DGI:Endokarditis/Therapie
Therapie
Allgemeine Therapieprinzipien
Endokarditis Board
- Vorstellung aller Patienten mit Verdacht oder Nachweis einer IE in einem Endokarditis Board (s.u.).
Antimikrobielle Therapie
- ≥ 3 Blutkulturpärchen abnehmen vor Einleitung der antimikrobiellen Therapie
- Einleitung einer empirischen Therapie (siehe unten) bei akut erkrankten Patienten mit eindeutigen klinischen Hinweisen nach Entnahme der Blutkulturen
- Kontroll-Blutkulturen bis zum Nachweis der Clearance (Verweis zu S. aureus - Blutstrominfektionen)
- Anpassung der antimikrobiellen Therapie an das Antibiogramm, sobald verfügbar, nach Empfehlung des Endokarditis Boards
- Die Kunstklappenendokarditis (PVE) mit Klappenersatz vor ≥ 12 Monate (biologisch oder künstlich) wird wie eine Nativklappenendokarditis behandelt
Therapiedauer in der Regel (4-) 6 Wochen.
- Bei positiver BK berechnet ab Abnahmedatum der ersten negativen BK
- Bei kulturellem Erregernachweis von der Klappe/intraop. Material wird die Dauer ab OP berechnet,
- Bei steriler Klappe/intraop. Material ab der ersten negativen BK
Mangement:
- Verlaufs-TEE: immer bei V.a. Komplikation (neues Herzgeräusch, persistierendes Fieber, kardialer Dekompensation, AV-Block, Abszess), andernfalls nach Maßgabe des Endokarditis Boards
- Antikoagulation: trotz erhöhtem Risiko für kardioembolische Ereignisse keine generelle Indikation
- Zahnpflege / Zahnextraktion: bei IE durch Bakterien der Oropharyngealflora Zahnstatus auf mögliche Eintrittspforten evaluieren und entsprechend therapieren
- Koloskopie: bei Patienten mit Nachweis von Streptococcus gallolyticus (früher: S. bovis) besteht eine hohe Assoziation mit Colon-Ca, daher sollte möglichst immer eine Koloskopie erfolgen
- Intravaskuläre Katheter sollen bei Endokarditis entfernt werden
- Herzschrittmacher / ICD u.a.: Entfernung aller implantierten kardialen Fremdkörper bei:
•Nachweis einer Device / Tascheninfektion (Vegetation an Kabeln, Klappe, Rötung, Schmerz, Eiteraustritt an Tasche, auch ohne positive Blutkulturen!)
•Nachweis von S. aureus oder Candida spp. in Blutkulturen (auch ohne Hinweis auf Device / Tascheninfektion!)
•Bakteriämie mit koagulase-negativen Staphylokokken oder Cutibacterium (ehemals Propionibacterium) acnes ohne alternative Quelle und Verdacht auf eine Device Infektion
•Bakteriämie durch andere Erreger ohne alternative Quelle
Antimikrobielle Therapie:
Empirische Therapie
| 1. Wahl | Alternative bei Allergie | ||||
| Nativklappe | |||||
| Ampicillin
plus |
6x 2 g/d i.v. | 4-6 w | Vancomycin3
plus |
30 (-60) mg/kg KG in 2 ED3 | 6 w |
| Flucloxacillin | 6x2g i.v. | Gentamicin3 | 1x tgl. 3mg/kgKGi.v. | ||
| plus | |||||
| Gentamicin3 | 1x tgl. 3mg/kgKG i.v. | ||||
| PVE5 oder nosokomial | |||||
| Vancomycin3
plus |
30 (-60) mg/kg KG in 2 ED3 | 6 w | |||
| Gentamicin3
plus |
1x tgl. 3mg/kgKGi.v. | ||||
| Rifampicin | 1x 600mg i.v. oder
2x 450 mg p.o. | ||||
Erregerspezifische Therapie:
Staphylokokken
| 1. Wahl | Alternative bei Allergie | |||||
| Methicillin-sensiblerS. aureus (MSSA), Methicillin sensible Koagulase negative Staphylokokken | ||||||
| Nativklappe | ||||||
| Flucloxacillin | 6x2g i.v. | 4-6 w2 | Cefazolin
oder Vancomycin3 Alternativ: Daptomycin4 |
3x 2g i.v.
30(-60) mg/kg KG in 2 ED 1x 10-12mg/kgKG/d |
4-6 w | |
| PVE5 | ||||||
| Flucloxacillin
plus Rifampicin
plus Gentamicin3 |
6x2g i.v.
1x 600mg i.v. oder 2x 450 mg p.o. 1x tgl. 3mg/kgKG i.v. |
6 w
6w 2 w |
Cefazolin
oder Vancomycin3 jeweils plus Rifampicin |
3x 2g i.v.
30 (-60) mg/kg KG in 2 ED 1x 600mg i.v. oder 2x 450 mg p.o. |
6 w | |
| Methicillin-resistenterS. aureus (MRSA), Methicillinresistente Koagulase negative Staphylokokken | ||||||
| Nativklappe | ||||||
| Vancomycin3 | 30 (-60) mg/kg KG in 2 ED3 | 6 w | Alternativ: | |||
| PVE5 | Daptomycin4 | 10-12mg/kgKG 1x tgl. | 6 w | |||
| Vancomycin3
plus Rifampicin plus Gentamicin3 |
30 (-60) mg/kg KG in 2 ED3 i.v. oder Perfusor1
1x 600mg i.v. oder 2x 450 mg p.o. 1x tgl. 3mg/kgKG i.v. |
6 w
6w 2 w |
||||
Enterokokken und Penicillin-resistente Streptokokken
| 1. Wahl | Alternative bei Allergie | ||||
| Beta-Lactam sensibel, Gentamicin sensibel6 | |||||
| Nativklappe | |||||
| Ampicillin
plus |
4x 4g/d i.v. | 4-6 w | Vancomycin3
plus |
30 (-60) mg/kg KG in 2 ED3 | 6 w |
| Gentamicin3 | 1x tgl. 3mg/kgKGi.v. | 2-6 w | Gentamicin3 | 1x tgl. 3mg/kgKGi.v. | 6 w |
| alternativ bei Gentamicin High Level Resistenz (HLR) | |||||
| Ampicillin
plus |
4x 4g/d i.v. | 6 w | |||
| Ceftriaxon | loading dose: 2x2g i.v.,
dann: 1x2 g/d i.v. |
6 w | |||
| PVE5: s. Nativklappe, aber Therapiedauer 6w | |||||
| Beta-Lactam resistent6 | |||||
| Vancomycin3
plus |
30 (-60) mg/kg KG in 2 ED3 | 6 w | s.o. | ||
| Gentamicin3 | 1x tgl. 3mg/kgKGi.v. | 6 w | |||
Streptokokken (orale Streptokokken, S. bovis)
| 1. Wahl | Alternative bei Penicillinallergie | |||||
| Penicillin-empfindliche Stämme (MHK ≤ 0.125mg/L) | ||||||
| Nativklappe | ||||||
| Penicillin G
oder |
6x 4 Mio IE i.v. | 4 w | Vancomycin3 | 30 (-60) mg/kg KG in 2 ED3 | 4 w | |
| Ceftriaxon | 1x2g/d | 4 w | ||||
| PVE5: s. Nativklappe, aber Therapiedauer 6w | ||||||
| Penicillin- sensible Stämme bei erhöhter Dosis (MHK 0.25-2mg/L) | ||||||
| Nativklappe | ||||||
| Penicillin G
oder |
6x 4 Mio IE i.v. oder 24 Mio IE per Dauerinfusion | 4 w | Vancomycin3
plus |
30 (-60) mg/kg KG in 2 ED3 | 4 w | |
| Ceftriaxon
jeweils plus |
1x2g/d | 4 w | Gentamicin3 | 1x tgl. 3mg/kgKGi.v. | 2w | |
| Gentamicin3 | 1x tgl. 3mg/kgKGi.v. | 2w | ||||
| PVE5: s. Nativklappe, aber Therapiedauer 6w | ||||||
| Penicillin-resistente Stämme (MHK >2mg/L) : s. Enterokokken Endokarditis | ||||||
Hacek-Gruppe^8
| 1. Wahl | Alternative (auch bei Allergie) | ||||
| Nativklappe | |||||
| Ceftriaxon | 1x 2g i.v. | 4 w | Ciprofloxacin8 | 2-3x 400mg i.v. oder 2x 750mg p.o. | 4 w |
| PVE5 s. Nativklappe, aber Therapiedauer 6w | |||||
Cutibacterium sp.
| 1. Wahl | Alternative (auch bei Allergie) | ||||
| Nativklappe | |||||
| Penicillin G | 6x 4 Mio IE/d i.v. | 4 w | Clindamycin | 3x 600mg i.v./p.o. | 4 w |
Eine durch weitere hier nicht im Einzelnen aufgeführte Erreger ausgelöste Endokarditis ist selten. Festlegung der Therapie durch ABS- oder infektiologisches Konsil bzw. Diskussion im Endokarditis-Board.
1 4g ad 50ml Aqua, Laufrate 6,25 ml/h
2 Bei isolierter rechtsseitiger Nativklappen-Endokarditis kann eine Therapie mit Flucloxacillin für 2 Wochen ausreichend sein
3 Ab 3. Behandlungstag Dosierung nach Talspiegel modifizieren. Zieltalspiegel Vanco 15-20mg/l, Gentamicin: Talspiegel <1mg/l, Spitzenspiegel 1h nach Gabe 10-12mg/l
4 Nicht mit Simvastatin verabreichen und wöchentliche CK messen.5 PVE = prosthetic valve endocarditis, <12 Monate nach Herzklappenersatz, oder Klappen- bzw. Vitiumrekonstruktion
5 Bei High-level Gentamicin Resistenz: Ampicillin + Ceftriaxon Regime, alternativ bei Streptomycin-Empfindlichkeit: Streptomycin 15mg/kg KG in 2 ED anstatt Genta
6 Bei komplizierten Resistenzen (Ampicillin, Gentamicin, Vancomycin) alternativ Daptomycin
7 Bei Organismen der HACEK-Gruppe besteht i.d.R. Empfindlichkeit gegenüber Cephalosporinen der 3. Generation;
8 Therapie mit Fluorchinolonen aufgrund möglicher erheblicher Nebenwirkungen (Tendinitis, Aortitis, schwere psychische und neurologische NW) nur bei fehlenden Therapiealternativen und nach Rücksprache Infektiologie / ABS Team / Mikrobiologie / Endokarditis Board
POET-Studie: Möglichkeiten der oralen Sequenztherapie
Die Ergebnisse der im Januar 2019 im NEJM veröffentlichten randomisiert-kontrollierten POET-Studie stellen erstmals das Dogma der ausschließlich intravenösen antibiotischen Therapie für Patienten mit Linksherzendokarditis in Frage. Den Ergebnissen nach scheint für eine sorgfältig ausgewählte Patientengruppe (kleine Vegetationen, rasches und gutes klinisches Ansprechen nach zehntägiger i.v.-antibiotischer Therapie (Median iR der Studie 17d!) und Fehlen paravalvulärer Komplikationen) eine orale Sequenztherapie (mit zwei Antibiotika mit hoher Bioverfügbarkeit, frühestens 7d nach operativen Klappenersatz) zu ähnlichen Therapieergebnissen wie eine durchgehende i.v.-antibiotische Therapie zu führen.
Vor einer leichtfertigen Oralisierung der Therapie muss jedoch weiterhin ausdrücklich gewarnt werden - insbesondere beim Vorliegen einer Prothesenklappenendokarditis und schwer zu behandelnden Erregern wie Staphylokokken und Enterokokken. Eine vorherige infektiologische Beratung und engmaschige klinische Kontrollen werden dringend empfohlen.
Frühe chirurgische Therapie:
Eine frühe chirurgische Therapie (definiert als chirurgische Therapie vor Abschluss der antiinfektiven Therapie) kann bei verschiedenen Faktoren zur Reduktion der Mortalität erforderlich sein:
- Bei Linksherzendokarditis:
§ Klinischen Zeichen der Klappendysfunktion (in der Regel Aorten- oder Mitralinsuffizienz)
§ Paravalvuläre Ausbreitung der Infektion mit anulärem oder aortalem Abszess, penetrierende Läsion (Fistel) oder Herzrhythmusstörungen (in der Regel AV-Block)
§ Durch alleinige antiinfektive Therapie nicht sanierbarer Infektionsherd
§ Unter antiinfektiver Therapie >7 Tage persistierende Bakteriämie oder Fieber und Ausschluss eines weiteren Fokus
§ Vegetationen >10 mm, hier soll interdisziplinär ein individueller Therapiekonsens diskutiert werden (siehe unten, Endokarditis-Board)
- Bei Rechtsherzendokarditis:
§ Vegetationen >20 mm
§ Wiederholte pulmonale septische Embolien
§ Durch alleinige antiinfektive Therapie nicht sanierbarer Infektionsherd (z.B. bei mykotischer IE)