DGI:Harnwegsinfektionen/Therapie/Kalkulierte Therapie

Kalkulierte Therapie bei unkomplizierter Harnwegsinfektionen

Wenn aufgrund der diagnostischen Kriterien, die Diagnose einer unkomplizierten Harnwegsinfektion erfolgt ist, kann die antibiotische Therapie unabhängig von der Entscheidung zu einer ambulanten oder stationären Behandlung oral erfolgen.

Die Entscheidung zur stationären Behandlung kann auch bei unkomplizierter Harnwegsinfektion aufgrund anderer Aspekte, wie z.B. Multimorbidität oder Sorge vor möglicher Incompliance erfolgen.

Auch eine obere Harnwegsinfektion – Pyelonephritis – kann unkompliziert sein, wenn die entsprechenden Kriterien erfüllt sind. Eine Behandlung kann ambulant erfolgen, wenn die klinische Situation die Einnahme der Antibiotika und eine Flüssigkeitszufuhr zuverlässig ermöglicht.

Kalkulierte Therapie bei unkomplizierter unterer Harnwegsinfektion

Die aktuelle deutsche S3 Leitlinie zu unkomplizuerten Harnwegsinfektionen stellt eine ausführliche Auswahl an Antibiotika zur empirischen Therapie zur Verfügung. Aufgrund der individuellen Struktur der Apotheken je nach Krankenhaus und versorgender Abteilung, erfolgt die Auflistung innerhalb der Unterteilungen in alphabetischer Reihenfolge. Aufgrund der Tatsache, dass nicht alle First-Line Antibiotika in allen versorgenden Abteilungen gelistet sind, sind alle einsetzbaren Medikamente aufgeführt. Eine kleinere, lokale Auswahl kann unter Rücksichtigung der lokalen Resistenz erfolgen.

Grundsätzlich deuten jedoch neue Studien darauf hin, dass Therapieregime mit einer längeren Applikationsdauer (3-5 Tage) eine höhere Eradikationsrate haben als Singleshot – Therapien. (Quelle s.u.)

Klinische Situation	Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen	Kommentar
Frauen, nicht-schwanger	First-Line	Fosfomycin	3 g p.o 0-0-1	1 d		Nach Möglichkeit abends (längere Verweildauer in Blase)
		Nitrofurantoin RT (retard)	100 mg p.o. 1-0-1	5 d
		Nitrofurantoin	50 mg p.o. 1-1-1-1	5 d
		Nitroxolin	250 mg p.o. 1-1-1	5 d
		Pivmecillinam	400 mg p.o 1-1-1	3 d
	Alternativ	Trimethoprim- Sulfomethoxazol	960 mg p.o. 1-0-1	3 d		CAVE empirische Gabe nur, wenn bekannt, dass E. coli-Resistenz <20%
		Trimethoprim	200 mg p.o. 1-0-1	5 d
Frauen, schwanger	First-Line	Fosfomycin	3 g p.o 0-0-1	1 d		Nach Möglichkeit abends (längere Verweildauer in Blase)
		Pivmecillinam	400 mg p.o 1-1-1	5 - 7 d
	Alternativ	Cefpodoxim-Proxetil	100 mg p.o. 1-0-1	5 - 7 d		CAVE orale Cephalosporine können schwankende Konzentrationsspiegel im Blut haben
Männer	First-Line	Nitrofurantoin	50 mg p.o. 1-1-1-1	7 d
		Nitrofurantoin RT (retard)	100 mg p.o. 1-0-1	7 d
			400 mg p.o 1-1-1	7 d
	Alternativ	Trimethoprim- Sulfomethoxazol	960 mg p.o. 1-0-1	3 d		CAVE empirische Gabe nur, wenn bekannt, dass E. coli-Resistenz <20%

  Auch wenn es zahlreiche Studien zur oralen Therapie mit Cephalosporinen gibt, sollte auf den primären Einsatz aufgrund der z.T. problematischen Bioverfügbarkeit mit schwankenden Serumspiegeln verzichtet werden.

Kalkulierte Therapie bei unkomplizierter oberer Harnwegsinfektion (Pyelonephritis)

Klinische Situation	Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen	Kommentar
Frauen, nicht-schwanger, und Männer	First-Line	Ciprofloxacin	500-750 mg 1-0-1 p.o	7 - 10 d	Nierenwerte	Wenn keine KI gegen FQ, sonst siehe Therapie komplizierte Harnwegs-infektion
		Levofloxacin	750 mg 1-0-0	5 d
Frauen, schwanger		Cefpodoxim-Proxetil	100 mg p.o. 1-0-1	10 d		CAVE orale Cephalosporine können schwankende Konzentrationsspiegel im Blut haben; wenn Allergie, siehe Therapie komplizierte Harnwegs-infektion

Entscheidungshilfe symptomatische vs. antibiotische Therapie

Bei V.a. eine unkomplizierte untere Harnwegsinfektion kann die Indikation zur Antibiotikatherapie gestellt werden. Nachweislich wird dadurch die Symptomdauer verkürzt. Insbesondere im ambulanten Setting ist aber auch eine symptomatische Behandlungsmethode vertretbar. Daten und Empfehlungen zur symptomatischen Therapie bei Männern liegen nicht vor. In den durchgeführten Studien wurden nicht-schwangere, prämenopausale Frauen untersucht. Langzeitdaten konnten zeigen, dass bei reiner Zystitis auch bei Rezidiven nicht mit gravierenden Komplikationen zu rechnen ist. Auch ist die Spontanheilungsrate bei unkomplizierter Harnwegsinfektion ist mit 30-50% innerhalb einer Woche recht hoch.

Eine symptomatische Therapie ist mit Entzündungshemmern, wie z.B. Ibuprofen oder Paracetamol, möglich. Für unkomplizierte Harnwegsinfektionen bei geriatrischen Patientinnen ist diese Option nicht gegeben, da hierzu keine Daten vorliegen.

Kalkulierte Therapie bei komplizierter Harnwegsinfektion

Die Auswahl der Antibiotika ist zunächst unabhängig davon, ob eine untere oder obere Harnwegsinfektion vorliegt. Die Auswahl erfolgt anhand anderer Kriterien: Der Einschätzung, ob eine ambulante Behandlung möglich ist, dem Vorliegen einer Sepsis oder dem Risiko für multiresistente Erreger als Auslöser der Infektion.

Patient:innen mit komplizierter Harnwegsinfektion können sich entweder ambulant vorstellen oder sich bereits in stationärer in Behandlung befinden.

Für bereits stationär Behandelte gilt es ebenso, wie für die ambulant Vorstelligen, die Risikofaktoren für gram-negative Erreger abzufragen und die Checkliste vor Start der Antibiotikatherapie zu beachten.

Bei Infektionen, welche 48 Std. nach stationärer Aufnahme auftreten, handelt es sich um nosokomial erworbene Harnwegsinfektionen.

Definitionsgemäß gehören auch die nosokomial erworbenen Harnwegsinfektionen zu den komplizierten Harnwegsinfektionen. Trotz gelegentlich abweichender Resistenz ambulant und stationär, können nosokomial erworbene Harnwegsinfektionen empirisch entsprechend der Empfehlungen in diesem Kapitel therapiert werden.

Liegen Katheter in den harnableitenden Wegen ein, werden Harnwegsinfektionen ebenfalls den komplizierten Harnwegsinfektionen zugeordnet. Bitte beachten Sie hierzu noch die Punkte unter „Die besondere klinische Situation: einliegende Katheter in den harnableitenden Wegen“.

Entscheidungshilfen stationäre vs. ambulante Versorgung der Patient:innen

Bei komplizierter Harnwegsinfektion gilt es ebenfalls die Entscheidung, ambulante oder stationäre Versorgung zu treffen. Die Entscheidung zur stationären Versorgung sollte individualisiert unter Beachtung bestimmter Risikofaktoren und Gegebenheiten und nicht allein aufgrund des V.a. oder der Diagnose einer komplizierten Harnwegsinfektion erfolgen. Die folgende Übersicht ist als Entscheidungshilfe gedacht.

Stationäre Aufnahme zur weiteren Behandlung bei

• Sepsis
• Septischem Schock
• Hinweisen für Obstruktion der harnableitenden Wege

Weitere Faktoren, die mit erhöhter Morbidität und Mortalität im Rahmen einer komplizierten Harnwegsinfektion eingehen gehen können, weswegen eine stationäre Aufnahme erfolgen sollte:

• Persistierende Symptome: Schmerzen, Übelkeit und Erbrechen
• Dehydrierung bei fehlender Möglichkeit zur oralen Hydrierung bzw. fehlende Stabilisierung nach initialer parenteraler Hydrierung
• Notwendigkeit einer intravenösen Antibiotikatherapie
• Bekannte Demenz
• Zweifel an der Therapieadhärenz

Risikofaktoren für Infektion mit Gram-negativen, multiresistenten Erreger

• Anamnestisch bekannte Besiedlung oder Z.n Infektion mit Gram-negativen, multiresistenten Erregern (insbesondere bei Nachweis im Urin oder im Blut) oder resistenten gram positiven Erregern wie MRSA
• Einliegende Katheter oder Stomata
• Pflegestufe 3 und höher
• Inkontinenz
• Bettlägerigkeit
• Krankenhausaufenthalt in den letzten 3 Monaten
• Einreise aus Ländern mit erhöhter MRE-Rate: z.B. Asien, Mittelamerika etc.

Checkliste VOR START der Antibiotikatherapie der komplizierten Harnwegsinfektion

1. Uringewinnung zur Kultivierung
2. Blutentnahme zur Kultivierung
3. Aktive Erinnerung daran, dass ein Antibiotikum nicht empirisch eingesetzt werden sollte, wenn die lokale Resistenz für den erwarteten Erreger für dieses Antibiotikum >20% liegt!
4. Wenn Risikofaktoren für gram-negative, multiresistente Erreger bestehen (Liste oben), diese Tatsache bei der Wahl des Antibiotikums berücksichtigen
5. Kontraindikation gegen Fluorchinolone prüfen

Kalkulierte Therapie nach Entscheidung zur AMBULANTEN Versorgung

Klinische Situation	Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen	Kommentar
Keine Risiko-faktoren für gram-negative, multi-resistente Erreger	First-Line	Amoxicillin-Clavulansäure	875/125 mg 1-0-1 p.o.	5 - 10 d	Leberwerte
	Alternativ	Ciprofloxacin	500 mg 1-0-1 p.o	5 - 10 d	Nierenwerte	Bei Penicillin-allergie
		Trimethoprim-Sulfomethoxazol	960 mg 1-0-1 p.o.	5 - 10 d	Nierenwerte

Besteht grundsätzlich eine ambulante Versorgungsmöglichkeit, liegen aber gleichzeitig Risikofaktoren für gram-negative multiresistente Erreger vor, dann:

• Empfehlung stationäre Aufnahme
• Start intravenöse empirischen AB-Therapie entsprechend der Empfehlungen in der folgenden Tabelle

Kalkulierte Therapie bei STATIONÄRER Versorgung

Bei der Auswahl der Antibiotika sind 3 Aspekte zu beachten

• (V.a.) Sepsis oder septischer Schock
• (V.a.) Obstruktion der harnableitenden Wege
• Risikofaktoren (RF) für gram-negative Erreger (gn MRE): siehe Auslistung oben

Klinische Situation	Präferenz	Substanz	Dosierung Bitte Kommentar beachten in Anschluss an die Tabelle.	Dauer	Anpassungen	Kommentar
Nicht septisch, kein V.a. Obstruktion, keine RF für gn MRE	First-Line	Ceftriaxon	2 g i.v. 1-0-0	5 - 14 d
	Alternativ	Piperacillin-Tazobactam	4,5 g i.v. 1-1-1-1	5 - 14 d		Wenn KI gegen Cephalosporine
septisch, kein V.a. Obstruktion, keine RF für gn MRE	First-Line	Piperacillin-Tazobactam	4,5 g i.v. 1-1-1-1	7 - 14 d
	Alternativ	Meropenem	1 g i.v. 1-1-1	7 - 14 d		Penicillinallergie mit Anaphylaxie
septisch oder nicht septisch, kein V.a. Obstruktion, RF für gn MRE	First-Line	Meropenem	1 g i.v. 1-1-1
	Alternativ	*** Ggf. individuelle Therapie mit Reserve- Antibiotika				Bei KI gegen Carbapeneme ***CAVE unten beachten
septisch oder nicht septisch, V.a. Obstruktion, unabhängig von RF für gn MRE	First-Line	Meropenem PLUS Vancomycin	1 g i.v. 1-1-1 15-20 mg/kgKG i.v. 1-0-1	7 - 14 d
	Alternativ	*** Ggf. individuelle Therapie mit Reserve- Antibiotika				Bei KI gegen Carbapeneme oder Vancomycin ***CAVE unten beachten!
CAVE: *** Vor Therapie mit Reserve-Antibiotika infektiologisches Konsil empfohlen und/oder Rücksprache mit der Apotheke bzw. Mikrobiologie

  Kommentar Therapiedauer: Der Range der Therapiedauer ergibt sich aus den verschiedenen klinischen Situationen der Patient:innen. Lassen sich eine Pyelonephritis und/oder Urosepsis feststellen, dann ist der Range der empfohlenen Therapiedauer 7-14 d. Bei der Entscheidung für eine individuelle Therapiedauer gibt es unterstützende Faktoren.

Eine längere Therapiedauer entspricht nicht grundsätzlich einer besseren Behandlung oder einem besseren Rezidivschutz. Eine kürzere Therapiedauer sollte immer, wenn die Möglichkeit besteht, gewählt werden. Es konnte gezeigt werden, dass für bestimmte klinische Situationen, die kürzere Therapiedauer der längeren nicht unterlegen ist. Eine kurze Therapiedauer kann gewählt werden, wenn:

• Die Patient:innen spätestens 2-3d nach AB-Start entfiebern und/oder Symptome und/oder Entzündungswerte rückläufig sind
• Bei Vorliegen einer Obstruktion diese beseitigt werden kann
• Einliegendes Fremdmaterial zeitnah nach Therapiestart gewechselt oder entfernt werden kann

Bei Pseudomonaden als auslösende Erreger findet sich in der Literatur häufiger der Hinweis, dass eine längere Therapiedauer von 10-14 d notwendig ist, da ein verzögertes Ansprechen auf die Antibiotikatherapie beschrieben ist.

  Bei Vorliegen der mikrobiologischen Befunde: Empirische Antibiotikatherapie nach spätestens 72 h reevaluieren und anpassen: Therapiedauer evaluieren, deeskalieren, so fokussiert wie möglich behandeln, Oralisierungsoptionen prüfen.