Tuberkulose
Die Tuberkulose (TB) zählt weltweit zu den tödlichsten Infektionskrankheiten, wobei die Erkrankung, sofern keine Antibiotikaresistenzen vorliegen, eigentlich gut behandelbar ist. Der Erreger Mycobacterium tuberculosis löst in der Mehrzahl der Fälle eine Lungentuberkulose aus, jedoch sind in Deutschland bis zu 30% aller Tuberkulosen auch extrapulmonal zu finden. Deutschland ist mit <10 Fällen pro 100.000 Einwohnern ein klassisches Niedriginzidenzland. Da es sich bei M. tuberculosis um ein aerogen übertragbares Bakterium handelt, ist eine schnelle Fallfindung und Therapieeinleitung essentiell.
Klinisches Bild
Allgemeines
- Subakute bis chronische Entwicklung der Klinik u. a. durch die langsame Teilungsrate von M. tuberculosis
- Jedoch auch akute Krankheitsbilder mit schwerster, rasch voranschreitender Erkrankung möglich (z.B. bei HIV-Koinfektion)
- „Klassische“ Allgemeinsymptome nach Lehrbüchern: Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Anorexie, körperliche Schwäche
- Organspezifische Symptome der pulmonalen TB: Husten, Hämoptysen, Thoraxschmerzen, Dyspnoe
- TB-typische Symptome nach WHO: Husten >3 Wochen, Hämoptysen, Gewichtsverlust, Fieber, Nachtschweiß
Leitsymptome der pulmonalen Tuberkulose
Husten
Ursache: Entzündungsmediatoren und Irritationen der Atemwege. Bedeutsamster Übertragungsmodus von Mensch zu Mensch
Gewichtsverlust
Ursache: Erhöhter Energiebedarf durch die chronische Infektion
Beispiel: Erhöhung der Körpertemperatur um 1°C führt zu 10-13 % erhöhtem Energieverbrauch.
Hämoptysen
Ursache: Gewebeinvasivität von M. tuberculosis mit lokaler Schädigung und Reizung von Bronchialschleimhaut, Lungenparenchym und Gefäßen.
TB ist weltweit häufigste Ursache für Hämoptysen. In der Situation niedriger Prävalenz sollte jedoch auch an Differentialdiagnosen wie z.B. an das Lungenkarzinom gedacht werden.
Dyspnoe
Ursachen: Ventilationsstörung durch Kompression von Bronchien aufgrund einer Lymphknotenschwellung oder eines Pleuraergusses, Verteilungs- und Diffusionsstörungen mit Rechts-links-Shunt durch ausgeprägte TB-Infiltrate und Kavernen. Schwere Verläufe können zu ARDS führen.
Brustschmerzen
Verursacht durch tuberkulöse Pleuritis oder pleuranahe Infiltration
Fieber
(nicht spezifisch für die pulmonale Form)
Ursache: Stimulation des Hypothalamus über proinflammatorische Zytokine wie Tumornekrosefaktor und Interleukin 1 und 6 als Reaktion körpereigener Abwehrzellen auf die mykobakterielle Infektion.
Nachtschweiß
(nicht spezifisch für die pulmonale Form)
Unspezifisches Symptom von Infektionen, Neoplasien und Autoimmunerkrankungen.
Besondere klinische Präsentationen
Extrapulmonale Tuberkulose
Die Tuberkulose kann grundsätzlich jedes Organ betreffen. Extrapulmonale Manifestationen kommen in Deutschland in knapp 30% der Fälle vor (RKI Bericht von 2019). Ungefähr die Hälfte der extrapulmonalen Tuberkulosen betreffen die Lymphknoten, gefolgt von urogenitaler TB, Knochen TB etc.
Weisen zwei oder mehr Organe eine Beteiligung auf, sprechen wir von einer disseminierten Tuberkulose. Diese tritt vorrangig bei immunsupprimierten Personen auf, mit z.B. nicht behandelter HIV-Infektion, Diabetes mellitus, Dialyse-Patienten o.ä.. In den letzten Jahren werden allerdings zunehmend schwere Verläufe mit disseminierter TB bei jungen Migranten aus Hochinzidenzländern ohne fassbaren Immundefekt beobachtet.
Die Symptomatik der extrapulmonalen TB kann unspezifisch sein. Die klassischen Symptome der TB wie Husten, Nachtschweiß oder Gewichtsverlust können fehlen. Das klinische Bild wird durch das betroffene Organ bestimmt. Es kann zu Schwellungen, Fieber oder Schmerzen kommen. Bei TB des Zentralnervensystems (ZNS) können fokal neurologische Defizite auftreten. Aufgrund dieser Symptomvielfalt wird die TB auch als “Chamäleon” der Medizin bezeichnet.
Latente Tuberkuloseinfektion (LTBI)
Die latente Infektion durch M. tuberculosis wird durch das Vorliegen eines positiven Gamma-Interferon-Tests bzw. Tuberkulin-Haut-Tests diagnostiziert. Es bestehen weder klinische Symptome, noch röntgenologische bzw. paraklinischen Auffälligkeiten. Eine manifeste TB-Erkrankung sollte zumindest durch ein Röntgenbild des Thorax ausgeschlossen werden. Die infizierte Person ist nicht ansteckend für ihre Umgebung. Man schätzt, dass bei etwa ¼ der Weltbevölkerung eine LTBI vorliegt. Die LTBI kann zum Beispiel im Rahmen eines erworbenen Immundefekts reaktivieren, es entwickelt sich dann eine TB-Erkrankung (Postprimärtuberkulose). Daher sollte vor medikamentöser Immunsuppression (z.B. TNF-alpha Inhibitoren) eine LTBI getestet und ggf. präventiv behandelt werden. Im Rahmen einer Umgebungsuntersuchung werden auch Menschen, die ausreichend intensiven Kontakt zu einer ansteckungsfähigen TB hatten, auf LTBI getestet und ggf. präventiv behandelt.
Prognose
Die Prognose der Tuberkulose ist in Deutschland relativ günstig. 2019 wurden dem RKI 129 Todesfälle durch die Tuberkulose gemeldet (von insgesamt 4.680 Fällen bei denen entsprechende Daten vorlagen; Letalität 2,8%). Die Mehrzahl der Todesfälle wurde bei Patienten höheren Alters (>70 Jahre) beobachtet. Die MDR-TB kann in Deutschland an spezialisierten Zentren erfolgreich behandelt werden. Auch in Deutschland brechen jedoch verhältnismäßig viele Patienten die langwierige MDR-TB-Therapie ab oder wechseln den Behandlungsort, so dass verlässliche Daten zum Therapieergebnis fehlen.
Diagnostik
Diagnosekriterien
Tuberkulosediagnostik wird häufig aufgrund kumulierender anamnestischer Aspekte eingeleitet. Die Diagnostik ist dabei abhängig von der Lokalisation der Tuberkulose. M. tuberculosis kann jedes menschliche Organ infizieren. Aus jedem erdenklichen Material kann eine Tuberkulose Diagnostik erfolgen.
Diagnostische Schritte
Wenn Anamnese und Bildgebung spezifische Hinweise liefern, muss eine mikrobiologische Diagnostik eingeleitet werden. Die TB Diagnostik sollte immer vor einer spezifischen Therapieeinleitung durchgeführt werden, wobei der direkte Erregernachweis im Vordergrund steht. Indirekte Nachweismethoden (z.B. Quantiferon) spielen eine untergeordnete Rolle und können die TB-Erkrankung weder beweisen noch ausschließen.
Bei klinischen Hinweisen auf eine extrapulmonale TB (EPTB) sollte neben der organspezifischen Diagnostik (in der Regel Bildgebung + Punktion/Biopsie) immer auch eine Sputumdiagnostik sowie eine Bildgebung der Lunge erfolgen zum Ausschluss einer zusätzlichen pulmonalen Tuberkulose.
Standardmäßig sollten bei jedem Tuberkuloseverdacht Morgensputa an drei unterschiedlichen Tagen auf Mykobakterien untersucht werden. Aufgrund von Kontaminationen durch die bakterielle Begleitflora sollten die Proben nicht lange gelagert werden und zügig in das Labor versandt werden.
In Abhängigkeit des eingesandten Materiales sind folgende Untersuchungen anzufordern:
- 3x Morgensputum 2-5ml
- fehlende Produktion > induziertes Sputum mit 3-6% NaCl-Inhalation
- kein Sammelsputum >1h[JR1]
| Material | Mikroskopie | PCR | Kultur | Histologie | Kommentar |
|---|---|---|---|---|---|
| Sputum | x | x | x | ||
| Bronchialsekret | x | x | x | - |
|
| Bronchoalveoläre Lavage | x | x | x | - |
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| Magennüchternsekret | x | x | x | - |
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| Urin | (x bei V.a. urogenitale TBC) | x | x | - |
|
| Darm | x(2) | x(2) | x(2) | x |
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| Blut / Knochenmarkkultur | (x)2[JR2] | [JR2] | - | - |
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| Gewebe | x | x | x | x |
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| Flüssigkeiten aus Punktionen | x | x | x | x |
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