DGI:Tuberkulose/Therapie
Therapie
(Khatamzas)
Die Standardtherapie beinhaltet eine vierfach Kombination bestehend aus Rifampicin, Isoniazid, Ethambutol und Pyrazinamid für 2 Monate um die Erregerlast und damit Infektiosität zu reduzieren. Dieser folgt eine Stabilisierungsphase bestehend aus einer zweifach Kombination mit Rifampicin und Isoniazid für 4 Monate.
Die Standardtherapie sollte empirisch vor Vorliegen von Kulturergebnissen begonnen werden. Jedoch sollte die Diagnostik unbedingt vor Therapieeinleitung erfolgen und zumindest eine positiver mikroskopischer Befund und/oder eine positive PCR mit Rifampicin-Testung vorliegen. Etwa 10% der M. tuberculosis Stämme in Deutschland sind resistent gegen eine Substanz der Standardtherapie. Die Therapie sollte dann nach Rücksprache mit einem Infektiologen entsprechend angepasst werden. Ebenso sollte bei Unverträglichkeiten, HIV-Koinfektion, Tuberkulose Meningitis sowie komplexen Manifestationen Rücksprache mit einem Infektiologen gehalten werden. Bei der TB Meningitis sollte Dexamethason verabreicht werden.
| Substanz | Dosierung
mg/kg |
Dosisbereich mg/kg | Minimal- und Maximaldosis mg | Dauer
Monate |
| Rifampicin (RMP) | 10 p.o./i.v. | 8 - 12 | 450 / 600 | 6 |
| Isoniazid (INH) plus Vitamin B6 (Pyridoxin) | 5 p.o./i.v. plus 10 mg | 4 - 6 | 200 / 300 | 6 |
| Ethambutol (EMB) | 15 p.o./i.v. | 15 - 20 | 800 / 2000 | 2 |
| Pyrazinamid (PZA) | 25 | 20 - 30 | 1500 / 2500 | 2 |
Kontrollen während der Therapie
Zu Beginn, nach 2, 4 und 8 Wochen: Blutbild, Serumtransaminasen, Kreatinin und, Harnsäure im Serum (PZA-Gabe). Bei Gabe von EMB ebenfalls vierwöchentlich eine ophthalmologische (Farbsehvermögen, Gesichtsfeld) Untersuchung. Bei Gabe von RMP ist eine Berücksichtigung der potentiellen Medikamteninteraktionen notwendig. CAVE: bei Einleitung einer antiretroviralen Therapie immer Rücksprache mit Infektiologen.
A.- Chemoprävention
Als Chemoprävention wird die Therapie der LTBI gemeint. Ziel der Prävention ist die Reaktivierung von M. tuberculosis-Bakterien und die konsekutive TB zu verhindern.
Eine Diagnostik der LTBI setzt eine Therapieintention voraus. Die Risikoeinschätzung soll deshalb der Infektionsdiagnostik vorausgehen.[S2K Leitlinien 020-019: Tuberkulose im Erwachsenenalter.]
Ziel der Prävention ist es, ruhende Mykobakterien zu eliminieren um eine spätere Reaktivation und Progression zur aktiven TB zu verhindern.
1.Indikation zur Therapie einer LTBI.
Bei Vorliegen eines positiven IGRA bzw. THT nach Abschluss einer aktiven Tuberkulose sollten Menschen mit erhöhten Risiko für eine Reaktivierung einer Tuberkulose therapiert werden d.h.:
- Personen nach engem Kontakt mit einem gesicherten Fall (siehe Chemoprophylaxe).
- vor bzw- unter einer Therapie mit TNF-alpha- Inhibitoren
- HIV Infektion.
- bei schwerwiegenden Grunderkrankungen wie zB Diabetes, Lymphomen oder Leukämien.
- Andere Immunsuppressiva (bitte entsprechende Fachliteratur zu Rate ziehen)
Eine Therapie sollte in folgenden Fällen erwogen werden:
- bestehende Silikose
- Schwangeren mit Risikofaktoren (HIV Infektion oder kürzlich zurückliegende Ansteckung)
- Organ- oder hämatologischer Transplantation.
- Dialyse Patienten
- i.v. Drogengebraucher.
- Personen aus Hochinzidenzländern
- Personen, die in Justizvollzugsanstalten untergebracht werden.
- Obdachlose
Tabelle:
| Risikofaktoren | RR | Biologika[JR1] | RR |
| Alter <[JR2] 50 J | 2 | Corticosteroide | 2,4 |
| TB in der Familienanamnese | 2,38 | MTX | 3,4 |
| Kurz zurückliegende Infektion[JR3] | 15 | Leflunomid | 11,7 |
| TB in der Anamnese | 2,69 | Cyclosporine | 3,8 |
| Kontakt zu einer Person mit aktiver TB | 10,1 | Andere (Sulphasalazine, Azathioprine, Hydroxychloroquine) | 1,6 |
| Rauchen | 2 | ||
| Alkoholabusus | 1,84 | ||
| Drogenabusus | 2,83 | ||
| BMI<20 | 2 | ||
| Psoriasis | 3,1 | ||
| Diabetes | 3,11 | ||
| Rheumatoide Arthritis | 3,68 | ||
| Spondilytis Ankilosans | 3,9 | ||
| Silikosis | 30 | ||
| Chronische Nierenkrankheit | 25 | ||
| Rx Thorax mit Zeichen einer ausgeheilten TB | 19[JR4] |
Risikofaktoren für die Reaktivation einer Tuberkulose [Cantini F, Nannini C, Niccoli L et al. Guidance for the management of patients with latent tuberculosis infection requiring biologic therapy in rheumatology and dermatology clinical practice. Autoimmun Rev 2015; 14: 503-509].
2. Wirkstoffauswahl und Therapieschemata
Da die Keimpopulation bei der LTBI wahrscheinlich sehr klein ist und die Bakterien sich nicht oder kaum teilen, ist die Monotherapie ausreichend sicher [ Colangeli R, Arcus VL, Cursons RT et al. Whole genome sequencing of Mycobacterium tuberculosis reveals slow growth and low mutation rates during latent infections in humans. PLoS One 2014; 9: e91024]. (Dies gilt nicht bei einer angenommene Infektion durch INH- bzw. RMP-resistente Erreger).
Es stehen 4 unterschiedlichen Schemata zur Behandlung einer LTBI:
mso-border-alt:solid black .5pt;mso-yfti-tbllook:1184;mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt"| Wirkstoff | Evidenzlevel | Dosierung (täglich) | Dosierung (wochentlich) | Therapiedauer |
| INH-Mono | A | 5mg/Kg (max. 300mg) | 9 Monate | |
| RMP-Mono | A | 600 mg | 4 Monate | |
| INH + RMP | A | analog zu jeweiligen Monotherapie | 3-4 Monate | |
| INH + Rifapentin | B | 900 mg + 900 mg einmal pro Woche | 12 Wochen |
[S2K Leitlinien: Tuberkulose im Erwachsenenalter].
Bei einer Infektion mit einer vermuteten MDR-TB kann zunächst eine watch and wait Strategie unter engmaschiger Überwachung verfolgt werden.
Bei HIV Negativen Menschen kann von einer langandauernden Protektion (>5 Jahre und bis 19 Jahre) ausgegangen werden [S2K Leitlinien: Tuberkulose im Erwachsenenalter].
3. Nebenwirkungen
Die Häufigkeit schwerwiegender hepatischer Nebenwirkungen liegt bei Patienten, die über 12 Monaten mit INH therapiert werden, bei 1,7% [Kopanoff DE, Snider DE, Caras GJ. Isoniazid-related hepatitis: a U.S. Public Health Service cooperative surveillance study. Am Rev Respir Dis 1978; 117: 991-1001] und bei RMP-Monotherapie bei 1-2% [Ziakas PD, Mylonakis E. 4 months of rifampin compared with 9 months of isoniazid for the management of latent tuberculosis infection: a meta-analysis and cost-effectiveness study that focuses on compliance and liver toxicity. Clin Infect Dis 2009; 49: 1883-1889].
4. Kontrolle nach der Chemoprävention
Nach erfolgreich Therapieabschluss wird eine Röntgenuntersuchung des Thorax empfohlen. Eine erneute Testung auf LTBI (IGRA oder THT) sollte nicht stattfinden.
B.- Chemoprophylaxe
Bei der Chemoprophylaxe wird eine Therapie angeleitet bevor eine immunologische Reaktion mittels Quantiferon-Test oder Haut-Test nachweisbar ist. Ziel ist, nach Exposition durch einen gesichert positiven Patienten mit offener Lungentuberkulose eine Infektion zu verhindern. Dies fällt in der Regel in das Aufgabengebiet der Gesundheitsämter.
Eine Prophylaxe soll bei Kindern unter 5 Jahren erfolgen. Darüber hinaus soll eine Prophylaxe bei besonders vulnerablen Personen erwogen werden (zB Immungeschwächte).
Die Chemoprophylaxe soll zeitnah nach Abschluss einer aktiven TB mit INH 300mg/ täglich erfolgen.
Frühstens 8 Wochen seit der letzten Kontakt muss erneut auf LTBI getestet werden. Bleibt der test negativ und die Person asymptomatisch, wird die Prophylaxe beendet. Bei positivem Test soll INH (nach Abschluss einer aktiven TB) über eine gesamte Dauer von 9 Monate genommen werden.