Knochen-, Gelenks- und Protheseninfektionen/Infektionen nach offenen Frakturen
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| Kapitelinformationen | |
|---|---|
| Stand: | Februar 2022 |
| Kapitelleitung: | Norma Jung |
| Autor:innen: | Rika Draenert, Michael Hackl, Norma Jung, Anna Philine Karl, Katrin Kösters, Franka Lestin-Bernstein, Gregor Paul, |
| Reviewer:innen: | Sören Becker |
| Beteiligte Fachgesellschaften: | 
|
| Feedback: | Mitwirken |
In bis zu 25% der Fälle entwickelt sich nach einer offenen Fraktur eine Infektion. Durch adäquates chirurgisches Debridement und einer Antibiotikaprophylaxe lässt sich dieses Risiko reduzieren.
Klinisches Bild
Klinische Situationen
Das Risiko für die Entwicklung einer Osteomyelitis nach offener Fraktur hängt von verschiedenen Faktoren ab:
- Ausmaß des Traumas
- Begleitendes Gefäß- oder Nerventrauma
- Grad der Verschmutzung/Kontamination
- Involvierter Knochen (z.B. Tibia größeres Risiko als Hand)
- Alter
- Komorbiditäten (Diabetes mellitus, Adipositas, Durchblutungsstörung, Nikotinabusus, Immunsuppression)
Operativer Zugangsweg und Weichteilverhältnisse (z.B. höheres Risiko bei relevanter Weichteildissektion). Die Einteilung offener Frakturen erfolgt nach der Gustilo-Anderson-Klassifikation 1,2. Das Risiko für eine Osteomyelitis nach offener Fraktur steigt mit der Verletzungsschwere.
| Typ | Wundgröße | Kontamination | Fraktur | Gefäßverletzung | Weichteildeckung |
|---|---|---|---|---|---|
| I | <1cm |
Minimal | Einfach, kein periostal stripping | Nein | Adäquat |
| II | >1cm | Moderat | Einfach mit geringer Segmentierung, minimales periostal stripping | Nein | Adäquat |
| III A | unabhängig | Schwer | Schwere Zertrümmerung, periostal stripping | Nein | Adäquat |
| III B | unabhängig | Schwer | Schwere Zertrümmerung, periostal stripping | Nein | Inadäquat (Deckung durch freien oder rotierten Lappen notwendig) |
| III C | unabhängig | Schwer | Schwere Zertrümmerung, periostal stripping | Ja | Inadäquat (Deckung durch freien oder rotierten Lappen notwendig) |
Leitsymptome
Eine offene Fraktur stellt jede Fraktur dar, bei welcher eine direkte Verbindung der Fraktur zur Umgebung besteht. Graduell entstehender dumpfer Schmerz, eine Rötung und Überwärmung oder eine persistierende Wundsekretion bzw. Wundheilungsstörung nach offener Fraktur sollten an eine akute Osteomyelitis denken lassen. Schüttelfrost und Fieber sind seltener. Schwellung, Bewegungseinschränkung und Gelenkergüsse können sowohl direkte Folge des Traumas, aber auch einer Infektion sein und sind deshalb als klinische Zeichen häufig wenig hilfreich.
Eine chronische Osteomyelitis nach offener Fraktur kann mit Schmerz, Schwellung und Rötung einhergehen. Die Entstehung einer Fistel nach primärer Wundheilung ist als pathognomisch für eine Osteomyelitis anzusehen. Eine Pseudarthrose ist eine häufige Folge einer offenen Fraktur und typische Manifestation einer bestehenden Osteomyelitis.
Epidemiologie
Ungefähr 3% aller Frakturen sind offene Frakturen. Schätzungen gehen davon aus, dass offene Frakturen in Deutschland mit einer Inzidenz von 11,5 auf 100.000 Einwohner:innen jährlich auftreten 3. Infektionen nach offenen Frakturen treten in bis zu einem Viertel der Fälle auf 2,4.
Prognose
Zur Prognose von Osteomyelitiden nach offenen Frakturen gibt es nur wenige Daten. Klar ist, dass eine Osteomyelitis nach offener Fraktur zu einer erhöhten Morbidität beiträgt und bei einem Teil der Patient:innen zu permanenten Funktionseinschränkungen führen kann.
Diagnostik
Diagnostische Schritte
Die Diagnose einer Osteomyelitis nach offener Fraktur ergibt sich oft klinisch und unterscheidet sich nicht von der Osteomyelitis aufgrund von anderen Ursachen (z.B. hämatogen, nach Injektion).
Von einer mikrobiologischen Abstrich- bzw. Probenentnahme bei der Erstversorgung sollte abgesehen werden. Die Wunde ist zu diesem Zeitpunkt häufig mit Umwelterregern kontaminiert. Im Falle einer sich entwickelnden Infektion stimmt der initiale mikrobiologische Befund nur in unter 25% der Fälle mit dem später für die Infektion ursächlichen Erreger überein5,6. Mikrobiologische Untersuchungen bei Folgeoperationen, nach erfolgtem Debridement und bei klinischem Verdacht einer Infektion sind sinnvoller, wobei Gewebe- oder Knochenproben einem Abstrich vorzuziehen sind. Der mikrobiologische Befund, der aus vorbestehenden chronischen Fisteln oder Wunden erhoben wird, soll nicht als repräsentativ für den Erreger der Osteomyelitis angesehen werden[1] .
Differentialdiagnosen
Die Unterscheidung einer reinen Weichteilinfektion von einer Osteomyelitis nach offenen Frakturen kann sich zu Beginn schwierig gestalten und ist häufig nur durch adäquate mikrobiologische Diagnostik mittels Knochenproben möglich. Gleiches gilt für die Pseudarthrose nach offener Fraktur, die durch eine Infektion bedingt sein kann, aber auch unabhängig davon auftritt. Auch hier ist eine adäquate mikrobiologische Diagnostik anzustreben.
Erreger
Als Erreger finden sich häufig Erreger der Haut, aus der Umwelt oder nosokomial erworbene Erreger. Häufig sind Staphylococcus aureus, Koagulase-negative Staphylokokken und Enterobakterien. In Zusammenhang mit Wasser spielen Pseudomonas aeruginosa, Aeromonas spp. und Vibrio spp. eine Rolle. Bei landwirtschaftlichen Verletzungen oder bei stark verschmutzten Wunden können auch Anaerobier (z.B. Clostridien) zu Infektionen führen.
Therapie
- WEITERLEITUNG DGI:Knochen-, Gelenks- und Protheseninfektionen/Infektionen nach offenen Frakturen/Therapie/Kalkulierte Therapie
Erregerspezifische Therapie
| Erreger | Präferenz | Substanz | Dosierung | EinklappenKommentar |
| Staphylococcus aureus
und andere Staphylokokken, Oxacillin-sensibel |
Intravenöse Initialtherapie
1. Wahl |
Flucloxacillin | 6 x 2 g i.v. | |
| oder
Cefazolin |
3 x 2 g i.v. | |||
| Alternative bei schwerer Allergie | Vancomycin | * | *Datei:DGI:Infoblatt Vancomycin RGU.pdf
** hohe Dosis off-label, Expertenmeinung | |
| oder
Daptomycin |
1 x 8 – 10** mg/kg i.v. | |||
| bei Fremdmaterial-assoziierter Infektion | plus
Rifampicin |
1 x 600 mg i.v. bzw.
2 x 450 mg p.o. |
wegen sehr guter Bioverfügbarkeit orale Gabe bevorzugen | |
| alternativ
plus Fosfomycin |
3 x 5 g i.v. | |||
| Orale Anschlusstherapie
ohne Fremdmaterial |
Cotrimoxazol | 3 x 960 mg p.o | Cave: wegen schlechter Bioverfügbarkeit orale Betalaktame meiden. | |
| oder
Clindamycin |
3 x 600 mg p.o | |||
| oder
Doxycyclin |
2 x 100 mg p.o. | |||
| oder
Levofloxacin plus Rifampicin |
2 x 500 mg p.o.
plus 2 x 450 mg p.o. | |||
| Orale Anschlusstherapie
bei Fremdmaterial-assoziierter Infektion |
Cotrimoxazol
plus Rifampicin |
3 x 960 mg p.o.
plus 2 x 450 mg p.o. |
möglichst keine Kombination von Rifampicin mit Clindamycin oder Linezolid | |
| oder
Doxycyclin plus Rifampicin |
2 x 100 mg p.o.
plus 2 x 450 mg p.o. | |||
| oder
Levofloxacin plus Rifampicin |
2 x 500 mg p.o.
plus 2 x 450 mg p.o. | |||
| Staphylococcus aureus
und andere Staphylokokken, Oxacillin-resistent |
Intravenöse Initialtherapie | Vancomycin | * | *Datei:DGI:Infoblatt Vancomycin RGU.pdf
** hohe Dosis off-label, Expertenmeinung |
| oder
Daptomycin |
1 x 8 – 10** mg/kg i.v. | |||
| bei Fremdmaterial-assoziierter Infektion | plus
Rifampicin |
1 x 600 mg i.v. bzw.
2 x 450 mg p.o. |
wegen sehr guter Bioverfügbarkeit orale Gabe bevorzugen | |
| alternativ
plus Fosfomycin |
3 x 5 g i.v. | |||
| Orale Anschlusstherapie | s.oben | |||
| Enterococcus spp.,
Ampicillin-sensibel |
Intravenöse Initialtherapie
1.Wahl |
Ampicillin | 6 x 2 g i.v. | |
| Alternativen | Vancomycin | * | *Datei:DGI:Infoblatt Vancomycin RGU.pdf | |
| oder
Daptomycin |
1 x 10 - 12 mg/kg KG i.v. | hohe Dosis off-label, Expertenmeinung | ||
| Orale Anschlusstherapie | Amoxicillin | 3 x 1 g p.o. | ||
| Enterococcus spp.,
Ampicillin-resistent |
Intravenöse Initialtherapie | Vancomycin | * | *Datei:DGI:Infoblatt Vancomycin RGU.pdf |
| oder
Daptomycin |
1 x 10 - 12 mg/kg KG i.v. | hohe Dosis off-label, Expertenmeinung | ||
| Orale Anschlusstherapie | Linezolid | 2 x 600 mg p.o. | Linezolid max. 28 Tage zugelassen | |
| Streptokokken | Intravenöse Initialtherapie | Benzylpenicillin (Penicillin G) | 4 x 5 Mio I.E. i.v. | |
| Orale Anschlusstherapie | Amoxicillin | 3 x 1 g p.o. | ||
| Enterobakterien | Intravenöse Initialtherapie | Ampicillin | 6 x 2 g i.v. | |
| Ceftriaxon | 1 x 2 g i.v. | |||
| Orale Anschlusstherapie | Ciprofloxacin | 2 x 750 mg p.o | ||
| Pseudomonas aeruginosa | Intravenöse Initialtherapie | Piperacillin | 4 x 4 g i.v. | Bei Pseudomonas-Infektionen immer hohe Dosis verwenden. |
| oder
Ceftazidim |
3 x 2 g i.v. | |||
| Orale Anschlusstherapie | Ciprofloxacin | 2 x 750 mg p.o. | ||
| Candida spp.
|
Intravenöse Initialtherapie | Caspofungin | Tag 1:
1 x 70 mg i.v., danach: 1 x 50 mg i.v. KG ≤ 80 kg bzw. 1 x 70 mg i.v. KG > 80 kg |
|
| Orale Anschlusstherapie | Fluconazol | Einmalig 1 x 800 mg p.o.,
weiter mit 1 x 400 mg p.o. |
||
| Mycobacterium tuberculosis | Initialtherapie 2 Monate | Isoniazid (in Kombi mit Pyridoxin)
plus Rifampicin plus Pyrazinamid plus Ethambutol |
s. Dosierungsempfehlung Link Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose | |
| Anschlusstherapie | Isoniazid (in Kombi mit Pyridoxin)
plus Rifampicin | |||
Prophylaxe und Prävention
Es sollte frühzeitig nach Feststellung einer offenen Fraktur eine Antibiotikaprophylaxe erfolgen 9.
Bei offenen Frakturen Typ 1 oder 2 nach Gustilo-Anderson-Klassifikation sollte eine kalkulierte Antibiotikaprophylaxe zur Erfassung grampositiver Erreger erfolgen. Bei offenen Frakturen Typ 3 sollten zusätzlich gramnegative Erreger erfasst werden. Spezifische Empfehlungen finden sich in Tabelle 2.
| Empfohlenes Antiinfektivum | Penicillinallergie | Dauer | |
|---|---|---|---|
| Gustilo-Anderson Typ 1 und 2 | Cefazolin 3x2g i.v. | Allergie vom Soforttyp: Clindamycin 3x600mg i.v.
Allergie vom Spättyp: Cefazolin 3x2g i.v. |
Einzeldosis vor OP oder maximal 24h |
| Gustilo-Anderson Typ 3 | Ampicillin/Sulbactam 3x 2/1g i.v. | Allergie vom Soforttyp:
Clindamycin 3x600mg i.v. + Ciprofloxacin 2x400mg i.v.
Ceftriaxon 1x2g i.v. + Metronidazol 3x500mg i.v. |
72h |
| Gustilo-Anderson Typ 3 mit Kontamination durch Wasser (kein Salzwasser) | Piperacillin/Tazobactam 4x 4/0,5g i.v. | Meropenem 3x1g i.v. | 72h |
| Gustilo-Anderson Typ 3 mit Kontamination durch Salzwasser | Piperacillin/Tazobactam 4x 4/0,5g i.v.
+ Doxycyclin 2x100mg i.v. |
Meropenem 3x1g i.v. + Doxycyclin 2x100mg i.v. | 72h |
Weiterführende Literatur und Hilfestellungen
Zalavras CG. Prevention of Infection in Open Fractures. Infect Dis Clin North Am 2017; 31: 339–52.
Quellen
Deutsche Gesellschaft Für Unfallchirurgie. S2k-Leitlinie Akute und chronische exogene Osteomyelitis langer Röhrenknochen des Erwachsenen. AWMF online (2012), https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/012-033l_S2k_Osteomyelitis_2018-01_1.pdf, abgerufen am 02.08.2021
Garner MR, Sethuraman SA, Schade MA, Boateng H. Antibiotic Prophylaxis in Open Fractures: Evidence, Evolving Issues, and Recommendations. J Am Acad Orthop Surg 2020; 28: 309–15.
Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN. Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures. J Trauma 1984; 24: 742–6.
Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am 1976; 58: 453–8.
Lee J. Efficacy of cultures in the management of open fractures. Clin Orthop 1997; : 71–5.
Merritt K. Factors increasing the risk of infection in patients with open fractures. J Trauma 1988; 28: 823–7.
Patzakis MJ, Bains RS, Lee J, et al. Prospective, randomized, double-blind study comparing single-agent antibiotic therapy, ciprofloxacin, to combination antibiotic therapy in open fracture wounds. J Orthop Trauma 2000; 14: 529–33.
Reith G, Wyen H, Wafaisade A, et al. Realität initialer Versorgung offener Frakturen in deutschen Notaufnahmen. Unfallchirurg 2016; 119: 642–7.
Riechelmann F, Kaiser P, Arora R. Primäres Weichteilmanagement bei offenen Frakturen. Oper Orthop Traumatol 2018; 30: 294–308.