DGI:Ambulant erworbene Pneumonie/Klinisches Bild
Klinisches Bild
Das klinische Bild der CAP reicht von sehr milden Symptomen mit Fieber, Husten und Dyspnoe bis zu schweren Symptomen mit septischer Verlaufsform und Lungenversagen. Die ambulant erworbene Pneumonie zählt zu dem häufigsten Fokus für Sepsis und septischen Schock. Dabei hängt der Schweregrad auch von der lokalen und systemischen Immunantwort des Patienten ab.
Leitsymptome
- Husten mit oder ohne Auswurf
- Dyspnoe
- Atemabhängige thorakale Schmerzen (Begleitpleuritis)
- Fieber
Weitere mögliche Symptome
- Tachypnoe, vermehrte Atemarbeit
- Hypothermie
- Myalgien, Athralgien
- Cephalgien
- Palpitationen
- arterielle Hypotonie, Tachykardie
- Desorientiertheit (insbesondere bei älteren Patienten)
Viele der Symptome sind unspezifisch[1[1]] und haben einen niedrigen positiven prädiktiven Wert. Besonders bei älteren und immunsupprimierten Patienten können typische Symptome, die auf eine pulmonale Infektion hinweisen, fehlen und verlangen besondere Aufmerksamkeit, um frühzeitig die Diagnose zu stellen.
Bei klinischem Verdacht auf eine CAP, soll eine Röntgen-Thoraxaufnahme in 2 Ebenen, im Stehen, für die Diagnosestellung erfolgen (CAP Leitlinie 2016). Um als wichtige Differentialdiagnose eine akute Bronchitis von der CAP abgrenzen zu können, die in der Regel keine antimikrobielle Therapie benötigt, ist die radiologische Diagnostik hoch relevant (Ewig S, Hoffken G, Kern WV, et al., Management of Adult Community-acquired Pneumonia and Prevention -Update 2016).
Für die initiale Risikostratifizierung zur Bewertung des Schweregrades und des Letalitätsrisikos hat sich die Kombination aus CRB-65 Score[2[2]], Evaluation des funktionellen Status und relevanter Komorbiditäten sowie Messung der Oxygenierung etabliert[3[3]].
Anamnese
Auch bei einem häufigen Erkrankungsbild wie der CAP, sollte eine Reiseanamnese, Anamnese nach Exposition (beruflich wie Freizeit) erfolgen, um möglich Risikofaktoren bzw. besondere Erreger zu beachten. Als Beispiel sei hier die Influenza, bei Reiserückkehrern praktisch ganzjährig, zu erwähnen. Beruflich wäre bei Kontakt zur Landwirtschaft an das Q-Fieber mit interstitieller Pneumonie zu denken. Für die antimikrobielle Therapie und dem zu erwartenden Erregerspektrum ist zudem die Frage nach stationären Voraufenthalten bzw. antimikrobieller Therapie während der vergangenen drei Monate von Relevanz.
Klinische Situationen
Im ambulanten und stationären Bereich hilft der CRB-65 Score bei der Prädiktion des Letalitätsrisikos. Jedes Kriterium, das zutrifft, gibt einen Punkt. Die Punkte werden anschließend addiert und ergeben eine Risikoklasse.
CRB-65 Score
| Charakteristik | Punkt |
| Bewusstseinstrübung, pneumonieassoziiert (Confusion) | 1 |
| Atemfrequenz ≥ 30/min (Respiratory Rate) | 1 |
| Systolischer Blutdruck <90mmHg oder Diastolischer Blutdruck ≤60mmHg (Blood pressure) | 1 |
| Alter ≥ 65 Jahre | 1 |
CAP-Mortalitätsrisiko und Risikoklasse
| CRB-65 Punkteanzahl | Ambulant behandelte Patienten | Hospitalisierte Patienten | Risikoklasse |
| 0 Punkte | 0% | 2% | I |
| 1-2 Punkte | 6% | 13% | II |
| 3-4 Punkte | 23% | 34% | III |
Um den Schweregrad der Pneumonie zu ermitteln, müssen neben dem CRB-65 Score relevante Komorbiditäten und die Oxygenierung hinzugezogen werden.
Definition der Komorbiditäten:
- Chronische Herzinsuffizienz: systolische oder diastolische Herzinsuffizienz, nach klinischen oder apparativen Kriterien
- Renale Komorbidität: chronische Niereninsuffizienz, anamnestisch oder laborchemisch dokumentiert
- Hepatische Komorbidität: klinische oder histologische Diagnose einer Leberzirrhose oder einer anderen Lebererkrankung (z. B. chronische Hepatitis)
- Zerebrovaskuläre Insuffizienz/neurologische Komorbidität: Schlaganfall oder transitorisch-ischämische Attacke oder Schlaganfall-Residuen in der CT oder im MRT des Schädels
- Neoplasie: alle malignen Tumore mit Ausnahme von Plattenepithel- oder Basalzellkarzinomen der Haut, die aktiv behandelt oder innerhalb eines Jahres vor aktueller Pneumonieepisode diagnostiziert wurden[4[4]]
CAP-Schweregrad
| Grade | Beurteilung |
| Leichte Pneumonie | CRB-65 = 0; ohne oder mit leichtgradigen Komorbiditäten, SpO2 >90% |
| Mittelschwere Pneumonie | Weder leichte noch schwere Pneumonie |
| Schwere Pneumonie | Akute respiratorische Insuffizienz und/oder schwere Sepsis und/oder dekompensierte Komorbidität |
Schwere Verläufe lassen sich mit den modifizierten ATS/IDSA-Kriterien identifizieren. Sind mehr als zwei von neun Minorkriterien bzw. ist ein Majorkriterium erfüllt, besteht die Indikation zur intensivierten Überwachung und ggf. auch Therapie[5[5]][6[6]]:
Kriterien des modifiziertem ATS/IDSA Scores
| Minorkriterien |
|
| Majorkriterien |
|
Epidemiologie
Ambulant erworbene Pneumonien sind die häufigste durch eine Infektion bedingte Todesursache in Deutschland. Die CAP gehört zu den häufigsten Krankhauseinweisungsgründen in Deutschland. Weit über die Hälfte der CAP-Patienten sind älter als 80 Jahre alt. Patienten mit einer CAP werden in Deutschland mindestens zu einem Drittel stationär und zu zwei Dritteln ambulant behandelt.
Prognose
Die Krankenhausletalität liegt bei über 10%[7[7]]. Die Mortalität wird häufig unterschätzt. Als Beispiel hierzu sei die Krankenhausletalität des akuten ST-Hebungsinfektes mit 8- 10% genannt (M. Kelm Kommentar zu den Leitlinien 2017 der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie ESC).
Die Inzidenz und die Letalität steigen mit dem Alter und den Begleiterkrankungen. Entscheidend für die Prognose des Patienten ist die zügige Diagnosestellung und Einleitung einer adäquaten Therapie. Aus eben diesem Grund und oben genanntem Beispiel, ist die CAP als Notfall zu behandeln. Die Entscheidung, ob die Therapie ambulant oder stationär durchgeführt wird, ist abhängig von der klinischen Einschätzung und Schweregrad der Erkrankung sowie den Komorbiditäten.
- ↑ Moore, M., et al., Predictors of pneumonia in lower respiratory tract infections: 3C prospective cough complication cohort study. Eur Respir J, 2017. 50(5).
- ↑ Bauer, T.T., et al., CRB-65 predicts death from community-acquired pneumonia. J Intern Med, 2006. 260(1): p. 93-101.
- ↑ Kolditz, M., et al., Assessment of oxygenation and comorbidities improves outcome prediction in patients with community-acquired pneumonia with a low CRB-65 score. J Intern Med, 2015. 278(2): p. 193-202.
- ↑ Fine, M.J., et al., A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med, 1997. 336(4): p. 243-50.
- ↑ Liapikou, A., et al., Severe community-acquired pneumonia: validation of the Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society guidelines to predict an intensive care unit admission. Clin Infect Dis, 2009. 48(4): p. 377-85.
- ↑ Chalmers, J.D., et al., Validation of the Infectious Diseases Society of America/American Thoratic Society minor criteria for intensive care unit admission in community-acquired pneumonia patients without major criteria or contraindications to intensive care unit care. Clin Infect Dis, 2011. 53(6): p. 503-11.
- ↑ https://iqtig.org/downloads/berichte/2018/IQTIG_Qualitaetsreport-2019_2019-09-25.pdf, IQTIQ. Qualitätsreport. 2019.