Opportunistische Infektionen/HSV
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| Kapitelinformationen | |
|---|---|
| Stand: | Juni 2021 |
| Kapitelleitung: | Oliver Cornely |
| Autor:innen: | Viktoria Schneitler |
| Reviewer:innen: | Christoph Spinner, Christoph Lübbert |
| Beteiligte Fachgesellschaften: | 
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| Feedback: | Mitwirken |
Herpes simplex Viren (humane Herpesviren Typ 1 und 2) sind epidermotrop und neurotrop und daher häufige Ursachen rezidivierender Infektionen mit mukokutaner Beteiligung von Lippen, Mundhöhle, Auge und der Genitale. Schwere Infektionen bei Immunsuppression treten gehäuft mit Dissemination auf. Ein zerebraler Befall mit Meningoenzephalitis oder bei Neonaten ist beschrieben. Pathognomonisch ist das klinische Bild kutane Läsionen gruppiert stehender schmerzhafter Bläschen mit initial klarem Inhalt auf erythematösen Grund. Prodromal wird lokalisiert ein Spannungsgefühl oder Juckreiz beschrieben. Laborchemische Diagnostik mittels PCR oder Antigennachweis aus Direktmaterial sind führend zur Abklärung von Differentialdiagnosen oder eines atypischen Verlaufs bzw. Disseminierung. Die Therapie ist primär symptomatisch. Eine systemische antivirale Therapie mit beispielhaft Aciclovir kann bei schwerer Erkrankung oder Rezidiven notwendig werden.
Klinisches Bild
Klinische Situationen
Herpes-simplex-Virustypen (HSV-1 und HSV-2) induzieren eine orale oder genitale Infektionen. Die Übertragung erfolgt durch engen Kontakt zu infizierten Personen führend mit den Bläschen/ Läsionen bzw. spezifisch deren Sekretinhalt.
Eine Autoinokulation umliegender suszeptibler Haut durch z. B. Verletzungen ist möglich.
Erstinfektion treten zumeist als akute Herpes-Gingivostomatitis bei HSV-1 auf.
HSV ist mit 80-90 % der Fälle deutlich häufiger als HSV-2 Infektionen.
HSV-2 tritt meist im Bereich der Genitale auf.
Bedeutsam ist eine lebenslange Persistenz in Spinalganglien, daraus resultieren dann Rezidive durch z. B. vermehrte Sonnenexposition (Herpes simplex solaris), fieberhafte Erkrankungen, physischen oder emotionalen Stress, Menstruations assoziiert, konkurrierende Infektionen oder eine Immunsuppression.
Lokalisation:
| A) Lippen, Genitale, Auge | B) ZNS | C) Herpes-Disseminierung | D) Weitere Manifestationen: |
|---|---|---|---|
| HSV-1 induziert typischerweise eine Gingivostomatitis (primäre Infektion mit Fieber und Schmerzen möglich). In 10-20% kann dies jedoch auch durch HSV-2 assoziiert geschehen.
In 10-20 % treten wiederholte Infektionen -meist in derselben Lokalisation- auf, dies wird als Herpes simplex rezidivans bezeichnet und ist in der Transitionszone zwischen Haut und Lippe bzw. Mundwinkel. Weitere Manifestationen sind eine Herpes labialis (Rezidiv bzw. Sekundärinfektion), eine Herpeskeratitis (Schmerzen, Tränenfluss, Photophobie und Hornhautgeschwüre), eine Herpesretinits, eine herpetische Nagelbettinfektion, ein Eczema herpeticatum mit potentiell auftretender bakterieller Superinfektion (Sonderform vor allem bei atopischem Ekzem). HSV-2 Infektionen führen zu ano-genitale Läsionen ( Proktitis v. a. bei Analverkehr, Proktitis) und neonatalen Herpes-Infektion. |
Zerebrale Herpesinfektionen bedingen eine Enzephalitis mit multiplen Krampfepisoden und/ oder einer Meningitis mit ggf. lumbosakraler Myeloradikulitis. Die Transmission des Virus erfolgt wahrscheinlich über den Bulbus olfactorius neurotrop ins ZNS. Vor neurologischen Symptomen bestehen gehäuft klinische oder serologische Zeichen einer mukokutanen HSV-Infektion.
Die Herpes-Enzephalitis ist die häufigste Form der sporadischen Herdenzephalitis in außertropischen Ländern mit 5-10% aller Virus-Enzephalitiden. Sie zeigt eine bizyklinische Patient:innengruppe mit den Gruppen zwischen dem 5. bis 30. Lebensjahr und älter als das 50. Lebensjahr. |
Selten sind Herpes Disseminierung möglich mit fulminanter Hepatitis oder Pneumonie. Gehäuft ist dies bei Immunsuppression v. a. bei HIV-Infektion (bei <100 CD4 Zellen/µl), Chemotherapie im Rahmen einer hämato-onkologischer Erkrankung, allogener Stammzell-/ Organtransplantation, Mangelernährung, ausgedehntem Ekzem und schweren Verbrennungen. In den genannten Fällen tritt meist ein schwerer Verlauf auf. | Eine HSV-1 Infektion ist eine mögliche Ursache einer peripheren Faszialisparese.
Weitere Manifestationen sind eine progressive und persistierende Ösophagitis bzw. Kolitis und perianale Ulzera. Eine HSV assoziierte Ösophagitis ist möglich im Rahmen einer Reaktivierung aus den Neuronen des Mund-Rachen-Raumes. Meist ist der distale Ösophagus betroffen. Trigger sind schwere Erkrankungen, Corticosteroidtherapie, Chemotherapie oder Radiation dieser Region (führend Mediastinum bei Lymphomen, Mammakarzinom, Bromchialkarzinom, Ösophaguskarzinom), Refluxösophagitis. Wichtig ist ein Auftreten im Rahmen einer HIV-Infektion abzuklären (s. Kapitel HIV, Aids definierender Erkrankung). |
Leitsymptome
Bei der mukokutanen Form zeigt sich im Prodromalstadium (charakteristischerweise < 6 Stunden bei rezidivierender HSV-1-Infektion) ein lokaler Pruritus mit lokalem Brennen. Typisch sind gruppiert stehende Bläschen auf erythematösem Grund, gehäuft konfluierend im weiteren zeitlichen Verlauf. Die Lokalisation ist vor allem an Nase, Ohren, Finger und Genitalen. Eine narbenlose Abheilung erfolgt innerhalb von 10 bis 19 Tagen nach ersten Auftreten. Rezidivierende Läsionen im Regelfall an gleicher Lokalisation sind möglich. In der Folge können dann eine Gewebeatrophie und auch Narbenbildung eintreten.
Sonderformen sind die Herpes Keratitis und ZNS-Infektion. Die Herpesenzephalitis ist häufig assoziiert mit multiplen Krampfepisoden. Eine virale Meningitis ggf. mit lumbosakraler Myeloradikulitis ist klinisch mit einem Harnverhalt oder einer Obstipation verbunden.
Neonatale HSV-Infektion (Herpes neonatorum) treten in der 1. bis 4. Lebenswoche auf mit Entwicklung von mukokutanen Bläschen oder einer ZNS-Beteiligung, welche mit einer hohen Morbidität und Letalität vergesellschaft ist.
Epidemiologie
HSV- Infektionen kommen weltweit und ganzjährig vor.
Die Prävalenz in der Bevölkerung bei HSV-1 ist hoch mit nahezu 100% und mit HSV-2 bei ca. 20–60%.
HSV-2 Antikörper sind meist postpubertär nachweisbar, da mit der sexuellen Aktivität korrelierend. In Deutschland beträgt die Seroprävalenz 4 % bei jungen Erwachsenen und 17% bis zum 65 Lebensjahr.
Die Prävalenz in Entwicklungsländern ist deutlich höher als in Industrieländern v. a. in Mittelamerika, Südamerika und Afrika.
Prognose
Die Prognose bei einer HSV- Enzephalitis ist mit einer hohen Letalität verbunden, unbehandelt bis zu 70%, bei Neugeborenen sind 50–80 % der Fälle letal verlaufend.
Selbst bei suffizienter Therapie treten häufig schwere neurologische, motorische und kognitive Defizite in Folge auf.
Diagnostik
Primär handelt es sich bei der mukokutanen Form um eine klinische Beurteilung im Sinne einer „Blickdiagnose“.
Diagnosekriterien
| A) Lippen, Genitale, Auge | B) ZNS | C) Herpes-Disseminierung | D) Weitere Manifestationen: |
|---|---|---|---|
| PCR aus Abstrich oder Abstrich
der mukokutanen Läsion. |
PCR aus Liquor und MRT
Ein Negativbefund ist kein Ausschluss einer HSV-Enzephalitis bzw. Meningitis. Ein CT des Schädel ist aufgrund der fehlenden sicheren Beurteilung nicht geeignet für die Fragestellung einer viralen Meningoencephalitis. |
PCR aus BAL bzw. Biopsie | PCR aus Biopsie v. a. bei der Ösophagitis |
Diagnostische Schritte
Bei typischem klinischem Bild ist eine spezifische Diagnostik nur in ausgewählten Fällen erforderlich.
Zu Bedenken sind atypische Krankheitsbilder bei Patient:innen mit Immundefizienz.
Eine spezifische Diagnostik sollte stets bei ZNS-Erkrankungen, Pneumonie, Infektionen während der Schwangerschaft und des Neugeborenen erfolgen.
Ein Tzanck-Test ist eine mikroskopische Untersuchung nach Entnahme von Gewebematerial vom Blasengrund der Hauteffloreszenz und Färbung (z.B. nach Giemsa). Darstellbar ist der zytopathische Effekt anhand von Riesenzellen und intranuklären Einschlusskörperchen. Die Test Sensitivität ist gering und eine Differenzierung zu einer VZV- Infektionen nicht möglich und wird daher mittlerweile selten verwandt.
Ein direkter Erregernachweis mittels PCR stellt den Goldstandard dar, alternativ ist der Nachweis kulturell möglich. Der Nachteil ist der assoziierte Zeitaufwand mit durchschnittlich 24-48 h. Die Kulturanlage ist indiziert bei Resistenzverdacht und Testung der Empfindlichkeit gegenüber antiviralen Medikamanten.
Bei anhaltendem Verdacht insbesondere auf eine Herpesenzephalitis sollte auch bei initial negativer PCR eine erneute Punktion evaluiert werden aufgrund des vital bedrohlichen Krankheitsbildes.
Ein Antigennachweis ist durch ELISA oder direkte Immunfluoreszenz mit hoher Sensitivität möglich.
Eine Serologie ist nur bei Differenzierung einer Primär- versus Sekundärinfektion sinnvoll in der Schwangerschaft bzw. bei einer Transplantation und aus epidemiologischen Erwägungen. Eine ausbleibende Serokonversion bei bestehender Immunsuppression schließt eine Infektion nicht aus.
Die Resistenztestung sollte bei unzureichendem Therapieansprechen eingeleitet werden. Gehäuft treten relevante Resistenzen bei Immunsupprimierten auf und bei HSV-2 Stämmen.
Die Bildgebung sollte in Abhängigkeit der Klinik eingeleitet werden:
- Cerebrale Infektion: MRT mit Kontrastmittel, Funduskopie
- Pulmonal: CT und ggf. Bronchoskopie
- Endoskopie: Bei Ösophagitis
Differentialdiagnosen
- Herpes zoster / Gürtelrose
- Lues
- Andere blasenbildende Erkrankung z. B. Pemphigus / Pemphigoid
Erreger
HSV-1 und -2 gehören in die Familie der Herpesviridae. Es handelt sich um ein behülltes großes, doppelsträngiges DNS-Virus. Die Virushülle bedingt die Empfindlichkeit gegenüber Detergenzien und Desinfektionsmitteln.
HSV kommt weltweit vor und ist Spezies spezifisch.
Der Mensch ist für HSV als Reservoir der einzige natürliche Wirt.
Therapie
Kalkulierte Therapie
Kalkulierte Therapie
| Klinische Situation | Präferenz | Substanz | Dosierung | Dauer | Anpassungen | Kommentar |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HIV-Infektion, Chemotherapie bei hämato-onkologischer Erkrankung, allogene Stammzell-, Organtransplantation, Mangelernährung, ausgedehntes Ekzem, Verbrennungen | Wenn A):
Therapie der 1. Wahl |
Aciclovir
Brivudin |
5 x 400 mg p.o.
oder 3 x 5 mg/kg i.v. 1x 125 mg p.o. |
5 Tage,
Bis 14 Tage bei HIV Positivität bzw. 5-7 Tage bei Immun-suppression
|
Anpassung an Nierenfunktion ab Creatinin Clearance <50ml/min | |
| Wenn A):
Allergie/ Unverträglichkeit |
Famciclovir | 3 x 250 mg p.o. | 7 Tage | Wenn Aciclovir-Resistenz: Foscarnet
2 x 90 mg/kg i.v. 2 - 3 Wochen | ||
| oder
Valaciclovir |
2 x 500 mg p.o. | 5 - 10 Tage | ||||
| Wenn B), C) und D)
Therapie der 1. Wahl |
Aciclovir | 3 x 10 mg/kg i.v. | 2 - 3 Wochen |
Erregerspezifische Therapie
Die antivirale Erstlinien Therapie ist mit Aciclovir, alternativ Valaciclovir oder Famciclovir. Eine Heilung ist nicht möglich aufgrund der Herpesviruspersistenz im Ganglion. Die Therapie sorgt für eine Minderung der Herpesreplikation, daher ist eine frühe Behandlung sinnvoll und kann akute Krankheitsverläufe verbessern und zu einer Verminderung der Rezidivhäufigkeit führen.
Eine bakterielle Superinfektionen ist durch eine additive topische Therapie mit (z. B. Mupirocin oder Neomycin-Bacitracin) möglich. Bei schweren Verläufen sollte eine systemische antiinfektive Therapie z. B. mit Beta-Lactam-Antibiotika erwogen werden.
Analgetika können zur Symptomlinderung z. B. topisch Lokalanästhetika (Benzocain) beitragen.
Die Alternativen bei Aciclovir resistenten Stämmen ist Foscavir oder Cidofovir.
Die Besonderheit einer Foscarnet Therapie ist die Begleitmedikation: Bestehend aus einer intensiven Hydratation mindestens 2,5 Liter/d, vor Infusion 1 Amp. 10% Kalzium Lösung in 100 ml 5% -iger Glukose Lösung und vor und nach Foscavir Gabe 500-1000 ml G5% Infusion.
- Herpes labialis: Topisch: Aciclovir, bei gehäuften Rezidiven > Penciclovirsalbe 1% alle 2 h über 4 Tage ggf. additiv Famciclovir 1500 mg Einmaldosis oder Valaciclovir 2 g p.o. alle 12 h für 1 Tag, Docosanolsalbe 10% 5-mal/Tag in der Frühphase um den Verlauf zu verkürzen.
- Herpes-Nagelbettentzündung selbstlimitierend über bis zu 3 Wochen, bei Immunsuppression ggf. systemisch Aciclovir, topisch kein Ansprechen zu erwarten.
- Herpes simplex-Keratitis: Topische Virustatika und Vorstellung Ophthalmologie, kein Glucocorticoid!
- Neonatale Herpes simplex-Infektion: Aciclovir 20 mg/kg i.v. alle 8 h über 14–21 Tage bei ZNS-Beteiligung oder Disseminierung Therapiedauer mindestens 21 Tage.
- Herpes-Enzephalitis bzw. Meningitis: Aciclovir 10 mg/kg i.v. alle 8 h über 14–21 Tage, intensivmedizinische Komplextherapie häufig notwendig, Wirksamkeit von Kortikoiden als begleitende Therapie ist nicht erwiesen.
CAVE: Bei Verdacht einer zerebralen Herpes Infektion ist ein direkter Beginn einer antiviralen Therapie ohne Verzögerung unabdingbar. Die Diagnostik sollte nicht abgewartet werden.
Prophylaxe und Prävention
Bei Herpes labialis ist eine Händehygiene und der Patient:innenkontakt unter Maßgabe der Basis-Hygienemaßnahmen ausreichend.
Bei der mukokutanen Primärinfektion (i.d.R. Gingivostomatitis) sind keine Besuche von Gemeinschaftseinrichtungen, z. B. Kindergarten, Schule geraten. Ebenso ist die Vermeidung bei Erkrankung von Kontakt zu Neugeborenen und Immunsupprimierten angezeigt.
Bei Herpes genitalis Infektionen sind Kondome, kein Geschlechtsverkehr bei akuter Infektion, und Händehygiene zur Vermeidung weiterer Verbreitung empfohlen (siehe STD Kapitel).
Die medikamentöse Prophylaxe bei Immunsuppression v. a. bei allogener Stammzelltransplantation und intensivierter Chemotherapie wird mit Aciclovir, ggf. Valaciclovir oder Famciclovir aufgrund der besseren oralen Bioverfügbarkeit durchgeführt.
Bei manifester Herpes genitalis-Infektion der Mutter ist vor dem Blasensprung eine Sectio caesarea elektiv zu terminieren.
Weiterführende Literatur und Hilfestellungen
- Bei Nachweis einer genitalen Herpesinfektion Testung auf weitere STDs und Sexualpartner:innen
- Mehrere Impfstoffe sind in Entwicklung u. a. in Phase II Studien.
Quellen
- Gross, G. Herpes-simplex-Virusinfektionen. Hautarzt 55, 818–830 (2004). https://doi.org/10.1007/s00105-004-0785-5
Aubert M, Strongin DE, Roychoudhury P, et al. Gene editing and elimination of latent herpes simplex virus in vivo. Nat Commun. 2020;11(1):4148. doi:10.1038/s41467-020-17936-5 - Spengler U. Infektion der Leber mit humanen Herpesviren. :4.
- Spengler - Infektion der Leber mit humanen Herpesviren.pdf. Accessed November 7, 2021. https://www.hepatitisandmore.de/archiv/2017-1/Hep_m1_17_FoBi_Spengler.pdf
- Characterization of a live-attenuated HCMV-based vaccine platform | Scientific Reports. Accessed November 7, 2021. https://www.nature.com/articles/s41598-019-55508-w
- Herpesvirus-Infektionen - Wissen @ AMBOSS. Accessed November 7, 2021. https://www.amboss.com/de/wissen/Herpesvirus-Infektionen/
- LL 030 100 Virale Meningoenzephalitis 2018 - Deutsche Gesellschaft für Neurologie e. V. Deutsche Gesellschaft für Neurologie e. V. Accessed November 7, 2021. https://dgn.org/leitlinien/ll-030-100-virale-meningoenzephalitis-2018/
- LL OI 2014-2.pdf. Accessed November 7, 2021. https://daignet.de/site-content/hiv-leitlinien/leitlinien-1/LL%20OI%202014-2.pdf
- Opportunistische Infektionen | SpringerLink. Accessed November 7, 2021. https://link.springer.com/article/10.1007/s00108-019-0624-5
- RKI - Infektionskrankheiten A-Z - Herpes-Infektionen (Herpes simplex). Accessed November 7, 2021. https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/H/Herpes/Herpes.html