Abstract

Das Feld der gynäkologischen Infektionen erstreckt sich von den Mykosen und den sexuell übertragbaren Krankheiten bis hin zu den bakteriellen Erregern. Grundlage für das Verständnis der verschiedenen Erkrankungen ist die Kenntnis über das physiologische Scheidenmilieu. Der saure pH-Wert des vaginalen Mikrobioms, welches als Schutz vor pathogenen Erregern dient, wird maßgeblich durch Laktobazillen gebildet. Dabei herrscht, ein sich zum Teil täglich wechselndes Gleichgewicht zwischen den Laktobazillen und physiologisch vorkommenden fakultativ pathogenen Erregern.

Klinisches Bild

Das klinische Bild von gynäkologischen Infektionen wird geprägt durch Veränderungen des Scheidenausflusses, dem Fluor.

Die zwei häufigsten bakteriellen gynäkologischen Infektionen sind die bakterielle Vaginose (BV) und die Bartholinitis. Unter einer BV versteht man eine Dysbiose des Scheidenmilieus., während es sich bei der Bartholinitis um eine Entzündung der Glandula vestibularis major durch Darm-/Hautkeime handelt: Diese nicht selten zu einem Verschluss des Ausführungsgangs führen kann.

Charakterisiert wird die BV durch einen dünnflüssigen bis schaumigen homogenen vaginalen Ausfluss (Fluor) und ist typischerweise mit einem fischartigen Geruch assoziiert. Allerdings können auch symptomlose Verläufe auftreten. Hauptursächlich liegt der Erkrankung die Abnahme H₂O₂ bildender Laktobazillen mit konsekutiver Zunahme von Gardnerella vaginalis, anaeroben Bakterien (Prevotella, Porphyromonas, Bacteroides, Mobiluncus, Peptostreptococcus), Ureaplamsa und Mykoplasmen zugrunde.

Die Bartholinitis wird charakterisiert durch plötzlich eintretende Schmerzen, Rötung und Schwellung im hinteren Bereich der Labien.

Leitsymptome

Grundlagen: [neue Zwischenüberschrift]

Gynäkologische Infektionen führen häufig zu einer Veränderung des physiologischen Fluors. Wichtige Unterscheidungskriterien sind:

- Konsistenz (wässrig, klebrig, dünn, fest)

- Geruch (fischartig, säuerlich, stinkend)

- Ursache der Infektion (Bakterien, Pilze, Viren)

Der Verlauf einer Infektion der weiblichen Geschlechtsorgane kann asymptomatisch oder nur von geringer Ausprägung sein. Typische Beschwerden einer Infektion können sein:

- Pruritus

- Brennen beim Wasserlassen oder Geschlechtsverkehr

- Schmerzen

- Rubor

- Schwellung

Das klinische Bild einer Infektion lässt sich oft durch folgende Erscheinungen einordnen:

- veränderter Fluor

- Ulkus

- Pusteln/Bläschen

Leitsymptome der bakteriellen Vaginose:

- ein auf der Scheidenwand haftender dünnflüssiger, grau-weißer bis gelber vaginaler Fluor

- brennende Schmerzen, v.a. beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie)

- Pruritus

- ggf. Dysurie

Leitsymptome der Bartholinitis

- einseitige Rötung und Schwellung im kaudalen Labienanteil

- starke Schmerzen

- plötzlich eintretende Symptomatik

Klinische Situationen

Infektionen können in jedem Alter auftreten und hängen maßgeblich von dem Grad der sexuellen Aktivität, Hygiene, Hormonstatus, Antibiotikatherapien, Stress, Schlafmangel und chronischen Krankheiten/Immunsupression ab.

Frauen mit einer Frühgeburt in der Anamnese zählen bei einer bakteriellen Vaginose zu den Hochrisikopatientinnen. Ebenfalls stellen rezidivierende Harnwegsinfektionen und Blutungsanomalien einen Hinweis auf eine BV dar und sollten großzügig untersucht werden.

Epidemiologie

Ca. 5% der Frauen die zu einer Vorsorgenuntersuchung kommen haben eine BV Neumann et al.: Gynäkologische Infektionen: Das Handbuch für die Frauenarztpraxis. Springer 2011, ISBN: 978-3-642-05266-8.

BV Schwierig hier vernünftige Daten zu bekommen

Bartholinitis:

Am häufigsten sind Frauen im Alter von 19 bis 35 Jahren betroffen. Hauptursächlich für eine Bartholinitis ist dabei entweder mangelnde oder übertrieben Intimhygiene.( Weyerstahl, T. & Stauber, M.: Duale Reihe Gynäkologie und Geburtshilfe, Georg Thieme Verlag, 4. Auflage, 2013)

Prognose

Akute Infektionen lassen sich meist effektiv therapieren, wobei chronische Verläufe oftmals nur symptomatisch behandelt werden können, oder bei der Bartholinitis eine chirurgische Intervention mit Marsupialisation erforderlich machen können.

Diagnostik

Diagnosekriterien

Die Diagnose der BV wird klinisch gestellt und gilt als gesichert, wenn drei der vier genannten Kriterien positiv sind:

Amsel-Kriterien: Amingeruch -Schlüsselzellen, erhöhter pH, liquider Fluor

- Grau-weißer, homogener Fluor

- Nachweis von Schlüssel-Zellen (Clue Cells)

- Erhöhter vaginaler pH-Wert (> 4,5)

- Fischartiger Geruch, insbesondere nach Alkalisierung mit 10%iger Kalilauge (KOH)

- Ermittlung des Nugent Scores

Diagnostische Schritte

- Klinische/gynäkologische Untersuchung

- pH-Wert Messung

- Beurteilung eines Nativpräparats des Fluors

Diagnostische Schritte

- Klinische/gynäkologische Untersuchung (im Falle einer Bartholinitis meist ausreichend)

- pH-Wert Messung

- Beurteilung eines Nativpräparats des Fluors

- Nugent Score = Erstellung eines gramgefärbten Vaginalabstrichs zur quantitativen und qualitativen Beurteilung der Bakterien Entitäten. Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL, Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by standardized method of gram stain interpretation. J Clin Micorbiol 1991; 29; 297–301

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Grampositive Stäbchen	Nugent-Score
4+ (>30/Gesichtsfeld)	0
3+ (5-30/Gesichtsfeld)	1
2+ (1-4/Gesichtsfeld	2
1+ (<1/Gesichtsfeld)	3
0 (keine in 5 Gesichtsfeldern	4

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Gramnegative bzw. gramlabile Stäbe (z.B. Gardnerella, Prevotella, Bacteriodes)	Nugent-Score
4+ (>30/Gesichtsfeld)	4
3+ (5-30/Gesichtsfeld)	3
2+ (1-4/Gesichtsfeld	2
1+ (<1/Gesichtsfeld)	1
0 (keine in 5 Gesichtsfeldern	0

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Gramlabile gebogene Stäbchen (Mobiluncus)	Nugent-Score
4+ (>30/Gesichtsfeld)	2
3+ (5-30/Gesichtsfeld)	2
2+ (1-4/Gesichtsfeld	1
1+ (<1/Gesichtsfeld)	1
0 (keine in 5 Gesichtsfeldern	0

Nugent-Score 0 – 3 (negativ):

- Kein Anhalt für eine BV

Nugent-Score 4 – 6 (intermediär):

- Ergebnis ist in Zusammenschau mit der klinischen Symptomatik zu beurteilen

Nugent-Score 7 – 19 (positiv):

- Vom Vorliegen einer BV ist auszugehen

Differentialdiagnosen

Der bakteriellen Vaginose:

Chlamydien
Gonorrhoe (Tripper)
Mykosen (Pilzerkrankung)
Staphylococcus aureus
Streptokokken Gruppe A, B
Trichomonaden
Vulvitis plasmacellularis
Cervixkarzinom
Vaginalkarzinom

Erreger

Typische Erreger einer bakteriellen gynäkologischen Infektion sind:

- Dysbiose der physiologischen Flora hinzu anaeroben Bakterien

o Gardnerella vaginalis

o anaeroben Bakterien (Prevotella, Porphyromonas, Bacteroides, Mobiluncus, Peptostreptococcus)

o Ureaplamsa

o Mykoplasmen

(eine mikrobiologische Untersuchung erscheint als nicht sinnvoll)

- Mischflora bei der Bartholinitis (Streptokokken, Staphylokokken, E. Coli, Anaerobier und Chlamydien)

Therapie

Da es sich bei der BV um eine Dysbiose der Scheidenmilieus handelt ist eine spezifische Therapie eines Erregers meist nicht sinnvoll. Die Therapie mittels Metronidazol oder alternativ einer lokalen Therapie mittels einer Clindamycin-haltigen Vaginalcreme sind in der Regel ausreichend. Beachtung sollten Schwangere mit einem hohen Risiko für eine Frühgeburt erfahren.

Die Therapie der Bartholinitis erfolgt bei leichten Verläufen zunächst ohne die Gabe eines Antibiotikums. Erst schwerere Verläufe werden mit einer Kombinationstherapie aus Amoxicillin und Metronidazol therapiert. Kommt es zu einer Abszessbildung ist eine chirurgische Intervention notwendig. Bei Nachweis von Chlamydien muss diese Therapie entsprechend angepasst werden.

Kalkulierte Therapie der bakteriellen Vaginose

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Diagnose	Substanz	Dosierung	Dauer
BV außerhalb der Schwangerschaft	Metronidazol	2x/500 mg p.o.	7 Tage
Alternativ	Clindamycin	5g 2%ige Vaginalcreme	7 Tage
BV während der Schwangerschaft	Metronidazol	2x/500 mg	7 Tage
Alternativ	Clindamycin	5g 2%ige Vaginalcreme	7 Tage
	Clindamycin	2x/300 mg	7 Tage

CAVE: bei Hochrisikopatientinnen mit Frühgeburt in der Anamnese muss eine Prophylaxe als systemische Gabe erfolgen.

Kalkulierte Therapie der Bartholinitis

Zunächst erfolgt im frühen Stadium eine konservative Therapie mit lokalen Maßnahmen wie Kühlen sowie einer Antiphlogistischen und Analgetischen Mitteln.

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Diagnose	Substanz	Dosierung	Dauer
Schwerer Verlauf	Amoxicillin	3x/2000 mg p.o.	7 Tage
plus	Metronidazol	1x/1000 mg p.o.	7 Tage

Bei einem schwereren Verlauf erfolgt zusätzlich eine systemische antibiotische Therapie mittels

Erregerspezifische Therapie

Bei Nachweis von Gonokokken

- Ceftriaxon 1x/2000mg/d7 i.v.

Prophylaxe / Prävention

Vor intrauterinen Eingriffen und Einlegen einer Intrauterinspirale sollte eine BV ausgeschlossen werden. Ebenso sollte die Indikation zu einer perioperativen Antibiotikaprophylaxe großzügig gestellt werden.

Das Risiko für eine Frühgeburt oder einen Spätabort kann durch folgende Maßnahmen reduziert werden: Varma und Gupta

- Ausschluss einer BV vor einer geplanten Gravidität

- Screening auf eine BV im ersten Trimenon

Weiterführende Literatur & Hilfestellungen

Ärzt*in erhält einen Überblick über weiterführende Hilfestellungen. Auflistung von Dokumenten / Websites / Zentren / Institutionen / Tools, die bei komplexen Fällen zu Rate gezogen werden können / sollen.

Tabellarische Anmerkungen zur Meldepflicht nur bei ganz klarer Lehrmeinung angeben.

Anmerkung der Redaktion

Quellen

Zitationsformat wird noch festgelegt.