DGI:Endokarditis

DGI:Endokarditis/Vorbemerkung Die infektiöse Endokarditis (IE) ist eine akute oder subakute, meist bakterielle Infektion des Endokards. Es können dabei das Endokard der Herzklappen oder der Herzwände, aber auch angrenzende Strukturen (z.B. paravalvulärer Abszess) betroffen sein. Die Erkrankung wird oft klinisch nicht rechtzeitig erkannt, daher sind komplikative Verlaufsformen incl. Notwendigkeit zur operativen Fokussanierung häufig. Eine zeitnahe Diagnosestellung mit Einleitung einer adäquaten Antibiotikatherapie hat einen wesentlichen Einfluss auf die Prognose der Patient:innen.

Schweregrad und Risiko

Ein Score zur Schweregradeinteilung der Endokarditis ist nicht etabliert. Bei Patient:innen mit kardialer Dekompensation als Folge einer durch die Endokarditis ausgelösten Klappendysfunktion ist das Mortalitätsrisiko bei alleiniger konservativer Therapie erhöht – hier muss eine frühe chirurgische Therapie erwogen werden (siehe unten).


Erreger	Häufigkeit (%)
S. aureus	30
Koagulase-negative Staphylokokken	10
Orale (vergrünende) Streptokokken	15
Enterokokken	10
Streptococcus gallolyticus (früher: S. bovis)	7
HACEK Bakterien (Haemophilus spp., Aggregatibacter paraphrophilus / A. actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae)	2
Kultur-negative Endokarditis (Coxiella burnetii, Tropheryma whipplei, Bartonella spp., Brucella spp., Legionella spp., Chlamydien, Mykoplasmen)	10

Allgemeine Therapieprinzipien

Endokarditis Board

Vorstellung aller Patient:innen mit Verdacht oder Nachweis einer IE in einem Endokarditis Board (s.u.).

Antimikrobielle Therapie

≥ 3 Blutkulturpärchen abnehmen vor Einleitung der antimikrobiellen Therapie
Einleitung einer empirischen Therapie (siehe unten) bei akut erkrankten Patient:innen mit eindeutigen klinischen Hinweisen nach Entnahme der Blutkulturen
Kontroll-Blutkulturen bis zum Nachweis der Clearance (Verweis zu S. aureus - Blutstrominfektionen)
Anpassung der antimikrobiellen Therapie an das Antibiogramm, sobald verfügbar, nach Empfehlung des Endokarditis Boards
Die Kunstklappenendokarditis (PVE) mit Klappenersatz vor ≥ 12 Monate (biologisch oder künstlich) wird wie eine Nativklappenendokarditis behandelt

Therapiedauer (in der Regel (4-) 6 Wochen)

Bei positiver BK berechnet ab Abnahmedatum der ersten negativen BK
Bei kulturellem Erregernachweis von der Klappe/intraop. Material wird die Dauer ab OP berechnet
Bei steriler Klappe/intraop. Material ab der ersten negativen BK

Mangement

Verlaufs-TEE: Immer bei V.a. Komplikation (neues Herzgeräusch, persistierendes Fieber, kardialer Dekompensation, AV-Block, Abszess), andernfalls nach Maßgabe des Endokarditis Boards, ggf. Kontaktaufnahme mit einem solchen
Antikoagulation: Trotz erhöhtem Risiko für kardioembolische Ereignisse keine generelle Indikation
Zahnpflege / Zahnextraktion: Bei IE durch Bakterien der Oropharyngealflora Zahnstatus auf mögliche Eintrittspforten evaluieren und entsprechend therapieren
Koloskopie: Bei Patient:innen mit Nachweis von Streptococcus gallolyticus (früher: S. bovis) besteht eine hohe Assoziation mit Kolon-Karzinom, daher sollte möglichst immer eine Koloskopie erfolgen
Intravaskuläre Katheter sollen bei Endokarditis entfernt werden
Herzschrittmacher / ICD u.a.: Entfernung aller implantierten kardialen Fremdkörper bei:
- Nachweis einer Device / Tascheninfektion (Vegetation an Kabeln, Klappe, Rötung, Schmerz, Eiteraustritt an Tasche, auch ohne positive Blutkulturen!)
- Nachweis von S. aureus oder Candida spp. in Blutkulturen (auch ohne Hinweis auf Device / Tascheninfektion!)
- Bakteriämie mit koagulase-negativen Staphylokokken oder Cutibacterium (ehemals Propionibacterium) acnes ohne alternative Quelle und Verdacht auf eine Device Infektion
- Bakteriämie durch andere Erreger ohne alternative Quelle

Die 2007 revidierten Richtlinien zur Beschränkung der antibiotischen Endokarditisprophylaxe auf Hochrisiko-Patient:innen und orodentale Eingriffe mit hohem Bakteriämie-Risiko haben weiterhin Bestand¹.

Die Revision gründet auf einem veränderten pathophysiologischen Konzept zur Entstehung der Endokarditis (kumulative alltägliche Bakteriämien - z.B. im Rahmen der Zahnpflege sowie bei allg. schlechter Mundhygiene - entscheidender als sporadische Bakteriämien bei medizinischen Eingriffen) und dem ungünstigen Risiko/Kosten-Nutzen-Verhältnis der antibiotischen Prophylaxe.

Folgende Patient:innengruppen sollten eine EK Prophylaxe vor dem Eingriff (s. u.) erhalten:

Patient:innen mit künstlichen / aus Fremdmaterial rekonstruierten Klappen, inkl. TAVI
Patient:innen nach stattgehabter Endokarditis
Patient:innen mit jeder Form von angeborenen, zyanotischen Herzfehlern
Patient:innen mit angeborenen Herzfehlern, welche operativ versorgt wurden
- Mit Fremdmaterial (erste 6 Monate post-OP) oder
- Bei weiterhin bestehendem Rest-Shunt oder Klappeninsuffizienz (lebenslang)

Patient:innen nach Herztransplantation mit Valvulopathie

Indikationen zur Endokarditis Prophylaxe

Vor zahnärztlichen Eingriffen mit Verletzung von Zahnfleisch, Mundschleimhaut oder periapikale Region inklusive Wurzelkanalbehandlungen

Keine Endokarditis Prophylaxe u.a. bei:

Lokale Anästhetikainjektion in nicht infizierte Bereiche
Oberflächliche Karies-Behandlung
Anpassung prothetischer oder kieferorthopädischer Verankerungselemente bzw. Klammern
Nahtentfernung
Traumata der Lippen und oralen Mukosa
Physiologischer Milchzahnverlust
Diagnostische Bronchoskopie, Laryngoskopie, Gastroskopie, Koloskopie und Zystoskopie (bei interventioneller Endoskopie ggf. Vorgabe der perioperativen Antibiotikaprophylaxe beachten)
Transösophageale Echokardiographie
Endotracheale oder transnasale Intubation
Vaginale Entbindung und Sectio cesarea


Amoxicillin 2g p.o. oder Ampicillin 2g i.v. 30-60min vor Eingriff	Clindamycin 600 mg p.o/ i.v.
Kinder: Amoxicillin 50mg/kg KG p.o. oder Ampicillin 50mg/kg KG i.v.	Kinder: Clindamycin 20 mg/kg p.o. / i.v.

Allgemeine Vorsichtsmaßnahmen

Diese gelten für alle, insbesondere aber für kardiale Risikogruppen:

Gute Zahnhygiene, regelmäßige zahnärztliche Kontrollen, 2x jährlich für Risikopatienten, ansonsten jährlich
Gute Haut- und Wundhygiene
Keine eigenständige Antibiotikamedikation
Keine Piercings oder Tatoos
Restriktiver Einsatz von peripheren und zentralen Venenzugängen, penible Katheterpflege

Interdisziplinäres Endokarditis-Board

Alle Patient:innen mit nachgewiesener oder dem Verdacht auf eine infektiöse Endokarditis sollten in einem interdisziplinären Endokarditis-Board vorgestellt werden. Falls dieses im eigenen Haus nicht vorhanden ist, ist das nächst gelegene Referenzzentrum zu kontaktieren. Das Endokarditisboard setzt sich idealerweise aus Infektiolog:innen, Kardiolog:innen, Kardiochirurg:innen, Radiolog:innen/Nuklearmediziner:inne:n und ggf. Mikrobiolog:innen und Apotheker:inne:n zusammen.
DGI:Endokarditis/Weiterführende Literatur und Hilfestellungen

1. AATS Surgical Treatment of Infective Endocarditis Consensus Guidelines Writing Committee Chairs, Pettersson GB, Coselli JS, et al. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: Surgical treatment of infective endocarditis: Executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153(6):1241-1258.e29. doi:10.1016/j.jtcvs.2016.09.093

2. Cahill TJ, Prendergast BD. Infective endocarditis. Lancet. 2016;387(10021):882-893. doi:10.1016/S0140-6736(15)00067-7

3. Duval X, Delahaye F, Alla F, et al. Temporal trends in infective endocarditis in the context of prophylaxis guideline modifications: three successive population-based surveys. J Am Coll Cardiol. 2012;59(22):1968-1976. doi:10.1016/j.jacc.2012.02.029

4. Duval X, Le Moing V, Tubiana S, et al. Impact of Systematic Whole-body 18F-Fluorodeoxyglucose PET/CT on the Management of Patients Suspected of Infective Endocarditis: The Prospective Multicenter TEPvENDO Study. Clin Infect Dis. 2021;73(3):393-403. doi:10.1093/cid/ciaa666

5. Fusco FM, Pisapia R, Nardiello S, Cicala SD, Gaeta GB, Brancaccio G. Fever of unknown origin (FUO): which are the factors influencing the final diagnosis? A 2005–2015 systematic review. BMC Infectious Diseases. 2019;19(1):653. doi:10.1186/s12879-019-4285-8

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8. Siciliano RF, Randi BA, Gualandro DM, et al. Early-onset prosthetic valve endocarditis definition revisited: Prospective study and literature review. Int J Infect Dis. 2018;67:3-6. doi:10.1016/j.ijid.2017.09.004

9. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association - PubMed. Accessed March 15, 2022. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26373316/

10. Partial Oral versus Intravenous Antibiotic Treatment of Endocarditis | NEJM. Accessed March 15, 2022. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1808312