DGI:Knochen-, Gelenks- und Protheseninfektionen/Spondylodiszitis/Therapie

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Therapie

Für die Diagnostik und Therapie der Spondylodiszitis sollte ein interdisziplinäres Konzept erstellt werden, an dem je nach lokaler Struktur zumindest Radiologen bzw. Neuroradiologen, in der Wirbelsäulenchirurgie erfahrene Chirurgen (Neurochirurgen / Orthopäden-Unfallchirurgen) und Mikrobiologen, Infektiologen sowie Apotheker beteiligt sind. Zusätzlich sollte eine angemessene Schmerztherapie erfolgen. Für ein optimales Outcome ist die Behandlung in einem entsprechendem Zentrum empfehlenswert.

Grundpfeiler der konservativen Therapie der Spondylodiszitis ist die adäquate (möglichst gezielte Erreger-bezogene) Antibiotikatherapie.

Bei einem Teil der Patient:innen ist zusätzlich eine zeitnahe chirurgische Fokussanierung notwendig (Abszessentlastung, Spülung...), insbesondere bei neurologischen Ausfallserscheinungen kann die dringliche Sanierung in bis zu der Hälfte der Fälle zu deren Rückbildung führen. Taylor Ggf. ist auch eine CT-gestützte Abszessdrainage möglich. Wichtig ist hierbei die Gewinnung von aussagekräftigem Material für die Erregerdiagnostik (s.o.)!

Auch im Verlauf kann eine operative Sanierung / Stabilisierung bei sich verschlechternden Schmerzen bzw. neurologischen Defiziten bzw. spinalen Deformitäten notwendig werden.


Kalkulierte Therapie

Achtung, die Therapie der Spondylodiszitis sollte Erreger-bezogen erfolgen (LINK Gezielte Antibiotikatherapie von Knochen- und Gelenkinfektionen), da die gezielte Therapie wirksamer und mit weniger Nebenwirkungen (Vermeidung von Breitspektrum-Antibiotika o.ä.) verbunden ist.

Daher sollte eine kalkulierte Therapie erst nach Materialgewinnung und möglichst auch erst nach Erregernachweis begonnen werden (CT-gestützte Punktion bzw. intraoperativ; s. Kapitel Diagnostik) ESCMID[1], IDSA[2], AWMF[3], Grados[4]


Ausnahme: Bei instabilen / septischen Patienten, Immunsupprimierten bzw. Patienten mit schwerer / progredienter neurologischer Symptomatik sollte eine kalkulierte Therapie sofort nach Entnahme von 2 - 3 Blutkulturpaaren begonnen werden.

In Tabelle 2 finden sich Vorschläge für die kalkulierte Therapie, gegebenenfalls ist jedoch eine Anpassung an individuelle Gegebenheiten notwendig (u.a. wahrscheinlichster Infektionsfokus, Besiedlung mit multiresistenten Erregern, lokale Resistenzlage, Allergien, Medikamenteninteraktionen). Die kalkulierte Initialtherapie sollte initial  für i.d.R. für mindestens 2 Wochen intravenös erfolgen.

Problematisch ist die orale Anschlusstherapie nach einer initial wirksamen kalkulierten intravenösen Therapie, da das mögliche Erregerspektrum meist enger ist und es nach Umstellung zu einem Therapieversagen kommen kann. Daher ist nach Oralisierung der Therapie ohne Erregernachweis eine engmaschige klinische und laborchemische Verlaufskontrolle zu empfehlen (Schmerzen?, CRP, Bildgebung).

Tab 2. Mögliche kalkulierte Therapie der Spondylodiszitis (OHNE Erregernachweis) [IDSA[2], SPILF[5], Garkowski[6], Abele-Horn 2020[7]]
Spondylo-diszitis,

pyogen

(unspezifisch)

Substanz Dosierung Kommentar
Intravenöse

Initial-therapie

1.Wahl Flucloxacillin

plus

Ceftriaxon

6 x 2g i.v.

plus

1 x 2g i.v.

Cave: Ggf. Anpassung an das individuelle MRSA- bzw. MRGN-Risiko
Fremd-material-assoziiert / post-operativ Vancomycin

plus Ceftriaxon

*

plus

1 x 2g i.v.

*Link Infoblatt Vancomycin
Penicillin-

Allergie

Vancomycin

plus

Ciprofloxacin

*

plus

2 x 750 mg

*Link Infoblatt Vancomycin
Orale

Anschluss-therapie

Möglichst gezielt nach Erregernachweis; ist dies im Einzelfall nicht möglich, infektiologisches Konsil empfohlen.


Erregerspezifische Therapie

Die Therapie der Spondylodiszitis sollte möglichst gezielt Erreger-bezogen erfolgen (LINK Gezielte Antibiotikatherapie von Knochen- und Gelenkinfektionen). Bezüglich Substanz und Therapiedauer fehlen randomisierte Studien, die Empfehlungen beruhen auf den vorhandenen Leitlinien, die sich überwiegend auf Expertenmeinungen bzw. Ableitungen von ähnlichen Infektionsfoci beziehen.

Bei Fremdmaterial-assoziierter Spondylodiszitis sollte die Therapie bei noch vorhandenem Fremdmaterial eine biofilmaktive Substanz enthalten (z.B. Rifampicin bzw. Fosfomycin i.v. bei Staphylokokken). Die Entfernung/Wechsel des Implantates sollte diskutiert werden.

Bei zusätzlichem Nachweis einer Endokarditis sollte die Antibiotikatherapie entsprechend der Endokarditis-Leitlinien erfolgen und anschließend entsprechend der o.g. Empfehlungen zur Spondylodiszitis –Therapie verlängert werden (s. orale Anschlusstherapie).

Therapiedauer

Die Gesamttherapiedauer (inkl. oraler Anschlusstherapie) von 6 Wochen sollte nicht unterschritten werden. Bei Vorhandensein von Fremdmaterial sollte i.d.R. mindestens 12 Wochen therapiert werden, hierzu liegen jedoch keine  validen Studiendaten vor. Patienten mit bestimmten Risikofaktoren profitieren  möglicherweise von längeren Therapiedauern von mehr als 8-12 Wochen (Patienten mit S.aureus-, insbesondere MRSA-Infektionen,  Ältere > 75 Jahre, Dialysepatienten) [IDSA[2], AWMF[3], Courjon J 2017[8], Park 2016[9], Sobottke[10], Roblot[11]].

Eine Oralisierung kann nach klinischer Stabilisierung, deutlichem Schmerzrückgang und CRP-Abfall erfolgen, wobei hierzu nur wenige randomisierte Studien vorliegen [Boucher 2019[12], Li 2019 OVIVA-Trial[13]]. Voraussetzung ist eine Substanz mit guter Bioverfügbarkeit (möglichst keine oralen Betalaktame wegen ungenügender Bioverfügbarkeit und Dosierung). Die häufigen durch Staphylokokken verursachten Infektionen sollten, ebenso wie die durch Pseudomonaden verursachten, initial mindestens 2-4 Wochen hochdosiert intravenös therapiert werden.[Sobottke[10]… Lestin[14]]. Bei Fremdmaterial-assoziierter Spondylodiszitis sollte auch die orale Anschlusstherapie eine biofilmaktive Substanz enthalten.

  1. ↑ Lazzeri E, Bozzao A, Cataldo MA, et al. Joint EANM/ESNR and ESCMID-endorsed consensus document for the diagnosis of spine infection (spondylodiscitis) in adults. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2019; 46: 2464-2487.
  2. ↑ 2.0 2.1 2.2 Berbari EF, Kanj SS, Kowalski TJ et al. 2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of native vertebral osteomyelitis in adults. Clin Infect Dis 2015; 61: e26-46.
  3. ↑ 3.0 3.1 Herren C, von der Höh N, Dreimann M. Diagnostik und Therapie der Spondylodiszitis S2k-Leitlinie. AWMF-Registernummer: 151-001Stand: 26.August2020
  4. ↑ Grados F, Lescure FX, Senneville E, Flipo RM, Schmit JL, Fardellone P. Suggestions for managing pyogenic (non-tuberculous) discitis in adults. Joint Bone Spine. 2007 Mar;74(2):133-9.
  5. ↑ Spilf. Spondylodiscites infectieuses primitives, et secondaires à un geste intradiscal, sans mise en place de matériel. Recommandations [Primary infectious spondylitis, and following intradiscal procedure, without prothesis. Recommendations]. Med Mal Infect. 2007 Sep;37(9):573-83.
  6. ↑ Garkowski A, Zajkowska A, Czupryna P, Lebkowski W, Letmanowski M, Gołębicki P, Moniuszko A, Ustymowicz A, Pancewicz S, Zajkowska J. Infectious spondylodiscitis - a case series analysis. Adv Med Sci. 2014 Mar;59(1):57-60.
  7. ↑ Abele-Horn M. Spondylodiszitis/Osteomyelitis der Wirbelkörper IN: Antimikrobielle Therapie: Entscheidungshilfen zur Behandlung und Prophylaxe von Infektionskrankheiten. Aktiv Druck & Verlag GmbH. 16. September 2020
  8. ↑ Courjon J, Lemaignen A, Ghout I, Therby A, Belmatoug N, Dinh A, Gras G, Bernard L, group DTSs. Pyogenic vertebral osteomyelitis of the elderly: Characteristics and outcomes. PloS one 2017, 12(12):e0188470
  9. ↑ Park KH, Cho OH, Lee JH, Park JS, Ryu KN, Park SY, Lee YM, Chong YP, Kim SH, Lee SO, et al. Optimal Duration of Antibiotic Therapy in Patients With Hematogenous Vertebral Osteomyelitis at Low Risk and High Risk of Recurrence. Clin Infect Dis 2016, 62(10):1262-1269
  10. ↑ 10.0 10.1 Sobottke R, Seifert H, Fätkenheuer G, Schmidt M, Gossmann A, Eysel P. Current diagnosis and treatment of spondylodiscitis. Dtsch Arztebl Int. 2008 Mar;105(10):181-7.
  11. ↑ Roblot F, Besnier JM, Juhel L, Vidal C, Ragot S, Bastides F, Le Moal G, Godet C, Mulleman D, Azaïs I, Becq-Giraudon B, Choutet P. Optimal duration of antibiotic therapy in vertebral osteomyelitis. Semin Arthritis Rheum. 2007 Apr;36(5):269-77.
  12. ↑ Boucher HW. Partial Oral Therapy for Osteomyelitis and Endocarditis - Is It Time? N Engl J Med 2019, 380(5):487-489.
  13. ↑ Li HK, Rombach I, Zambellas R, Walker AS, McNally MA, Atkins BL, Lipsky BA, Hughes HC, Bose D, Kumin M, et al. Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection. N Engl J Med 2019, 380(5):425-436
  14. ↑ Lestin-Bernstein F, Tietke M, Briedigkeit L, Heese O. Diagnostics and antibiotic therapy for spondylodiscitis. J Med Microbiol. 2018 Jun;67(6):757-768.
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