DGI:Opportunistische Infektionen/CMV

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CMV ist ein Virus aus der Familie der Herpesviridae. Die Primärinfektion erfolgt im Rahmen einer Schmierinfektion mit lebenslanger Viruspersistenz in Lymphknoten und Speicheldrüsenzellen. Eine Reaktivierung kann im Rahmen schwerer Immunsuppression (beispielhaft Chemotherapie, HIV, hämato-onkologische Systemerkrankungen) erfolgen mit führenden Manifestationen im Bereich: Auge, Darm, Leber, Lunge und ZNS.

  1. WEITERLEITUNG DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Klinisches Bild

Diagnose

Serologie: CMV-IgG und -IgM, Anti-IgG Avidität, Glykoprotein B, pp65-Antigenämietest

-Direktnachweis aus Biopsien, Blut, BAL, Urin oder Gewebe> PCR

-Histologie: Typische histologische Morphe infizierter Zellen mit grossen Zytoplasma und Einschlusskörperchen = Eulenaugenzellen

-Funduskopie

-Bildgebung: CT, Sonographie

3.1 Diagnosekriterien

Für 2.2.1: PCR (Blut1,2, Liquor), Ophthalmoskopie, Endoskopie

Für 2.2.2: PCR (Blut2, BAL), CT-Thorax, Endoskopie, Histologie

Für 2.2.3.: --Serologie+ PCR der Mutter ggf. im Sinne einer erweiterten Diagnostik aus Fruchtwasser bzw. Nabelschnurblut des Feten

--Beim Neugeborenen Direktnachweis im Urin und Rachensekret, Serologie nicht aussagekräftig bei Leihimmunität durch die Mutter, Sonographie des Feten

>> Testung des Neugeborenen bis zum 14 Tag nach Entbindung zur Differenzierung einer kongenitalen versus postpartalen Primärinfektion

3.2 Diagnostische Schritte

- Primärinfektion: Antikörpernachweis >Serokonversion nach einem Zeitintervall von 2 Wochen

- Reaktivierung: bei Immunkompetenz > Titeranstieg Anti-CMV-IgG ggf. auch niedriger Titer IgM-Ak

- bei Immunsuppression bzw. sekundärem Immunglobulinmangel ggf. kein serologischer Nachweis möglich

3.3 Differentialdiagnosen

-Mononukleose

-HIV-Infektion

-Hepatitis bzw. Pneumonie anderer Entität


Erreger

Es handelt sich um ein humanes Herpesvirus 5 aus der Gruppe der Beta-Herpesviren. Das Virus ist

speziesspezifisch, d. h. es tritt ausschließlich bei Primaten auf und es existiert nur ein Serotyp.

Therapie

Bei Immunkompetenten asymptomatische Patient:innen ist keine spezifische Therapie erforderlich.

Eine aktive CMV-Infektion führend bei Immunsuppression, kongenital infizierten Neugeborenen und Frühgeborenen wird primär mit Ganciclovir behandelt (s. Tablette für Dosierung). Im Falle einer Resistenz ist Foscarnet oder Cidofovir geraten.

Bedeutsam ist eine Erhaltungstherapie bei Immunsupprimierten mit Valganciclovir um Rezidive zu vermeiden. Darunter zeigen sich gehäuft ausgeprägtere Nebenwirkungen (Myelo- bzw. Nephrotoxizität).

Medikamentös ist keine Viruselimination zu erreichen, es handelt sich um eine Virusstatische Therapie. Aufgrund dessen ist es wichtig, falls möglich die systemischen Immunsuppression v. a. bei Stammzell-transplantierten Patient:innen zu reduzieren bzw. bei AIDS-Patient:innen die HIV-Therapie anzupassen oder falls Therapie-naiv eine entsprechende einzuleiten.


Kalkulierte Therapie

Das Therapiemonitoring bei Immunsuppression erfolgt mittels CMV-Viruslast Bestimmung einmal wöchentlich bzw. pp65 Virus Antigen Nachweis.

Im Falle eines klinischen Nichtansprechen oder einer anhaltenden CMV-Viruslast ist eine genotypische Resistenztestung zu veranlassen.

Erregerspezifische Therapie

Klinische Situation Präferenz Substanz Dosierung Dauer Anpassungen Kommentar
HIV-Infektion (CD4 Zellzahl < 50/µl)
 Therapie der 1. Wahl Ganciclovir 2 x 5 mg/kg i.v. 2 - 3 Wochen Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz ab <70ml/min Crea-Clearance Stark alkalische Lösung (pH 11) daher zentraler Zugang geraten
Allergie /

Unverträglichkeit / Resistenz

Foscarnet 2 x 90 mg/kg i.v. Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz ab <70ml/min Crea-Clearance Suppressionstherapie 1 x 900 mg p.o.
oder

Cidofovir

1 x 5 mg/kg/Wo i.v.
+

Probenicid

nach Cidofovir

1 x 2 g 3 h vor

1 x 1 g 2 h + 8 h

oder

Valganciclovir

2 x 900 mg p.o. 2 - 3 Wochen
Allogene Stammzelltransplantation, Organtransplantation Therapie der 1. Wahl Ganciclovir 2 x 5 mg/kg i.v. 2 - 3 Wochen
Konnatal erworben, symptomatisch Therapie der 1. Wahl Ganciclovir3 2 x 6 mg/kgKG i.v. über 6 Wochen Off-label use
Allergie /

Unverträglichkeit

Valganciclovir 2 x 16 mg/kgKG Einnahme zu den Mahlzeiten



-Cidofovir: Dosierungsschema vor Infusion Hydrierung mit NaCl 0,9 % 1 Liter, Probenecid peroral, ggf. additiv Novaminsulfonsäure und/ oder Antiemetikum, Konzeptionsschutz bei Männern und Frauen während der Therapie als auch darüber hinaus für 1-3 Monaten.

Überprüfung Medikamenteninteraktion mit Probenecid u. a. mit Beta-Lactam Antibiotika

Einleitungstherapie 1 x wöchentlich für 2 Wochen, Erhaltungstherapie1 x alle 2 Wochen

Prophylaxe und Prävention

Kontakt seronegativer Schwangerer zu Kleinkindern: Für beruflich exponierte seronegative Schwangere mit engem Kontakt zu Kleinkindern (wie z.B. bei medizinischem Personal und bei Erzieherinnen) sorgfältige Händehygiene, Aufklärung der Schwangeren

Besondere Maßnahmen: Nach möglicher Exposition wie z.B. Windelwechsel, Waschen, Füttern, Tränen abwischen, Nase putzen und Kontakt mit Spielzeug, das in den Mund genommen wurde, Küssen unterlassen, kein gemeinsames Verwenden von Alltagsgegenständen wie Geschirr, Besteck, Zahnbürsten, Handtücher und Waschlappen

-Keine Isolation in Gemeinschaftseinrichtungen, Krankenhaus oder Schule CMV-ausscheidender Kinder > konsequente Basishygiene und Barrierepflege mit generellem Tragen von Handschuhen und Schutzkitteln (sogenannte Handschuh- und Kittelpflege) als angemessene Präventionsmaßnahme

- Nierentransplantatempfängern (mit Ausnahme bei CMV-Seronegativität des Spenders und Empfängers) orale Chemoprophylaxe mit Ganciclovir oder Valganciclovir für mindestens drei Monate nach Transplantation und für sechs Wochen nach Behandlung mit einem T-Zell-depletierenden Antikörper.

-Postexpositionelle Gabe von CMV-Hyperimmunglobulinen bei seronegativen Schwangeren - Letermovir (Prevymis®) Prophylaxe einer CMV-Reaktivierung und – Erkrankung nach allogener Stammzelltransplantation, Standarddosis sind 480 mg. Bei gleichzeitiger Gabe von Cyclosporin A wird die Dosis auf 240 mg reduziert bis zum 100 d nach Transplantation

Weiterführende Literatur und Hilfestellungen

1 bei CMV-Retinitis ist die CMV-PCR im Blut häufig negativ

2 CMV-DNA-Lasten von über 1000 IU/ml sind mit einem erhöhtem Risiko für eine systemische CMV-Erkrankung assoziiert

3 Spiegelbestimmung: < 0.5 - 1 mg/ml> 7 - 9 mg/ml

Quellen


  1. Brodt, Hans Reinhardt: Stille Antibiotika Therapie, Klinik und Praxis der antiinfektiösen Behandlung. 2 Auflage.
  2. https://next.amboss.com/de/article/nf0752#Z33d59c26da10cb6030670c9557deb5e5
  3. Ärzteblatt DÄG Redaktion Deutsches. CMV: Hyperimmunglobulin kann Fetopathie in der Schwangerschaft nicht... Deutsches Ärzteblatt. Published September 8, 2021. Accessed November 7, 2021. https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/126064/CMV-Hyperimmunglobulin-kann-Fetopathie-in-der-Schwangerschaft-nicht-verhindern
  4. Fakhreddine AY, Frenette CT, Konijeti GG. A Practical Review of Cytomegalovirus in Gastroenterology and Hepatology. Gastroenterol Res Pract. 2019;2019:6156581. doi:10.1155/2019/6156581
  5. Melendez DP, Razonable RR. Letermovir and inhibitors of the terminase complex: a promising new class of investigational antiviral drugs against human cytomegalovirus. Infect Drug Resist. 2015;8:269-277. doi:10.2147/IDR.S79131
  6. Munro M, Yadavalli T, Fonteh C, Arfeen S, Lobo-Chan AM. Cytomegalovirus Retinitis in HIV and Non-HIV Individuals. Microorganisms. 2019;8(1):E55. doi:10.3390/microorganisms8010055
  7. 093-002l_S2k_Virusinfektionen-Organtransplantierte-alloge-Stammzell-Transplantierten-Diagnostik-Praevention-Therapie__2019-06.pdf. Accessed November 7, 2021. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/093-002l_S2k_Virusinfektionen-Organtransplantierte-alloge-Stammzell-Transplantierten-Diagnostik-Praevention-Therapie__2019-06.pdf
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  9. A Trial of Hyperimmune Globulin to Prevent Congenital Cytomegalovirus Infection | NEJM. Accessed November 7, 2021. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1913569
  10. HIV2020-21-1.pdf. Accessed November 7, 2021. https://www.hivbuch.de/wp-content/uploads/2020/11/HIV2020-21-1.pdf
  11. letermovir-dgho-dag-kbt-stellungnahme-20180605.pdf. Accessed November 7, 2021. https://www.dgho.de/publikationen/stellungnahmen/fruehe-nutzenbewertung/copy_of_letermovir/letermovir-dgho-dag-kbt-stellungnahme-20180605.pdf
  12. RKI - RKI-Ratgeber - Zytomegalievirus-Infektion. Accessed November 7, 2021. https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Zytomegalievirus.html;jsessionid=13FA88DA454E7CD74309C4050B66B0D2.internet082#doc4738494bodyText10
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