Zusammenfassung

Die nosokomiale Pneumonie ist eine im Krankenhaus erworbene Pneumonie, die sich frühestens 48 h nach stationärer Aufnahme entwickelt. Nosokomiale Pneumonien des spontan atmenden Patienten müssen von solchen unter invasiver Beatmung unterschieden werden. Die meisten verfügbaren Daten beziehen sich jedoch auf die Pneumonie unter Beatmung. Zu den meist unspezifischen Symptomen und Beschwerden gehören Fieber, Husten, Dyspnoe und Verwirrtheit. Bei beatmeten Patienten kann sich die Pneumonie jedoch auch als Verschlechterung der Oxygenierung und Vermehrung von Trachealsekret äußern. Die Diagnose wird aufgrund des klinischen Bildes und Röntgenthoraxbefundes vermutet und anhand von Blutkulturen oder von bronchoskopisch gewonnenem Material aus dem unteren Respirationstrakt bestätigt. Die häufigsten Erreger sind gramnegative Stäbchen und Staphylococcus aureus. Die Therapie muss möglichst rasch aber nach entsprechender Diagnostik anhand des vermuteten, bzw. nachgewiesenen Keimspektrums, den aktuellen Resistenzprofilen und bestimmten klinischen Risikofaktoren der Patienten erfolgen. Durch regelhafte Reevaluationen des Verlaufs der Erkrankung und der eintreffenden Befunde muss die Therapie entsprechend modifiziert werden. Erhöhte Risikofaktoren für Infektionen mit multiresistenter Erreger (MRE) müssen erkannt und die Therapiestrategie entsprechend angepasst werden.

Terminologie der nosokomialen Pneumonie:

HAP - Im Krankenhaus erworbene (nosokomiale) Pneumonien werden als „Hospital acquired pneumonia“ (HAP) bezeichnet und treten 48h nach Hospitalisierung auf.

Bei der HAP wird zwischen 3 Formen unterschieden:

· „early onset“ = früher Krankheitsbeginn; die Pneumonie tritt innerhalb der ersten 5 Tage auf

· „late onset“ = später Krankheitsbeginn; die Pneumonie tritt nach 5 Tagen oder

· später auf

· „ventilator associated pneumonia“ (VAP)= unter Beatmung entstandene Pneumonie

VAP - Ventilator Acquired Pneumonia – Beatmungs-/Tubus-erworbene Pneumonie (engl. ventilator ≠ dt. Ventilator) Als VAP ist eine Pneumonie definiert, die 48 Stunden nach endotrachealer Intubation mit begleitender maschineller Beatmung auftritt.

VAT - Ventilator Associated Tracheobronchitis - Als Entität noch nicht allgemeinverbindlich definiert. Ein Keimnachweis in respiratorischen Sekreten bei Patienten ohne eindeutige klinische Infektionszeichen ist zunächst als bakterielle Kolonisation des Tracheobronchialsystems zu werten und sollte nur in Ausnahmefällen Anlass zum Beginn einer Antibiotikatherapie sein

Besondere Formen der Pneumonie

Pneumonien, die in den ersten drei Monaten nach Krankenhausentlassung auftreten, werden ebenfalls als nosokomiale Pneumonien gewertet, da in dieser Zeit noch mit einer Kolonisation durch bakterielle Hospitalerreger gerechnet werden muss

Das Konzept der “Healthcare-associated-pneumonie” (HCAP) wurde aufgrund fehlender Evidenz nicht in die aktuelle Leitlinie von 2017 übernommen.

Pneumonie bei Immundefizit: Pneumonien bei Patienten mit Immundefizit (z. B. Transplantierte, hoch dosierte Chemotherapie, AIDS) stellen eine eigene Kategorie (eigenes Kapitel) dar. Hier ist zusätzlich an andere (opportunistische) Erreger wie Pilze und gehäuft an MRE zu denken. Eine ausgedehnte mikrobiologische Diagnostik und die Involvierung eines in der Behandlung Immunsupprimierter Patienten erfahrenen Arztes ist hier essentiell. (⧴ Kapitel: Pneumonie bei Immundefizit)

Epidemiologie der nosokomialen Pneumonie

Grundsätzlich werden HAP und VAP als häufigste letale Krankenhausinfektion bewertet.

Die frühzeitige Erkennung von Risikofaktoren, sowie die effektive Umsetzung geeigneter Maßnahmen zur Prävention im stationären Alltag, sind essenziell für eine Senkung der HAP/VAP-Inzidenz.

Deutschland: Ca. 75.000 bis 113.000 nosokomiale Pneumonien/ Jahr

Die Anzahl der beatmungsassoziierten Pneumonien: ca. 11.300 Fälle. Daten: Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (ITS-KISS 2011-2015)

VAP Inzidenz: 3,65 Fälle pro 1000 Beatmungstagen

Die Sterblichkeit der HAP bzw. VAP ist kaum valide zu bestimmen, da Patienten mit HAP/VAP in der Regel schwerst krank sind und häufig aufgrund ihrer Grunderkrankung versterben. (Attributable mortality“ = Der durch HAP/VAP allein bedingte Anteil der Letalität)

Schätzung: ca. 4300 Todesfällen aufgrund einer HAP in Deutschland pro Jahr

Für HAP ohne Beatmung gibt es keine verlässlichen Daten. Es ist für ganz Deutschland von mehreren Tausend Toten durch HAP pro Jahr auszugehen. Zudem ist mit einer Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes (um durchschnittlich ca. 4-6 Tage) und, damit einhergehend, weiteren Risiken für den Patienten sowie höheren Kosten zu rechnen.

Klinisches Bild

Leitsymptome

Die Leitsymptome der nosokomialen Pneumonie sind in erster Linie:

· Dys- und Tachypnoe bzw. neue oder progrediente Oxygenierungsstörung

· Husten

· Eine Zunahme von Volumen und Purulenz des respiratorischen Sekrets

· Fieber > 38,3 °C

· Mehr-Organversagen als Hinweise auf eine Sepsis

· Verwirrtheit ohne andere Ursache bei Patienten ≥70 Jahre

Merke: Sämtliche oben genannte Symptome sind nicht spezifisch und können auch durch andere Erkrankungen hervorgerufen werden.

Wichtige DD Fragen:

· Lokale Infektion ausschließlich der großen Atemwege (Tracheobronchitis).

· Infektionen mit anderem Fokus

· Hypervolämie/kardiale Dekompensation

Aber bei allen o.g. Kriterien

· Immer an eine Pneumonie denken

· Weitere Diagnostik durchzuführen

· Patient engmaschig klinisch zu überwachen

(⧴ Siehe hierzu Kapitel Diagnostik.)

Klinische Situation/Einteilung

Schweregradeinschätzung:

Immer fragen: Besteht eine Sepsis? Besteht eine schwere respiratorische Insuffizienz?.

Dazu mindestens ein Assessment mittel quick Sepsis-related organ failure assessment score, qSOFA (Normalstation) bzw. ein SOFA-Score (Intensivstation),(⧴Kapitel Sepsis) und eine Blutgasanalyse

Merke: Bei Patienten, die zwei der folgenden drei qSOFA-Kriterien erfüllen, ist von einem schlechteren Outcome auszugehen:

· Atemfrequenz ≥ 22/min

· verändertes Bewusstsein (Glasgow Coma Score < 15)

· systolischer Blutdruck ≤ 100 mmHg

Bei einem erfüllten Kriterium sollte der volle SOFA-Score bestimmt werden.

Bei jedem begründetem Sepsis-Verdacht (d. h. Infektionsverdacht mit Zeichen des Mehr-/Multi-Organversagens) besteht Lebensgefahr (!).

Dann nach sog. 1-Stunden-Sepsisbündel (⧴Kapitel Sepsis) vorgehen:

· Ohne Verzögerung Blutkulturen asservieren

· Adäquate empirische antimikrobielle Therapie einleiten

· Verlegung auf eine Überwachungs- bzw. Intensivstation

Auch bei schwerer respiratorischer Insuffizienz einzuleiten.

Entitäten der HAP und klinische Implikationen

Einteilung nach Zeitpunkt des Erwerbs:[A1]

Pneumonie bis zu 48 h nach Krankenhausaufnahme: Ambulant erworbenen Pneumonie (⧴ Kapitel CAP)

Early-onset HAP:

Zu erwartendes Erregerspektrum: v.a. Enterobakterien, Haemophilus, Pneumokokken und S. aureus. Je nach zusätzlichen Risikofaktoren kommen auch MRE und Non-Fermenter hinzu.

Late-onset HAP:

Besonderheiten: Erhöhtes Risiko für multiresistente, insb. gramnegative Erreger und für Non-Fermenter (Pseudomonas aeruginosa (!); seltener, insb. bei ausgedehnter Vortherapie, Lungenkranken u./o. längerer Beatmung auch Acinetobacter und Stenotrophomonas).

Das Risiko für multiresistente Erreger (MRE) siehe: Therapierelevante Risikofaktoren für MRE bei nosokomialer Pneumonie (⧴Kapitel: Empirische Therapie)

Definition Nonfermenter: Bakterien, die nicht in der Lage sind, Glukose zu fermentieren: Pseudomonas, Acinetobacter, Burkholderia, Legionella, Bordetella, Moraxella, Stenotrophomonas

[A2] Einteilung nach Art der Beatmung:

Bei VAP liegen gehäuft resistente Erreger vor. Insbesondere bei Patienten mit schweren strukturellen Lungenerkrankungen (z.B. schwere COPD, Bronchiektasen) spielen Non-Fermenter eine wichtige Rolle: Bei diesen Patienten ist Pseudomonas aeruginosa in der empirischen Therapie immer zu berücksichtigen.

Differentialdiagnose: Aspirationspneumonie

Bei jeder Pneumonie im nosokomialen Setting (insb. bei Rezidiven) ist ein Screening nach Risikofaktoren für Aspirationen und, falls nötig, eine Rezidivprophylaxe wichtig. (⧴ Siehe Kapitel Prophylaxe.)

Definition: Pneumonie als Folge einer Aspiration (= Einatmen von Fremdmaterial in die Atemwege und Lunge)

· Aktive oder passive Regurgitation von Mageninhalt

· Oropharyngeales Sekret

· Blut

· Fremdkörper

Mikroaspirationen sind häufig, in der Regel unbemerkt und bis zu einem gewissen Grad physiologisch. Solche Aspirationen erregerhaltigen Sekrets aus den oberen Atemwegen sind pathophysiologisch bedeutsam für die Entstehung von Pneumonien allgemein.

Die Aspirationspneumonie im klassischen Sinne ist hingegen auf eine Makroaspiration, klassischerweise von Mageninhalt, zurückzuführen. Hierbei entstehen Infiltrate in den abhängigen Lungenarealen – je nach Lagerung des Patienten im basalen (v. a. rechten) Unterlappen oder dorsal in Ober- und Unterlappen (Segment 2, 6, 9 und 10).

Folgenden Konstellationen sind Risikofaktoren für eine Aspirationspneumonie:

· Einschränkung des Bewusstseins (von Psychopharmaka, Sedativa und Alkohol über Stroke, Schädel-Hirn-Trauma und Epilepsie bis hin zur Narkose und Reanimation)

· Dysphagie (hohe Prävalenz im Alter, insb. bei degenerativen neurolog. Erkrankungen)

· Alteration im Oropharynx und oberen GI-Trakt (schlechte orale Hygiene, Magensonde/ PEG, PPI, Erkrankungen des Ösophagus)

· Reduktion der Sekret-Clearance (insb. COPD, invasive Beatmung) und der Immunantwort (Multimorbidität, hohes Alter, schlechter Ernährungszustand etc.)

Bezüglich der Auswahl der antimikrobiellen Therapie spielt eine Aspirations-anamnese in der Regel keine Rolle, da im nosokomialen Setting die bei Aspirationen vermehrt vorkommenden Enterobakterien und S. aureus ohnehin dem zu erwartenden Erregerspektrum entsprechen. Antimikrobielle Regime mit Anaerobier-Wirksamkeit (je nach Risiko für MRE/Zeitpunkt des Erwerbs z. B. Aminopenicillin+ BLI, Piperacillin/Tazobactam, Moxifloxacin, Carbapeneme) sollten tendenziell bevorzugt werden.

Eine eindeutige Abgrenzung zur sterilen Aspirations-Pneumonitis gelingt oft nur schwer. Im Zweifel und bei schweren Verlaufsformen sollte immer eine antimikrobielle Therapie eingeleitet werden. Sie sollte beendet werden, falls sich im Rahmen einer Reevaluation nach 2-3 Tagen der Verdacht auf eine Pneumonie nicht bestätigt.

Diagnostik

Patientenspezifische Risikofaktoren für nosokomiale Pneumonien

Gefährdet, an einer nosokomialen Pneumonie zu erkranken, sind vor allem Patienten mit folgenden Charakteristika:

● Höheres Lebensalter (Alter > 65 Jahre)

● Vorbehandlung mit Antibiotika

● Immunsuppression

● Koma

● Längere Dauer von Intubation und maschineller Beatmung

● Organversagen und septischer Schock

● Vorerkrankung des Respirationstraktes

● Thorakale oder abdominale operative Eingriffe

● Schweres Trauma

● Nikotinabusus

● Alkoholabusus

● Drogenmissbrauch

Diagnosekriterien

Nosokomiale Pneumonie: Mindestens 48 Std. nach Krankenhausaufnahme

Merke: Die Diagnose oder der Ausschluss einer HAP gelingt, bei meist komplex kranken Patienten und suboptimaler Bildgebung (häufig nur Röntgen im Liegen möglich) oft nicht eindeutig.

Im Zweifel, d. h. wenn eine Pneumonie zwar nicht sicher aber möglich erscheint, sollte, insbesondere bei schwer kranken Patienten, zunächst eine Behandlung wie bei Pneumonie erfolgen.

Bereits initial sollte aber unbedingt kritisch geprüft werden ob lediglich eine Tracheobronchitis, eine nicht infektiöse Ursache oder ein anderer Infektionsfokus vorliegen.

In jedem Fall ist eine Reevaluation der Arbeitsdiagnose HAP etwa am dritten Tag nach Diagnosestellung nötig.

Anhand des Verlaufs von Klinik, Laborchemie und Bildgebung sowie der erst dann vorliegenden mikrobiologischen Befunde kann die Diagnose HAP in vielen Fällen bestätigt oder unwahrscheinlicher werden.

Gegebenenfalls ergibt sich hieraus die Indikation für weitere Diagnostik oder eine Beendigung der antimikrobiellen Therapie (AMT).

Diagnostische Schritte

Klinik

Therapierelevant ist bereits die Verdachtsdiagnose einer nosokomialen Pneumonie!

Neues, persistierendes oder progredientes Infiltrat plus zwei von drei weiteren Kriterien:

- Leukozyten > 10.000 oder < 4.000/μl

- Fieber > 38,3 °C

- purulentes Sekret

Merke: Der Einsatz von Biomarkern zur Diagnose der HAP (z.B. Procalcitonin, sTREM-1, IL1 beta, IL-6 und G-CSF) sind nicht zu empfehlen. Keiner dieser Biomarker hat bisher eine gegenüber dem konventionellen mikrobiologischen Diagnostik eigenständige und überlegene Bedeutung erlangen können.

Bei Verdacht auf Sepsis im Rahmen der HAP soll PCT als sensitiver Marker in der initialen Diagnostik eingesetzt werden. Laktat soll zur Diagnose des septischen Schocks im Rahmen der HAP eingesetzt werden.

Bildgebung

Sonografie: Zunehmende Bedeutung, da bettseitig durchführbar und zumindest periphere Infiltrate nachweisbar sind.

Rö-Thorax: Bei Verdacht auf HAP in 2 Ebenen durchzuführen. Bei bettlägerigen Patienten a.p. im Liegen. (Kriterien sind u.a.: Neues oder persistierendes Infiltrat, Verdichtung, Kavernenbildung)

CT-Thorax: Bei therapierefraktärer HAP oder kompliziertem Verlauf

Häufige nicht-pneumonische Ursachen für Infiltrate:

· - Atelektasen

· - pulmonalvenöse Stauung

· - COP, eosinophile Pneumonie u.a. autoimmunologische Lungenerkrankungen

· - ARDS anderer Genese

· - Lungenarterienembolie

· - Lungenkarzinom

Labor

Blutkulturen. Legionellen-Ag im Urin nur bei begründetem Verdacht. Kein Pneumokokken-Ag im Urin.

Mikrobiologie

Eine invasive Diagnostik (Trachealsekret, BAL) ist der nicht-invasiven nicht überlegen und sollte nur bei therapeutischen Konsequenzen – i.d.R. bei schweren und langen Verläufen – durchgeführt werden.

Bei intubierten Patienten (VAP) ist bei Pneumonieverdacht jedoch immer ein adäquat entnommenes unteres Atemwegssekret einzusenden (Qualitätskriterien: siehe dt. S3-LL zur HAP).

Candida-Diagnostik respiratorischem Material ist überflüssig, da Hefepilzinfektionen als Ursache der HAP bei Patienten ohne definiertes Immundefizit extrem selten sind.

Aspergillus-Diagnostik dagegen ist dann sinnvoll, wenn Prädispositionen wie eine strukturelle Lungenerkrankung, eine rheumatologische Grunderkrankung oder eine Leberzirrhose vorliegen und/oder hinweisende Infiltrate in der CT-Thorax zur Darstellung kommen. Der Nachweis von Galaktomannan-Ag aus der BAL ist dem Nachweis im Blut überlegen.

Blutkultur: Bakteriämie, extrapulmonale Foci

Keine routinemäßige Diagnostik auf respiratorische Viren. Nur in der Influenza-Saison sollte eine Diagnostik auf Influenza insbesondere bei Intensivpatienten erfolgen.

In der SARS-CoV-2 Pandemie Situation: Bei jeder ambulant erworbenen respiratorischen Infektion ist eine SARS-CoV-2 Infektion auszuschließen. Differentialdiagnose SARS-CoV-2 bei begründetem Verdacht auch bei nosokomial erworbener Atemwegsinfektion (Outbreak?)

Prognostische Marker

Zwei Drittel der tödlich verlaufenden nosokomialen Infektionen sind Pneumonien. Lactat und Procalcitonin (PCT) sind zwei wertvolle Parameter zur Abschätzung der Progression der Erkrankung. Tritt im Rahmen der HAP ein septischer Schock auf, ist der initiale Laktatwert mit der Prognose assoziiert. Serielle Laktatmessung soll darum bei Patienten mit akuter Organdysfunktion aus prognostischen Gründen zur Diagnose einer Sepsis und zur Steuerung des Volumenmanagements vorgenommen werden.

Eine prognostische Wertigkeit des Verlaufes insbesondere des Procalcitonins (PCT) wurde in mehreren Studien bestätigt.

HAP - Differentialdiagnose

Aufgrund der unspezifischen klinischen Parameter und der Variabilität der radiologischen Befunde sowie der oftmals schwierig zu befundenden Rö-Thorax Aufnahmen im Liegen, sind differentialdiagnostisch alle mit Infiltraten imponierenden Veränderungen des Rö-Thorax bei gleichzeitig vorhandenen Entzündungskriterien als Pneumonie zu erwägen:

Atelektasen, Pleuraergüsse, Lungenstauung / Lungenödem als Folge einer Überwässerung bei Herzinsuffizienz oder Nierenversagen, Lungenarterienembolien, alveoläre Hämorrhagien, Lungenabszesse, interstitielle Lungenerkrankungen, ARDS, Infektionen mit anderem Fokus.

Die zur Diagnosestellung genannten – unspezifischen - laborchemisch-klinischen Kriterien (Leukozytose / Leukopenie, Fieber, purulentes Sekret) weisen eine Sensitivität und Spezifität von ca. 70% auf. Daher ist eine bildgebende Diagnostik zusätzlich erforderlich (Rö-Thorax, ggf. Thorax-CT / Sonografie), die jedoch bei ca. 1/3 der Patienten keine eindeutigen Befunde zeigt. Insbesondere bei Aufnahmen im Liegen oder vorbestehenden Lungenerkrankungen zeigen sich oftmals keine eindeutigen Verschattungsmuster.

Die mikrobiologische Diagnostik (Blutkulturen und Kulturen aus respiratorischem Material) verbessert die Sensitivität und Spezifität nicht, sind aber zur Optimierung der antiinfektiven Therapie erforderlich.

Insbesondere sollte beachtet werden, dass bei einer beginnenden HAP / VAP sowohl die klinischen und laborchemischen Parameter als auch der Rö-Thorax Befund häufig (noch) nicht eindeutig sind. Die beginnende Pneumonie macht sich daher ggf. zunächst mit enzephalopathischen Veränderungen (septische Enzephalopathie) bemerkbar und kann daher als dementielles oder psychiatrisches Geschehen fehlinterpretiert werden.

Merke: Die septischen Enzephalopathie ist die häufigste Enzephalopathie auf Intensivstationen und bezeichnet eine diffuse zerebrale Funktionsstörung im Rahmen einer Sepsis nach Ausschluss anderer Ursachen.

Die frühzeitige Überlegung, ob den mentalen Veränderungen ein infektiöses Geschehen zu Grunde liegt, und die Einleitung der entsprechenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, sind für den weiteren Verlauf wesentlich.

Ventilator-assoziierte Tracheobronchitis (VAT)

· Als Entität noch nicht allgemeinverbindlich definiert.

· Trennung von tracheobronchialer Kolonisation und Pneumonie – oft schwierig!

Entscheidung zwischen VAT und VAP liegt meist an der Bewertung der Röntgen-Thoraxaufnahme.

VAT mit ca.10 % häufig, etwa ein Drittel geht in eine VAP über.

VAT führt zu (i) längeren Beatmungszeit und (ii) längerer Verweildauer auf der ICU

VAT- Erregerspektrum: Überwiegend gramnegative Erreger, vor allem Nonfermenter, und MRSA.

Eine antimikrobielle Behandlung der VAT kann auf dem Boden aktueller Daten nicht empfohlen werden,

Jedoch: Bei gut begründeter Einzelfallentscheidungen vertretbar

Dann möglich: Inhalative antimikrobielle Therapie

Merke: Immer den Versuch machen, VAT und VAP strikt zu trennen!

Nur Patienten mit VAP sollen regelhaft antimikrobiell therapiert werden!

Erreger

Nachfolgend werden die wichtigsten Erreger nosokomialer Pneumonien und ihre wichtigsten Resistenzmechanismen tabellarisch dargestellt:

mso-border-alt:solid black .5pt;mso-yfti-tbllook:1184;mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt"

*Keimspektrum der HAP/VAP)**[A3]
Keim	Art der Pneumonie	Besonderheiten	Resistenzsituation in Deutschland
Streptococcus pneumoniae	Early-onset Pneumonie	Keine antibiotsche Vorbehandlung	· < 1% der Stämme resistent gegenüber Penicillinen · < 1% gegenüber Drittgenerations-Cephalosporinen · 8-10% Resistenzraten gegenüber Erythromycin und anderen Makrolidantibiotika
Haemophilus influenzae	Early-onset Pneumonie, VAP	Keine antibiotische Vorbehandlung	10-15% resistent gegenüber Amino- und Ureidopenicillinen
Methicillin-empfindlicher Staphylococcus aureus (MSSA)	Early-onset Pneumonie Late-onset Pneumonie	Häufigster oder zweithäufigster Erreger der HAP	Resistenzraten gegenüber Penicillinase-festen Betalaktamantibiotika, Makrolide, Clindamycin und Fluorchinolone unter 10%
Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA)	Early-onset Pneumonie Late-onset Pneumonie	Zunehmende Häufigkeit mit Krankenhaus-verweildauer	· 100% empfindlich für Vancomycin, Teicoplanin und Linezolid · Daptomycin, Tigecyclin nicht zugelassen · Resistenzraten gegenüber Fosfomycin, Fusidinsäure, Co-Trimoxazol, Rifampicin unter 5%
Pseudomonas aeruginosa	Early-onset Pneumonie Late-onset Pneumonie	Häufigster oder zweithäufigster Erreger der HAP Patienten mit strukturellen Lungenerkrankungen und chronischer Besiedlung	Intrinsische Resistenz gegenüber Ampicillin, Co-Trimoxazol Drittgenerations-Cephalosporinen der Cefotaximgruppe. Zunehmende erworbene Resistenz gegenüber Pseudomonas-wirksamen Antibiotika (Piperacillin, Ceftazidim, Cefepim, Fluorchinolonen, Aminoglykosiden, Carbapenemen)
Enterobacteriaceae (E. coli, K. oxytoca, K. pneumoniae, Enterobacter spp., S. marcescens, Proteus spp., Citrobacter spp.)	Early-onset Pneumonie Late-onset Pneumonie	Unter den zehn häufigsten Erregern der HAP Lokale Ausbruch-situationen	· Resistenzzunahme insb. gegenüber Fluorchinolonen (überwiegend bei E. coli, vermehrt auch bei Klebsiella spp.) · Resistenzen gegenüber Cephalosporinen der Cefotaximgruppe und Betalaktam-Betalaktamase-Inhibitorkombinationen · In Deutschland ca. 10-15% ESBL-bildendende E. coli und K. pneumoniae Stämme, oft mit gleichzeitiger Resistenz gegenüber Fluorchinolonen und Aminoglykosiden · In der Enterobacter-Serratia-Citrobacter Gruppe häufig Resistenz gegenüber Penicillinen und Cephalosporinen · Häufigkeit Carbapenem-resistenter Enterobakterien in Deutschland gering (<1%)
Acinetobacter spp. (A. baumannii, A. nosocomialis, A. pittii)	Late-onset VAP		· Intrinsische Resistenz gegenüber Penicilline und Cephalosporine · Erworbene Resistenzen gegenüber Fluorchinolone, Aminoglykoside, Carbapeneme · Zunehmend panresistente Stämme mit Colistin Empfindlichkeit allerdings kommen inzwischen auch Colistin-resistente Stämme vor · Therapie mit Imipenem oder Meropenem. Bei Carbapenem-Resistenz ist Colistin indiziert, möglichst in Kombination mit einer weiteren in vitro wirksamen Substanz. Tigecyclin ist eine zusätzliche Option für die Salva-ge-Therapie dar, ist aber für die Behandlung der Pneumonie nicht zugelassen
Steno-trophomonas maltophilia	Late-onset VAP	Entscheidender Risikofaktor: Vorausgehende Therapie mit einem Breitspektrum-Antibiotikum	· Umfangreiche intrinsische Resistenz gegenüber einer Vielzahl von Antibiotikaklassen · Zuverlässig wirksam nur Co-Trimoxazol sowie Fluorchinolone, Resistenzen gegenüber diesen Substanzen kommen jedoch vor
Legionella pneumophila	Insbesondere bei immun-kompromittierten Patienten	Belastung in der Wasserversorgung
Aspergillus spp.	Patienten mit definierter Immunsuppression	Risikofaktoren: Intensiv-Patienten, COPD, Glucocorticoid-medikation, Influenza-Pneumonie	Für A. fumigatus empfiehlt die ESCMID eine Testung auf Resistenz gegenüber Azolantimykotika. Insgesamt ist die Resistenzlage in Deutschland noch unproblematisch. Nur bei lokal erhöhten Raten Azol-resistenter A. fumigatus ist zu überlegen, ob bis zum Nachweis eines sensiblen Erregers eine Therapie gewählt wird, die auch Azol-resistente Stämme erfasst, z.B. eine Kombination aus Voriconazol und entweder Echinocandin oder L-AmB.**)

Häufige Erreger der Aspirationspneumonie

mso-border-alt:solid black .5pt;mso-yfti-tbllook:1184;mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt"

Bacteriodes spp.

Peptostreptokokken (Anaerobier)

S. aureus, S. pneumoniae und andere Grampositive Kokken

Strepococcus milleri

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae und P. aeruginosa

Nocardia spp.

Therapie der nosokomialen Pneumonie

Prinzipien der Therapie

Merke: Schnell. So früh wie möglich. Therapiebeginn nach Blutkultur, ggf. Atemwegssekret zur mikrobiol. Untersuchung - dadurch jedoch keine Therapieverzögerung

Sepsis: Beginn der Antibiotikatherapie innerhalb einer Stunde (“golden hour of sepsis”)!

Wichtige Therapieprinzipien:

· Kalkulierte Therapie anhand zu erwartender Erreger

· Lokales Erregerspektrum und Resistenzprofil berücksichtigen

· Candida spp. in Atemwegsmaterial: In der Regel keine antimykotische Therapie

· Applikation: Falls Sepsis, dann prolongierte Gabe von Betalaktam-AB nach Startdosis erwägen (Perfusor)

· Keine antibiotische Therapie einer VAT (≠ VAP)

· Keine inhalative Therapie der VAP. Ausnahme: Als Ergänzung der Therapie gegen gram-negative Erreger, die nur auf Colistin und/oder Aminoglykoside empfindlich sind, prüfen

· Therapiedauer 7 bis 8 Tage, S. aureus-Bakteriämie 14 TageUnklare Emfehlungen zur Procalcitonin (PCT)-Steuerung:

o Nicht verwenden, allein klin. Kriterien reichen (ATS 2016)

o Nicht, wenn erwartete AMT < 7 - 8 Tage ), nur in ausgewählten Fällen (z. B. Colistin-Therapie, MRE) (ERS u. a. 2017)

Empirische Therapie

mso-yfti-tbllook:1184;mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt"

HAP ohne MRE-Risiko (s. u.) Häufige Erreger: Enterobakterien, H. influenzae, S. aureus (MSSA), S. pneumoniae
	Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen	Kommentar
	Therapie der Wahl	Ampicillin/Sulbactam	3-4x 3 g i.v.			Leichter Verlauf: Amoxicillin/Clavulansäure p.o.
		Ceftriaxon	1x 2 g i.v.
	2. Wahl	Levofloxacin	1-2x 500 mg i.v.
HAP mit MRE-Risiko (s. u.) Häufige Erreger: Zusätzlich Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Stenotrophomonas maltophilia, MRSA, ESBL-Bildner
	Präferenz	Substanz	Dosierung	Dauer	Anpassungen	Kommentar
	Therapie der Wahl	Piperacillin/Tazobactam	3-4 x 4,5 g i.v.	7 d	De-Eskalation s. u.	Mono-/Kombi-Therapie s. u. )Ceftazidim nur in Kombi mit Pneumokokken-wirksamer Substanz *) Kombinations-therapie bei lebensbedrohlicher Infektion (Sepsis-assoziierte Organdysfunktion oder invasive Beatmung)
	2. Wahl	Ceftazidim *)oder Cefepim	3x 2 g i.v.
	2. Wahl	Imipenem Meropenem	3-4 x 1 g i.v. 3 x 1-2 g
		ggf. plus Levofloxacin **)	2x 500 mg
		oder ggf. plus Gentamicin nach KG	1 x 3-7 mg/kg KG Tal-spiegel <1 μg/ml
	Falls V. a. MRSA	plus Vancomycin	2 x 15 mg/kg KG		Bei Sepsis initial: 25-30 mg/kgKGals Dauer-infusion	Spiegel-Messungen(!) nach der 3. Dosis: Talspiegel 15–20 mg/l (bei kontinuierlicher Gabe bis 20 mg/l) cave Nephrotoxizität

Kombinationstherapie: Sepsis oder invasive Beatmungspflichtigkeit

Monotherapie: Nur wenn keine Sepsis-Organdysfunktion, keine Beatmung

Deeskalation: Nach 48-72 h Möglichkeit der Deeskalation auf Monotherapie (Betalaktam, FQ 2. Wahl) prüfen (klinische Besserung, kein mikrobiologischer Nachweis), gezielte Monotherapie, falls mikrobiologischer Nachweis. Initiale kalkulierte Therapie gegen MRSA beenden, falls MRSA nicht nachgewiesen wurde, bzw. bei positivem MSSA Nachweis entsprechend umstellen.

Therapierelevante Risikofaktoren für MRE bei nosokomialer Pneumonie:

· Antimikrobielle Therapie in den letzten 90 Tagen

· Hospitalisierung ⋝ 5 Tage

· Kolonisierung durch MRGN oder MRSA

· Medizinische Versorgung in Süd- und Osteuropa, Afrika, Naher Osten, Asien

· Septischer Schock, sepsisassoziierte Organdysfunktion

· Invasive Beatmung mehr als 4-6 Tage

· Intensivstation-Aufenthalt

· Malnutrition

· Strukturelle Lungenerkrankung

· Bek. Kolonisation durch MRE

· Aufnahme aus Langzeitpflege

· Chronische Dialyse

· Tracheostomaträger

· Offene Hautwunden

Therapie besonderer Keime

Immer Resistogramm berücksichtigen.

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Keim	Therapieoptionen (nach Resistenzsituation)
MRSA	Vancomycin oder Linezolid als Monotherapie Teicoplanin und Ceftobiprol. Ceftobiprol ist für die Be-handlung der HAP, nicht jedoch VAP zugelassen
P. aeruginosa	Cefepim, Piperacillin, Imipenem, Meropenem, Ciprofloxacin, Levofloxacin. Multiresistenz: Kombination mit Colistin erwägen
ESBL	Bei Enterobacteriaceae, die ESBL (Extendend-Spectrum-Beta-Laktamasen) produzieren, werden Carbapeneme empfohlen; CAVE: In Ländern mit hohem Carbapenem-Verbrauch Anstieg der Resistenz. Weitere gut wirksame Substanzen mit HAP-/VAP-Zulassung: Ceftazidim-Avibactam
CRE	Colistin, möglichst in Kombination (z. B. mit Aminoglykosid), Fosfomycin, ein Carbapenem und Ceftazidim/Avibactam
Acinetobacter baumannii	Imipenem oder Meropenem. Falls Resistenz, dann Colistin, möglichst in Kombination mit einer weiteren in vitro wirksamen Substanz.
Stenotrophomonas maltophilia	Klinische Relevanz – Besiedlung vs. Infektion? Co-TrimoxazolCotrimoxazol-Resistenz: Empfindlichkeitstestung auf Ceftazidim, Moxifloxacin, Levofloxacin

Umgang mit Therapieversagen

1. Diagnose „HAP“ korrekt? Überprüfen: Resistente bakterielle Erreger

· Nicht-bakterielle Erreger

· Resistenzentwicklung unter Therapie

· Unterdosierung der antimikrobiellen Therapie

· Superinfektion mit „neuem“ Erreger

· Einschmelzende/organüberschreitende Infektion oder Komplikation (z. B. Lungenabszess, Pleuraempyem)

2. Liegt eine andere Diagnose vor?

· Andere Lungenerkrankung (z. B. interstitielle Lungenerkrankung, Atelektase, Karzinom)

· Lungenödem/Herzinsuffizienz

· Lungenembolie/Lungeninfarkt

· Alveoläre Hämorrhagie

· Aspiration

Prophylaxe / Prävention

HAP – Prävention

Bedingt durch die nicht eindeutigen Diagnosekriterien ist ein Endpunkt für Interventionsstudien zur Prävention der VAP oftmals schwierig zu definieren. Zudem ist das Patientenkollektiv sehr heterogen, so dass auch die Studienergebnisse häufig heterogen sind. Insbesondere einzelnen Maßnahmen sollten nicht überbewertet, sondern ein Maßnahmen-Bündel zur Prävention der VAP etabliert werden. Gemäß der KRINKO Empfehlungen sollten die folgenden Komponenten darin eine Rolle spielen:

· Händehygiene = wichtigste Maßnahme

· MA-Schulung, ausreichend Personal, Surveillance

· Beatmungssystem-Wechsel alle 7d (außer bei Verschmutzung, Defekt)

· Befeuchtung: hygienisch einwandfreies Handling, keine Überlegenheit aktiver oder passiver Systeme

· Endotrachealtuben mit subglottischer Sekretdrainage, orotracheal, geblockt; keine Empfehlung für Beschichtungen, besondere Geometrie oder Materialien

· Absaugen unter aseptischen Kautelen mit sterilen Materialien, keine Überlegenheit offener oder geschlossener Systeme

· Medikamentenvernebelung unter aseptischen Kautelen

· Keine OK-Hochlage, Wahl der Lagerung unter klinischen Aspekten, es scheint einen Vorteil einer seitlichen OK-Tieflage zu geben.

· Regelmäßige (1x pro Schicht) antiseptische Mundpflege

· Bevorzugung enteraler Ernährung, keine Empfehlung für Probiotika

· Selektive Darmdekontamination: Evidenz für präventiven Nutzen aus einem Niedriginzidenzland, jedoch Gefahr der Resistenzentwicklung

· Möglichst Verzicht auf Stressulkusprophylaxe, insbesondere bei enteraler Ernährung

· Kurze Beatmungsdauer und möglichst Bevorzugen nichtinvasiver Beatmung, Sedierungsdauer und –tiefe so wählen, dass Extubation möglichst frühzeitig erfolgen kann.

· Bei Patienten mit hohem Risiko: Impfung gegen Pneumokokken

Quellen

Quellen:

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