DGI:Nosokomiale Pneumonie/Therapie/Empirische Therapie
| HAP ohne MRE-Risiko (s. u.)
Häufige Erreger: Enterobakterien, H. influenzae, S. aureus (MSSA), S. pneumoniae | |||||
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| Präferenz | Substanz | Dosierung | Dauer | Anpassungen | Kommentar |
| Therapie der Wahl | Ampicillin/Sulbactam | 3-4x 3 g i.v | Leichter Verlauf: Amoxicillin/Clavulansäure p.o. | ||
| Ceftriaxon | 1x 2 g i.v. | ||||
| 2. Wahl | Levofloxacin | 1-2x 500 mg i.v. | |||
| HAP mit MRE-Risiko (s. u.)
Häufige Erreger: Zusätzlich Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Stenotrophomonas maltophilia, MRSA, ESBL-Bildner | |||||
| Präferenz | Substanz | Dosierung | Dauer | Anpassungen | Kommentar |
| Therapie der Wahl | Piperacillin/Tazobactam | 3-4 x 4,5 g i.v. | 7 d | Nach EUCAST 2021 4 x 4,5 g i.v. empfohlen | |
| Ceftazidim *) oder Cefepim | 3x 2 g i.v. | *) Ceftazidim nur in Kombi mit Pneumokokken-wirksamer Substanz | |||
| 2. Wahl | Imipenem
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3-4 x 1 g i.v.
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| Ggf. plus Levofloxacin **) | 2x 500 mg | De-Eskalation s. u. | **) Kombinationstherapie bei lebensbedrohlicher Infektion (Sepsis-assoziierte Organdysfunktion oder invasive Beatmung).
Keine Evidenz der Überlegenheit der Kombinationstherapie | ||
| Oder ggf. plus Gentamicin nach KG | 1 x 3-7 mg/kg
KG Tal-spiegel <1 μg/ml |
Gentamicin für 3 – 5 Tage wegen Toxizität
Mono-/Kombi-Therapie s. u. | |||
| Falls V. a. MRSA | Plus Vancomycin | 2 x 15 mg/kg KG | Bei Sepsis initial: 25-30 mg/kgKG als Dauer-infusion | Spiegel-Messungen(!) nach der 3. Dosis:
Talspiegel 15–20 mg/l (bei kontinuierlicher Gabe bis 20 mg/l) cave Nephrotoxizität | |
Kombinationstherapie: Sepsis oder invasive Beatmungspflichtigkeit, vor allem sinnvoll bei septischem Schock, hohem nosokomialem Risiko für MRE
Monotherapie: Nur wenn Sepsis-Organdysfunktion ausgeschlossen ist und keine Beatmung erfolgt
Deeskalation: Nach 48-72 h Möglichkeit der Deeskalation auf Monotherapie (Betalaktam, FQ 2. Wahl) prüfen (klinische Besserung, kein mikrobiologischer Nachweis), gezielte Monotherapie, falls mikrobiologischer Nachweis.
Initiale kalkulierte Therapie gegen MRSA beenden, falls MRSA nicht nachgewiesen wurde, bzw. bei positivem MSSA Nachweis entsprechend umstellen.
Therapierelevante Risikofaktoren für MRE bei nosokomialer Pneumonie:
- Antimikrobielle Therapie in den letzten 90 Tagen
- Hospitalisierung ≥ 5 Tage
- Kolonisierung durch MRGN oder MRSA
- Medizinische Versorgung in Süd- und Osteuropa, Afrika, Naher Osten, Asien
- Septischer Schock, sepsisassoziierte Organdysfunktion