DGI:Endokarditis/Therapie

Allgemeine Therapieprinzipien

Endokarditis Board

• Vorstellung aller Patient:innen mit Verdacht oder Nachweis einer IE in einem Endokarditis Board (s.u.).

Antimikrobielle Therapie

• ≥ 3 Blutkulturpärchen abnehmen vor Einleitung der antimikrobiellen Therapie
• Einleitung einer empirischen Therapie (siehe unten) bei akut erkrankten Patient:innen mit eindeutigen klinischen Hinweisen nach Entnahme der Blutkulturen
• Kontroll-Blutkulturen bis zum Nachweis der Clearance (Verweis zu S. aureus - Blutstrominfektionen)
• Anpassung der antimikrobiellen Therapie an das Antibiogramm, sobald verfügbar, nach Empfehlung des Endokarditis Boards
• Die Kunstklappenendokarditis (PVE) mit Klappenersatz vor ≥ 12 Monate (biologisch oder künstlich) wird wie eine Nativklappenendokarditis behandelt

Therapiedauer in der Regel (4-) 6 Wochen.

• Bei positiver BK berechnet ab Abnahmedatum der ersten negativen BK
• Bei kulturellem Erregernachweis von der Klappe/intraop. Material wird die Dauer ab OP berechnet
• Bei steriler Klappe/intraop. Material ab der ersten negativen BK

Mangement:

• Verlaufs-TEE: Immer bei V.a. Komplikation (neues Herzgeräusch, persistierendes Fieber, kardialer Dekompensation, AV-Block, Abszess), andernfalls nach Maßgabe des Endokarditis Boards, ggf. Kontaktaufnahme mit einem solchen
• Antikoagulation: Trotz erhöhtem Risiko für kardioembolische Ereignisse keine generelle Indikation
• Zahnpflege / Zahnextraktion: Bei IE durch Bakterien der Oropharyngealflora Zahnstatus auf mögliche Eintrittspforten evaluieren und entsprechend therapieren
• Koloskopie: Bei Patient:innen mit Nachweis von Streptococcus gallolyticus (früher: S. bovis) besteht eine hohe Assoziation mit Kolon-Karzinom, daher sollte möglichst immer eine Koloskopie erfolgen
• Intravaskuläre Katheter sollen bei Endokarditis entfernt werden
• Herzschrittmacher / ICD u.a.: Entfernung aller implantierten kardialen Fremdkörper bei:
  • Nachweis einer Device / Tascheninfektion (Vegetation an Kabeln, Klappe, Rötung, Schmerz, Eiteraustritt an Tasche, auch ohne positive Blutkulturen!)
  • Nachweis von S. aureus oder Candida spp. in Blutkulturen (auch ohne Hinweis auf Device / Tascheninfektion!)
  • Bakteriämie mit koagulase-negativen Staphylokokken oder Cutibacterium (ehemals Propionibacterium) acnes ohne alternative Quelle und Verdacht auf eine Device Infektion
  • Bakteriämie durch andere Erreger ohne alternative Quelle

Frühe chirurgische Therapie

Eine frühe chirurgische Therapie (definiert als chirurgische Therapie vor Abschluss der antiinfektiven Therapie) kann bei verschiedenen Faktoren zur Reduktion der Mortalität erforderlich sein:

• Bei Linksherzendokarditis:
  •  Klinischen Zeichen der Klappendysfunktion (in der Regel Aorten- oder Mitralinsuffizienz)
  •  Paravalvuläre Ausbreitung der Infektion mit anulärem oder aortalem Abszess, penetrierende Läsion (Fistel) oder Herzrhythmusstörungen (in der Regel AV-Block)
  •  Durch alleinige antiinfektive Therapie nicht sanierbarer Infektionsherd
  •  Unter antiinfektiver Therapie >7 Tage persistierende Bakteriämie oder Fieber und Ausschluss eines weiteren Fokus
  •  Vegetationen >10 mm, hier soll interdisziplinär ein individueller Therapiekonsens diskutiert werden (siehe unten, Endokarditis-Board)

• Bei Rechtsherzendokarditis:
  •  Vegetationen >20 mm
  •  Wiederholte pulmonale septische Embolien
  •  Durch alleinige antiinfektive Therapie nicht sanierbarer Infektionsherd (z.B. bei mykotischer IE)