DGI:Gram-positive Bakterien/Diagnostik

Diagnostik

2. Spezifische Therapie und Management häufiger Pathogene

2.1 Gram-positive Bakterien

2.1.1 Staphylokokken

Teilkapitel folgt

2.1.1.1 Staphylococcus aureus

Diagnostik: xxxxx

2.1.1.2 Staphylococcus lugdunensis

Diagnostik: xxxxx

**2.1.1.3 Staphylococcus epidermidis und sonstige Koagulase-negative Staphylokokken**

Diagnostik: xxxxx

2.1.2 Streptokokken

Für die häufigen Streptokokken-Isolate in der Blutkultur (s. Tab. 1) gibt es oft mehrere Infektionsfoci, die als Primärherd in Frage kommen. Im Rahmen einer Bakteriämie können aber prinzipiell alle Organe erreicht und infiziert werden.
Alle Streptokokken können eine Endokarditis verursachen; dennoch ist dies für einige (v.a. seltener isolierte) Spezies deutlich häufiger der Fall als für andere (s. Tab. 2).
Die Wahrscheinlichkeit einer Endokarditis ist unabhängig von der isolierten Spezies erhöht:

bei fehlender offensichtlicher Eintrittspforte
bei im Verlauf wiederholtem Nachweis in der Blutkultur, insbesondere unter einer bereits initiierten resistenzgerechten Therapie (Alternativdiagnosen zur Endokarditis in diesem Kontext u.a. septische Thrombophlebitis, endovaskuläre Großgefäß-Stentinfektion)
bei klinischen Zeichen bzw. typischen Risikofaktoren (z.B. Klappenersatz) für eine (erneute) Endokarditis (DUKE-Kriterien beachten, s. Kapitel xyz)

Es gibt über 50 humanpathogene Streptokokkenspezies, dazu unübersichtliche und oft wechselnde Klassifikationsschemata, u.a. nach Lancefield [Gruppe A, B, C, …] und nach Art der Hämolyse [α = „vergrünend“, β, γ]). Auch mittels moderner mikrobiologischer Diagnostikmethoden (z.B. MALDI-TOF-Massenspektrometrie, 16S-Sequenzierung) ist eine eindeutige Differenzierung zwischen nah verwandten Streptokokkenspezies meist nicht sicher möglich.

Bei ungewohnten und seltenen Isolaten oder widersprüchlichen Befunden empfiehlt sich deswegen bzgl. der Relevanz des Isolates und seiner „Endokarditispotenz“ die Rücksprache mit dem mikrobiologischen Labor.

Tabelle 1: Häufige Streptokokkenisolate mit geringerem Endokarditisrisiko (überwiegend <10%):


Spezies	Typische Foci	Bemerkungen
S. pyogenes („A-Streptokokken“)	Haut-/Weichteilinfektionen (Impetigo, Erysipel, Phlegmone, Abszesse, nekrotisierende Fasziitis, Myositis), Knochen-/Gelenkinfektionen Puerperalsepsis (Wochenbettfieber) selten bakteriäm: Pharyngitis, Angina tonsillaris, Sinusitis, Otitis media	Streptococcal Toxic Shock Syndrome (STSS) im Rahmen von Haut-/Weichteilinfektionen Poststreptokken-Glomerulonephritis nach Haut-/Weichteilinfektionen
S. agalactiae („B-Streptokokken“)	Infektionen des weiblichen Urogenitaltraktes, v.a. i.R von Schwangerschaft, inkl. Zystitis, Pyelonephritis, Endometritis, Puerperalsepsis, Amnionitis und beim Kind neonatale Sepsis; Deutlich seltener als S. pyogenes: Haut.-/Weichteilinfktionen, Knochen-/Gelenkinfektionen	Häufige Kolonisatoren im Bereich des Darms und (weiblichen) Genitals. Endokarditis in ca. 10% der Fälle.
S. pneumoniae („Pneumokokken“)	Häufigster Erreger der ambulant erworbenen Pneumonie (CAP); akut-exzazerbierte COPD, Sinusitis, Otitis media, Meningitis (hier wichtigster Erreger beim Erwachsenen)	Besiedlung des Nasopharynx bei Kindern <3 Jahre in >70%, bei Erwachsenen um 10%. Typischer bekapselter OPSI-Erreger bei anatomischer oder funktioneller Asplenie. Impfung verfügbar.
S. dysgalactiae („C-Streptokokken“)	seltener isoliert, aber im wesentlichen ähnliche „eitrige“ Infektionen wie S. pyogenes inkl. Pharyngitis, Erysipel, Knochen-/Gelenkinfektionen	Häufige Kolonisatoren von Nasopharynx, Haut und Genitaltrakt.
S. anginosus, S. intermedius, S. constellatus	Häufiger Bestandteil polymikrobieller Infektionen: v.a. Hirnabszess, Aspirationspneumonie, Lungenabszess, Pleuraempyem; Zahnabszesse, intraabdominelle Abszesse (Leber, Peritonitis, Appendizitis)	Häufige Kolonisatoren von Mundhöhle und Darm.

„Vergrünend“ ist ein häufig verwendeter Begriff im mikrobiologischen (Vor-)Befund, auf den man achten sollte.

Einige Spezies der vergrünenden Streptokokken gehören zu den häufigen Erregern einer Endocarditis lenta (s. Tab. 2).
Viele von ihnen sind Kolonisatoren des Menschen, v.a. der Mundhöhle, aber auch der oberen Atemwege, des Darms und des weiblichen Genitalbereiches. Ein schlechter Zahnstatus ist ein Risikofaktor für eine Endocarditis lenta.
Transiente, nicht behandlungsbedürftige Bakteriämien sind für Tätigkeiten wie Zähneputzen beschrieben; einzeln positive Blutkulturen entsprechen nicht selten einer Kontamination.
Die Interpretation einer einzelnen positiven Blutkultur wird erleichtert durch:

§ die Abnahme mehrerer Blutkulturen vor Beginn einer Antibiotikatherapie und idealerweise zeitlich versetzt (Stunden bis Tage)

§ eine gezielte Anamnese bzgl. Symptome einer Endocarditis lenta: typischerweise unspezifische Symptome (Abgeschlagenheit) und intermittierend subfebrile Tenperaturen, die auf empirische Antibiotikatherapie vorübergehend ansprechen

§ den weiteren klinischen Kontext v.a. bzgl. der DUKE-Kriterien (Risikofaktoren für eine Endokarditis? Klinische Komplikationen, die vereinbar sind mit septischen Embolien oder immunologischen Phänomenen wie Glomerulonephritis? S. Kapitel xyz).

Tabelle 2: „Viridans“-Streptokokken mit erhöhtem Endokarditisrisiko:


Spezies	Endokarditisrisiko	Bemerkung
S. mitis/S.oralis	~20%
S. gallolyticus (früherer Name: S. bovis)	~30%	Insbesondere S. gallolyticus subsp. gallolyticus zeigt eine hohe Assoziation (>50%) mit einer kolorektalen Neoplasie (fortgeschrittenes Adenom oder Karzinom). Koloskopie obligat!
S. sanguinis S. gordonii S. mutans S. cristatus	~35-45%

Weiteres diagnostisches Vorgehen bei Streptokokken-Nachweis in der Blutkultur

Folge-Blutkulturen sind bei Streptokokken-Isolaten mit hohem Endokarditisrisiko (s. Tabelle) sowie bei fehlendem Therapieansprechen oder klinischem Verdacht auf ein Relaps, einen weiteren Fokus bzw. auf eine Endokarditis (s.o.) indiziert.

Die Indikation zur Echokardiographie (falls keine Kontraindikationen vorliegen, möglichst via TEE) kann auch anhand dieser Kriterien gestellt werden.