DGI:Blutstrominfektion/Diagnostik

1. Mikrobiologische Diagnostik von Blutstrominfektionen

Wie sollen Blutkultur-Proben abgenommen werden (beim erwachsenen Patienten)?

• Bei klinischem Verdacht auf eine Blutstrominfektion (BSI) sollten 2-4 Blutkulturpaare durch jeweils individuelle Venenpunktionen abgenommen werden, um die Sensitivität und die Spezifität (z.B. zur besseren Einordnung der Relevanz eines Nachweises von Koagulase-negativen Staphylokokken) der Untersuchung zu erhöhen („Eine ist keine.“)
• Beim kritisch kranken Patienten sollten nach Möglichkeit mindestens zwei Blutkulturpaare vor Beginn einer antibiotischen Therapie gewonnen werden.
• Es sollten immer Blutkulturpaare bestehend aus aerober und anaerober Flasche entnommen werden.
• Es besteht ein Unterschied zwischen einer kontinuierlichen und einer intermittierenden Bakteriämie. Eine kontinuierliche Bakteriämie liegt z.B. zumeist bei einer Endokarditis vor, dort kann die Blutkulturdiagnostik dann auch erfolgen, wenn der Patient aktuell kein Fieber hat („Do not wait for fever“). Bei intermittierenden Bakteriämien sollte die Blutkulturdiagnostik v.a. im Fieberanstieg, bei Auftreten von Schüttelfrost und während fieberhafter Phasen gewonnen werden. Es existiert jedoch kein definierter „Temperaturschwellenwert“, ab dem eine Blutkultur-Entnahme durchgeführt werden soll.
• Vorgehen: Wichtigkeit der Hautdesinfekton vor Venenpunktion, Einwirkzeit des Desinfektionsmittels (bis zur Trocknung, mindestens 60 sec) beachten
• Venenpunktion: Entnahme von 20 ml Blut, jeweils die Hälfte in die aerobe und anaerobe Flasche geben
• Proben direkt ins Labor schicken (sonst bei Raumtemperatur lagern, jedoch keine Vorinkubation im Brutschrank)

Entnahmelokalisationen von Blutkulturen:

• Peripher-venös: möglichst immer
• Arteriell: keine erhöhte Keimnachweisrate, jedoch deutlich mehr Kontaminationen (= kein Vorteil)
• ZVK/Shaldon: Umstritten
• erhöhte Kontaminationsrate (auch bei frisch gelegten Kathetern!), die zu einer nicht notwendigen Übertherapie führen kann
• V.a. Katheterinfektion: „Gepaarte Blutkulturen“, d.h. zeitgleiche Entnahme von peripher entnommener Blutkultur und über den ZVK entnommener Blutkultur.
• Wird die zentrale Blutkultur >2h vor der peripher entnommenen Blutkultur positiv, so spricht dies für eine Katheter-assoziierte Blutstrominfektion (differential time to positivity, DTP)

Interpretation von Blutkultur-Befunden:

• 50-60% der positiven Blutkulturen in deutschen Krankenhäusern stellen Kontaminationen dar -> stets kritische Bewertung, immer mehrere Blutkultur-Sets entnehmen
• Kontamination wahrscheinlich: Einmaliger Nachweis von Koagulase-negativen Staphylokokken (S. epidermidis, S. hominis, etc.), Corynebacterium spp., Cutibacterium spp. (früherer Name: Propionibacterium spp.)
• Klinische Relevanz wahrscheinlich: Nachweis der vorgenannten Keime in mindestens 2 unterschiedlichen Blutkultur-Sets
• Relevanz sehr wahrscheinlich: Nachweis von Staphylococcus aureus, Candida spp., Pseudomonas aeruginosa, Enterobakterien (z.B. Escherichia coli, Serratia marcescens, Klebsiella spp.), beta-hämolysierenden Streptokokken
• Kontroll-Blutkulturen (auch bei klinischer Besserung!) obligat bei S. aureus, Candida spp. und jeder intravaskulären bakteriellen Infektion (Endokarditis, Schrittmacher-Infektion, Gefäßprotheseninfektion, septischer Thrombose etc.)

2. Spezifische Therapie und Management häufiger Pathogene

• Gram-positive Bakterien
  • Staphylokokken
  • Streptokokken
  • Enterokokken
• Gram-negative Bakterien
  • Enterobacterales
  • Pseudomonas aeruginosa
• Hefepilze