DGI:Nosokomiale Pneumonie
Die Nosokomiale Pneumonie (hospital-acquired pneumonia (HAP)) tritt definitionsgemäß frühestens 48 Stunden nach der stationären Aufnahme auf. Sie wird nach Patientenkollektiv in zwei Hauptkategorien unterteilt: Spontan atmenden Patient:innen und invasiv beatmeten Patient:innen (VAP, ventilator-associated pneumonia), wobei die meisten Daten zur Pneumonie unter Beatmung vorliegen.
Typische Symptome sind Fieber, Husten und Dyspnoe; bei beatmeten Patient:innen kann sich die Pneumonie jedoch auch durch eine Verschlechterung der Sauerstoffversorgung und vermehrtes Trachealsekret äußern.
Die Diagnose wird gestellt über ein neues, persistierendes oder progredientes Lungeninfiltrat in Kombination mit zwei von drei Kriterien (Leukozyten >10.000 oder <4000/µl, Fieber >38,3 °C, purulentes Sekret).
Zur Diagnosesicherung und für das weitere Management einer nosokomialen Pneumonie sollten – wenn möglich- Proben aus tiefem Bronchialsekret bzw. eine brochoalveoläre Lavage entnommen werden. Außerdem sollten Blutkulturen abgenommen werden, um eine Bakteriämie zu erkennen und einen möglichen extrapulmonalen Infektionsfokus zu klären.
Die häufigsten Erreger sind Staphylococcus aureus sowie gramnegative Stäbchen aus der Familie der Enterobacterales, zu denen unter anderem Escherichia coli und Klebsiella spp. gehören.
Die Therapie muss in Abhängigkeit vom Schweregrad des Krankheitsbildes schnell eingeleitet werden. Ein besonderer Fokus liegt auf der Identifikation der therapierelevanten Risikofaktoren, also dem Vorliegen eines septischen Schocks und dem Risiko für multiresistente Erreger (MRE) und Pseudomonas aeruginosa. Zu den Risikofaktoren für Letztere zählen ARDS, eine laufende Dialyse sowie eine innerhalb der letzten 30 Tage durchgeführte antibiotische Therapie
Aspekte des Antimicrobial Stewardship (AMS) sollten zur Therapieoptimierung sowie zur Vermeidung von Kollateralschäden und Resistententwicklung beachtet werden.
Dieser Artikel wurde im März 2025 überarbeitet. Die neuen Aspekte der im Januar 2024 veröffentlichten S3-Leitlinie zur HAP wurden integriert.
Terminologie der nosokomialen Pneumonie
Nosokomiale Pneumonien, auch als “Hospital acquired pneumonia" (HAP) bezeichnet, treten definitionsgemäß frühestens 48 Stunden nach Hospitalisierung auf.
Die aktuelle Leitlinie vom Januar 2024 verzichtet auf die traditionelle Unterscheidung zwischen "early onset" und "late onset" HAP, da diese Differenzierung in der klinischen Praxis nur begrenzten Nutzen bringt. Die Variantion des Erregerspektrums ist stärker abhängig von individuellen Risikofaktoren als von der bisherigen Dauer des stationären Aufenthaltes.
Es gibt HAP-Subgruppen wie die vHAP (beatmungspflichtige HAP) und die HAP, die mit nicht-invasiver Beatmung (NIV-HAP) assoziiert ist. Beide Subtypen werden in der aktuellen Leitlinie als Teil der HAP betrachtet, da sie hinsichtlich Pathogenese und Erregerspektrum den klassischen HAP-Fällen ähnlich sind und nach aktueller Datenlage keine separate Behandlung erfordern.
VAP (Ventilator Acquired Pneumonia): Bei der VAP handelt es sich um eine besondere Form der HAP. Als (VAP) ist eine Pneumonie bei Patient:in:innen definiert, die über mindestens drei Kalendertage maschinell beatmet wurden.
Diese Form der Pneumonie weist eine höhere Morbidität und Mortalität auf und erfordert spezifische Präventions- und Behandlungsansätze.
Abgrenzung zur VAT (Ventilator Associated Tracheobronchitis):
VAT ist als Entität noch nicht allgemeinverbindlich definiert. Das Autorenteam schlägt vor, eine VAT nur anzunehmen, bei
- Zunahme von Menge und/ oder Purulenz des Atemwegssekrets und
- Nachweis von pathogenen Erregern in den unteren Atemwegen.
Eine antimikrobielle Therapie ist nicht grundsätzlich nötig.
CAVE: Die Atemwege von invasiv beatmeten Patienten sind häufig kolonisiert. Ohne klinische Symptome einer Pneumonie oder einer schweren Infektion der unteren Atemwege (z. B. mit respiratorischer Verschlechterung) besteht keine Indikation für eine antimikrobielle Therapie!
Pneumonien bei immundefizienten PatientInnen, z. B. nach Transplantation, unter hochdosierter Chemotherapie oder mit AIDS bilden eine eigene Kategorie, die besondere Beachtung opportunistischer Erreger wie Pilze und multiresistenter Erreger (MRE) erfordert. Eine umfassende mikrobiologische Diagnostik und die Einbindung von FachärztInnen mit Erfahrung in der Behandlung immunsupprimierter PatientInnen sind essenziell. Die aktuelle Leitlinie betont die Notwendigkeit einer spezialisierten, differenzierten Therapie in diesen Fällen und schließt keine spezifischen Handlungsempfehlungen für diese Patientengruppen mit ein.
Schweregradeinschätzung
Bei HAP und VAP sind zur Schweregradbestimmung unverzüglich die Bestimmung der Sauerstoffsättigung, eine BGA inklusive Laktatmessung und ein Screening auf Sepsis durchzuführen.
Hierzu sollte in jedem Krankenhaus ein Sepsis-Screening-Tool implementiert werden. Es können dafür der National Early Warning Score (NEWS) oder der qSOFA-Score CAVE: eingeschränkter negativ prädiktiver Wert!) verwendet werden. Auf der Intensivstation wird nach Vorliegen der entsprechenden Parameter und Laborwerte der SOFA-Score empfohlen.
Details/ Sepsis-Scores: Siehe Infektiopedia-Artikel zur Sepsis.
Bei Verdacht auf Sepsis oder einer schweren respiratorischen Insuffizienz/ARDS ist von einem schlechteren Outcome, hoher Mortalität und stets von akuter Lebensgefahr auszugehen. Die Behandlung muss dann auf einer IMC- oder Intensivstation erfolgen.
Das folgende Sepsis-Bündel ist binnen 1 Stunde anzuwenden:
- Asservieren von 2-3 Paar Blutkulturen
- Breite und maximal dosierte antibiotische empirische Initialtherapie
- Suffiziente Volumen- und Katecholamingabe-Steuerung über Laktat
Bei Bedarf sollte zudem eine ausreichende O2-Gabe und ggf. eine Beatmung veranlasst werden. Das Erregerspektrum nosokomialer Pneumonien umfaßt Bakterien, Pilze und Viren. bei immunkompetenten Patient:in:innen eine untergeordnete Rolle spielen. In der folgenden Tabelle sind die relevanten bakteriellen Infektionserreger entsprechend ihrer Risikofaktoren aufgeführt. Multiresistente Erreger (MRE) sind insgesamt selten, erfordern jedoch eine gezielte Berücksichtigung bei Patient:in:innen mit spezifischen Risikokonstellationen.
| Erregerspektrum bei Atemwegsinfektionen nicht invasiv beatmeter (NIV) Patienten | Erregerspektrum bei Atemwegsinfektionen invasiv beatmeter (NIV) Patienten |
|---|---|
| Bakterien 55,7 %
45,2 % gramnegativ, 15,8 % grampositiv 3MRGN 3 %, 4MRGN 0,8 % |
Bakterien 79,2 %
65,5 % gramnegativ, 22 % grampositiv 3MRGN 5,1 %, 4MRGN 1,6 % |
| Bakterien 55,7 %
- S. aureus 11,4 % (davon 2,5 % MRSA) - K. pneumoniae 8,5 % (davon 0,6 % 3MRGN) - E. coli 10,5 % (davon 0,8 % 3MRGN) - P. aeruginosa 7,8 % (davon 0,8 % 4MRGN) - E. cloacae 3,6 % (davon 0,5 % 3MRGN) |
Bakterien 79,2 %
- S. aureus 17,1 % (davon 2,4 % MRSA) - K. pneumoniae 11,7 % (davon 1,1 % 3MRGN) - E. coli 13,6 % (davon 1,5 % 3MRGN) - P. aeruginosa 13,3 % (davon 1 % 4MRGN) - E. cloacae 4,9 % (davon 0,2 % 3MRGN) |
| Pilze 5,6 % | Pilze 5,3 % |
| Viren 1,2 % | Viren 0,3 % |
Aktuelle Daten zur nosokomialen Pneumonie (HAP) in Europa zeigen, dass Serratia marcescens (2,3–4,3 %), Stenotrophomonas maltophilia (2,9–3,2 %), Haemophilus influenzae (2,4–3 %) und Streptococcus pneumoniae (ca. 1 %) seltene Erreger darstellen. Acinetobacter-Spezies weisen eine regionale Variabilität auf: In Westeuropa sind sie mit 1,9 % selten, während sie in Osteuropa mit bis zu 19 % häufiger vorkommen.
Der Stellenwert virale Erreger wird durch Zunahme entsprechender Diagnostik deutlicher, Viren können auch bei immunkompetenten Patient:in:innen Pneumonien auslösen. Wichtige Viren sind Influenza, Respiratorisches Synzytial-Virus (RSV) und SARS-CoV-2. Eine bakterielle Ko-Infektion verschlechtert das Outcome signifikant. Faktoren wie Alter, Saisonalität, geografisches Umfeld und Immunstatus beeinflussen die virale Ätiologie.
Auch wenn Aspergillus fumigatus bei immunkompetenten Patient:in:innen ein seltener Erreger nosokomialer Pneumonien ist, sollte insbesondere bei kritisch kranken Patient:in:innen an die Möglichkeit einer invasiven pulmonalen Aspergillose (IPA) gedacht werden. Die aktuelle Leitlinie betont die Bedeutung einer frühzeitigen Erkennung, da Risikofaktoren wie Leberzirrhose, Neutropenie, eine langfristige Steroidtherapie (>4 Wochen, >20 mg Prednisolon oder Äquivalent), COPD und rheumatologische Grunderkrankungen das Risiko deutlich erhöhen. Zudem haben schwere Influenza- und SARS-CoV-2-Verläufe insbesondere bei intensivpflichtigen Patient:in:innen das Potenzial, eine IPA zu begünstigen, weshalb dieser Aspekt in der Diagnostik und Therapieentscheidung berücksichtigt werden sollte.
Multiresistente Erreger (MRE) sind insgesamt selten, erfordern jedoch besondere Aufmerksamkeit bei der Therapieplanung.
Gemäß der aktualisierten S3-Leitlinie zur nosokomialen Pneumonie (Rademacher et al., 2024) gibt es bestimmte Mikroorganismen, die trotz ihres Nachweises in Atemwegsproben nicht als Erreger einer nosokomialen Pneumonie gelten. Dazu zählen:
Bakterien der oropharyngealen Standortflora:
○ Corynebacterium spp.
○ Apathogene Neisseria spp.
○ Alpha-hämolysierende (vergrünende) Streptokokken
○ Koagulase-negative Staphylokokken
Enterokokken:
○ Enterococcus faecalis
○ Enterococcus faecium
Pilze:
○ Candida spp.
Der Nachweis dieser Mikroorganismen, selbst in größerer Menge in invasiv gewonnenem Atemwegsmaterial, rechtfertigt in der Regel keine antimikrobielle Therapie. Die aktualisierte HAP- Leitlinie empfiehlt daher, die Diagnostik dieser Mikroorganismen auf Genus- bzw. Speziesebene zu beschränken und auf Resistenzbestimmungen zu verzichten, um Fehltherapien zu vermeiden.