Opportunistische Infektionen/Invasive Mukormykose
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| Kapitelinformationen | |
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| Stand: | Juni 2021 |
| Kapitelleitung: | Oliver Cornely |
| Autor:innen: | Ronja Brockhoff, Oliver Cornely |
| Reviewer:innen: | Christoph Spinner, Christoph Lübbert |
| Beteiligte Fachgesellschaften: | 
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| Feedback: | Mitwirken |
Der Verdacht auf eine Mukormykose ist ein interdisziplinärer Notfall. Die Mukormykose ist eine Infektionskrankheit durch Schimmelpilze der Ordnung Mucorales. Die Erkrankung ist selten, schwer zu diagnostizieren und geht durch ihr häufig rasches Fortschreiten mit einer hohen Letalität einher. Nach Inhalation der Sporen dieses opportunistischen Erregers kommt es bei Immunsuppression meist zum pulmonalen Befall, zum Teil mit konsekutiver Ausbreitung in benachbarte Organe. Diabetiker:innen sind hingegen häufiger von einer rhino-orbito-zerebralen Form, ausgehend von den Nasennebenhöhlen, betroffen. Bei Immunkompetenten kann der Erreger auf vorgeschädigter Haut z.B. durch Frühgeburtlichkeit, traumatische Inokulation oder Verbrennung zur Haut- und Weichteil-Mukormykose führen. Für einen Therapieerfolg entscheidend sind:
1) Unmittelbare Einleitung einer ausreichend hochdosierten antimykotischen Therapie
2) Staging durch bildgebende Verfahren
3) Chirurgische Resektion
Klinisches Bild
Bei Immunsupprimierten, v.a. in Neutropenie, sind die Symptome oft unspezifisch, z.B. alleiniges Fieber. Seltener geben pulmonale Beschwerden oder thorakale Schmerzen Anlass zur Schnittbildgebung (primär mittels CT).
Bei unzureichend therapiertem Diabetes mellitus stehen hingegen sinunasale Symptome im Vordergrund. Die plötzliche einseitige Erblindung weist auf eine Zerstörung des N. opticus hin und ist pathognomonisch.
Bei Frühgeburtlichkeit, Trauma oder Verbrennung können flächige schwarze Nekrosen eine Mukormykose anzeigen.
Die Mukormykose kann sich auf zwei Arten in prinzipiell alle Organe ausbreiten:
1) Per continuitatem Organgrenzen überschreitend, z.B. von der Lunge transdiaphragmal nach abdominell oder aus den NNH nach intraorbital und bis zerebral,
2) Hämatogene Dissemination.
Klinische Situationen
Lunge
- Neutropenie >10 d, Z. n. Organ- oder allogener Stammzelltransplantation plus persistierendes Fieber, respiratorische Symptome, selten Schmerzen
NNH
- Einseitigkeit, plötzliche Amaurose, Sinusitis, Gesichtsschmerz, Proptosis, Erythem, Ödem
Haut
- schwarze Nekrose (Eschar), Abszessbildung, Ulcera
Gastrointestinaltrakt
- GI-Blutung, Passagestörung
CAVE: Der Verdacht auf eine Mukormykose erfordert eine unmittelbare Therapieeinleitung und Notfall-Diagnostik durch ein geschultes multidisziplinäres Team. Eine rapide Krankheitsprogression ist die Regel, selten sind auch langsamere Formen beschrieben.
Leitsymptome
Die pulmonale Mukormykose als häufigste Form geht nicht mit spezifischen Leitsymptomen einher. Sie ist auch bei ausgedehntem Befund oligosymptomatisch.
Die Mukormykose des Gesichtsschädels geht häufig mit einer plötzlichen einseitigen Amaurose einher.
Ein fokaler Befall der Haut bzw. Schleimhaut ist durch eine schwarze Nekrose (sog. Eschar) gekennzeichnet.
Die gastrointestinale Form imponiert meist durch Blutung und Passagestörung.
Epidemiologie
Die Mukormykose tritt in allen Teilen der Welt auf. Sie ist in den meisten Ländern die zweit- bis dritthäufigste Schimmelpilzinfektion nach der Aspergillose und ggf. der Fusariose. Unter den Organ- und Stammzelltransplantierten mit invasiven Schimmelpilzinfektionen beträgt der Anteil der Mucorales etwa 10%.
Ein weltweiter Anstieg an Fallzahlen wird beobachtet. In den Entwicklungsländern erklärt sich dies durch eine steigende Anzahl an gefährdeten Patient:innen mit nicht-kontrolliertem Diabetes. In Europa und den USA liegt dies in der Zunahme der Organ- und Stammzelltransplantionen und folglich dauerhafter Immunsuppression begründet. Die in der Literatur berichtete Inzidenz in Deutschland lag zuletzt zwischen 0,2 und 0,5 Fällen pro 100.000.
Prognose
Die Mukormykose hat eine ungünstige Prognose. Die Letalität variiert zwischen 40% und 80%. Die höchste Überlebensrate haben Immunkompetente und Patient:innen ohne Komorbidität. Patient:innen mit hämatologischer Neoplasie, Stammzelltransplantierte und Schwerstverbrannte haben die schlechteste Prognose. Im Falle einer Dissemination, besonders mit ZNS Befall, übersteigt die Letalität 80%.
Diagnostik
Diagnosekriterien
Die Mukormykose wird histologisch oder durch Wachstum des Erregers in der Kultur nachgewiesen. Besondere Bedeutung kommt den bildgebenden Verfahren zu.
Pulmonale Mukormykose:
- CT-Thorax: Nachweis typischer Befund, z.B. inverses Halo-Zeichen
Rhino-orbito-cerebrale Mukormykose:
- cCT: Nachweis von Knochendestruktionen
- cMRT: Weichgewebsbeteiligung und Ausdehnung nach intrakraniell
Gastrointestinale Mukormykose:
- CT/MRT-Abdomen: abdominelle Raumforderung
Eine wöchentliche Befundkontrolle aller Manifestationen der Mukormykose ist zumindest bis zum Ansprechen empfohlen.
Diagnostische Schritte
Die Diagnostik der Mukormykose darf nicht zu einer Verzögerung der Therapieeinleitung führen. Bei Verdacht erfolgt zunächst eine Schnittbildgebung (primär mittels CT). Bei Nachweis typischer Läsionen in Lunge oder Gesichtsschädel sollte eine Komplettierung des Stagings von Kopf, Hals, Thorax, Abdomen und Becken erfolgen (s.o.).
Eine Biopsie ist zur Diagnose erforderlich, aber häufig aufgrund von Gerinnungsstörungen nicht möglich. Ziele sind:
- Kultur inkl. Spezies-Identifizierung und Resistenztestung
- Molekulargenetische Testung an frischem oder eingebettetem Material (qPCR) und immunhistochemische Färbung
- Direkte Mikroskopie mit Fluoreszenzaufheller und Histopathologie (z.B. PAS und GMS-Färbung)
Je nach betroffenem Organsystem, sollte ein Nachweis aus anderen Körperflüssigkeiten versucht werden (BAL, Trachealsekret, Serum, Liquor).
Differentialdiagnosen
Aspergillose, Fusariose
Erreger
Pilze der Ordnung Mucorales, i.e. Rhizopus spp., Mucor spp., Lichtheimia spp., Rhizomucor spp., Cunninghamella spp., Apophysomyces spp., Saksenaea spp. (als die häufigsten Vertreter). Die Speziesbestimmung ist aus epidemiologischer Sicht sinnvoll.
Therapie
- Erstlinientherapie: Liposomales Amphotericin B 1x 5-10 mg/kg/d (Cave: langsame Dosissteigerung ist obsolet)
- Operatives Debridement mit mikroskopisch pilzfreien Rändern, ggf. mit Revision. Bei der kutanen und rhino-orbitalen Mukormykose kann durch rechtzeitiges chirurgisches Debridement u.U. eine vollständige Sanierung erreicht werden.
- Kontrolle der Risikofaktoren: Neutropenie, Hyperglykämie, Ketoazidose, Kortiko-steroidtherapie. Ein regelmäßiges Assessment, beispielsweise per wöchentlicher Bildgebung, dient der Therapiekontrolle. Im Falle einer Stabilisierung des Krankheitsgeschehens oder eines Teilansprechens auf die antimykotische Therapie kann eine Oralisierung mit Isavuconazol oder Posaconazol-Retardtabletten erwogen werden. Eine fortschreitende Erkrankung erfordert ggf. eine Steigerung des liposomalen Amphotericin B auf die Maximaldosis oder einen Wechsel auf Isavuconazol oder Posaconazol intravenös (TDM). Die Therapiedauer ist eine individuelle Entscheidung und beträgt i.d.R. Wochen bis Monate. Sie sollte mindestens bis zur Aufhebung der Immunsuppression und wesentlichem Ansprechen in der Bildgebung fortgeführt werden.
| Klinische Situation | Präferenz | Substanz | Dosierung |
|---|---|---|---|
| Myelodysplastisches Syndrom, unzureichend eingestellter Diabetes mellitus Typ II, Eisenüberladung, allogene Stammzell- oder Organtransplantation, i.v.- Drogenabusus | Therapie der 1. Wahl | Liposomales Amphotericin B | 1 x 5-10 mg/kg/d i.v. |
| Allergie/ Unverträglichkeit | Isavuconazol | Tag 1+2: 3 x 200 mg, ab Tag 3: 1 x 200 mg i.v. | |
| oder Posaconazol | Tag 1: 2 x 300 mg, ab Tag 2: 1 x 300 mg i.v. |
Prophylaxe und Prävention
Spezifische Konzepte für die medikamentöse Primärprophylaxe wurden bislang nicht entwickelt. Eine Prophylaxe der invasiven Aspergillose mit Posaconazol sollte auch gegenüber der Mukormykose wirksam sein.
Quellen
- Cornely OA, Alastruey-Izquierdo A, Arenz D, et al. Global guideline for the diagnosis and management of mucormycosis: an initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Lancet Infect Dis. 2019;19(12):e405-e421. doi:10.1016/S1473-3099(19)30312-3