DGI:Harnwegsinfektionen/Therapie/Erregerspezifische Therapie

Die besondere klinische Situation: Die asymptomatische Bakteriurie

Besteht keine Symptomatik, werden jedoch in der Urinkultivierung uropathogene Erreger nachgewiesen, spricht man von einer asymptomatischen Bakteriurie (ABU). Diese Konstellation, die einer Besiedlung und keiner Infektion entspricht, wird oft als Harnwegsinfektion fehlinterpretiert und führt zu einer nicht notwendigen Antibiotikatherapie. Auch für multimorbide oder demente Patient:innen konnte kein Vorteil für den Einsatz von Antibiotika bei asymptomatischer Bakteriurie gezeigt werden (8).

Wann solle ein Screening erfolgen?

Ein gezieltes Screening mittels Urinkultivierung (kein U-Stix oder U-Status) und bei Nachweis einer asymptomatischen Bakteriurie auch eine gezielte antibiotische Therapie entsprechend des Resistogramms sollten folgende Gruppen erhalten (1;7):

1. Patient:innen vor geplanten, schleimhauttraumatisierenden urologischen Eingriffen (z.B. Operation, Nephrostomaanlage, Einbringung einer Uretherschiene etc).
2. Schwangere

Die Notwendigkeit eines Screenings bei Z.n. Nierentransplantation, wird kontrovers diskutiert. Neuere Studien zeigen jedoch auch bei diesen Patient:innen keinen eindeutigen Benefit durch die Behandlung einer asymptomatischen Bakteriurie (9). Im Zweifel sollte eine interdisziplinäre Einzelfallentscheidung in einem spezialisierten Zentrum getroffen werden.

Die europäischen Leitlinien empfehlen, für folgende Gruppen kein gezieltes Screening bei fehlender klinischer Symptomatik durchzuführen (8):

• Post-menopausale Frauen
• Gut eingestellte Diabetiker:innen
• Menschen mit angeborenen oder erworbenen Veränderungen des Urogenitaltraktes
• Menschen, die mit transurethralen Kathetern versorgt sind,
• Patient:innen vor geplanter Gelenkoperation
• Bei rezidivierenden HWI
• Bei Bewohner:innen von Alten- und Pflegeheimen

Schwangere und asymptomatische Bakteriurie

Die Prävalenz der asymptomatischen Bakteriurie in der Schwangerschaft liegt in westlichen Industrienationen bei 4-7% (1). Als Risiken bei ausbleibender antibiotischer Behandlung werden die Entstehung einer Pyelonephritis, Frühgeburtlichkeit und ein geringes Geburtsgewicht diskutiert. Viele der vorliegenden Studien sind Teil alt und weisen methodische Mängel auf. Deswegen divergieren die Empfehlungen zum Procedere in der Schwangerschaft.

Die deutschen Leitlinien empfehlen ein Screening und Antibiotika in der Schwangerschaft nur bei Risikopatientinnen, dbei denen ein Z.n. Frühgeburt, Z.n. Spätabort oder Z.n. Pyelonephritis besteht (1; 7). In den deutschen Leitlinien wird eine methodisch gute, niederländische Studie mit 5000 Schwangeren, die im Jahr 2015 publiziert wurde, hoch bewertet (10). In dieser Studie zeigten die antibiotisch nicht behandelten schwangeren Frauen zwar eine tendenziell aber nicht signifikant höhere Rate an Pyelonephritiden.

Die europäischen Leitlinien geben eine schwache, aber doch generelle Empfehlung zum Screening und zur antibiotischen Therapie in der Schwangerschaft (8).

Anmerkungen zur Behandlung der ABU bei Indikation

Die Behandlung der ABU erfolgt gezielt, da keine klinische Symptomatik ein empirisches Vorgehen notwendig macht und eine Urinkultivierung mit Antibiogramm vorliegt.

Wenn eine Sensibilität gegeben ist, dann sollte den Präparaten Pivmecillinam, Nitrofurantoin, Fosfomycin und Nitroxolin entsprechend der Zulassungen der Vorzug gegeben werden. Die Substanzen wirken anders als Fluorchinolone und Cephalosporine primär lokal in der Harnblase.

Besondere klinische Konstellation: einliegende KATHETERN in den harnableitenden Wegen

Grundsätzlich erfolgt die Einteilung der Patient*innen mit einliegen Katheter als „Komplizierte Harnwegsinfektion“ aufgrund des Fremdmaterials und dem Risiko einer Biofilmbildung. Empfehlungen zur Therapie sind demn Kapitel Therapie bei komplizierten Harnwegsinfektion zu entnehmen.

Folgende Aspekte sollten noch beachtet werden. :

1. Primär sollte regelmäßig geprüft werden, ob die Indikation für den einliegenden Katheter weiterhin besteht. Wenn das nicht mehr der Fall ist: Katheter entfernen!
2. Urin zur Kultivierung sollte aus einem neu eingebrachten Katheter entnommen werden.
3. Harnwegskatheter-assoziierte untere und obere Harnwegsinfektionen sind eine Differentialdiagnose bei Sepsis, Fieber und/oder Entzündungswerterhöhung.
4. Wenn die Pat. wach, ansprechbar, orientiert, in Lage zur Kommunikation sind, gilt:
   • für die Diagnose einer Harnwegsinfektion ist auch bei einliegenden Kathetern die klinische Symptomatik zu erfragen
   • erfolgt bei Symptomfreiheit ein Erregernachweis aus einer Urinkultivierung, dann gilt das Procedere entsprechend der asymptomatischen Bakteriurie (LINK)
5. Wenn die Pat. sediert, desorientiert, bewusstseinsgetrübt oder aus anderen Gründen kommunikationsunfähig sind, so dass das Erfragen von Symptomen nicht möglich ist
   • kann bei einliegendem Katheter eine assoziierte untere und obere Harnwegsinfektionen eine mögliche Differentialdiagnose bei Sepsis, Fieber und/oder Entzündungswerterhöhung sein
   • die Differentialdiagnosen sollten kritisch erwogen werden
   • persistiert der V.a. untere oder obere Harnwegsinfektion, dann gilt therapeutisch das Procedere entsprechend der Tabelle Kalkulierte Therapie bei STATIONÄRER Versorgung (LINK)