DGI:Gram-negative Bakterien/Diagnostik
Diagnostik
2.2 Gram-negative Bakterien
2.2.1 Enterobacterales (Escherichia coli, Klebsiella spp., etc.)
Teilkapitel folgt
2.2.2 Pseudomonas aeruginosa
Diagnostik: Pseudomonas aeruginosa gehört zu den Nonfermentern und zeichnet sich durch eine intrinsische Resistenz gegenüber vielen Antibiotika aus. Eine Kenntnis über typische Risikofaktoren erlaubt, bei Patienten mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für P. aeruginosa als verursachendes Agens die empirische Therapie so zu wählen, dass sie aus prinzipiell Pseudomonas-aktiven Substanzen besteht. Aufgrund der regional sehr unterschiedlichen Resistenzepidemiologie ist ein Antibiogramm stets erforderlich.
Risikofaktoren für eine P. aeruginosa-Infektion liegen vor bei beatmeten Patienten, Intensivpatienten, vorbekannter struktureller Lungenerkrankung (z.B. Bronchiektasen), Alter >65 Jahre, einer vorbekannten Pseudomonas-Kolonisierung und vorheriger Antibiotika-Therapie (innerhalb der letzten 3 Monate).
Eine kürzlich publizierte systematische Übersichtsarbeit mit Meta-Analyse konnte folgende Risikofaktoren für eine P. aeruginosa-Infektion identifizieren (Rojas et al. 2019 Clin Microbiol Infect):
- Nosokomiale Infektion
- Alter > 90 Jahre
- Vorherige Antibiotika-Therapie
- Liegende zentrale Katheter
- Neutropenie
- Liegender Harnwegskatheter
- Septischer Schock bei Aufnahme-
Ein erhöhtes Risiko für multiresistente Pseudomonaden besteht nach einer weiteren Meta-Analyse bei vorheriger Carbapenem-Therapie, vorherigen Intensivstations-Aufenthalten und insbesondere auch einer dokumentierten Gabe von Fluorchinolonen in den vorherigen 3 Monaten (Raman et al. 2018 Antimicrob Resist Infect Control).
Therapie: Für die Therapie von Pseudomonas-Infektionen ist die lokale und regionale Resistenzsituation von entscheidender Bedeutung. Die empirische Therapie sollte ein prinzipiell Pseudomonas-wirksames Beta-Laktam-Antibiotikum beinhalten, bei schweren Infektionen kann initial eine Kombination mit einem Chinolon oder einem Aminoglykosid gewählt werden.
| Piperacillin 4 x 4 g oder Piperacillin/Tazobactam 4 x 4,5 g i.v.* |
| ODER |
| Ceftazidim 3 x 2 g i.v. |
| ODER |
| Meropenem 3 x 1-2 g i.v. |
| ODER |
| Cefepim 3 x 2 g i.v. |
*Bei P. aeruginosa bringt die Hinzunahme von Beta-Laktamase-Inhibitoren in aller Regel keinen therapeutischen Zugewinn.
Bei lebensbedrohlicher Infektion Kombinationstherapie mit:
| Ciprofloxacin 3 x 400 mg i.v. oder 2 x 750 mg p.o. |
| ODER |
| Tobramycin 1 x 5 mg/kg KG i.v |
| ODER |
| Amikacin 1 x 15 mg/kg KG i.v. |
- Eine Kombinationstherapie (double coverage) ist bei P. aeruginosa nur sinnvoll bis zum Vorliegen der Resistenztestung, anschließend sollte eine Deeskalation auf eine gezielte Monotherapie gewählt werden (Song et al. 2017 Ther Adv Infect Dis).
- Bei Pseudomonas-verdächtigen Atemwegsinfektionen keine empirische Kombination von Ceftazidim mit Ciprofloxacin (Pneumokokken-Lücke!)
- Levofloxacin hat ebenfalls eine Pseudomonas-Wirkung, jedoch ist die Resistenzlage ungünstiger als für Ciprofloxacin.
Therapie-Alternativen bei multiresistentem P. aeruginosa (z.B. 4MRGN), je nach Ergebnis der Resistenztestung:
| Ceftolozan/Tazobactam 3 x 3 g i.v. |
| ODER |
| Ceftazidim/Avibactam 3 x 2,5 g i.v. |
| ODER |
| Colistin 2 x 4,5 Mio IE i.v. |
| ODER |
| Aztreonam 4 x 2 g i.v. |
| ODER |
| Cefiderocol 3 x 2 g i.v. |
Eventuell in Kombination mit:
| Fosfomycin 3 x 3-5 g i.v. |
| ODER |
| Tobramycin 1 x 5 mg/kg KG |
| ODER |
| Amikacin 1 x 15 mg/kg KG |
- Bei 4MRGN-Keimen kann eine Antibiotika-Kombinationstestung sinnvoll sein, um synergistische Wirkungen zwischen zwei Antibiotika zu erkennen. à Infektiologisches oder klinisch-mikrobiologisches Konsil sinnvoll.