DGI:Nosokomiale Pneumonie/Diagnostik

Diagnostik

Patientenspezifische Risikofaktoren für nosokomiale Pneumonien

Gefährdet, an einer nosokomialen Pneumonie zu erkranken, sind vor allem Patienten mit folgenden Charakteristika:

Höheres Lebensalter (Alter > 65 Jahre)
Vorbehandlung mit Antibiotika
Immunsuppression
Koma
Längere Dauer von Intubation und maschineller Beatmung
Organversagen und septischer Schock
Vorerkrankung des Respirationstraktes
Thorakale oder abdominale operative Eingriffe
Schweres Trauma
Nikotinabusus
Alkoholabusus
Drogenmissbrauch

Nosokomiale Pneumonie (HAP): Mindestens 48 Std. nach Krankenhausaufnahme

Ventilator-assoziierte Pneumonie (VAP): Mind. 72 Stunden nach Beginn der maschinellen Beatmung Neues, persistierendes oder progredientes Infiltrat plus zwei von drei weiteren Kriterien:

Leukozyten > 10.000 oder < 4.000/μl
Fieber > 38,3 °C
Purulentes Sekret

Labor

Die Bestimmung des Laktats soll zur Diagnose des septischen Schocks im Rahmen der HAP eingesetzt werden.

Bildgebung

Rö-Thorax: Bei Verdacht auf HAP (wenn möglich) in 2 Ebenen durchzuführen. Bei bettlägerigen Patient:in:innen a. p. im Liegen (Kriterien sind u. a.: Neues oder persistierendes Infiltrat, Verdichtung, Kavernenbildung).

Sonografie: Bettseitig durchführbar. Bis zur Pleura reichende Infiltrate sind valide nachweisbar. Sollte bei V. a. HAP erfolgen. Sehr hilfreich zur Abgrenzung von Atelektase, Abszess und Pleuraerguss/-empyem, insb. in Kombination mit Echokardiographie auch einer kardialen Genese oder einer LAE.

CT-Thorax: Bei nicht Ansprechen der antibiotischen Therapie und/oder bei kompliziertem Verlauf.

Mikrobiologie

Blutkultur: Mindestens 2 Paare vor Therapie zum Nachweis einer Bakteriämie

Respiratorisches Material: Eine invasive Diagnostik (Trachealsekret, BAL) ist der nicht-invasiven nicht überlegen und sollte nur bei therapeutischen Konsequenzen – i. d. R. bei schweren und langen Verläufen – durchgeführt werden.

Bei intubierten Patient:in:innen (VAP) ist bei Pneumonieverdacht jedoch immer ein adäquat entnommenes unteres Atemwegssekret einzusenden (Qualitätskriterien: siehe dt. S3-LL zur HAP).

Legionellen-Antigen im Urin nur bei begründetem Verdacht; kein Pneumokokken-Antigen im Urin (S. pneumoniae ist als Erreger der HAP selten).

Candida-Diagnostik in respiratorischem Material ist überflüssig, da Hefepilzinfektionen als Ursache der HAP in der Regel nicht vorkommen

Invasive pulmonale Aspergillose (IPA)

Neu in der Leitlinie ist die differentialdiagnostische Miteinbeziehung der invasiven pulmonalen Aspergillose (IPA). Diese Infektion ist mit einer hohen Letalität bis 50% assoziiert.

Eine IPA tritt vor allem bei Patient:in:innen mit bestimmten Risikofaktoren auf:

●Steroidtherapie (>4 Wochen mit Prednisolon ≥20 mg/Tag)

●COPD

●Leberzirrhose

●Malnutrition

●Verbrennungen

●Diabetes

●Schwere Influenza-Infektion

●COVID-19-Infektion

Diagnostische Verfahren

Folgende Diagnostik auf Aspergillus sollte zeitnah und gezielt bei Verdacht auf IPA durchgeführt werden.

1.Antigentest auf Galaktomannan (GM) aus der BAL

2.Ergänzende mikrobiologische Verfahren: Weitere Verfahren wie Pilzkulturen oder molekulare Tests (z. B. PCR) sollten in Betracht gezogen werden, insbesondere bei Hochrisikopatienten.

Radiologische Befunde:

Typische CT-Befunde bei IPA umfassen:

●Tracheal- und Bronchialwandverdickungen

●Peribronchiale Milchglasinfiltrate

●Konsolidierungen

●Bronchiektasen

●Herdbefunde (z. B. Makronodulen)

Mykologische Diagnosekriterien

Nach den EORTC/MSGERC ICU 2021 Kriterien wird zwischen „gesicherter“ (proven) und „wahrscheinlicher“ (probable) IPA unterschieden:

1.Gesicherte IPA:

○Histopathologischer oder mikroskopischer Nachweis von Aspergillus spp. in Gewebebiopsien oder sterilem Material.

2.Wahrscheinliche IPA:

○Kombination aus mykologischen, klinischen und radiologischen Befunden sowie mindestens einem Risikofaktor.

Mykologische Kriterien

Mykologische Tests sollten immer in Kombination mit klinischen und radiologischen Befunden interpretiert werden.

Die Diagnostik auf Aspergillus sollte bei ITS-Patient:in:innen mit HAP und den genannten Risikofaktoren systematisch erfolgen. Frühzeitige und gezielte Diagnosen können die Prognose erheblich verbessern.

Diagnostik auf respiratorische Viren (Influenza, SARS-CoV2, RSV) nur bei begründetem Verdacht, z.B. in Ausbruchsituationen oder bei entsprechender epidemischer Lage.

Differentialdiagnose

Aspirationspneumonie

Bei jeder Pneumonie im nosokomialen Setting (insb. bei Rezidiven) ist ein Screening nach Risikofaktoren für Aspirationen und, falls nötig, eine Rezidivprophylaxe wichtig. (⧴ Siehe Kapitel Prophylaxe.)

Definition: Pneumonie als Folge einer Aspiration (= Einatmen von Fremdmaterial in die Atemwege und Lunge)

Aktive oder passive Regurgitation von Mageninhalt
Oropharyngeales Sekret
Blut
Fremdkörper

Mikroaspirationen sind häufig, in der Regel unbemerkt und bis zu einem gewissen Grad physiologisch. Solche Aspirationen erregerhaltigen Sekrets aus den oberen Atemwegen sind pathophysiologisch bedeutsam für die Entstehung von Pneumonien allgemein.

Die Aspirationspneumonie im klassischen Sinne ist hingegen auf eine Makroaspiration, klassischerweise von Mageninhalt, zurückzuführen. Hierbei entstehen Infiltrate in den abhängigen Lungenarealen – je nach Lagerung des Patienten im basalen (v. a. rechten) Unterlappen oder dorsal in Ober- und Unterlappen (Segment 2, 6, 9 und 10).

Folgenden Konstellationen sind Risikofaktoren für eine Aspirationspneumonie:

Einschränkung des Bewusstseins (von Psychopharmaka, Sedativa und Alkohol über Stroke, Schädel-Hirn-Trauma und Epilepsie bis hin zur Narkose und Reanimation)
Dysphagie (hohe Prävalenz im Alter, insb. bei degenerativen neurolog. Erkrankungen)
Alteration im Oropharynx und oberen GI-Trakt (schlechte orale Hygiene, Magensonde/ PEG, PPI, Erkrankungen des Ösophagus)
Reduktion der Sekret-Clearance (insb. COPD, invasive Beatmung) und der Immunantwort (Multimorbidität, hohes Alter, schlechter Ernährungszustand etc.)

Bezüglich der Auswahl der antimikrobiellen Therapie spielt eine Aspirationsanamnese in der Regel keine Rolle, da im nosokomialen Setting die bei Aspirationen vermehrt vorkommenden Enterobakterien und S. aureus ohnehin dem zu erwartenden Erregerspektrum entsprechen. Antimikrobielle Regime mit Anaerobier-Wirksamkeit (je nach Risiko für MRE/Zeitpunkt des Erwerbs z. B. Aminopenicillin+ BLI, Piperacillin/Tazobactam, Moxifloxacin, Carbapeneme) sollten tendenziell bevorzugt werden.

Eine eindeutige Abgrenzung zur sterilen Aspirations-Pneumonitis gelingt oft nur schwer. Im Zweifel und bei schweren Verlaufsformen sollte immer eine antimikrobielle Therapie eingeleitet werden. Sie sollte beendet werden, falls sich im Rahmen einer Reevaluation nach 2-3 Tagen der Verdacht auf eine Pneumonie nicht bestätigt.

HAP

Differentialdiagnostisch sind alle mit Infiltraten imponierenden Veränderungen des Rö-Thorax bei gleichzeitig vorhandenen Entzündungskriterien als Pneumonie zu erwägen:

Dazu zählen: Atelektasen, Pleuraergüsse, Lungenstauung / Lungenödem als Folge einer Überwässerung bei Herzinsuffizienz oder Nierenversagen, Lungenarterienembolien, alveoläre Hämorrhagien, Lungenabszesse, interstitielle Lungenerkrankungen, ARDS, Infektionen mit anderem Fokus.

Kriterien zur Diagnosestellung der Pneumonie: Die unspezifischen, laborchemisch-klinischen Kriterien (Leukozytose / Leukopenie, Fieber, purulentes Sekret) weisen eine Sensitivität und Spezifität von ca. 70% auf.

Daher ist bildgebende Diagnostik zusätzlich erforderlich (Rö-Thorax, ggf. Thorax-CT / Sonografie)

Jedoch bei ca. 1/3 der Patienten keine eindeutigen Befunde.

Insbesondere bei Aufnahmen im Liegen oder vorbestehenden Lungenerkrankungen zeigen sich oftmals keine eindeutigen Verschattungsmuster.

Die mikrobiologische Diagnostik (Blutkulturen und Kulturen aus respiratorischem Material) verbessert die Sensitivität und Spezifität nicht, ist aber zur Optimierung der antiinfektiven Therapie erforderlich.

Bei einer beginnenden HAP / VAP sind sowohl die klinischen und laborchemischen Parameter als auch der Rö-Thorax Befund häufig (noch) nicht eindeutig.

Die beginnende Pneumonie macht sich daher ggf. zunächst mit enzephalopathischen Veränderungen (septische Enzephalopathie) bemerkbar und kann daher als dementielles oder psychiatrisches Geschehen fehlinterpretiert werden.

Merke: Die septische Enzephalopathie ist die häufigste Enzephalopathie auf Intensivstationen und bezeichnet eine diffuse zerebrale Funktionsstörung im Rahmen einer Sepsis nach Ausschluss anderer Ursachen.

Die frühzeitige Überlegung, ob den mentalen Veränderungen ein infektiöses Geschehen zu Grunde liegt, und die Einleitung der entsprechenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, sind für den weiteren Verlauf wesentlich.

Ventilator-assoziierte Tracheobronchitis (VAT)

Als Entität noch nicht allgemeinverbindlich definiert.
Trennung von tracheobronchialer Kolonisation und Pneumonie – oft schwierig!

Entscheidung zwischen VAT und VAP liegt meist an der Bewertung der Röntgen-Thoraxaufnahme.

VAT mit ca.10 % häufig, etwa ein Drittel geht in eine VAP über.

VAT führt zu (i) längeren Beatmungszeit und (ii) längerer Verweildauer auf der ICU

VAT- Erregerspektrum: Überwiegend gramnegative Erreger, vor allem Nonfermenter, und MRSA.

Eine antimikrobielle Behandlung der VAT kann auf dem Boden aktueller Daten nicht empfohlen werden,

Jedoch: Bei gut begründeter Einzelfallentscheidungen vertretbar

Dann möglich: Inhalative antimikrobielle Therapie

Merke: Immer den Versuch machen, VAT und VAP strikt zu trennen!

Nur Patienten mit VAP sollen regelhaft antimikrobiell therapiert werden!