DGI:Penicillinallergie/Diagnostik

Diagnostik

Differentialdiagnosen

Virusexanthem: insbesondere bei Kindern
Parainfektiöse (Infekt-assoziierte) Urtikaria
Parainfektiöse Exantheme (z.B. EBV-Infektion) – sog. „benign rashes“
Jarisch-Herxheimer-Reaktion bei der Behandlung einer Syphilis mit Penicillin (auch im Zusammenhang mit Fieber/ Schüttelfrost zu beobachten)
Kawasaki Syndrom (selten; bei Kleinkindern & Säuglingen)
Allergische Reaktion auf andere, gleichzeitig applizierte Medikamente oder Zusatzstoffe
Pseudoallergische Arzneimittelreaktion (Intoleranzreaktion)
Andere Hauterkrankungen

Kreuzreaktivität

Die Klassifikation der Betalaktamantibiotika erfolgt aufgrund der chemischen Struktur mit dem charakteristischen Betalaktamring in Penicilline, Cephalosporine, Monobactame und Carbapeneme. Im Gegensatz zu der früher verbreiteten Vorstellung, der Betalaktamring sei für anaphylaktische Reaktionen auf Cephalosporine verantwortlich, entsteht die Kreuzreaktivität in erster Linie durch die Ähnlichkeiten der Seitenketten (Link zur Tabellen 2a und 2b) zwischen Penicillinen (sekundärer Thiazolidinring) und Cephalosporinen (sekundärer Dihydrothiazinring) sowie ähnlichen dreidimensionalen Strukturen. Patienten, die aufgrund einer Sensibilisierung gegen den Betalaktamring gegen alle Betalaktame allergisch reagieren, sind Einzelfälle. (Link)

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Tabelle 1: Wahrscheinlichkeit allergischer Kreuzreaktionen zwischen Betalaktamantibiotika, modif. nach: Wurpts G, Aberer W, et al. S2k-Leitlinie: Diagnostik bei Verdacht auf eine Betalaktamantibiotika-Überempfindlichkeit. AWMF-Leitlinien Register-Nummer 061-032 Stand 12. Oktober 2018 Allergo J Int 2019; 28: 121–51
Geplantes Medikament Bekannte Allergie	Penicillin G / V	Amino-penicilline (Ampicillin, Amoxicillin)	Aminocephalo-sporine (Cefalexin,Cefadroxil, Cefaclor)	Cefuroxim Ceftriaxon Cefotaxim Ceftazidim	Carbapeneme	Aztreonam
Penicillin G / V		HOCH	Daten gering, häufig Aminopenicillinallergie bei Anamnese auf Penicillin	GERING	GERING	SEHR GERING
Amino-penicilline	MITTEL		HOCH (Ausnahme: Cefazolin*)	GERING	GERING	wenig Daten
Aminocephalo-sporine	wenig Daten	HOCH		GERING (Cefuroxim, Ceftriaxon wenig Daten)	wenig Daten	wenig Daten
Cefuroxim Ceftriaxon Cefotaxim Ceftazidim	wenig Daten	wenig Daten	wenig Daten	Innerhalb der Gruppe hoch		wenig Daten , für Ceftazidim: MITTEL
Carbapeneme	wenig Daten					wenig Daten
Aztreonam	wenig Daten

* Cefazolin ist ebenfalls ein 1.Generationscephalosporin wie Cefaclor, Cephalexin und Cefadroxil, aber ohne NH₂-Seitenkette, daher besteht keine Kreuzreaktivität.
Merke: Kreuzreaktivität zwischen Penicillinen und Cephalosporinen ist insgesamt selten. Kreuzreaktionen zu Carbapenem sind selten und betreffen weniger als 1% der penicillinallergischen Patienten. Kreuzallergien zwischen Penicillinen und Monobactamen sind nicht bekannt.

Diagnostik

Link : Verweis Algorithmus

Ziel:

Bestätigung oder Ausschluss einer Penicillinallergie bei Patienten mit anamnestischer Überempfindlichkeitsreaktion zum

Schutz der Person vor einer erneuten allergischen Reaktion bei bestätigter Allergie oder
Ausschluss der Allergie und damit Freigabe von Penicillinen und anderen Betalaktamen zur weiteren Prophylaxe und Therapie (=Delabeling)

Falls Diagnostik notwendig sein sollte, ist die möglichst zeitnahe Durchführung der nach Reaktion (<12 Monate) entscheidend, ggf. unter Hinzuziehung eines Allergologen . Die Kosten für die Behandlung von Penicilllin-allergischen Patienten liegt ~9.5-fach über den Kosten der Allergietestung.

Anamnese

Auch ohne allergologische Testung erlaubt die Anamnese häufig die Klassifikation in ein niedriges, intermediäres oder hohes Risiko für eine erneute allergische Reaktion. Diese ist einfach und ohne großen Zeitaufwand durchzuführen. Nicht alle Patienten können dezidierte Angaben machen, in strukturierten Interventionen konnten jedoch bis zu 80% der Patienten, die eine Penicillinallergie in der Akte vermerkt hatten, delabelt werden, hiervon wiederum 80% durch reine Anamnese.

Merke: Durch reine Anamneseerhebung kann bei einem Großteil der Patienten die Diagnose „Penicillinallergie“ revidiert werden.

Relevante anamnestische Punkte:

Welche Medikamente wurden nicht vertragen? Welche wurden vertragen?
Wie war die Art der Reaktion?
Wann war die Reaktion?
Andere Allergien / Überempfindlichkeitsreaktionen

1. Welche Medikamente wurden nicht vertragen? Welche wurden vertragen?

Eine genaue Anamnese ist relevant für die Auswahl möglicher Alternativpräparate und Vermeiden von Kreuzreaktivitäten sowie für die Auswahl an Substanzen für eine allergologische Testung. Oft findet sich in der Anamnese oder Patientenakte eine (versehentliche) Applikation von Betalaktamantibiotika, die vertragen wurde und so ein Delabeling erlaubt.

2. Wie war die Art der Reaktion?

a. Eindeutig nicht allergische Reaktionen: bei lediglich gastrointestinalen Nebenwirkungen, Kopfschmerzen, Müdigkeit oder Schüttelfrost oder lediglich einer positive Familienanamnese kann ein Delabeling ohne weitere Testung erfolgen.

Merke: Bei eindeutig nicht allergischen Symptomen kann ein Delabeling ohne weitere Testung erfolgen.

b. Hautveränderungen: das makulopapulöse Exanthem ist die häufigste Ausdrucksform einer Allergie vom Spättyp, kann aber auch eine Vielzahl anderer Ursachen haben (s. Differentialdiagnosen bitte LINK, s.o.). Praktische wichtige Aspekte:

Schleimhautbeteiligung? ->Hinweis auf schwere Hautreaktion, z.B. SJS, TEN
Blasenbildung? ->Hinweis auf eine schwere Hautreaktion, z.B. SJS, TEN
Generalisierter Juckreiz? ->Hinweis auf IgE-vermittelte Reaktion oder makulopapulöses Spättypexanthem
Therapiebedürftigkeit? Wenn ja, welche?
Zeitpunkt? Kindheit? > 10 Jahre zurückliegend (s.u.)?

In der Regel sollte eine allergologische Testung und ggf. orale Provokationstestung (Challenge) erfolgen.

c. Weitere Symptome: respiratorische Symptome, Schwindel, Benommenheit, Angioödem oder Hypotension. Da diese Symptome Hinweis auf eine Anaphylaxie sein können, muss vor einer Penicillintherapie eine allergologische Testung durchgeführt werden.

Merke: Bei generalisierter Urtikaria (ggf. mit assoziierten Angioödemen) oder anderen Symptomen, die auf eine Anaphylaxie hindeuten können, muss in der Regel eine allergologische Diagnostik erfolgen, zuvor müssen Hinweise auf schwere verzögerte Hautreaktionen (Blasenbildung, Epidermolyse, Schleimhautbeteiligung) ausgeschlossen werden.

d. Schwere Sofortreaktion (Anaphylaxie Grad III/IV): Die weitere Abklärung sollte durch einen Allergologen erfolgen. Auf eine Re-Exposition ist nach Nutzen-Risiko-Abwägung und Verfügbarkeit von Therapiealternativen zu verzichten, leitliniengerechte Therapie mit Alternativantibiotika.

e. Schwere verzögerte Reaktionen wie Serumkrankheit (Fieber und Arthralgien), sowie blasenbildende Hautreaktionen (Stevens-Johnson-Syndrom, DRESS), Erythema multiforme oder Organversagen: In der Regel keine weitere Diagnostik. Eine Re-Exposition ist absolut kontraindiziert!

Merke: Keine Re-Exposition bei schweren allergischen Reaktionen wie anaphylaktische Reaktionen Grad III / IV oder schweren verzögerten Reaktionen!

3. Wann war die Reaktion?

Je länger die allergische Reaktion in der Vergangenheit liegt, desto wahrscheinlicher ist ein „Verlust“ der Sensibilisierung.

Bei Angabe einer allergischen Hautreaktion als Kleinkind sind häufig keine genaueren Informationen mehr zu erheben. Die Validität dieser Angaben ist mit Vorsicht zu interpretieren, da bei Kleinkindern häufig exanthematische Viruserkrankungen auftreten oder Aminopenicilline in Assoziation mit einem viralen Infekt (häufig EBV-Infektion) durch eine vorübergehende Immunstimulation (nicht als allergische Reaktion) ein Exanthem (Link) hervorrufen kann (sog. benign rash, parainfektiöses Exanthem). Link: In einer prospektiven Analyse von 88 Kleinkindern mit einem verspätet aufgetretenen makulopapulösen Exanthem oder Urtikaria nach Penicillin-Einnahme zeigten 6/88 Kindern bei Re-Exposition (oral challenge) eine erneute Reaktion, keine der Reaktionen war schwerer als die initiale. Eine allergologische Testung ergab keinen zusätzlichen Erkenntnisgewinn. Sofern es sich nicht um eine anaphylaktische Reaktion handelt (in der Regel gut erinnerlich), ist eine Re-Exposition mit z.B. Amoxicillin zu rechtfertigen.

Merke: Nach Evaluation der Anamnese kann bei unklarer Reaktion als Kleinkind eine Re-Exposition durchgeführt werden.

In-vitro-Diagnostik

Der diagnostische Stellenwert der in-vitro-Diagnostik wird in der Literatur kontrovers diskutiert, weil ein sicherer Allergie-Ausschluss lediglich basierend auf in-vitro-Tests nicht möglich ist, diese zum Teil nicht validiert sind oder nur in Zentren zur Verfügung stehen. Auch falsch positive Ergebnisse werden berichtet. Einen besonderen Stellenwert kann die in vitro Diagnostik haben für Patienten mit schweren Reaktionen, bei denen eine Allergenreexposition nicht möglich ist.

Erwähnt hier seien die Quantifizierung des spezifischen IgE und zelluläre Assays, die nur als Teil einer allergologischen Spezialdiagnostik sinnvoll sein können.

Hauttestungen

Einen wichtigen Stellenwert mit besseren prädiktiven Werten als die in vitro Diagnostik haben Hauttestungen als integraler Bestandteil der allergologischen Diagnostik.

Die klassischen Hauttestverfahren sind der Epikutantest, der Prick- sowie der Intrakutantest.

Die Auswahl der Hauttests erfolgt entsprechend dem vermuteten Pathomechanismus der Reaktion. Die Durchführung bedarf der schriftlichen Einwilligung des Patienten. Die Durchführung und Interpretation sollte nur von entsprechend geschultem medizinischen Personal erfolgen.

Zur genauen Durchführung und Bewertung wird auf die entsprechende Literatur bzw. die S2k-Leitlinie: Diagnostik bei Verdacht auf eine Betalaktamantibiotika Überempfindlichkeit (bitte Link setzen) verwiesen.

Medikamentenprovokationstestung

Unerwünschte Medikamentennebenwirkungen lassen sich nach kontrollierter Gabe reproduzieren. Für Betalaktamantibiotika zeigen unauffällige Medikamentenprovokation einen hohen negativen prädiktiven Wert von 94.1%.

Merke: Bei Patienten mit moderatem Risiko ist eine allergologische Diagnostik mit Provokationstestung sinnvoll.

Allergieausweis

Liegt bereits ein Allergieausweis vor, sollte zunächst leitliniengerecht mit einem Alternativpräparat therapiert werden. Bestehen Zweifel an der Validität oder ist diese nicht erinnerlich/aktenkundig, sollte im Zweifelsfall eine erneute allergologische Diagnostik durchgeführt werden.

Penicillinallergie im Rahmen von ABS

Den ABS-Experten und Infektiologen kommen bei der Penicillinallergie eine wichtige Rolle beim Delabeling zu: mit jeder reevaluierten Allergie, die sich dann nicht als solche herausstellt, können die favorisierten Penicilline wieder vermehrt eingesetzt werden.
Dies kann zu zu einer Reduktion der Verordnung kritischer Antibiotika aus der Gruppe der Cephalosporine ,Fluorchinolone, Clindamycin und Vancomycin führen
Auf lange Sicht kann dies eine Reduktion der MRE-Selektion sowie der C.difficile-Rate bewirken

Vorschläge für ABS-Projekte für Ihre Klinik:

Patienteninformationsbogen (link Patientenaufklärung Bogen)
Lokale Schulungen von Ärzteschaft und Pflege über die Bedeutung der Penicillinallergie und Delabeling
Anleitung zur strukturierten Anamnese und schriftlichen Dokumentation von Allergien bei allen Patienten
Algorithmus zum therapiebezogenen Vorgehen erstellen (LINK)
Etablierung von Penicillinallergie-Testungen, idealerweise in Kooperation mit Allergologie
Möglichst immer Effekt von Interventionen (Schulungen, Delabeling-Programme) messen (Prä-/post Intervention), zum Beispiel:

o § Betalactam- und Reserveantibiotika-Verbrauch

o § C. difficile Infektionen

o § Patientenfeedback

o § Post-operative Wundinfektionsratezentriert zentriert zentriert