DGI:Tuberkulose/Prophylaxe und Prävention

Präventive Therapie (Chemoprävention)

Ziel der präventiven Therapie ist es, die Reaktivierung von M. tuberculosis-Bakterien und die konsekutive TB-Erkrankung zu verhindern.

Eine Diagnostik der LTBI setzt eine Therapieintention voraus. Die Risikoeinschätzung soll deshalb der Infektionsdiagnostik vorausgehen. [S2K Leitlinien 020-019: Tuberkulose im Erwachsenenalter.]

Ziel der Prävention ist es, ruhende Mykobakterien zu eliminieren, um eine spätere Reaktivierung und Progression zur TB-Erkrankung zu verhindern.

1.Indikation zur präventiven Therapie einer LTBI

Vor Indikationstellung zur präventiven Therapie müssen die Begleitumstände und Voraussetzungen für eine erfolgreiche vollstände Durchführung der Therapie individuell geprüft und die Risiken gegen den Nutzen abgewogen werden. Folgende Personengruppen mit erhöhtem Risiko für eine Progression zur Tuberkulose sollen auf das Vorliegen einer LTBI getestet und bei Nachweis therapiert werden:

• Personen nach ausreichend intensivem Kontakt mit einem gesicherten Fall einer ansteckungsfähigen TB.
• Vor bzw. unter einer Therapie mit TNF-alpha-Inhibitoren und anderen Biologika HIV-Infektion

Eine präventive Therapie sollte in folgenden Fällen erwogen werden:

• Personen mit schweren Grunderkrankungen, die eine intrinsische und iatrogene Immunsuppression bedingen (hämatologische Systemerkrankungen wie Lymphome und Leukämien)
• Personen vor geplanter bzw. nach Organ- oder hämatologischer Transplantation
• Menschen aus TB-Hochprävalenzländern
• Dialysepatienten
• Personen mit i.v. Drogenabhängigkeit (IVDU)
• obdachlosen Personen und Menschen, die in Justizvollzugsanstalten untergebracht sind

2. Wirkstoffauswahl und Therapieschemata

Da die Keimpopulation bei der LTBI wahrscheinlich sehr klein ist und die Bakterien sich nicht oder kaum teilen, ist die Monotherapie ausreichend sicher [ Colangeli R, Arcus VL, Cursons RT et al. Whole genome sequencing of Mycobacterium tuberculosis reveals slow growth and low mutation rates during latent infections in humans. PLoS One 2014; 9: e91024]. (Dies gilt nicht bei einer angenommenen Infektion durch INH- bzw. RMP-resistente Erreger).

Es stehen 4 unterschiedlichen Schemata zur Behandlung einer LTBI:

Wirkstoff	Evidenzlevel	Dosierung (täglich)	Dosierung (wöchentlich)	Therapiedauer
INH-Mono	A	5mg/kg (max. 300mg)		9 Monate
RMP-Mono	A	600 mg		4 Monate
INH + RMP	A	analog zur jeweiligen Monotherapie		3 - 4 Monate
INH + Rifapentin	B		900 mg + 900 mg einmal pro Woche	12 Wochen

[S2K Leitlinien: Tuberkulose im Erwachsenenalter].

Bei HIV-negativen Menschen kann von einer lang andauernden Protektion (>5 Jahre und bis 19 Jahre) ausgegangen werden [S2K Leitlinien: Tuberkulose im Erwachsenenalter].

Bei einer Infektion mit einer vermuteten MDR-TB sollte eine präventive Therapie nach sorgfältiger Abwägung von Nutzen und Risiken erwogen werden. Diese sollte sich wenn möglich am Resistenzmuster des Indexfalles orientieren. In jedem Fall muss über mögliche Symptome einer Tuberkulose aufgeklärt und eine längere klinische und ggf. radiologische Nachbeobachtung, z.B. vierteljährlich über mindestens 2 Jahre erfolgen.

3. Nebenwirkungen

Die Häufigkeit schwerwiegender hepatischer Nebenwirkungen liegt bei Patienten, die über 12 Monate mit INH therapiert werden, bei 1,7% [Kopanoff DE, Snider DE, Caras GJ. Isoniazid-related hepatitis: a U.S. Public Health Service cooperative surveillance study. Am Rev Respir Dis 1978; 117: 991-1001] und bei RMP-Monotherapie bei 1-2% [Ziakas PD, Mylonakis E. 4 months of rifampin compared with 9 months of isoniazid for the management of latent tuberculosis infection: a meta-analysis and cost-effectiveness study that focuses on compliance and liver toxicity. Clin Infect Dis 2009; 49: 1883-1889].

4. Kontrolle nach der präventiven Therapie

Da eine präventive Therapie nur in 60-90% der Fälle erfolgreich ist, wird nach Therapieabschluss eine Röntgenuntersuchung des Thorax empfohlen. Eine erneute Testung auf LTBI (IGRA oder THT) sollte nicht stattfinden.

Prophylaktische Therapie (Chemoprophylaxe)

Bei der Chemoprophylaxe wird eine Therapie eingeleitet bevor eine immunologische Reaktion mittels Quantiferon-Test oder Haut-Test nachweisbar ist. Ziel ist, nach Kontakt mit gesichert ansteckungsfähigen TB-Patienten eine Erkrankung zu verhindern

Eine Prophylaxe soll bei Kindern unter 5 Jahren erfolgen. Darüber hinaus soll eine Prophylaxe bei besonders vulnerablen Personen erwogen werden (z.B. Immungeschwächte).

Die Chemoprophylaxe soll zeitnah nach Ausschluss einer TB-Erkrankung mit INH 300mg/ täglich erfolgen. Frühstens 8 Wochen nach dem letzten Kontakt muss erneut auf LTBI getestet werden. Bleibt der Test negativ, kann die Prophylaxe beendet werden. Bei positivem Test soll eine vollständige präventive Therapie durchgeführt werden. Sollten Symptome auftreten muss wiederholt eine Erkrankung ausgeschlossen werden.