DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Prophylaxe und Prävention

Das wichtigste Reservoir von CMV sind Kleinkinder bis zum 3. Lebensjahr, die nach einer CMV-Infektion größere Virusmengen ausscheiden können. Darunter sind auch Kinder mit kongenitaler CMV-Infektion, die das Virus bis zum 8. Lebensjahr ausscheiden können. Das Virus kann in allen Körperflüssigkeiten enthalten sein, so in Tränenflüssigkeit, Speichel, Urin, Genital¬sekret sowie Muttermilch und Blut.

Bei Kontakt seronegativer Schwangerer zu Kleinkindern ist für beruflich exponierte seronegative Schwangere mit engem Kontakt zu Kleinkindern (wie z.B. bei medizinischem Personal und bei Erzieherinnen) eine sorgfältige Händehygiene und eine, Aufklärung der Schwangeren empfohlen.

Es sollten  insbesondere bei nachfolgenden Kontakten hygienische Basismaßnahmen durchgeführt werden: z.B. Windelwechsel, Waschen, Füttern, Tränen abwischen, Nase putzen und Kontakt mit Spielzeug, das in den Mund genommen wurde, Küssen unterlassen, kein gemeinsames Verwenden von Alltagsgegenständen wie Geschirr, Besteck, Zahnbürsten, Handtücher und Waschlappen.

• Keine Isolation hingegen ist in Gemeinschaftseinrichtungen, Krankenhaus oder Schule CMV-ausscheidende Kinder notwendig. Empfohlen ist aber eine konsequente Basishygiene und Barrierepflege mit generellem Tragen von Handschuhen und Schutzkitteln (sogenannte Handschuh- und Kittelpflege) als Präventionsmaßnahme.

• Nierentransplantatempfängern (mit Ausnahme bei CMV-Seronegativität des Spenders und Empfängers) sollte eine orale Chemoprophylaxe mit Ganciclovir oder Valganciclovir für mindestens drei Monate nach Transplantation und für sechs Wochen nach Behandlung mit einem T-Zell-depletierenden Antikörper verordnet werden..

Bei seronegativen Schwangeren ist eine postexpositionelle Gabe von CMV-Hyperimmunglobulinen individuell zu erwägen.

Monatliche Infusionen von Schwangeren mit einem Hyperimmunglobulin haben in einer randomisierten Studie die Übertragung von Zytomegalieviren (CMV) auf das Kind und dessen Schädigung nicht verhindern können. Die Studie, deren Ergebnisse im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurden, wurde wegen einer fehlenden Wirkung sogar vorzeitig abge-brochen.

Eine Letermovir (Prevymis®) dient zur Prophylaxe einer CMV-Reaktivierung nach allogener Stammzelltransplantation. Die, Standarddosis sind 480 mg bis zum 100. Tag nach Transplantation.  . Bei gleichzeitiger Gabe von Cyclosporin A wird wird die Dosis auf 240 mg pro Tag reduziert.

Basierend auf den bereits vor der Transplantation identifizierten Risikofaktoren und der CMV Risikostratifizierung sollte für jeden Patienten die entsprechende Therapie ausgewählt werden. Es wird zwischen genereller CMV-Prophylaxe und einer präemptiven Therapie-Strategie unterschieden.

Die präemptive Therapie bedeutet eine engmaschige Quantifizierung der Viruslast, einmal pro Woche in den ersten 3-4 Monaten nach Transplantation. Eine antivirale Therapie wird erst bei einem Hinweis auf eine CMV-Replikation initiiert.

Patienten mit hohem Risiko (Spender CMV pos./ Empfänger CMV negativ) wird zur Prophylaxe und präemptiven Therapie geraten.

Parameter	Präemptive Strategie	Antivirale Prophylaxe
Indikation	CMV S+/E+ und CMV S-/E+/Herz, Leber, Niere und Pankreas); CMV S+/ E- (Herz, Leber, Niere und Pankreas); zu erwägen, aber weniger bevorzugt wegen hoher Replikationsdynamik in Phasen hoher Anfangssuppression	CMV S+/ E- CMV S+/ E+ und CMV S-/ E+ (Herz, Leber, Niere und Pankreas) CMV S+/ E- und E+ (Lunge, Darm und gemischte Gewebe)
Monitoring	Sensitive Methoden für den Direktnachweis notwendig, Schwellenwerte in Abstimmung mit dem lokalen Zentrum definieren	Labormonitoring für Patienten unter Prophylaxe nicht empfohlen (nur bei klinischem Verdacht auf CMV-Vermehrung)
Implementierung	Strikte Adhärenz der Patienten, bei Hochrisikopatienten kann selten zwischen den wöchentlichen Testintervallen eine Durchbruchsinfektion auftreten	Einfach
Kosten	Geringe Kosten für antivirale Medikation, aber Monitoring-Kosten	Höhere Kosten für antivirale Medikation
Sicherheit	Antivirale Therapie nur für Patienten mit Reaktivierung, d. h. toxische Effekte seltener	Toxische Effekte häufiger, daher Abwägung erforderlich um unnötige Behandlungen zu vermeiden
Frühe CMV-Infektion	Häufig	Sehr selten
Späte CMV- Infektion	Selten	Häufig
Indirekte CMV-Effekte	Unbekannt	Werden reduziert
Andere Herpesviren	Verhindert nicht HSV-und VZV- Reaktivierung	Verhindert HSV-/ VZW-Reaktivierung
Andere opportunistische Infektionen.	Unbekannt	Werden vermutlich reduziert
Resistenz	Kann selten auftreten (v. a. in der Hochrisikokonstellation, bei hoher Viruslast)	Kann auftreten, da Selektionsdruck ausgeübt wird.
Überleben des Transplantats	Verbessert	Verbessert