DGI:Knochen-, Gelenks- und Protheseninfektionen/Diabetischer Fuß/Therapie

Die Therapie der DFI sollte immer interdisziplinär erfolgen.

Ein Großteil der DFI verlangt eine konservative und eine operative Versorgung mit Debridement/Drainage/Amputation je nach Ausmaß der Infektion. Weiterhin muss die Durchblutung kontrolliert und eine gute Revaskularisation angestrebt werden. Die sollte vor der operativen Therapie erfolgen.

Vor Therapie sollte immer eine mikrobiologische Diagnostik erfolgen. Bei der antimikrobiellen Therapie muss zwischen der empirischen Therapie, die abhängig ist von der lokalen Epidemiologie, der Schwere der Infektion und vorhergehenden Antibiotikatherapie, und der auf die nachgewiesenen Mikroorganismen gerichteten Therapie unterschieden werden.

Vor Therapie sollte die Infektion nach Schweregrad (s.o.) eingeteilt werden. Für die meisten milden Infektionen ist eine orale Therapie mit einem gut oral bioverfügbaren Antibiotikum indiziert. Bei Vorliegen moderater oder schwerer Infektionen (PEDIS Grad 3 und 4) wird eine initiale parenterale Therapie empfohlen, um schnell hohe Serumspiegel zu erreichen. Üblicherweise kann die Therapie dann bei Ansprechen und Fehlen von Kontraindikationen nach ca. einer Woche oralisiert werden. Topische antimikrobielle Substanzen werden nicht empfohlen.

Die empirische Therapie sollte immer S. aureus umfassen. Bei septischem Krankheitsbild und Besiedelung mit MRSA ist eine empirische Therapie, die auch MRSA umfasst, indiziert. Bei moderaten bis schweren Infektionen sollte die initiale Therapie auch Gram-negative Bakterien umfassen.

Kalkulierte Therapie (die angegebenen Dosierungen sind Maximaldosen bei normaler Nierenfunktion):

Infektionsschwere		Empirische Antibiotikatherapie
Mild (2)	Keine komplizierenden Faktoren	Amoxicillin-Clavulansäure 875/125mg 3x tgl Cefalexin 1000mg 4x tgl
	Nur schwere Beta-Laktam-Allergie	Clindamycin 600mg 3x tgl Cotrimoxazol 960mg 3x tgl oder Doxycyclin 200mg 1x tgl
	MRSA-Besiedlung	Cotrimoxazol 960mg 3x tgl oder Doxycyclin 200mg 1x tgl
Moderat (3)	Keine komplizierenden Faktoren	Ampicillin-Sulbactam iv 2000/1000mg 3x tgl
	Nur schwere Beta-Laktam-Allergie	Moxifloxacin iv 1x 400mg
	MRSA-Besiedlung	Zusätzlich Vancomycin iv*
Schwer (4)	Immer auch P. aeruginosa erfassen	Piperacillin-Tazobactam iv 4,5 mg 4x tgl
	Schwere Penicillin- oder Cephalosporin-Allergie vom Soforttyp	Meropenem iv 1g 3x tgl **
	Schwere kutane Penicillin- oder Cephalosporin-Reaktion (z.B. SJS/TEN, DIHS, AGEP) oder Organbeteiligung (z.B. akute interstitielle Nephritis)	Kein Beta-Laktam-Antibiotikum, Infektiologisches Konsil
	MRSA-Besiedlung	Zusätzlich Vancomycin iv*

* Siehe Dokument Vancomycin-Dosierung

** Kreuzallergie zwischen Penicillinen oder Cephalosporinen und Carbapenemen ca. 1 %, daher Gabe von Carbapenemen nur unter Überwachung erwägen

Verweis auf Beta-Laktam-Allergie Kapitel.

Therapiedauer

Haut/Weichteilinfektion: 1-2 Wochen

Eine Verlängerung der Therapie auf 3-4 Wochen kann indiziert sein bei besonders ausgeprägter Infektion, verzögertem Ansprechen oder bei schlechter Durchblutung. Wenn nach 4 Wochen keine Besserung eingetreten ist, muss eine Reevaluation stattfinden (weitere Diagnostik, andere Therapiestrategie?)

Osteomyelitis (konservative Therapie): 6 Wochen (wenn keine Besserung nach 2-4 Wochen eingetreten ist Reevaluation bzg. Biopsieentnahme, chirurgische Therapie, evtl. Antibiotikawechsel)

Osteomyelitis nach Debridement mit residuellem infiziertem Knochen: 4-6 Wochen

Osteomyelitis nach kompletter Resektion/Amputation ohne residuelles infiziertes Gewebe: 2-5 Tage

Bei der Therapie der Osteomyelitis im Rahmen eines DFI kann nach 7-14 Tagen auf ein orales Antibiotikum gewechselt werden.