DGI:Knochen-, Gelenks- und Protheseninfektionen/Periprothetische Infektionen/Therapie
Therapie
Einfügen Grafik 2 aus Publikation von Otto-Lambertz et al, 2017
Prothesenerhalt
Ein Prothesenerhalt ist möglich bei einer Symptomdauer von weniger als 3 Wochen, wenn keine Prothesenlockerung, eine zufriedenstellende Weichteilsituation und kein schwer zu behandelnder Erreger (s. Grafik 2) vorliegen.
Im Einzelfall kann selbst nach Diagnose eines schwer behandelbaren Erregers abhängig von weiteren Faktoren (u.a. Symptomdauer) auch ein Prothesenerhalt erfolgen.
Beim Versuch der prothesenerhaltenen Therapie muss ein gründliches Debridement erfolgen. Eine Wechsel der mobilen Teile der Prothese sollte - wenn immer möglich - angestrebt werden.
Postoperativ wird eine antiinfektive Therapie mit einer Gesamttherapiedauer von in der Regel 3 Monaten begonnen, siehe hierzu LINK Gezielte Antibiotikatherapie von Knochen- und Gelenkinfektionen.
Prothesenwechsel
Ein Prothesenwechsel kann einzeitig oder zweizeitig erfolgen.
Ein einzeitiges Vorgehen mit Explantation der infizierten Prothese und Implantation einer neuen Prothese ist bei intakten Weichteilen abhängig vom Erregerspektrum möglich.
Ein zweizeitiges Vorgehen kann mit einem temporärem, ggf. antibiotikafreisetzendem Platzhalter durchgeführt werden. Je nach Zeitpunkt des Wiedereinbaus der neuen Prothese wird - abhängig vom Erregerspektrum und bisherigen klinischem Verlauf - zwischen einem kurzem Intervall (nach 2 Wochen) und einem langen Intervall (nach 6 Wochen) unterschieden.
Folgende Szenarien sind für das lange Intervall möglich:
1. Reimplantation ohne Therapiepause, dann Gesamttherapiedauer von 3 Monaten
2. Zweiwöchiges antibiotikafreies Intervall, gefolgt von einer erneuten Probenentnahme bei Reimplantation, dann Beendigung der Therapie bei sterilen Proben diskutieren
Grundsätzlich sollte die Indikation operativer Eingriffe zur diagnostischen Probenentnahme kritisch gestellt werden, um eine iatrogene Infektion bei insgesamt geringer Sensitivität zu vermeiden.
Die Evidenz für eine lokale antiinfektive Therapie ist gering.
Bei Wiedereinbau einer zementierten Prothesenvariante sollte ein qualitativ hochwertiger Knochenzement verwendet werden. Ein qualitativ hochwertiger Zement sollte möglichst unter Vakuum angemischt werden, damit keine Luftblasen enthalten sind und die Prothese optimal fixiert ist.
Derzeit zugelassene medizinische Knochenzemente mit Antibiotikazusatz erfüllen obige Anforderungen und enthalten immer Gentamicin in gering unterschiedlicher Dosis (zwischen 1-4%) und seltener als Zweitsubstanz Vancomycin oder Clindamycin.
Wenn ein mit Antibiotika versetzter Knochenzement verwendet wird, sollte ein Antibiotikum analog dem Erregerspektrum (v.a. Staphylokokken) gewählt werden.
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Alternative Therapien
Bei Inoperabilität können alternativ palliative Konzepte zur Anwendung kommen:
– lebenslange Girdlestone-Situation, d.h. eine Explantation ohne Reimplantation
– operativ angelegte Fistel bzw. Erhalt spontan gebildeter Fistel
– Amputation als ultima ratio bei nicht zu sanierender Infektion.
– antiinfektive Suppressionstherapie
5.1 Kalkulierte Therapie
Es gilt: Erst die Diagnostik, dann die Therapie!
Wenn empirische Therapie erfolgt, dann dringliche Indikation zur Reevaluation und Anpassung dieser Therapie nach 72 h.
Eine Indikation zur sofortigen Therapie ist eine Sepsis, dann kalkulierte Therapie mit Piperacillin/Tazobaktam 4 x 4,5 g/d i.v. in Kombination mit Vancomycin i.v. (LinK Vancomycin-Dosierungsblatt). Cave: Diese Kombinationstherapie birgt ein erhöhtes Risiko für ein akutes Nierenversagen.
Grundsätzlich ist eine Oralisierung der gezielten antiinfektiven Therapie nach 1 – 2 Wochen möglich. Wichtig hierfür ist, dass es eine wirksame Substanz mit guter Bioverfügbarkeit nach oraler Einnahme gibt und dass die orale Aufnahme und die Compliance gewährleistet sind.
Eine verlängerte i.v. Therapie ist bei bestimmten Erregern (u.a. Staphylococcus-aureus-Bakteriämie, Enterokokken, MRE, Candidämie) indiziert.
Bei Prothesenerhalt oder frühen Prothesenwechsel mit Staphylokokkennachweis erfolgt wenn möglich eine Kombinationstherapie mit einem biofilmwirksamen Antibiotikum, z.B. Rifampicin 2 x 300-450 mg/d p.o. oder Fosfomycin 3 x 5g/d i.v.
5.2 Erregerspezifische Therapie
Die Therapie der periprothetischen Infektion sollte möglichst gezielt Erreger-bezogen erfolgen (LINK Gezielte Antibiotikatherapie von Knochen- und Gelenkinfektionen). Bezüglich Substanz und Therapiedauer fehlen randomisierte Studien, die Empfehlungen beruhen auf den vorhandenen Leitlinien, die sich überwiegend auf Expertenmeinungen bzw. Ableitungen von ähnlichen Infektionsfoci beziehen.
Bei Prothesenerhalt sollte die Therapie eine biofilmaktive Substanz enthalten (z.B. Rifampicin bzw. Fosfomycin i.v. bei Staphylokokken).
Bei zusätzlichem Nachweis einer Endokarditis sollte die Antibiotikatherapie entsprechend der Endokarditis-Leitlinien erfolgen und anschließend entsprechend der o.g. Empfehlungen zur Therapie der periprothetischen Infektion verlängert werden (s. orale Anschlusstherapie).