DGI:Nosokomiale Pneumonie/Klinisches Bild
Terminologie der nosokomialen Pneumonie
Nosokomiale Pneumonien, auch als “Hospital acquired pneumonia" (HAP) bezeichnet, treten definitionsgemäß frühestens 48 Stunden nach Hospitalisierung auf.
Die aktuelle Leitlinie vom Januar 2024 verzichtet auf die traditionelle Unterscheidung zwischen "early onset" und "late onset" HAP, da diese Differenzierung in der klinischen Praxis nur begrenzten Nutzen bringt. Die Variantion des Erregerspektrums ist stärker abhängig von individuellen Risikofaktoren als von der bisherigen Dauer des stationären Aufenthaltes.
Es gibt HAP-Subgruppen wie die vHAP (beatmungspflichtige HAP) und die HAP, die mit nicht-invasiver Beatmung (NIV-HAP) assoziiert ist. Beide Subtypen werden in der aktuellen Leitlinie als Teil der HAP betrachtet, da sie hinsichtlich Pathogenese und Erregerspektrum den klassischen HAP-Fällen ähnlich sind und nach aktueller Datenlage keine separate Behandlung erfordern.
VAP (Ventilator Acquired Pneumonia): Bei der VAP handelt es sich um eine besondere Form der HAP. Als (VAP) ist eine Pneumonie bei Patient:in:innen definiert, die über mindestens drei Kalendertage maschinell beatmet wurden.
Diese Form der Pneumonie weist eine höhere Morbidität und Mortalität auf und erfordert spezifische Präventions- und Behandlungsansätze.
Abgrenzung zur VAT (Ventilator Associated Tracheobronchitis):
VAT ist als Entität noch nicht allgemeinverbindlich definiert. Das Autorenteam schlägt vor, eine VAT nur anzunehmen, bei
- Zunahme von Menge und/ oder Purulenz des Atemwegssekrets und
- Nachweis von pathogenen Erregern in den unteren Atemwegen.
Eine antimikrobielle Therapie ist nicht grundsätzlich nötig.
CAVE: Die Atemwege von invasiv beatmeten Patienten sind häufig kolonisiert. Ohne klinische Symptome einer Pneumonie oder einer schweren Infektion der unteren Atemwege (z. B. mit respiratorischer Verschlechterung) besteht keine Indikation für eine antimikrobielle Therapie!
Pneumonien bei immundefizienten PatientInnen, z. B. nach Transplantation, unter hochdosierter Chemotherapie oder mit AIDS bilden eine eigene Kategorie, die besondere Beachtung opportunistischer Erreger wie Pilze und multiresistenter Erreger (MRE) erfordert. Eine umfassende mikrobiologische Diagnostik und die Einbindung von FachärztInnen mit Erfahrung in der Behandlung immunsupprimierter PatientInnen sind essenziell. Die aktuelle Leitlinie betont die Notwendigkeit einer spezialisierten, differenzierten Therapie in diesen Fällen und schließt keine spezifischen Handlungsempfehlungen für diese Patientengruppen mit ein.
Schweregradeinschätzung
Bei HAP und VAP sind zur Schweregradbestimmung unverzüglich die Bestimmung der Sauerstoffsättigung, eine BGA inklusive Laktatmessung und ein Screening auf Sepsis durchzuführen.
Hierzu sollte in jedem Krankenhaus ein Sepsis-Screening-Tool implementiert werden. Es können dafür der National Early Warning Score (NEWS) oder der qSOFA-Score CAVE: eingeschränkter negativ prädiktiver Wert!) verwendet werden. Auf der Intensivstation wird nach Vorliegen der entsprechenden Parameter und Laborwerte der SOFA-Score empfohlen.
Details/ Sepsis-Scores: Siehe Infektiopedia-Artikel zur Sepsis.
Bei Verdacht auf Sepsis oder einer schweren respiratorischen Insuffizienz/ARDS ist von einem schlechteren Outcome, hoher Mortalität und stets von akuter Lebensgefahr auszugehen. Die Behandlung muss dann auf einer IMC- oder Intensivstation erfolgen.
Das folgende Sepsis-Bündel ist binnen 1 Stunde anzuwenden:
- Asservieren von 2-3 Paar Blutkulturen
- Breite und maximal dosierte antibiotische empirische Initialtherapie
- Suffiziente Volumen- und Katecholamingabe-Steuerung über Laktat
Bei Bedarf sollte zudem eine ausreichende O2-Gabe und ggf. eine Beatmung veranlasst werden.