DGI:Harnwegsinfektionen/Diagnostik/Diagnostische Schritte
Anamnese
Da die große Mehrheit der Harnwegsinfektionen empirisch behandelt werden, ist eine ausführliche Anamnese, um eine korrekte Zuordnung treffen zu können, bedeutsam. Neben der klinischen Symptomatik sollten gezielt weitere Aspekte erfragt werden. Die Fragen sollten die Risikofaktoren für Harnwegsinfektionen beinhalten, wie z.B. Vorerkrankungen (besonders: Diabetes mellitus!), rezidivierende Harnwegsinfektionen, anatomische Besonderheiten der harnableitenden Wege, Vortherapien, wie z.B. Bestrahlung oder urologischen Eingriffe, antibiotische Vorbehandlungen, Medikamentenallergien. Auch Fragen zur Reiseanamnese (erhöhtes Risiko für multiresistente Erreger), zum Sexualverhalten und Fragen zu sexuell übertragbaren Erkrankungen sollten in der Anamnese beinhaltet sein.
Körperliche Untersuchung
Die körperliche Untersuchung sollte folgende Punkte beinhalten:
- Palpation/Perkussion des Abdomens
- Eruierung eines Nierenlagerklopfschmerzes
- Temperaturmessung
- Rektal digital Untersuchung, Palpation Prostata mit Frage Schmerzhaftigkeit
Bereits nach diesen anamnestischen Schritten kann die Diagnose „Harnwegsinfektion“ gestellt werden, ohne dass weitere diagnostische Mittel notwendig sind.
Vor der Einleitung der Diagnostik und einer empirischen Therapie sollte unbedingt eine Einteilung entsprechend der klinischen Situation, wie oben beschrieben, erfolgen. Die zu empfehlende Diagnostik und Therapie ist abhängig davon.
Diagnostik
Bildgebende Verfahren
Sonografie des Abdomens mit Fokus Beurteilung der Harnblase, der harnableitenden Wege und der Nieren zur Diagnostik einer Harnstauung bzw. einer gestörten Harnableitung durch Raumforderungen oder Konkremente, sowie der Frage nach freier Flüssigkeit. Die Sonographie ist eine non-invasive Methode, die vielen zugänglich ist. Obwohl die Evidenz eher gering ist, gibt eine Empfehlung zur Sonographie für bestimmte klinische Situationen: wenn der V.a. untere oder obere Harnwegsinfektion bei Schwangeren oder bei Männern vorliegt, grundsätzlich bei komplizierten Harnwegsinfektionen und insbesondere, wenn der V.a. eine Abflussstörung oder Nierenbeteiligung vorliegt sowie bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen (1; 8).
Computertomographie des Abdomens („Stein-CT“ oder CT-Abdomen mit Kontrastmittel) nur bei V.a. Urolithiasis, Malignom oder Abszess.
Mikrobiologische Diagnostik
Urinkultivierung
Allgemein sollte die mikrobiologische Untersuchung des Urins (Urinkultur) bei symptomatischen Patienten erfolgen. In jedem Fall bei Zuordnung „komplizierte“ oder „rezidivierende“ Harnwegsinfektion (siehe auch Workflow Harnwegsinfektionen), sowie bei V.a. Pyelonephritis und Urosepsis.
Bei prämenopausalen, nicht–schwangeren Frauen, die eine unkomplizierte, nicht rezidivierende Harnwegsinfektion klinisch aufweisen, ist eine Urinkultivierung nicht notwendig.
Bei bestimmten asymptomatischen Patientinnen und Patienten wird jedoch ein gezieltes Screening empfohlen. Ausführliche Informationen hierzu finden sich im Abschnitt: Die besondere klinische Situation: die asymptomatische Bakteriurie
Für die mikrobiologische Diagnostik des Urins ist der Goldstandard die Analyse von Nativurin. Dabei empfiehlt man, Mittelstrahlurin zu gewinnen, um Kontaminationen zu vermeiden. Auch die Einsendung von Einmal-Katheterurin oder Blasenpunktionsurin ist für eine mikrobiologische Untersuchung geeignet.
Grundsätzlich sollte die Urinprobe schnellstmöglich das Labor erreichen. Der Transport sollte 4 Stunden nicht überschreiten. Dabei ist auf eine Kühlung bei Lagerung und Transport bei 2 – 8 Grad Celsius zu achten. Alternativ können Entnahmesysteme mit Stabilisatoren (Borsäure) benutzt werden, die Transportzeiten von bis zu 24 Stunden zulassen.
Auf die Nutzung von Eintauchmedien sollte jedoch verzichtet werden, da diese keine Erregerzahlbestimmung zulassen und das Vorliegen einer Mischflora häufig schwierig zu differenzieren ist.
Bei der Diagnostik können supportiv Urin-Stix und Urinsediment zum Nachweis von Nitrit, einer Mikrohämaturie bzw. für das Vorliegen einer Leukozyturie genutzt werden. Die Diagnose oder der Ausschluss einer Harnwegsinfektion, sollte nicht auf Basis dieser Untersuchungen erfolgen, da sie durch diverse Faktoren falsch-positive bzw. falsch-negative Ergebnisse erzeugen können. Die Sensitivität ist niedrig und erhöht die Diagnosesicherheit bei typischer Klinik nicht. Grundsätzlich kann aber die Urindiagnostik insbesondere mittels Sediment einen klaren klinischen Mehrwert an Informationen für Differentialdiagnosen vor allem nicht infektiologischer Genese bieten. (1)
Patienten mit einliegendem Dauerkatheter stellen eine besondere diagnostische Herausforderung dar. Aufgrund der möglichen Besiedlung der einliegenden Materialien (Biofilm), gilt es hier die Bewertung „Besiedlung oder Infektion“ bei Vorliegen der Befunde sehr kritisch vorzunehmen. Eine interdisziplinäre Bewertung kann bei Unsicherheit helfen. Grundsätzlich sollte eine mikrobiolgische Diagnostik IMMER erst NACH Katheterwechsel erfolgen.
Blutkultivierung
Unabhängig davon, ob Fieber oder eine Temperaturerhöhung vorliegen, ist bei (V.a.) Sepsis und bei septischem Schock die zusätzliche Entnahme von Blutkulturen – mind. 2 Paar – notwendig. Die Chance einer im Verlauf gezielten antibiotischen Therapie durch Erregernachweis ist dadurch erhöht.
