DGI:Opportunistische Infektionen/Pneumocystis Pneumonie/Therapie
Bei einem hinreichendem klinischen Verdacht sollte eine sofortige empirische Therapie (noch vor Durchführung der diagnostischen Bronchoskopie) begonnen werden 4. Unwirksam sind alle gängigen Antimykotika (einschl. Amphotericin B) aufgrund des fehlenden Ergosterols in der Zellwand von P. jirovecii. Spezifische Antibiotika zeigen eine gute Wirksamkeit (Tabelle 1).
Erregerspezifische Therapie
Standardtherapeutikum ist Cotrimoxazol (Trimethoprim/Sulfamethoxazol) das bei leichter PCP oral und ambulant, bei schwerer PCP intravenös und stationär hochdosiert über mindestens 21 Tage gegeben wird (Tabelle 1) 4. Eine Verschlechterung innerhalb der ersten Tage ist, zumindest bei Patienten mit HIV, nicht ungewöhnlich 4. Die Initialtherapie sollte jedoch möglichst frühestens nach einer Woche überdacht werden. Bei fehlendem Therapieansprechen sollte in Betracht gezogen werden, Ko-Infektionen wie CMV (Zytomegalievirus) oder atypische Mykobakteriosen auszuschließen 4.
Bei Cotrimoxazol können schwere Nebenwirkungen (hepatotoxisch, nephrotoxisch, myelotoxisch, Arzneimittel-Exanthem, Drug Fever) in bis zu 30% der Therapien auftreten. Bei besonders schweren Nebenwirkungen, die zu einem Organversagen führen könnten, sollte auf alternative Therapien, wie Clindamycin und Primaquin oder Atovaquon, umgestellt werden (Tabelle 1) 4,42.
Angesichts des fulminanten Verlaufs und der hohen Mortalität bei moderater bis schwerer PCP sollte bei Patienten mit PCP, die bei Raumluftatmung einen arteriellen Blutgaswert zeigen, der einen Sauerstoffpartialdruck von <70 mm Hg oder einen alveolären-arteriellen (A-a) Sauerstoffgradienten von ≥35 mmHg aufweist, oder bei Hypoxämie nach Pulsoxymetrie (z. B. Sauerstoffsättigung bei Raumluft <92 Prozent), eine Glukokortikoidtherapie eingesetzt werden 4. Ergebnisse aus Studien geben Hinweise darauf, dass dadurch das Mortalitätsrisiko gesenkt wird und die Patienten benötigen seltener eine Beatmung benötigen 43-45.
Eine PCP-Therapie muss bei einer Pneumocystis-Besiedelung ohne entsprechende Symptomatik nicht durchgeführt werden.
| Klinische Situation | Präferenz | Substanz | Dosierung | Dauer | Kommentar |
|---|---|---|---|---|---|
| Leichte PCP ohne Co-Morbiditäten | Therapie der Wahl | Cotrimoxazol
(Trimethoprim + Sulfamethoxazol) |
960 mg/d p.o.
(3x3 Tbl. Cotrim forte tgl.) |
mind. 21d | |
| Alternativen | Atovaquon | 2 x 750 mg/Tag p.o. | mind. 21d | ||
| Clindamycin + Primaquin | Clindamycin (3)-4x600 mg i.v. oder p.o. plus
Primaquin 30 mg p.o. |
mind. 21d | beste Wirksamkeit nach Cotrimoxazol | ||
| Dapson + Trimethoprim | Dapson 1 x 100 mg pro Tag
plus Trimethoprim 5 mg/kg KG 3 x pro Tag |
mind. 21d | |||
| Pentamidin | 300 mg /d inhal. | mind. 21d | Inhalative Therapie wird kontrovers diskutiert 1 | ||
| Schwere PCP | Therapie der Wahl | Cotrimoxazol
(Trimethoprim + Sulfamethoxazol) zusätzlich Cortison |
TMP (15-)20 mg/kg und Tag i.v.
SMX (75-)100 mg/kg und Tag i.v. Prednison 1mg/kg/d p.o. aufgeteilt in zwei Gaben |
mind. 21d
| |
| Alternativen | Atovaquon | 2 x 750 – 1500 mg tgl. i.v.
(2 x 5-10 mL tgl.) |
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| Clindamycin + Primaquin | 3-4x 600 mg i.v. Clindamycin
(3-4 x 1 Amp. a 600 mg) 30 mg tl. p.o. Primaquin (1Tbl. tgl.) |
||||
| Pentamidin | 200 – 300 mg (4 mg/kg) i.v. | 5 Tage, dann halbe Dosis für mind. Weitere16 Tage |
1 Arbeitssicherheit für das Personal beachten! Muss mit RESPIGART II ® vernebelt werden und sollte daher nur in Räumen mit Unterdruck verabreicht werden!
Beurteilung der Therapiewirksamkeit
Die Therapie kann in einigen Fällen (z.B. bei HIV-Infektion) verzögert anschlagen 4. Nach einer Woche Therapie ohne Besserung der Symptome muss eine weitere Diagnostik auf Co-infektionen, z.B. auf CMV oder NTM, erfolgen. In einigen Studien wird auch auf die Entwicklung von Resistenzen hingewiesen, eine Bedeutsamkeit für die Klinik kann aber noch nicht definiert werden 4.