DGI:Knochen-, Gelenks- und Protheseninfektionen/Septische Arthritis/Diagnostik

Diagnostik

Bei klinischem V.a. eine bakterielle Arthritis sollten sofort Blutkulturen (2 Paare), Blutbild, CRP abgenommen und eine Gelenkpunktion unter sterilen Kautelen durchgeführt werden. Bei klarer OP-Indikation muss diese sofort durchgeführt werden und die Punktion entfällt. Bei fieberhaften Temperaturen und/oder Zeichen einer septischen Arthritis muss unmittelbar danach mit einer empirischen antibiotischen Therapie begonnen werden, eine aus organisatorischen Gründen nur verzögert durchführbare Gelenkpunktion darf den zeitnahen Beginn (< 2 h nach klinischer Vorstellung) einer antiinfektiven Therapie nicht verzögern.

invasive Diagnostik (Gelenkpunktion, diagnostisch operative Verfahren)

Die Gelenkpunktion und Aspiration von Synovialflüssigkeit unter streng sterilen Bedingungen liefert wesentliche Befunde zum weiteren Therapiemanagement: Synovialflüssigkeit sollte schnellstmöglich zur mikrobiologischen Untersuchung und möglichst - je nach Verfügbarkeit - auch zur Anfertigung eines Gram-Präparates in ein Labor transportiert werden und als native Flüssigkeit nicht gelagert werden. Falls ein rascher Transport nicht möglich ist, können Blutkulturflaschen (möglichst Peds-Flaschen) mit der gewonnenen Gelenksflüssigkeit beimpft werden. Zunehmend können mikrobiologische Labore auch direkt aus der Gelenkflüssigkeit eine spezifische PCR auf S. aureus durchführen.

Darüber hinaus sind Leukozytenzahl im Punktat inklusive einer Leukozytendifferrenzierung und möglichst eine phasenkontrastmikroskopische Untersuchung auf das Vorliegen von Kristallen notwendig.

Merke: Leukozytenwerte zwischen 1.000 und 10.000/µl3 und der Nachweis von Kristallen schließen eine bakterielle Infektion nicht aus (z.B. infizierte Gichtarthropathie)!

Die mikrobiologisceh Untersuchung umfasst obligat die aerobe und anaerobe Kultivierung des Gelenkpunktates für 10-14 Tage. Spezifische klinische Fragestellungen (z.B. STD, Tuberkulose) sind dem Labor mitzuteilen, damit spezifische Kultivierungsmethoden oder Direktnachweisverfahren (PCR) abgeleitet werden können.

Die kulturelle Anzucht nach Qualitätsstandards (s. Lit. MIQ) erfasst sowohl schnellwachsende Infektionserreger wie Staphylokokken, Streptokokken und Enterobakterien als auch anspruchsvolle Mikroorganismen wie Anaerobier, Brucella sp. und Bakterien der HACEK-Gruppe (Brbrütungsdauer 10-14 Tage). Für den Nachweis von schwer anzüchtbaren Erregern bzw. small-colony-Varianten ist zusätzlich eine Rückstellprobe für Nukleinsäureanalytik empfehlenswert (i.d.R. universeller Erregernachweis mittels 16S rDNA PCR; Hinweise zur Diagnostik seltener Erreger siehe Anhang).

Anhang spezifische Diagnostik seltener ausgewählter Erreger (Antikörperbestimmung im Serum, PCR und Kultur aus Synovialflüssigkeit), [1, 6]

Bartonella spp.: Antikörper, PCR, (Mikroskopie)

Borella spp.: PCR, Antikörper

Brucella spp.: Kultur (Zoonose, bei Verdacht Laborpersonal informieren – erhöhte Infektionsgefahr bei Anzüchtung!), PCR, Antikörper

Gonokokken: Kultur (häufig multiresistent!, spezielle Transportmedien, sonst Lagerung/Transport < 2h), PCR, Mikroskopie

Leptospira: Antikörper, PCR

Mykobakterien: Mikroskopie, Kultur, PCR aus Synovialflüssigkeit, Interferon-y release assays (IGRA) aus Vollblut

Salmonella spp., Shigella spp.: Kultur (bei Verdacht zusätzlich Spezialnährmedien), ggf. PCR aus Synovialflüssigkeit

Yersinia spp.: Kultur (bei Verdacht zusätzlich Spezialnährmedien), ggf. PCR aus Synovialflüssigkeit, Antikörper bei V.a. reaktive Arthritis

Merke: Ein negatives Kultur-/PCR-Ergebnis schließt eine Gelenkinfektion nicht aus!