinische Situation | Präferenz | Substanz | Dosierung | Dauer | Anpassungen | Kommentar |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Kategorie 1:
Basisspektrum; gram-positiv/–negativ, anaerob |
Therapie der Wahl |
Cefotaxim (3a) |
1*2g
+Metronidazol## |
siehe Abschnitt Dauer der Therapie | - | - |
| Therapie der Wahl | Ceftriaxon (3a) | 3*2g
+Metronidazol## |
- | - | ||
| Bei Penecillin Allergie | Ciprofloxacin** | 3*400mg + Metronidazol | - | CAVE: Rote Hand Brief, nur nach kritischer Prüfung der Notwendigkeit | ||
| Kategorie 2:
Zusätzlich zu Kategorie 1: nosokomial gram-negativ + Enterokokken |
Therapie der Wahl | Piperacillin / Tazobactam | 3*4,5g | - | - | |
| Bei Penicillin Allergie | Ciprofloxacin** | 3*400mg + Metronidazol | - | CAVE: Rote Hand Brief, nur nach kritischer Prüfung der Notwendigkeit | ||
| Kategorie 3:
Zusätzlich zu Kategorie 2: Candida spp. |
Therapie der Wahl | Imipenem | 3*1g | - | - | |
| Therapie der Wahl | Meropenem | 4*2g | - | - | ||
| Therapie der Wahl | Vancomycin | Kombinationstherapie für bis zu 3d 1.d 2*15mg/kg | nach 3d TDM (15-20mg/l) 2*0,5-1g | - |
| Klasse | Präparat | Erreger | Kategorie (gemäß Schritt 2) | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Enterobacteriaceae WT | Pseudomonas aeruginosa WT | Entero-bakterien ESBL | Entero-kokken WT | Strepto-kokken WT | Staphylo-kokken WT | MRSA | VRE | Anaerobier | Kategorie 1: Substanz i.v. Gabe | Kategorie 2: Substanz i.v. Gabe | Kategorie: 3: Substanz i.v. Gabe | ||
| Penicilline | Amoxicillin / Clavulansäure | 3*2,2-4,4g | |||||||||||
| Ampicillin / Sulbactam | 3*2/1g | ||||||||||||
| Piperacillin / Tazobactam | 3*4,5g | 3*4,5g | 4*4,5g | ||||||||||
| Cephalosporine | Cefazolin (1) | ||||||||||||
| Cefuroxim (2) | 3*1,5g
+ Metronidazol | ||||||||||||
| Ceftriaxon (3a) | 1*2g
+Metronidazol## |
1*2g
+Metronidazol | |||||||||||
| Cefotaxim (3a) | 3*2g
+Metronidazol## |
3*2g
+Metronidazol | |||||||||||
| Ceftazidim (3b) | |||||||||||||
| Cefepim (4) | 3*2g
+Metronidazol |
3*2g
+Metronidazol | |||||||||||
| Ceftarolin# | |||||||||||||
| Nitroimidazol | Metronidazol | In Kombination 3*0,5g | |||||||||||
| Carbapeneme | Imipenem | 3*1g | |||||||||||
| Meropenem | 4*2g | ||||||||||||
| Chinolone | Ciprofloxacin** | Bei Penicillin Allergie 3*400mg + Metronidazol | Bei Penicillin Allergie 3*400mg + Metronidazol | ||||||||||
| Levofloxacin** | 2*500mg +Metronidazol | 2*500mg +Metronidazol | |||||||||||
| Moxifloxacin** | 1*400mg | 1*400mg | |||||||||||
| Glykopeptid | Vancomycin | Kombinationstherapie
für bis zu 3d 1.d 2*15mg/kg, danach nach TDM (15-20mg/l) 2*0,5-1g | |||||||||||
| Teicoplanin | Kombinationstherapie
für bis zu 3d 1.d 2*6-12mg/kg, danach 1*6-12mg/kg, TDM | ||||||||||||
| Glycylcyclin | Tigecyclin | Kombinationstherapie,1.d 1*100mg, danach 2*50mg | |||||||||||
| Oxazolidinon | Linezolid ‘‘ 2*600mg | Bei VRE/MRSA 2*600mg | |||||||||||
| Zyklisches Lipopeptid | Daptomycin‘‘ 1*8-10mg/kg | ||||||||||||
| Epoxid | Fosfomycin | Keine first line Therapie, wenn nur in Kombination (Resistenzen) 3*4-8g | |||||||||||
| Monobactam | Aztreonam | 3*2g
+Metronidazol |
3*2g
+Metronidazol | ||||||||||
| gute Wirksamkeit zu erwarten |
| Wirksamkeit nicht sicher vorhersagbar |
| keine Wirksamkeit zu erwarten |
‘‘ Daptomycin, Linezolid sind nicht für komplizierte Intraabdominelle Infektionen zugelassen
##: Beide Präparate können in Kombination mit Metronidazol, je nach Hausstandard gleichwertig verwendet werden
**Rote Hand Brief, nur nach kritischer Prüfung der Notwendigkeit
Eine nicht perforierte, nicht phlegmonöse Appendizitis benötigt keine postoperative Antibiose
Schritt 5: Indikation empirische antimykotische Therapie
Zusätzlich zur empirischen antibiotischen Therapie wird eine empirische antimykotische Therapie insbesondere für die Kategorie 1 und 2 (Schritt 1 und 2) nicht empfohlen. Auf Basis der bisher erhobenen Evidenz konnte auch für die Kategorie 3 kein Überlebensvorteil für den empirischen Einsatz einer antimykotischen Therapie gezeigt werden. Vor diesem Hintergrund wird die empirische Gabe eines Antimykotikums auch bei Risikopatient:in (schwere postoperative- oder tertiäre Peritonitis) kontrovers diskutiert. In Einzelfällen kann ein entsprechender Einsatz sinnvoll sein, wenn ein schweres Krankheitsbild (septischer Schock) sowie zusätzlich multiple Nachweise einer Kolonisierung mit Candida spp. vorliegen. Dabei ist kritisch zu prüfen, wie der Erregernachweis erfolgt ist. Abstriche insbesondere aus Drainagen bieten keine sinnvolle Grundlage für eine Beurteilung, da es sich häufig um eine Besiedlung des Ablaufsystems handelt. Für die empirische antimykotische Therapie sollte in der Regel ein Echinocandin verwendet werden [1]. Die folgenden Informationen können als Entscheidungshilfe in Grenzfällen genutzt werden.
Folgende Kriterien gelten als Risikofaktoren für eine invasive Candidiasis [2]:
- <bs:checklist type="check" checked="false" /> Lang andauernder Einsatz von Breitspektrumantibiotika
- <bs:checklist type="check" checked="false" /> Systemische Gabe von Glukokortikoiden
- <bs:checklist type="check" checked="false" /> Zentralvenöser Katheter
- <bs:checklist type="check" checked="false" /> Parenterale Ernährung
- <bs:checklist type="check" checked="false" /> Kolonisation von mehr als einer Schleimhautregion mit Candida spp.
- <bs:checklist type="check" checked="false" /> Komplizierte abdominalchirurgische Eingriffe (in der Regel nach Hohlorganperforation)
- <bs:checklist type="check" checked="false" /> Protrahierte Granulozytopenie
- <bs:checklist type="check" checked="false" /> Akutes Nierenversagen oder eine chronische Dialyse
Zusätzlich stellt das Vorliegen multipler, nicht als Kontamination zu wertender Kolonisierungsnachweise einen Risikofaktor für eine nachfolgende invasive Candidiasis dar und kann daher als Entscheidungshilfe für die Indikationsstellung zur empirischen antimykotischen Therapie genutzt werden. Einen Score zur annähernden Abschätzung der Indikation bietet der Candida Colonisation Index (CCI) nach Pittet et al. [3] (Abb. 3). Ein signifikanter CCI > 0,5 geht einer systemischen Infektion um 6 Tage voraus; der positive prädiktive Wert (PPW) lag bei 66%, der negative prädiktive Wert (NPW) bei 100%. Alternativ kann der Candida Score nach Leon et al. verwendet werden, wobei ein Score ≥ 3 mit dem Auftreten einer invasiven Candidiasis korreliert [2] (Tabelle 6).
| Candida Colonisation Index (CCI)
nach Pittet et al. |
Candida Score nach Leon et al. |
|---|---|
| verweis=https://infektiopedia.de/wiki/Datei:DGI:1622797913033.png |
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- ↑ Cornely OA, Bassetti M, Calandra T, et al.: ESCMID* guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012: non-neutropenic adult patients. Clin Microbiol Infect 2012; 18 Suppl 7: 19-37.
- ↑ 2.0 2.1 Leon C, Ruiz-Santana S, Saavedra P, et al.: A bedside scoring system ("Candida score") for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization. Crit Care Med 2006; 34: 730-7.
- ↑ Pittet D, Monod M, Suter PM, Frenk E, Auckenthaler R: Candida colonization and subsequent infections in critically ill surgical patients. Ann Surg 1994; 220: 751-8.