DGI:Antibiotikatherapie bei Sepsis/Diagnostik
Diagnostik
Ausführliche körperliche Untersuchung, inklusive:
Temperaturmessung, Haut- Schleimhautbefunde, Lymphknotenstatus, Vitalparameter, genitale, rektale Untersuchung, orientierende neurologische Untersuchung
Die septische Enzephalopathie als frühes Zeichen einer beginnenden Sepsis darf nicht als Demenz oder neu aufgetretene psychische Störung fehlinterpretiert werden und eine zeitnahe antiinfektive Therapie verzögern.
Laborparameter
Mindestanforderung großes Blutbild, Gerinnung, Leber-, Nierenwerte, CRP, PCT, LDH, Laktat
Mikrobiologische Diagnostik
Die mikrobiologische Basisdiagnostik besteht aus mindestens 2 (besser 3) Blutkulturpaaren (siehe Handlungsempfehlung Blutkultur-Diagnostik). Bei Vorhandensein zentraler Gefäßzugänge sollte aus diesen jeweils 1 Blutkulturpaar entnommen werden plus mindestens 1 Blutkulturpaar aus einem neu platzierten i.v.-Zugang oder durch Gefäßpunktion.
Weiterführende Diagnostik erfolgt gezielt nach Infektionsfokus z.B. Urin, Atemwegsmaterial, Gelenk- oder anderen Punktaten, s. bei den spezifischen Kapiteln
Bildgebung: nach Infektionsfokus, s. bei den spezifischen Kapiteln
Die mit einer Sepsis einhergehenden Organdysfunktionen lassen sich mit Hilfe des sogenannten SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) Score quantifizieren. Bei einem Punktwert ab 2 und vorliegender Infektion ist eine Sepsis wahrscheinlich:
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | |
| Atmung
paO2/FiO2 [mmHg] |
□ > 400 | □ < 400 | □ < 300 | □ < 200
(maschinelle Beatmung) |
□ < 100
(maschinelle Beatmung) |
| Gerinnung
Thrombozytenzahl x103/µl |
□ > 150 | □ < 150 | □ < 100 | □ < 50 | □ < 20 |
| Leber
Bilirubin [mg/dl] |
□ < 1,2 | □ 1,2-1,9 | □ 2,0-5,9 | □ 6,0-11,9 | □ > 12,0 |
| Herz-Kreislauf-System
Mittlerer art. Druck [mmHg] |
□ > 70 | □ < 70 | □ Dopamin < 5 oder Dobutamin * | □ Dopamin 5,1-15
oder Adrenalin < 0,1 oder NA < 0,1 |
□ Dopamin >15
oder Adrenalin > 0,1 oder NA > 0,1 |
| Nervensystem
GGS |
□ 15 | □ 13-14 | □ 10-12 | □ 6-9 | □ < 6 |
| Niere
Kreatinin [mg/dl] oder Urinausscheidung [ml/h] |
□ < 1,2 | □ 1,2-1,9 | □ 2,0-3,4 | □ 3,5-4,9
□ < 500 |
□ > 5,0
□ <200 |
* Katecholamindosen in µg/kg KG/min für mind. 1h; NA Noradrenalin nach Vincent JL, et al. Int Care Med 1996; 22: 707-710
Der SOFA Score ist aufwändig zu ermitteln und deshalb außerhalb von Intensivstationen ungeeignet.
Der einfacher zu erhebende quick SOFA (qSOFA) Score kann als Screening auf Normalstationen und in Notaufnahmen herangezogen werden. Auch hier gilt, dass bei 2 oder mehr erfüllten Kriterien bei vorliegender Infektion eine Sepsis wahrscheinlich ist:
qSOFA Kriterien
- Atemfrequenz > 22
- Syst. Blutdruck < 100mmHg
- Veränderte Bewusstseinslage
Es ist ausdrücklich darauf hinzuweisen, dass ein negativer qSOFA Score eine Sepsis nicht ausschliesst. Die Spezifität des qSOFA Score ist hoch, bei gleichzeitig schlechter Sensitivität.
Nach dem „Sepsis Campaign Bündel“ sollten innerhalb der ersten Stunde folgende Maßnahmen erfolgen:
- Messung Lactat (Lactat erneut kontrollieren, wenn es erhöht war (>2 mmol/l))
- Abnahmen von Blutkulturen vor Gabe der Antibiotika
- Gabe von Breitspektrum-Antibiotika
- Rasche Gabe von 30 ml/kg kristalloider Infusionslösungen bei Hypotension oder erhöhtem Lactatspiegel ≥4 mmol/l
- Gabe von Vasopressoren, wenn die Hypotension während oder nach der Gabe der Kristalloide weiterbesteht, um einen mittleren arteriellen Druck von (MAP) ≥65 mm Hg zu erzielen
Eine frühzeitige Flüssigkeitstherapie mit kristalloiden Lösungen sollte bei Sepsis-induzierter Hypotonie begonnen werden und die Verlegung je nach klinischer Präsentation auf eine IMC oder Intensivstation erfolgen. Eine trotz adäquater Volumengabe zur Aufrechterhaltung eines MAP > 65mmHg notwendige Vasopressorentherapie oder ein Laktatwert > 2mmol/l sind Zeichen für einen septischen Schock. Hierbei sollte neben der hämodynamischen Stabilisierung auch eine Normalisierung der Laktatwerte als Steuerungsparameter herangezogen werden.
Die weiterführende Diagnostik zielt vor allem auf die Fokussuche mit nachfolgender möglichst rascher Fokussanierung und die Erregeridentifikation zur Fokussierung der antiinfektiven Therapie. Die Diagnostik darf bei Sepsisverdacht, insbesondere bei septischem Schock, den Beginn einer adäquaten Therapie innerhalb einer Stunde nicht verzögern!