Gynäkologische Infektionen

Autor. Masen Sueifan

Abstract

Das Feld der gynäkologischen Infektionen erstreckt sich von den Mykosen und den sexuell übertragbaren Krankheiten bis hin zu den bakteriellen Erregern. Grundlage für das Verständnis der verschiedenen Erkrankungen ist die Kenntnis über das physiologische Scheidenmilieu. Der saure pH-Wert des vaginalen Mikrobioms, welches als Schutz vor pathogenen Erregern dient, wird maßgeblich durch Laktobazillen gebildet. Dabei herrscht, ein sich zum Teil täglich wechselndes Gleichgewicht zwischen den Laktobazillen und physiologisch vorkommenden fakultativ pathogenen Erregern.

Klinisches Bild

Das klinische Bild von gynäkologischen Infektionen wird geprägt durch Veränderungen des Scheidenausflusses, dem Fluor, durch knötchenförmige und flächige Rötungen sowie brennenden Schmerzen und Juckreiz.

Je nach Infektion benötigt der Erreger zudem eine Eintrittspforte und verursacht oftmals ein typisches klinisches Bild.

Leitsymptome

Grundlagen: [neue Zwischenüberschrift]

Gynäkologische Infektionen führen häufig zu einer Veränderung des physiologischen Fluors. Wichtige Unterscheidungskriterien sind:

- Konsistenz (wässrig, klebrig, dünn, fest)

- Geruch (fischartig, säuerlich, stinkend)

- Ursache der Infektion (Bakterien, Pilze, Viren)

- deutlich erhöhte Leukozytenzahl im Fluor

Der Verlauf einer Infektion der weiblichen Geschlechtsorgane kann asymptomatisch oder nur von geringer Ausprägung sein. Typische Beschwerden einer Infektion können sein:

- Pruritus

- Brennen beim Wasserlassen oder Geschlechtsverkehr

- Schmerzen

- Rubor

- Schwellung

Das klinische Bild einer Infektion lässt sich oft durch folgende Erscheinungen einordnen:

- veränderter Fluor

- Ulkus

- Pusteln/Bläschen

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Erkrankung/Infektion	Pathogenese	Leitsymptome
Bakterielle Vaginose	- Dysbiose des Scheidenmileus - Abnahme H2O2 bildender Laktobazillen - Konsekutive Zunahme potentiell pathogener Erreger - Abnahme des sauren pH	- ein auf der Scheidenwand haftender dünnflüssiger, grau-weißer bis gelber vaginaler Fluor - brennende Schmerzen, v.a. beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie) - Pruritus - ggf. Dysurie
Bartholinitis	- Entzündung der Glandula vestibularis major durch Darm-/Hautkeime- Verschluss des Ausführungsgangs möglich	- einseitige Rötung und Schwellung im kaudalen Labienanteil - starke Schmerzen - plötzlich eintretende Symptomatik
Vulvitis pustulosa	- Hautläsionen - Läsionen an Hautanhangsgebilden - Schlechte und übertriebene Hygiene - Adipositas	- Pusteln, Knötchen - Juckreiz - Rötung, Schwellung - Dysurie
Vulvitis - Furunkel/Karbunkel	- eingewachsene Haare - verstopfte Talgdrüsen - Immunsuppression - mangelnde Hygiene	- Pusteln, Knötchen - Juckreiz - Rötung, Schwellung
Vulvitis - ß-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A è Streptococcus pyogenes	- meist digitale Übertragung vom Nasen-Rachen-Raum - mangelnde Hygiene - „häufigste“ bakterielle Vulvitis bei Kindern vor der Pubertät	- leichte bis starke immer flächige Rötung - erinnert an Pilzinfektion - Schmerzen
Erythrasma	- Infektion des Stratum corneum - eher ältere Frauen befallen - begünstigend ist feucht-warmes Milieu (Hautfalten, Labia majora)	- meist keine Beschwerden - durch Porphyrinbildung der Corynebakterien rotbraune, makulopapulöse Hautveränderungen
Kolpitis - Trichomoniasis	- begünstigend ist feucht-warmes Milieu der Scheide	- fleckige Rötung, kann mal an Herpes erinnern - Brennen stärker als Juckreiz - evtl. Dysurie Fluor: - grün-gelb, bis schaumig, dünnflüssig, evtl. klebrig - pH > 5
Kolpitis - A-Streptokokken	- Schmierinfektion von oral - Sexualverkehr	- nicht von anderen Kolpitiden unterscheidbar
Kolpitis - Staph. aureus	- begünstigend ist feucht-warmes Milieu der Scheide	- äußerst selten - typische Symptome
Kolpitis - ohne Erregernachweis	- begünstigend ist feucht-warmes Milieu der Scheide	- meist chronisch - gelblicher Fluor über langen Zeitraum - viele Behandlungsversuche - pH 4,5 – 6
Zervizitis	- siehe Kapitel STD

Klinische Situationen

Infektionen können in jedem Alter auftreten und hängen maßgeblich von dem Grad der sexuellen Aktivität, Hygiene, Hormonstatus, Antibiotikatherapien, Stress, Schlafmangel und chronischen Krankheiten/Immunsupression ab.

Frauen mit einer Frühgeburt in der Anamnese zählen bei einer bakteriellen Vaginose zu den Hochrisikopatientinnen. Ebenfalls stellen rezidivierende Harnwegsinfektionen und Blutungsanomalien einen Hinweis auf eine BV dar und sollten großzügig untersucht werden.

Epidemiologie

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Bartholinitis	Am häufigsten sind Frauen im Alter von 19 bis 35 Jahren betroffen[1]
Bakterielle Vaginose	Ca. 5% der Frauen die zu einer Vorsorgenuntersuchung kommen haben eine BV[2]

Prognose

Akute Infektionen lassen sich meist effektiv therapieren, wobei chronische Verläufe oftmals nur symptomatisch behandelt werden können, oder bei der Bartholinitis eine chirurgische Intervention mit Marsupialisation erforderlich machen können.

Diagnostik

Diagnosekriterien

In der Gynäkologie spielt neben der klinisch-gynäkologischen Untersuchung die Mikroskopie von Nativpräparaten eine wichtige Rolle. Darüber hinaus kommt der Mikrobiologie ebenfalls eine entscheidende Rolle zu. Eine umfassende Kenntnis über die verschiedenen Infektionen in der Gynäkologie ist daher unumgänglich.

Diagnostische Schritte

a) Bakterielle Vaginose

Die Diagnose der BV wird klinisch gestellt und gilt als gesichert, wenn drei der vier genannten Kriterien positiv sind:

Amsel-Kriterien: Amingeruch -Schlüsselzellen, erhöhter pH, liquider Fluor

- Grau-weißer, homogener Fluor

- Nachweis von Schlüssel-Zellen (Clue Cells)

- Erhöhter vaginaler pH-Wert (> 4,5)

- Fischartiger Geruch, insbesondere nach Alkalisierung mit 10%iger Kalilauge (KOH)

- Ermittlung des Nugent Scores

Diagnostische Schritte

- Klinische/gynäkologische Untersuchung

- pH-Wert Messung

- Beurteilung eines Nativpräparats des Fluors

- Klinische/gynäkologische Untersuchung (im Falle einer Bartholinitis meist ausreichend)

- pH-Wert Messung

- Beurteilung eines Nativpräparats des Fluors

- Nugent Score = Erstellung eines gramgefärbten Vaginalabstrichs zur quantitativen und qualitativen Beurteilung der Bakterien Entitäten.[3]

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Grampositive Stäbchen	Nugent-Score
4+ (>30/Gesichtsfeld)	0
3+ (5-30/Gesichtsfeld)	1
2+ (1-4/Gesichtsfeld	2
1+ (<1/Gesichtsfeld)	3
0 (keine in 5 Gesichtsfeldern	4

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Gramnegative bzw. gramlabile Stäbe (z.B. Gardnerella, Prevotella, Bacteriodes)	Nugent-Score
4+ (>30/Gesichtsfeld)	4
3+ (5-30/Gesichtsfeld)	3
2+ (1-4/Gesichtsfeld	2
1+ (<1/Gesichtsfeld)	1
0 (keine in 5 Gesichtsfeldern	0

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Gramlabile gebogene Stäbchen (Mobiluncus)	Nugent-Score
4+ (>30/Gesichtsfeld)	2
3+ (5-30/Gesichtsfeld)	2
2+ (1-4/Gesichtsfeld	1
1+ (<1/Gesichtsfeld)	1
0 (keine in 5 Gesichtsfeldern	0

Beurteilung Nugent-Score

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Nugent-Score 0 – 3 (negativ)	Kein Anhalt für eine BV
Nugent-Score 4 – 6 (intermediär)	Ergebnis ist in Zusammenschau mit der klinischen Symptomatik zu beurteilen
Nugent-Score 7 – 19 (positiv)	Vom Vorliegen einer BV ist auszugehen

b) Weitere Erkrankungen/Infektionen

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Erkrankung/Infektion	Diagnostische Schritte
Vulvitis - A-Streptokokken	- Kultur aus Fluor è da Resistenzen selten ist eine Testung nicht unbedingt erforderlich - Mikroskopie des Fluors: mehr Granulozyten als Epithelzellen, fehlende Laktobazillen, Kettenkokken sind selten, meist nur mehrere hintereinander
Erythrasma	- Klinische Untersuchung - Hautveränderung an typischen Stellen - Abstrich und Mikrobiologie meist nicht erforderlich - Unter UV-Licht (Wood-Licht) ziegelrote Fluoreszenz
Kolpitis	- gynäkologische Untersuchung - Mikroskopie o Trichomonaden machen ruckartige Bewegung o Anzahl Granulozyten - Abstrich/Kultur - Färbungen nach Giemsa

Differentialdiagnosen

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Erkrankung/Infektion	Differentialdiagnose
Vulvitis pustulosa	Neben Infektionen mit Staph. aureus kommen folgende Erreger/Infektionen in Betracht: - Candida albicans -> keine Bindung an Follikel - Herpes genitalis: Bläschen und Erosionen - Molluscum contagiosa: Virusinfekt
Erythrasma	- Fadenpilzinfektion (Tinea inguinalis) - Ekzem - Candidose - Psoriasis vulgaris
Bakterielle Vaginose	- Chlamydien-Infektion - Gonorrhoe - Mykosen - Staphylococcus aureus - Streptokokken Gruppe A - Trichomonaden - Vulvitis - Cervixkarzinom - Vaginalkarzinom
Kolpitis	mögliche Ursache: - Pilzinfektion - Viren - Protozoen - Bakterien - Kein Keimnachweis - Gonorrhoe - Zervizitis

Erreger

Generell ist zu sagen, dass es sich bei gynäkologischen Infektionen meist um eine Mischinfektion handelt. Häufig spielen Bakterien der Darm- und Hautflora eine wichtige Rolle. Es kommen allerdings auch häufig Viren, Pilze und Protozoen vor.

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Erkrankung/Infektion	Erreger
Vulvitis pustulosa/Furunkel/Karbunkel	meist Staph. aureus
Bakterielle Vaginose	Dysbiose zu Ungunsten H2O2 bildender Laktobazillen zu Gunsten von - Gardnerella vaginalis - Anaerobier - Mykoplasmen ß-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A - Streptococcus pyogenes
Bartholinitis	Darmbakterien
Erythrasma	Corynebacterium minutissimum
Kolpitis	Mögliche Erreger: - Papilloma-Viren - Herpes-Viren - Candida albicans - Trichomonas vaginalis - A-Streptokokken - Staph. aureus - Ohne Keimnachweis

Therapie

a) Bakterielle Vaginose

Da es sich bei der BV um eine Dysbiose der Scheidenmilieus handelt ist eine spezifische Therapie eines Erregers meist nicht sinnvoll. Die Therapie mittels Metronidazol oder alternativ einer lokalen Therapie mittels einer Clindamycin-haltigen Vaginalcreme sind in der Regel ausreichend. Beachtung sollten Schwangere mit einem hohen Risiko für eine Frühgeburt erfahren.

Kalkulierte Therapie der bakteriellen Vaginose

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Diagnose

Substanz

Dosierung

Dauer

BV außerhalb der Schwangerschaft

Metronidazol

alternativ

Clindamycin

2x/500 mg p.o.

5g 2%ige Vaginalcreme

7 Tage

BV während der Schwangerschaft

Metronidazol

alternativ

Clindamycin

oder

Clindamycin

2x/500 mg p.o.

5g 2%ige Vaginalcreme

2 x 300 mg p.o.

7 Tage

CAVE: bei Hochrisikopatientinnen mit Frühgeburt in der Anamnese muss eine Prophylaxe als systemische Gabe erfolgen.

b) Bartholinitis

Zunächst erfolgt im frühen Stadium eine konservative Therapie mit lokalen Maßnahmen wie Kühlen sowie einer Antiphlogistischen und Analgetischen Mitteln.

Erst schwerere Verläufe werden mit einer Kombinationstherapie aus Amoxicillin und Metronidazol therapiert. Kommt es zu einer Abszessbildung ist eine chirurgische Intervention (Marsupialisation) notwendig. Bei Nachweis von Chlamydien muss diese Therapie entsprechend angepasst werden.

Kalkulierte Therapie weiterer Erkrankungen/Infektionen

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Diagnose	Substanz	Dosierung	Dauer
Vulvitis pustulosa	Cefuroxim alternativ: Clindamycin	3 x 500mg p.o. 2 x 300mg p.o.	5 Tage
Furunkel/Karbunkel	i.d.R. keine antibiotische Therapie notwendig falls doch: Cefuroxim alternativ: Clindamycin	3 x 500mg p.o. 2 x 300mg p.o	5 Tage
Vulvitis durch A-Streptokokken	Penicillin V oder Amoxicillin oder Cefpodoxim alternativ: Clindamycin	3 x 1 Mio bis 1,5 Mio IE p.o. 3 x 1000mg p.o. 2 x 200mg p.o. 2 x 300mg p.o.	10 Tage 10 Tage 7 - 10Tage 10 Tage
Erythrasma	Imidazol-Derivat lokal Tetracyclin lokal
Bartholinitis nur bei schweren Verläufen	Amoxicillin plus Metronidazol bei Gonokokken-Nachweis Ceftriaxon	3 x 2000 mg p.o. 2 x 500 mg p.o. 1 x 2000 mg i.v.	7 Tage 7 Tage
Kolpitis - Trichomoniasis	Metronidazol	1 x 2000mg p.o.	1 Tag
Kolpitis - ohne Erregernachweis	Clindamycin	5g 2%ige Vaginalcreme	1 Tag
Kolpitis - A-Streptokokken	Penicillin V oder Amoxicillin oder Cefpodoxim alternativ: Clindamycin	3 x 1 Mio bis 1,5 Mio IE p.o. 3 x 1000mg p.o. 2 x 200mg p.o. 2 x 300mg p.o.	10 Tage 10 Tage 7 - 10Tage 10 Tage

Prophylaxe / Prävention

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Erkrankung/Infektion	Prophylaxe/Prävention
Erythrasma	- gute Körperhygiene - keine zu enge Kleidung - Haut trocken halten - Gewichtsreduktion
Bakterielle Vaginose	- Ausschluss einer BV vor Einlage einer Intrauterinspirale - Großzügige perioperative Prophylaxe - Das Risiko für eine Frühgeburt oder einen Spätabort kann durch folgende Maßnahmen reduziert werden: - Ausschluss einer BV vor einer geplanten Gravidität - Screening auf eine BV im ersten Trimenon
Bartholinitis	- Ausreichende Hygiene - Wischrichtung nach Toilettengang von vorne nach hinten

Weiterführende Literatur & Hilfestellungen

Mendling, Werner. Vaginose, Vaginitis, Zervizitis und Salpingitis. Berlin, Heidelberg: Springer Medizin Verlag Heidelberg, 2006

Petersen, Eiko E. Infektionen in Gynäkologie und Geburtshilfe: Lehrbuch und Atlas. 5., neu Bearbeitete und Erweiterte Auflage. Stuttgart New York: Georg Thieme Verlag, 2011

Anmerkung der Redaktion

Quellen

Neumann, Gerd. Gynäkologische Infektionen, 2010. https://doi.org/10.1007/978-3-642-05268-2.

Nugent, R. P., M. A. Krohn, und S. L. Hillier. „Reliability of Diagnosing Bacterial Vaginosis Is Improved by a Standardized Method of Gram Stain Interpretation“. Journal of Clinical Microbiology 29, Nr. 2 (Februar 1991): 297–301. https://doi.org/10.1128/JCM.29.2.297-301.1991.

Weyerstahl, Thomas, und Manfred Stauber. Gynäkologie und Geburtshilfe: mit Filmen zu Spontangeburt und sectio online ; + campus.thieme.de. 4., vollständig überarbeitete Auflage. Duale Reihe. Stuttgart: Thieme, 2013.

[1] Weyerstahl und Stauber, Gynäkologie und Geburtshilfe.

[2] Neumann, Gynäkologische Infektionen.

[3] Nugent, Krohn, und Hillier, „Reliability of Diagnosing Bacterial Vaginosis Is Improved by a Standardized Method of Gram Stain Interpretation“.