DGI:Endokarditis/Therapie/Erregerspezifische Therapie
Staphylokokken
| 1. Wahl | Alternative bei Allergie | |||||
| Methicillin-sensiblerS. aureus (MSSA), Methicillin sensible Koagulase negative Staphylokokken | ||||||
| Nativklappe | ||||||
| Flucloxacillin | 6x2g i.v. | 4-6 w2 | Cefazolin
oder Vancomycin3 Alternativ: Daptomycin4 |
3x 2g i.v.
30(-60) mg/kg KG in 2 ED 1x 10-12mg/kgKG/d |
4-6 w | |
| PVE5 | ||||||
| Flucloxacillin
plus Rifampicin plus Gentamicin3 |
6x2g i.v.
1x 600mg i.v. oder 2x 450 mg p.o. 1x tgl. 3mg/kgKG i.v. |
6 w
6w 2 w |
Cefazolin
oder Vancomycin3 jeweils plus Rifampicin |
3x 2g i.v.
30 (-60) mg/kg KG in 2 ED 1x 600mg i.v. oder 2x 450 mg p.o. |
6 w | |
| Methicillin-resistenterS. aureus (MRSA), Methicillinresistente Koagulase negative Staphylokokken | ||||||
| Nativklappe | ||||||
| Vancomycin3 | 30 (-60) mg/kg KG in 2 ED3 | 6 w | Alternativ: | |||
| PVE5 | Daptomycin4 | 10-12mg/kgKG 1x tgl. | 6 w | |||
| Vancomycin3
plus Rifampicin plus Gentamicin3 |
30 (-60) mg/kg KG in 2 ED3 i.v. oder Perfusor1
1x 600mg i.v. oder 2x 450 mg p.o. 1x tgl. 3mg/kgKG i.v. |
6 w
6w 2 w |
||||
Enterokokken und Penicillin-resistente Streptokokken
| 1. Wahl | Alternative bei Allergie | ||||
| Beta-Lactam sensibel, Gentamicin sensibel6 | |||||
| Nativklappe | |||||
| Ampicillin
plus |
4x 4g/d i.v. | 4-6 w | Vancomycin3
plus |
30 (-60) mg/kg KG in 2 ED3 | 6 w |
| Gentamicin3 | 1x tgl. 3mg/kgKGi.v. | 2-6 w | Gentamicin3 | 1x tgl. 3mg/kgKGi.v. | 6 w |
| alternativ bei Gentamicin High Level Resistenz (HLR) | |||||
| Ampicillin
plus |
4x 4g/d i.v. | 6 w | |||
| Ceftriaxon | loading dose: 2x2g i.v.,
dann: 1x2 g/d i.v. |
6 w | |||
| PVE5: s. Nativklappe, aber Therapiedauer 6w | |||||
| Beta-Lactam resistent7 | |||||
| Vancomycin3
plus |
30 (-60) mg/kg KG in 2 ED3 | 6 w | s.o. | ||
| Gentamicin3 | 1x tgl. 3mg/kgKGi.v. | 6 w | |||
Streptokokken (orale Streptokokken, S. bovis)
| 1. Wahl | Alternative bei Penicillinallergie | |||||
| Penicillin-empfindliche Stämme (MHK ≤ 0.125mg/L) | ||||||
| Nativklappe | ||||||
| Penicillin G
oder |
6x 4 Mio IE i.v. | 4 w | Vancomycin3 | 30 (-60) mg/kg KG in 2 ED3 | 4 w | |
| Ceftriaxon | 1x2g/d | 4 w | ||||
| PVE5: s. Nativklappe, aber Therapiedauer 6w | ||||||
| Penicillin- sensible Stämme bei erhöhter Dosis (MHK 0.25-2mg/L) | ||||||
| Nativklappe | ||||||
| Penicillin G
oder |
6x 4 Mio IE i.v. oder 24 Mio IE per Dauerinfusion | 4 w | Vancomycin3
plus |
30 (-60) mg/kg KG in 2 ED3 | 4 w | |
| Ceftriaxon
jeweils plus |
1x2g/d | 4 w | Gentamicin3 | 1x tgl. 3mg/kgKGi.v. | 2w | |
| Gentamicin3 | 1x tgl. 3mg/kgKGi.v. | 2w | ||||
| PVE5: s. Nativklappe, aber Therapiedauer 6w | ||||||
| Penicillin-resistente Stämme (MHK >2mg/L) : s. Enterokokken Endokarditis | ||||||
Hacek-Gruppe8
| 1. Wahl | Alternative (auch bei Allergie) | ||||
| Nativklappe | |||||
| Ceftriaxon | 1x 2g i.v. | 4 w | Ciprofloxacin8 | 2-3x 400mg i.v. oder 2x 750mg p.o. | 4 w |
| PVE5 s. Nativklappe, aber Therapiedauer 6w | |||||
Cutibacterium sp.
| 1. Wahl | Alternative (auch bei Allergie) | ||||
| Nativklappe | |||||
| Penicillin G | 6x 4 Mio IE/d i.v. | 4 w | Clindamycin | 3x 600mg i.v./p.o. | 4 w |
14g ad 50ml Aqua, Laufrate 6,25 ml/h
2 Bei isolierter rechtsseitiger Nativklappen-Endokarditis kann eine Therapie mit Flucloxacillin für 2 Wochen ausreichend sein
3 Ab 3. Behandlungstag Dosierung nach Talspiegel modifizieren. Zieltalspiegel Vanco 15-20mg/l, Gentamicin: Talspiegel <1mg/l, Spitzenspiegel 1h nach Gabe 10-12mg/l
4 Nicht mit Simvastatin verabreichen und wöchentliche CK messen.5 PVE = prosthetic valve endocarditis, <12 Monate nach Herzklappenersatz, oder Klappen- bzw. Vitiumrekonstruktion
5 Bei High-level Gentamicin Resistenz: Ampicillin + Ceftriaxon Regime, alternativ bei Streptomycin-Empfindlichkeit: Streptomycin 15mg/kg KG in 2 ED anstatt Genta
6 Bei komplizierten Resistenzen (Ampicillin, Gentamicin, Vancomycin) alternativ Daptomycin
7 Bei Organismen der HACEK-Gruppe besteht i.d.R. Empfindlichkeit gegenüber Cephalosporinen der 3. Generation
8 Therapie mit Fluorchinolonen aufgrund möglicher erheblicher Nebenwirkungen (Tendinitis, Aortitis, schwere psychische und neurologische NW) nur bei fehlenden Therapiealternativen und nach Rücksprache Infektiologie / ABS Team / Mikrobiologie / Endokarditis Board
Eine durch weitere hier nicht im Einzelnen aufgeführte Erreger ausgelöste Endokarditis ist selten. Festlegung der Therapie durch ABS- oder infektiologisches Konsil bzw. Diskussion im Endokarditis-Board.
POET-Studie: Möglichkeiten der oralen Sequenztherapie
Die Ergebnisse der im Januar 2019 im NEJM veröffentlichten randomisiert-kontrollierten POET-Studie stellen erstmals das Dogma der ausschließlich intravenösen antibiotischen Therapie für Patient:innen mit Linksherzendokarditis in Frage. Den Ergebnissen nach scheint für eine sorgfältig ausgewählte Patient:innengruppe (kleine Vegetationen, rasches und gutes klinisches Ansprechen nach zehntägiger i.v.-antibiotischer Therapie (Median iR der Studie 17d!) und Fehlen paravalvulärer Komplikationen) eine orale Sequenztherapie (mit zwei Antibiotika mit hoher Bioverfügbarkeit, frühestens 7d nach operativen Klappenersatz) zu ähnlichen Therapieergebnissen wie eine durchgehende i.v.-antibiotische Therapie zu führen.
Vor einer leichtfertigen Oralisierung der Therapie muss jedoch weiterhin ausdrücklich gewarnt werden - insbesondere beim Vorliegen einer Prothesenklappenendokarditis und schwer zu behandelnden Erregern wie Staphylokokken und Enterokokken. Eine vorherige infektiologische Beratung und engmaschige klinische Kontrollen werden dringend empfohlen.