Blutstrominfektion/Hefepilze/Candida

From Infektiopedia
Revision as of 23:19, 26 October 2022 by Akelec (talk | contribs) ((Benutzername entfernt) (Logbucheinzelheiten entfernt))

Achtung: Ihre Meinung ist uns wichtig!    Nehmen Sie gerne an unserer Umfrage teil

Kapitelinformationen
Stand: August 2022
Kapitelleitung: Sören Becker
Autor:innen: Claudia Haltern, Annette Hennigs, Marc Fabian Juzek-Küpper, Philipp Köhler, Irit Nachtigall
Reviewer:innen: Harald Seifert
Beteiligte Fachgesellschaften:
Feedback: Mitwirken
Abstract bearbeiten

Candidämien gehören zu den häufigsten nosokomialen Pilzinfektionen. In Intensivbereichen sind im Schnitt 6,9 auf 1000 Patient:innen betroffen, in Europa wird eine Inzidenz von 1,9-4,8/100.000 angegeben[1]. Die Sterblichkeit ist höher als bei bakteriellen Blutstrominfektionen. Der Nachweis von Candida spp. in der Blutkultur sollte nie als Kontamination gewertet werden. Er stellt immer die Indikation für weitere Diagnostik und eine antimykotische Therapie dar. Das Risiko einer Candidämie ist abhängig von spezifischen Risikofaktoren.


Inhaltsverzeichnis


Klinische Situationen

Klinisches Bild/Klinische Situationen bearbeiten
Candida albicans

C. albicans ist mit 50-70 % der Fälle die häufigste Ursache einer Candidämie in Deutschland, die Anzahl zeigt eine geographische Abhängigkeit[2]. Horizontale Transmissionen sind in Vergleich zu anderen Candida spp., mit Ausnahme von C. parapsilosis gehäuft beschrieben. Kausal relevant sind bei C. albicans auch Katheter-assoziierte Infektionen sowie ein intraabdomineller Fokus.


C. albicans
Diagnostik Blutkulturen
Anamnese Intensivpatient:innen, Katheter assoziierte Infektionen, Urinkatheter
Sonstiges, Fokussuche C. albicans ist assoziiert mit einer okulären Beteiligung. Eine okkuläre Beteiligung wird insgesamt bis zu 13% der Fälle nachgewiesen.
Therapie Echinocandin (Caspofungin: d1 70 mg 1x täglich i.v., ab d2: 50mg, bei Gewicht > 80kg: 70mg/d)
Oralisierung Wenn sensibel und Patient:in stabil: Wechsel auf Fluconazol nach 5-7 Tagen auf Fluconazol (d1 800mg/d, ab d2 400mg/d)

Tabelle[3]

Candida glabrata und andere Non-albicans Spezies

Die Nachweishäufigkeit anderer Candida spp. als C. albicans als Erreger von Candidämien wird beeinflusst von geographischen Gegebenheiten und Patient:innen-bezogenen Risikofaktoren, insgesamt nimmt der Anteil zu[4]. Außerhalb von Nord-/Westeuropa und den USA sind Non-albicans-Spezies (NAC) inzwischen häufiger als eine C. albicans Infektion. Global gesehen ist die Häufigkeitsverteilung etwa: C. glabrata > C. parapsilosis > C. tropicalis > C. krusei. Deutlich seltener kommen C. guilliermondii, C. lusitaniae, C. kefyr, C. famata, C. inconspicua, C. rugosa, C. dubliniensis und C. norvegensis vor[5].

Bei Neonaten kommt C. parapsilosis zum Teil häufiger vor als C. albicans[5]. Bei beiden Spezies sind horizontale Transmissionen beschrieben.


C. glabrata C. parapsilosis C. tropicalis C. krusei
Diagnostik Positive Kultur häufig erst nach 3-5 Tagen s.o. s.o. s.o.
Allgemeine Anamnese Parenterale Infektion, Malignome, Intensivaufenthalte, Liegedauer zentraler Katheter, Abdominalchirurgie, höheres Alter, Corticoisteroidtherapie, Diabetes mellitus und vorhergehender Nachweis einer Candidurie.
Spezifische Anamnese Ältere Patient:innen, Pat. mit Azolprophylaxe Neonatologie/Pädiatrie, Fremdkörperinfektionen Malignome / Stammzelltransplantation in Vorgeschichte Schwere Immunsuppression, Pat. mit Azolprophylaxe
Intrinsische Resistenz - - - Fluconazol
Erhöhte MHKs erwartbar Fluconazol (ggf. Kreuzresistenz zur Azolgruppe)

Echinocandine

Echinocandine - Amphotericin B
Therapie Echinocandin (Caspofungin: d1 70mg, ab d2: 50mg, bei Gewicht > 80kg: 70mg/d) Echinocandin (Caspofungin: d1 70mg, ab d2: 50mg, bei Gewicht > 80kg: ab d1 70mg/d)

Plus

Fluconazol (d1 800mg/d, ab d2 400mg/d)

Echinocandin (Caspofungin: d1 70mg, ab d2: 50mg, bei Gewicht > 80kg: 70mg/d) Echinocandin (Caspofungin: d1 70mg, ab d2: 50mg, bei Gewicht > 80kg: 70mg/d)
Oralisierung Wenn Voriconazol sensibel: Voriconazol 2x/d 6mg/kg KG d1 > ab d2 2x 4mg/kg KG Wenn sensibel auf Fluconazol und Patient:in stabil, Wechsel nach 5-7 Tagen auf Fluconazol (d1 800mg/d, ab d2 400mg/d) Wenn Voriconazol sensibel: Voriconazol 2x/d 6mg/kg KG d1 > ab d2 2x 4mg/kg KG
Sonstiges Risikofaktoren für eine Echinocandinresistenz: Vorherige Echinocandin-Therapie, rezidivierende Candidämien, Organtransplantationen

Tabelle[6][7][8][5]


Diagnostik

Diagnostik bearbeiten

Wichtige anamnestische Faktoren sind:

  • Krankenhausaufenthalte >7 Tage
  • Vorkolonisation mit Candida spp.
  • Diverse Arten der Immunsuppressionen
  • Erhalt einer Breitspektrumantibiotikatherapie

Der Nachweis einer Candidämie ist mittels üblicher Blutkulturflaschen möglich. Mit der Verwendung von spezifischen Pilz-Blutkulturflaschen kann die Sensitivität der Blutkultur-Diagnostik möglicherweise erhöht werden. Die Erregerdichte bei Candidämien im Blut ist häufig nur intermittierend und in der Regel gering, minimal können ≤ 1KBE/ml nachgewiesen werden. Bei Candidämien gelingt der Nachweis in der Blutkultur im Schnitt nach 2-5 Tagen der Bebrütung und wird beeinflusst u.a. durch die vorliegende Spezies[5]. Bei klinisch vermuteter Candidämie kann diese in ca. 70-80% der Fälle durch Blutkulturdiagnostik nachgewiesen werden[9]. Die Nachweisrate hängt jedoch von der kausalen Ursache, dem Patient:innenalter und auch der Spezies ab.

Bei klinischem Verdacht kann eine Candida-Antigen- oder Candida-Antikörper-Bestimmung die Diagnostik ergänzen. Mit einem auf Mannan bzw. Anti-Mannan IgG basierenden Test liegt die Sensitivität bei 58/59% mit einer Spezifität von 93/83%[5]. Aufgrund der eingeschränkten Sensitivität und Spezifität ist die klinische Relevanz der Untersuchung umstritten.

Aufgrund des erschwerten diagnostischen Nachweises können zur Evaluation der Therapie zusätzlich spezifische Scores genutzt werden, wie beispielhaft Candida Score oder Candida Colonization Index[10].



Therapie

Therapie bearbeiten

Über die Speziesbestimmung kann im Regelfall eine zielgerichtete Therapie begonnen werden. Intrinsische Resistenzen spielen aktuell eine relevantere Rolle im Vergleich zu erworbenen Resistenzen. Regionale Besonderheiten sollten Beachtung bei der Therapiewahl finden. Klinische Breakpoints anhand der im Labor bestimmbaren MHKs sind nicht für alle Spezies vorhanden. Eine Vortherapie oder Prophylaxe mit Azolen stellt ein erhöhtes Risiko für eine Resistenz bzw. für eine C. glabrata Infektion dar. Insgesamt sollte jedoch bei Candidämien möglichst immer mit einem Echinocandin begonnen werden aufgrund der sehr guten und raschen Fungizidie.

Im Verlauf kann bei gutem Therapieansprechen, der Speziesidentikation und der Bestimmung des Antimykogramms häufig ein Wechsel auf Fluconazol in hoher Dosierung erfolgen, im Schnitt nach 5-7 Tagen (Pappas, Peter G. et al 2016).

  Direkt nach Einleitung einer Therapie sollten folgende Schritte eingeleitet werden:

  • Tägliche Blutkulturentnahme, da die Therapiedauer mindestens 14 Tage ab der ersten negativen Blutkultur erreichen sollte
  • Funduskopie mit Ausschluß einer Candida-Beteiligung (Candida-Chorioretinitis). Bei neutropenen Patient:innen sollte die Untersuchung nach Rekonstitution des Immunsystems durchgeführt werden. Diese Untersuchung hat auch therapeutische Relevanz, da Echinocandine nur minimale Spiegel im ZNS und im Auge erreichen.
  • Evaluation einliegender Fremdkörper mit möglichst Wechsel von Kathetern
  • Bei persistierender Candidämie: Echokardiographie und ggf. weitere Bildgebung




Quellen

Quellen bearbeiten
  1. Cornely OA, Bassetti M, Calandra T, Garbino J, Kullberg BJ, Lortholary O, Meersseman W, Akova M, Arendrup MC, Arikan-Akdagli S, Bille J, Castagnola E, Cuenca-Estrella M, Donnelly JP, Groll AH, Herbrecht R, Hope WW, Jensen HE, Lass-Flörl C, Petrikkos G, Richardson MD, Roilides E, Verweij PE, Viscoli C, Ullmann AJ; ESCMID Fungal Infection Study Group. ESCMID* guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012: non-neutropenic adult patients. Clin Microbiol Infect. 2012 Dec;18 Suppl 7:19-37. doi: 10.1111/1469-0691.12039.
  2. Seifert H, Abele-Horn M, Fätkenheuer G, Glück T, Jansen B, Kern WV, Mack D, Plum G, Reinert RR, Roos R et al: Mikrobiologisch-infektiologische Qualitätsstandards (MiQ) 3a und 3b. Blutkulturdiagnostik Sepsis, Endokarditis, Katheterinfektionen, 2 edn. München-Jena; 2007
  3. Sanguinetti M, Posteraro B, Lass-Flörl C. Antifungal drug resistance among Candida species: mechanisms and clinical impact. Mycoses. 2015 Jun;58 Suppl 2:2-13. doi: 10.1111/myc.12330. PMID: 26033251.
  4. Bassetti M, Giacobbe DR, Vena A, Wolff M. Diagnosis and Treatment of Candidemia in the Intensive Care Unit. Semin Respir Crit Care Med. 2019 Aug;40(4):524-539. doi: 10.1055/s-0039-1693704. Epub 2019 Oct 4. PMID: 31585478.
  5. Peter G. Pappas, Carol A. Kauffman, David R. Andes, Cornelius J. Clancy, Kieren A. Marr, Luis Ostrosky-Zeichner, Annette C. Reboli, Mindy G. Schuster, Jose A. Vazquez, Thomas J. Walsh, Theoklis E. Zaoutis, Jack D. Sobel, Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Diseases, Volume 62, Issue 4, 15 February 2016, Pages e1–e50, https://doi.org/10.1093/cid/civ933
  6. Spinello Antinori, Laura Milazzo, Salvatore Sollima, Massimo Galli, Mario Corbellino, Candidemia and invasive candidiasis in adults: A narrative review, European Journal of Internal Medicine, Volume 34, 2016, Pages 21-28, ISSN 0953-6205, https://doi.org/10.1016/j.ejim.2016.06.029.
  7. J. Guinea, Global trends in the distribution of Candida species causing candidemia, Clinical Microbiology and Infection, Volume 20, Supplement 6, 2014, Pages 5-10, ISSN 1198-743X, https://doi.org/10.1111/1469-0691.12539.
  8. M. Ruhnke, Antifungal stewardship in invasive Candida infections, Clinical Microbiology and Infection, Volume 20, Supplement 6, 2014, Pages 11-18, ISSN 1198-743X, https://doi.org/10.1111/1469-0691.12622.
  9. Zhang W, Song X, Wu H, Zheng R. Epidemiology, risk factors and outcomes of Candida albicans vs. non-albicans candidaemia in adult patients in Northeast China. Epidemiol Infect. 2019 Sep 25;147:e277. doi: 10.1017/S0950268819001638. PMID: 31552814; PMCID: PMC6805752.



Einzelnachweise

  1. ↑ Sanguinetti M. et al 2015
  2. ↑ Basetti M et al 2019
  3. ↑ Pappas, Peter G. et al 2016, Ruhnke M. 2014
  4. ↑ Zhang W. et al 2019
  5. ↑ 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 Guineal J. 2014 Cite error: Invalid <ref> tag; name ":0" defined multiple times with different content
  6. ↑ Antinori, S. et al 2016
  7. ↑ Sanguinetti M. et al 2015
  8. ↑ Ruhnke M. 2014
  9. ↑ Seifert et al. 2007
  10. ↑ Ruhnke, M. 2014


Retrieved from "https://wiki.cakele.iodatalabs.dev/index.php?title=Blutstrominfektion/Hefepilze/Candida&oldid=9383"