Erkrankung:Ambulant erworbene Pneumonie/Klinisches Bild und Diagnostik

Klinisches Bild und Diagnostik

Das klinische Bild der CAP reicht von sehr milden Symptomen mit Fieber, Husten und Dyspnoe bis zu schweren Symptomen mit septischer Verlaufsform und Lungenversagen. Die ambulant erworbene Pneumonie zählt zu dem häufigsten Fokus für Sepsis und septischen Schock. Dabei hängt der Schweregrad auch von der lokalen und systemischen Immunantwort des Patienten ab.

Typische Symptome

Husten mit oder ohne Auswurf
Dyspnoe
Atemabhängige thorakale Schmerzen (Begleitpleuritis)
Fieber

Weitere mögliche Symptome

Tachypnoe, vermehrte Atemarbeit
Hypothermie
Myalgien, Athralgien
Cephalgien
Palpitationen
arterielle Hypotonie, Tachykardie
Desorientiertheit (insbesondere bei älteren Patienten)

Viele der Symptome sind unspezifisch [1] und haben einen niedrigen positiven prädiktiven Wert. Besonders bei älteren und immunsupprimierten Patienten können typische Symptome fehlen, die auf eine pulmonale Infektion hinweisen fehlen und verlangen besondere Aufmerksamkeit, um frühzeitig die Diagnose zu stellen.

Bei klinischem Verdacht auf eine CAP ist die Röntgen-Thoraxaufnahme für die Diagnosestellung sehr bedeutend.

Für die initiale Risikostratifizierung zur Bewertung des Schweregrades und des Letalitätsrisikos hat sich die Kombination aus CRB-65 Score [2], Evaluation des funktionellen Status und relevanter Komorbiditäten sowie Messung der Oxygenierung etabiliert [3].

Risikostratifizierung

Im ambulanten und stationären Bereich hilft der CRB-65 Score (Tabelle 1) bei der Prädiktion des Letalitätsrisikos. Jedes Kriterium, das zutrifft, gibt einen Punkt. Die Punkte werden anschließend addiert und ergeben eine Risikoklasse (Tabelle 2).

Tabelle 1: CRB-65 Score

Charakteristik	Punkt
Bewusstseinstrübung, pneumonieassoziiert (Confusion)	1
Atemfrequenz ≥ 30/min (Respiratory Rate)	1
Systolischer Blutdruck <90mmHg oder Diastolischer Blutdruck ≤60mmHg (Blood pressure)	1
Alter ≥ 65 Jahre	1

Tabelle 2: CAP-Mortalitätsrisiko und Risikoklasse

CRB-65 Punkteanzahl	Ambulant behandelte Patienten	Hospitalisierte Patienten	Risikoklasse
0 Punkte	0%	2%	I
1-2 Punkte	6%	13%	II
2-4 Punkte	23%	34%	III

Um den Schweregrad der Pneumonie zu ermitteln, müssen neben dem CRB-65 Score relevante Komorbiditäten und die Oxygenierung hinzugezogen werden (Tabelle 3).

Definition der Komorbiditäten:

Chronische Herzinsuffizienz: systolische oder diastolische Herzinsuffizienz, nach klinischen oder apparativen Kriterien
Renale Komorbidität: chronische Niereninsuffizienz, anamnestisch oder laborchemisch dokumentiert
Hepatische Komorbidität: klinische oder histologische Diagnose einer Leberzirrhose oder einer anderen Lebererkrankung (z. B. chronische Hepatitis)
Zerebrovaskuläre Insuffizienz/neurologische Komorbidität: Schlaganfall oder transitorisch-ischämische Attacke oder Schlaganfall-Residuen in der CT oder im MRT des Schädels
Neoplasie: alle malignen Tumore mit Ausnahme von Plattenepithel- oder Basalzellkarzinomen der Haut, die aktiv behandelt oder innerhalb eines Jahres vor aktueller Pneumonieepisode diagnostiziert wurden ��[4]�

Tabelle 3: CAP-Schweregrad

Grade	Beurteilung
Leichte Pneumonie	CRB-65 = 0; ohne oder mit leichtgradigen Komorbiditäten, SpO₂ >90%
Mittelschwere Pneumonie	Weder leichte noch schwere Pneumonie
Schwere Pneumonie	Akute respiratorische Insuffizienz und/oder schwere Sepsis und/oder dekompensierte Komorbidität

Schwere Verläufe lassen sich mit den modifizierten ATS/IDSA-Kriterien identifizieren. Sind mehr als zwei von neun Minorkriterien bzw. ist ein Majorkriterium erfüllt, besteht die Indikation zur intensivierten Überwachung und ggf. auch Therapie ��[5, 6]�:

Tabelle 1: Kriterien des modifiziertem ATS/IDSA Scores

Minorkriterien

-Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 ≤55mmHg bzw. ≤7kPa bei Raumluft)

Atemfrequenz ≥ 30/Minute

-Multilobäre Infiltrate in der Röntgen-Thoraxaufnahme

-Neu aufgetretene Bewusstseinsstörung

-Systemische Hypotension mit Notwendigkeit der aggressiven Volumentherapie

-Akutes Nierenversagen (Harnstoff ≥20mg/dl)

-Leukopenie (Leukozyten <4.000 Zellen/mm³)

-Thrombozytopenie (Thrombozyten <100.000 Zellen/mm³)

-Hypothermie (Körpertemperatur <36°C)

Majorkriterien

-Invasive mechanische Beatmung

-Septischer Schock mit Notwendigkeit von Vasopressoren