DGI:Penicillinallergie/Diagnostik/Diagnostische Schritte
Auch ohne allergologische Testung erlaubt die Anamnese häufig die Klassifikation in ein niedriges, intermediäres oder hohes Risiko für eine erneute allergische Reaktion. Diese ist einfach und ohne großen Zeitaufwand durchzuführen. Nicht alle Patient:innen können dezidierte Angaben machen, in strukturierten Interventionen konnten jedoch bis zu 80% der Patient:innen, die eine Penicillinallergie in der Akte vermerkt hatten, delabelt werden, hiervon wiederum 80% durch reine Anamnese.
Durch reine Anamneseerhebung kann bei einem Großteil der Patient:innen die Diagnose „Penicillinallergie“ revidiert werden.
Relevante anamnestische Punkte
- Welche Medikamente wurden nicht vertragen? Welche wurden vertragen?
- Eine genaue Anamnese ist relevant für die Auswahl möglicher Alternativpräparate und Vermeiden von Kreuzreaktivitäten sowie für die Auswahl an Substanzen für eine allergologische Testung. Oft findet sich in der Anamnese oder Patient:innenakte eine (versehentliche) Applikation von Betalaktamantibiotika, die vertragen wurde und so ein Delabeling erlaubt.
- Wie war die Art der Reaktion?
- Eindeutig nicht allergische Reaktionen: bei lediglich gastrointestinalen Nebenwirkungen, Kopfschmerzen, Müdigkeit oder Schüttelfrost oder lediglich einer positive Familienanamnese kann ein Delabeling ohne weitere Testung erfolgen.
- Hautveränderungen: das makulopapulöse Exanthem ist die häufigste Ausdrucksform einer Allergie vom Spättyp, kann aber auch eine Vielzahl anderer Ursachen haben. In der Regel sollte eine allergologische Testung und ggf. orale Provokationstestung (Challenge) erfolgen. Praktische wichtige Aspekte:
- Schleimhautbeteiligung? → Hinweis auf schwere Hautreaktion, z.B. SJS, TEN
- Blasenbildung? → Hinweis auf eine schwere Hautreaktion, z.B. SJS, TEN
- Generalisierter Juckreiz? → Hinweis auf IgE-vermittelte Reaktion oder makulopapulöses Spättypexanthem
- Therapiebedürftigkeit? Wenn ja, welche?
- Zeitpunkt? Kindheit? > 10 Jahre zurückliegend (s.u.)?
Bei eindeutig nicht allergischen Symptomen kann ein Delabeling ohne weitere Testung erfolgen.
- Weitere Symptome: respiratorische Symptome, Schwindel, Benommenheit, Angioödem oder Hypotension. Da diese Symptome Hinweis auf eine Anaphylaxie sein können, muss vor einer Penicillintherapie eine allergologische Testung durchgeführt werden.
CAVE: Bei generalisierter Urtikaria (ggf. mit assoziierten Angioödemen) oder anderen Symptomen, die auf eine Anaphylaxie hindeuten können, muss in der Regel eine allergologische Diagnostik erfolgen, zuvor müssen Hinweise auf schwere verzögerte Hautreaktionen (Blasenbildung, Epidermolyse, Schleimhautbeteiligung) ausgeschlossen werden.
- Schwere Sofortreaktion (Anaphylaxie Grad III/IV): Die weitere Abklärung sollte durch einen Allergologen erfolgen. Auf eine Re-Exposition ist nach Nutzen-Risiko-Abwägung und Verfügbarkeit von Therapiealternativen zu verzichten, leitliniengerechte Therapie mit Alternativantibiotika.
- Schwere verzögerte Reaktionen wie Serumkrankheit (Fieber und Arthralgien), sowie blasenbildende Hautreaktionen (Stevens-Johnson-Syndrom, DRESS), Erythema multiforme oder Organversagen: In der Regel keine weitere Diagnostik. Eine Re-Exposition ist absolut kontraindiziert!
CAVE: Keine Re-Exposition bei schweren allergischen Reaktionen wie anaphylaktische Reaktionen Grad III / IV oder schweren verzögerten Reaktionen!
- Wann war die Reaktion?
- Je länger die allergische Reaktion in der Vergangenheit liegt, desto wahrscheinlicher ist ein „Verlust“ der Sensibilisierung. Bei Angabe einer allergischen Hautreaktion als Kleinkind sind häufig keine genaueren Informationen mehr zu erheben. ⓘ
Nach Evaluation der Anamnese kann bei unklarer Reaktion als Kleinkind eine Re-Exposition durchgeführt werden.
- Andere Allergien / Überempfindlichkeitsreaktionen
In-vitro-Diagnostik
Der diagnostische Stellenwert der in-vitro-Diagnostik wird in der Literatur kontrovers diskutiert, weil ein sicherer Allergie-Ausschluss lediglich basierend auf in-vitro-Tests nicht möglich ist, diese zum Teil nicht validiert sind oder nur in Zentren zur Verfügung stehen. Auch falsch positive Ergebnisse werden berichtet. Einen besonderen Stellenwert kann die in vitro Diagnostik haben für Patienten mit schweren Reaktionen, bei denen eine Allergenreexposition nicht möglich ist.
Erwähnt seien hier die Quantifizierung des spezifischen IgE und zelluläre Assays, die nur als Teil einer allergologischen Spezialdiagnostik sinnvoll sein können.
Hauttestungen
Einen wichtigen Stellenwert mit besseren prädiktiven Werten als die in vitro Diagnostik haben Hauttestungen als integraler Bestandteil der allergologischen Diagnostik.
Die klassischen Hauttestverfahren sind der Epikutantest, der Prick- sowie der Intrakutantest.
Die Auswahl der Hauttests erfolgt entsprechend dem vermuteten Pathomechanismus der Reaktion. Die Durchführung bedarf der schriftlichen Einwilligung der Patient:innen. Die Durchführung und Interpretation sollte nur von entsprechend geschultem medizinischen Personal erfolgen.
Zur genauen Durchführung und Bewertung wird auf die entsprechende Literatur bzw. die S2k-Leitlinie: Diagnostik bei Verdacht auf eine Betalaktamantibiotika Überempfindlichkeit verwiesen.
Medikamentenprovokationstestung
Unerwünschte Medikamentennebenwirkungen lassen sich nach kontrollierter Gabe reproduzieren. Für Betalaktamantibiotika zeigen unauffällige Medikamentenprovokation einen hohen negativen prädiktiven Wert von 94.1%.
Bei Patient:innen mit moderatem Risiko ist eine allergologische Diagnostik mit Provokationstestung sinnvoll.
Allergieausweis
Liegt bereits ein Allergieausweis vor, sollte zunächst leitliniengerecht mit einem Alternativpräparat therapiert werden. Bestehen Zweifel an der Validität oder ist diese nicht erinnerlich/aktenkundig, sollte im Zweifelsfall eine erneute allergologische Diagnostik durchgeführt werden.