DGI:Ambulant erworbene Pneumonie/Klinisches Bild

Klinisches Bild

Das klinische Bild der CAP reicht von sehr milden Symptomen mit Fieber, Husten und Dyspnoe bis zu schweren Symptomen mit septischer Verlaufsform und Lungenversagen. Die ambulant erworbene Pneumonie zählt zu dem häufigsten Fokus für Sepsis und septischen Schock. Dabei hängt der Schweregrad auch von der lokalen und systemischen Immunantwort des Patienten ab.

Leitsymptome

• Husten mit oder ohne Auswurf
• Dyspnoe
• Atemabhängige thorakale Schmerzen (Begleitpleuritis)
• Fieber

Weitere mögliche Symptome

• Tachypnoe, vermehrte Atemarbeit
• Hypothermie
• Myalgien, Athralgien
• Cephalgien
• Palpitationen
• arterielle Hypotonie, Tachykardie
• Desorientiertheit (insbesondere bei älteren Patienten)

Viele der Symptome sind unspezifisch[1] und haben einen niedrigen positiven prädiktiven Wert. Besonders bei älteren und immunsupprimierten Patienten können typische Symptome, die auf eine pulmonale Infektion hinweisen, fehlen und verlangen besondere Aufmerksamkeit, um frühzeitig die Diagnose zu stellen.

Bei klinischem Verdacht auf eine CAP, soll eine Röntgen-Thoraxaufnahme in 2 Ebenen, im Stehen, für die Diagnosestellung erfolgen (CAP Leitlinie 2016). Um als wichtige Differentialdiagnose eine akute Bronchitis von der CAP abgrenzen zu können, die in der Regel keine antimikrobielle Therapie benötigt, ist die radiologische Diagnostik hoch relevant (Ewig S, Hoffken G, Kern WV, et al., Management of Adult Community-acquired Pneumonia and Prevention -Update 2016).

Für die initiale Risikostratifizierung zur Bewertung des Schweregrades und des Letalitätsrisikos hat sich die Kombination aus CRB-65 Score[2], Evaluation des funktionellen Status und relevanter Komorbiditäten sowie Messung der Oxygenierung etabliert[3].

Anamnese

Auch bei einem häufigen Erkrankungsbild wie der CAP, sollte eine Reiseanamnese, Anamnese nach Exposition (beruflich wie Freizeit) erfolgen, um möglich Risikofaktoren bzw. besondere Erreger zu beachten. Als Beispiel sei hier die Influenza, bei Reiserückkehrern praktisch ganzjährig, zu erwähnen. Beruflich wäre bei Kontakt zur Landwirtschaft an das Q-Fieber mit interstitieller Pneumonie zu denken. Für die antimikrobielle Therapie und dem zu erwartenden Erregerspektrum ist zudem die Frage nach stationären Voraufenthalten bzw. antimikrobieller Therapie während der vergangenen drei Monate von Relevanz.

Klinische Situationen

Im ambulanten und stationären Bereich hilft der CRB-65 Score bei der Prädiktion des Letalitätsrisikos. Jedes Kriterium, das zutrifft, gibt einen Punkt. Die Punkte werden anschließend addiert und ergeben eine Risikoklasse.

CRB-65 Score

Charakteristik	Punkt
Bewusstseinstrübung, pneumonieassoziiert (Confusion)	1
Atemfrequenz ≥ 30/min (Respiratory Rate)	1
Systolischer Blutdruck <90mmHg oder Diastolischer Blutdruck ≤60mmHg (Blood pressure)	1
Alter ≥ 65 Jahre	1

CAP-Mortalitätsrisiko und Risikoklasse

CRB-65 Punkteanzahl	Ambulant behandelte Patienten	Hospitalisierte Patienten	Risikoklasse
0 Punkte	0%	2%	I
1-2 Punkte	6%	13%	II
3-4 Punkte	23%	34%	III

Um den Schweregrad der Pneumonie zu ermitteln, müssen neben dem CRB-65 Score relevante Komorbiditäten und die Oxygenierung hinzugezogen werden.

Definition der Komorbiditäten:

• Chronische Herzinsuffizienz: systolische oder diastolische Herzinsuffizienz, nach klinischen oder apparativen Kriterien
• Renale Komorbidität: chronische Niereninsuffizienz, anamnestisch oder laborchemisch dokumentiert
• Hepatische Komorbidität: klinische oder histologische Diagnose einer Leberzirrhose oder einer anderen Lebererkrankung (z. B. chronische Hepatitis)
• Zerebrovaskuläre Insuffizienz/neurologische Komorbidität: Schlaganfall oder transitorisch-ischämische Attacke oder Schlaganfall-Residuen in der CT oder im MRT des Schädels
• Neoplasie: alle malignen Tumore mit Ausnahme von Plattenepithel- oder Basalzellkarzinomen der Haut, die aktiv behandelt oder innerhalb eines Jahres vor aktueller Pneumonieepisode diagnostiziert wurden[4]