Antibiotikatherapie bei Sepsis
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| Kapitelinformationen | |
|---|---|
| Stand: | Juni 2021 |
| Kapitelleitung: | Evelyn Kramme |
| Autor:innen: | Marc Fabian Juzek-Küpper |
| Reviewer:innen: | Matthias Kochanek |
| Beteiligte Fachgesellschaften: | 
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| Feedback: | Mitwirken |
"Eine Sepsis ist eine akut lebensbedrohliche Organdysfunktion aufgrund einer fehlregulierten Antwort des Körpers auf eine Infektion. Patienten mit Sepsis sind kritisch krank: die Sepsis ist ein infektiologischer Notfall!“ Eine Sepsis ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, die schnellstmögliches diagnostisches und therapeutisches Management erfordert. Als Screening Algorithmus können der qSOFA Score, bzw. auf Intensivstationen der SOFA Score angewandt werden. Bei negativen qSOFA Score ist eine Sepsis aber nicht auszuschließen. Die Maximalvariante einer Sepsis ist der septische Schock, s.u.
Klinisches Bild
CAVE: Patient:innen mit Sepsis sind kritisch krank: die Sepsis ist ein infektiologischer Notfall! Eine Sepsis kann als Folge jeder Infektion auftreten, die häufigsten Ursachen einer Sepsis in Deutschland sind die Pneumonie (pneumogene Sepsis) und der Harnwegsinfekt (Uroseosis)
Defintion Septischer Schock:
- Ein septischer Schock ist definiert als eine trotz adäquater Volumentherapie persistierende arterielle Hypotension mit der Notwendigkeit einer Therapie mit Vasopressoren, um einen mittleren arteriellen Blutdruck von = 65 mmHg zu erreichen. Gleichzeitig muss der Laktatwert im Serum > 2 mmol/l betragen.
Leitsymptome
Bei jedem klinischen Anhalt für eine Infektion ist auf das Vorliegen einer Sepsis zu prüfen. Folgende Parameter können hinweisend sein und bedürfen stets einer weiteren Abklärung!
- <bs:checklist type="check" checked="false" /> Bewusstseinsveränderung (qualitativ wie quantitativ, GCS <15)
- <bs:checklist type="check" checked="false" /> Temperaturveränderungen (Körpertemperatur < 36°C oder > 38°C)
- <bs:checklist type="check" checked="false" /> Hypotonie (systolischer Blutdruck ≤ 100 mmHg)
- <bs:checklist type="check" checked="false" /> Tachykardie (Herzfrequenz > 90/min)
- <bs:checklist type="check" checked="false" /> Tachypnoe (Atemfrequenz ≥ 22/min)
- <bs:checklist type="check" checked="false" /> Hyperventilation (pCO2 [kap/art] < 33 mmHg)
- <bs:checklist type="check" checked="false" /> Respiratorische Insuffizienz (pO2/FiO2 < 400 mmHg ≈ pO2 < 80 bei Raumluft)
- <bs:checklist type="check" checked="false" /> Oligurie (Diurese < 0,5ml/kg KG/h für mind. 2h)
- <bs:checklist type="check" checked="false" /> Kreatininanstieg im Vergleich zum Vorwert
- <bs:checklist type="check" checked="false" /> Leukozyten (Leukopenie < 4/nl, Leukozytose > 12/nl)
- <bs:checklist type="check" checked="false" /> Thrombozyten (Thrombopenie < 150/nl oder Abfall um 30% innerhalb von 24h)
- <bs:checklist type="check" checked="false" /> Lactat (> 2 mmol/l)
- <bs:checklist type="check" checked="false" /> Bilirubin (< 1,2–1,9 g/dl [20–32 μmol/l])
Im ambulanten Bereich sollten bei V.a. eine schwere Infektion Vitalparameter (Blutdruck, HF, AF, Temperatur) erhoben werden und bei Hinweisen auf einen septischen Verlauf muss eine umgehende Krankenhauseinweisung erfolgen. Hinweisend (insbesondere bei älteren Menschen) kann vor allem eine neu aufgetretene Bewusstseinsveränderung sein, dies sollte dezidiert adressiert werden.
Nach einer Arbeit aus UK kann die Anwendung von SIRS-Kriterien im ambulanten Bereich allerdings auch nur mit einem positiv prädiktiven Wert von ca. 50% und einem negativ prädiktivem Wert von knapp 70% eine Sepsis vorhersagen, bzw. ausschließen (andere Scores schneiden noch schlechter ab), sodass im Zweifel der klinische Verdacht eine zügige weitere Diagnostik anstoßen sollte.
Prognose
Eine Sepsis ist eine akut lebensbedrohliche Organdysfunktion aufgrund einer fehlregulierten Antwort des Körpers auf eine Infektion. Patienten mit Sepsis sind kritisch krank: die Sepsis ist ein infektiologischer Notfall!
Diagnostik
Die dysregulierte Immunantwort auf eine Infektion (Auslöser der Sepsis) ist für die Entstehung und den Verlauf der Sepsis entscheidend. Dabei ist das Gleichgewicht zwischen pro- und anti-inflammatorischen Faktoren / Mechanismen gestört. Diese Dysregulation führt zu Störungen der Mikrozirkulation und der mitochondrialen und immunologischen Funktion mit konsekutiver Störung der Organfunktionen. Folgende Organe können betroffen sein: ZNS (septische Enzephalopathie), Lunge (ARDS), Niere (ANV), Leber (akutes Leberversagen), Herz (septische Kardiomyopathie), Darm (paralytischer Ileus).
Die Diagnostik stützt sich zum einen auf das Erkennen der Sepsis und die Evaluation der Organfunktion und zum anderen auf die mikrobiologische Diagnostik der zu Grunde liegenden Infektion.
Diagnosekriterien
Als Screening Algorithmus können der qSOFA Score, bzw. auf Intensivstationen der SOFA Score angewandt werden.
SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) Score
Die mit einer Sepsis einhergehenden Organdysfunktionen lassen sich mit Hilfe des sogenannten SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) Score quantifizieren. Bei einem Punktwert ab 2 und vorliegender Infektion ist eine Sepsis wahrscheinlich:
| Organsystem | Punkte | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | |
| Atmung
paO2/FiO2 [mmHg] |
> 400 | < 400 | < 300 | < 200 (maschinelle Beatmung) | < 100 (maschinelle Beatmung) |
| Gerinnung
Thrombozytenzahl [x103/µl] |
> 150 | < 150 | < 100 | < 50 | < 20 |
| Leber
Bilirubin [mg/dl] |
< 1,2 | 1,2-1,9 | 2,0-5,9 | 6,0-11,9 | >12,0 |
| Herz-Kreislauf-System
Mittlerer art. Druck [mmHg]; Katecholamindosen in µg/kg KG/min für mind. 1h |
>70 | <70 | Dopamin <5 oder Dobutamin* | Dopamin 5,1-15 oder Adrenalin <0,1 oder NA < 0,1 | Dopamin >15 oder Adrenalin > 0,1 oder NA > 0,1 |
| Nervensystem
Glasgow Coma Scale |
15 | 13-14 | 10-12 | 6-9 | <6 |
| Niere
Kreatinin [mg/dl] oder Urinausscheidung [ml/h] |
<1,2 mg/dl | 1,2-1,9 mg/dl | 2,0 mg/dl | 3,5-4,9 mg/dl oder <500 ml | >5,0 mg/dl oder <200ml |
- Katecholamindosen in µg/kg KG/min für mind. 1h[1]
Der SOFA Score ist aufwändig zu ermitteln und deshalb außerhalb von Intensivstationen ungeeignet.
quick SOFA (qSOFA) Score
Der einfacher zu erhebende quick SOFA (qSOFA) Score kann als Screening auf Normalstationen und in Notaufnahmen herangezogen werden. Auch hier gilt, dass bei 2 oder mehr erfüllten Kriterien bei vorliegender Infektion eine Sepsis wahrscheinlich ist:
qSOFA Kriterien
- <bs:checklist type="check" checked="false" /> Atemfrequenz > 22
- <bs:checklist type="check" checked="false" /> Syst. Blutdruck < 100mmHg
- <bs:checklist type="check" checked="false" /> Veränderte Bewusstseinslage
CAVE: Es ist ausdrücklich darauf hinzuweisen, dass ein negativer qSOFA Score eine Sepsis nicht ausschliesst. Die Spezifität des qSOFA Score ist hoch, bei gleichzeitig schlechter Sensitivität.
Diagnostische Schritte
CAVE: Die Diagnostik darf bei Sepsisverdacht, insbesondere bei septischem Schock, den Beginn einer adäquaten Therapie innerhalb einer Stunde nicht verzögern!
Nach dem „Sepsis Campaign Bündel“ sollten innerhalb der ersten Stunde folgende Maßnahmen erfolgen:
- <bs:checklist type="check" checked="false" /> Messung Lactat (Lactat erneut kontrollieren, wenn es erhöht war (>2 mmol/l))
- <bs:checklist type="check" checked="false" /> Abnahmen von Blutkulturen vor Gabe der Antibiotika
- <bs:checklist type="check" checked="false" /> Gabe von Breitspektrum-Antibiotika
- <bs:checklist type="check" checked="false" /> Rasche Gabe von 30 ml/kg kristalloider Infusionslösungen bei Hypotension oder erhöhtem Lactatspiegel ≥4 mmol/l
- <bs:checklist type="check" checked="false" /> Gabe von Vasopressoren, wenn die Hypotension während oder nach der Gabe der Kristalloide weiterbesteht, um einen mittleren arteriellen Druck von (MAP) ≥65 mm Hg zu erzielen
Eine frühzeitige Flüssigkeitstherapie mit kristalloiden Lösungen sollte bei Sepsis-induzierter Hypotonie begonnen werden und die Verlegung je nach klinischer Präsentation auf eine IMC oder Intensivstation erfolgen. Eine trotz adäquater Volumengabe zur Aufrechterhaltung eines MAP > 65mmHg notwendige Vasopressorentherapie oder ein Laktatwert > 2mmol/l sind Zeichen für einen septischen Schock. Hierbei sollte neben der hämodynamischen Stabilisierung auch eine Normalisierung der Laktatwerte als Steuerungsparameter herangezogen werden.
Die weiterführende Diagnostik zielt vor allem auf die Fokussuche mit nachfolgender möglichst rascher Fokussanierung und die Erregeridentifikation zur Fokussierung der antiinfektiven Therapie. Die Diagnostik darf bei Sepsisverdacht, insbesondere bei septischem Schock, den Beginn einer adäquaten Therapie innerhalb einer Stunde nicht verzögern!
- Ausführliche körperliche Untersuchung:
- Vitalparameter
- Temperaturmessung
- Haut- Schleimhautbefunde
- Lymphknotenstatus
- genitale und rektale Untersuchung
- orientierende neurologische Untersuchung ⓘ
- Laborparameter (Mindestanforderung!)
- großes Blutbild
- Gerinnung
- Leberwerte
- Nierenwerte
- CRP
- PCT
- LDH
- Laktat
- Mikrobiologische Diagnostik
- Die mikrobiologische Basisdiagnostik besteht aus mindestens 2 (besser 3) Blutkulturpaaren (siehe Handlungsempfehlung Blutkultur-Diagnostik). ⓘ
- Weiterführende Diagnostik erfolgt gezielt nach Infektionsfokus z.B. Urin, Atemwegsmaterial, Gelenk- oder anderen Punktaten, s. bei den spezifischen Kapiteln
- Bildgebung:
- nach Infektionsfokus
- siehe bei den spezifischen Kapiteln
| Klinische Situation | Diagnostik |
|---|---|
| Kein Anhalt für eindeutigen Focus |
|
| Atemwegsinfektion, ambulant erworben |
|
| Pneumonie unter Beatmung (Ventilator-assoziierte Pneumonie) |
|
| Abdominelle Infektion
(siehe auch Kapitel Abdominelle Infektionen) |
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| Urosepsis |
|
Erreger
Erregerspektrum siehe unter Kapitel Organinfektionen
Therapie
Empirische Therapie
Die angefügte Tabelle gilt als Anhalt, entscheidend für die empirischen Therapieempfehlungen sind die regionale bzw. hausinterne Resistenzstatistik und Patientenfaktoren, wie Schweregrad der Erkrankung, Vorerkrankungen und das Risikoprofil für resistente Erreger. Eine Kombinationstherapie kann erforderlich sein, um das Erregerspektrum bestmöglich zu erfassen. Jedoch konnte bislang in Sepsisstudien keine Überlegenheit einer Kombinations- gegenüber einer Monotherapie bzgl. Mortalität gezeigt werden.
Wichtige Hinweise:
- Die Identifikation und Sanierung (chirurgisch / CT gesteurte Punktion) eines Infektionsfocus hat neben der Durchführung der Sepsis Campaign Bündels höchste Priorität. Fremdkörper sollten, soweit möglich, entfernt werden!
- Bei bestimmten Infektionsdiagnosen (Endokarditis, ggf. Neutropenie, Meningitis, schwere CAP) sollte kombiniert therapiert werden. Nach 48-72 h sollte eine Reevaluation bzgl. klinischen Ansprechens und Erregernachweis erfolgen, ggf. kann auf eine effektive Monotherapie deeskaliert werden.
- Bei Patienten in besonderen klinischen Situationen, adipösen Patienten oder resistenten Erregern können höhere Dosierungen, als in der Tabelle angegeben, erforderlich sein. In diesen Fällen ist es sinnvoll, infektiologischen Rat einzuholen.
- Die Dosierung und Applikation der Antiinfektiva sollte anhand pharmakokinetischen / pharmakodynamischen Prinzipien und spezifischen Medikamenteneigenschaften bei Patienten mit Sepsis oder septischem Schock optimiert werden. So können auf Intensivstationen nach Applikation einer Aufsättigungsdosis prolongierte Infusionsschemata für einige Betalaktame angewandt werden, bzw. Dauerinfusionen, wenn eine Spiegelmessung möglich ist.
- Bei Zustand nach antiinfektiver Vortherapie sollte ggf. ein Substanzklassenwechsel erfolgen.
- Bei Risikopatient:in (z.B Immunsuppression, abdominelle Eingriffe) kann eine Kombination mit einem Antimykotikum oder einer antiviralen Substanz erwogen werden.
CAVE: Lokale Resistenzstatistik und Entwicklung unbedingt beachten!
| Klinische Situation | Präferenz | Substanz | Dosierung | Dauer | Anpassung | Kommentar |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Kein Anhalt für eindeutigen Focus | Therapie der 1. Wahl | Piperacillin / Tazobactam | 4 x 4/0,5 g i.v. | - | Dosierungen beziehen sich auf einen nierengesunden Patienten. Unter Umständen Dosisanpassung an Niereninsuffizienz erforderlich. | - |
| Atemwegsinfektion, ambulant erworben | Therapie der 1. Wahl | Ceftriaxon 1x 2g iv
ODER Piperacillin / Tazobactam 4 x 4/0,5 g i.v. + Azithromycin 1 x 500 mg i.v. ODER Levofloxacin 1x 750mg iv ODER Moxifloxacin 2 x400mg iv |
- | |||
| Pneumonie unter Beatmung (Ventilator-assoziierte Pneumonie) | Therapie der 1. Wahl | Piperacillin / Tazobactam | 4 x 4/0,5 g i.v. | - | ||
| Abdominelle Infektion
(siehe auch Kapitel Abdominelle Infektionen) |
Therapie der 1. Wahl | Imipenem / Cilastin | 3 x 1/1 g i.v. | ggf. chirurgische Sanierung | ||
| Therapie der 1. Wahl | Meropenem | 3-4x 1g | ||||
| Urosepsis | Therapie der 1. Wahl | Piperacillin / Tazobactam | 4 x 4/0,5 g i.v. | - | ||
| Therapie der 1. Wahl | Meropenem | 4 x 1 g i.v. | ||||
| erhöhtes Risiko für MRSA- Infektion ⓘ | Zusatztherapie | Vancomycin ⓘ | 1,5 g, dann 2x1,5 g i.v. | Vancomycin Dosierung gewichtsabhängig! ⓘ | ||
| Erhöhtes Risiko für 3MRGN Infektionen ⓘ | Therapie der 1. Wahl | Meropenem | 3-4x 1g i.v | - | ||
CAVE: Die Identifikation und Sanierung (chirurgisch / CT gesteurte Punktion) eines Infektionsfocus hat neben der Durchführung der Sepsis Campaign Bündels höchste Priorität. Fremdkörper sollten, soweit möglich, entfernt werden!
Erregerspezifische Therapie
Die kalkulierte antiinfektive Initialtherapie sollte nach plausiblem Erregernachweis angepasst werden, sobald die Antiinfektivaempfindlichkeit bekannt ist.
Bei klinischer Verbesserung des Patienten innerhalb der ersten 72 h sollte auch ohne Erregernachweis eine initiale Kombinationstherapie auf eine Monotherapie deeskaliert werden. In der Regel beträgt die Therapiedauer 7-10 Tage. Ausnahmen sind die S. aureus Bakteriämie sowie die Candidämie, persistierende Infektionsfoci oder schlecht zugängliche Kompartimente.
Bei zügiger Fokussanierung (z.B abdominelle, urogene Foci) kann die Therapie verkürzt werden (3-5 Tage nach Fokussanierung)
Weiterführende Literatur und Hilfestellungen
Siehe Quellen.
Quellen
- Dalhoff K, Abele-Horn M, Andreas S, et al. Epidemiologie, Diagnostik und Therapie erwachsener Patienten mit nosokomialer Pneumonie – Update 2017: S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V., der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie e.V., der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie e.V., der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V., der Paul-Ehrlich Gesellschaft für Chemotherapie e.V, der Deutschen Röntgengesellschaft und der Gesellschaft für Virologie. Pneumologie. 2018;72(01):15-63. doi:10.1055/s-0043-121734
- Bodmann K-F. Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018: Intensivmedizinisch relevante Veränderungen in der S2k-Leitlinie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e. V. Dtsch med Wochenschr. 2019;144(11):729-733. doi:10.1055/s-0043-114874
- Brunkhorst FM, Weigand MA, Pletz M, et al. [S3 Guideline Sepsis-prevention, diagnosis, therapy, and aftercare : Long version]. Med Klin Intensivmed Notfmed. 2020;115(Suppl 2):37-109. doi:10.1007/s00063-020-00685-0
- Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update. Intensive Care Med. 2018;44(6):925-928. doi:10.1007/s00134-018-5085-0
- Leitlinienprogramm DGU: Interdisziplinäre S3 Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten. Langversion 1.1-2, 2017 AWMF Registernummer: 043/044, http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/043- 044l_S3_Harnwegsinfektionen pdf (Zugriff am: 17.06.21).
Einzelnachweise
- ↑ Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 1996;22(7):707-710. doi:10.1007/BF01709751