DGI:Opportunistische Infektionen/Pneumocystis Pneumonie/Klinisches Bild

Leitsymptome

Die klinische Symptomatik der PCP beginnt oft unspezifisch.

Häufige Symptome (klassische Trias):

Trockener trockenem Reizhusten (95%)

Subfebrile Temperaturen (80%)

Progrediente Belastungsdyspnoe (95%) (schleichend oder rasch progredient)

Untersuchungsbefunde:

Häufig Tachykardie und Tachypnoe

Die Lungenauskultation ist oft unauffällig

Kapilläre/arterielle Blutgasanalyse (BGA):

Der PO 2-Wert wird als einer der Parameter für die Entscheidung zur Einleitung einer entsprechenden Therapie herangezogen.

Hypoxämie in Ruhe mit erhöhter alveolo-arterieller Sauerstoffdruckdifferenz.

Ein PO 2 < 55-60 mm Hg gilt als Zeichen einer schweren PCP.

Hinweis:

Nicht selten finden sich bei Patienten mit relevanter Immunsuppression mehrere opportunistische Infektionen. Soor als Blickdiagnose kann einen Hinweis auf eine vorbestehende Immunschwäche liefern. Insbesondere bei schwieriger Anamnese (Sprachbarriere, Vigilanzminderung) kann dies hilfreich sein.

Klinische Situationen

CAVE:

Zur Einschätzung des Erkrankungsrisikos ist zunächst eine Einteilung zwischen Menschen mit und ohne HIV-Infektion notwendig. Bei HIV-negativen Patienten muss bei PCP-Verdacht eine ausführliche Anamnese auf mögliche Immundefekte und/oder Dosis und Dauer einer immunsuppressiven Therapie durchgeführt werden.   

HIV-positive Patienten:

Bei Patienten mit HIV im Stadium der erworbenen Immunschwäche (AIDS) entwickelt sich die PCP typischerweise bei CD4-Zellen  200 Zellen/mm. Die PCP ist daher immer eine AIDS-definierende Erkrankung. Bei einem positiven Pneumocystis-Nachweis sollte immer eine HIV-Infektion mit in Erwägung gezogen werden.

HIV-negative Patienten:

Risikofaktoren:

• Solide und hämatologische Tumorerkrankungen
• Chronisch inflammatorische Erkrankungen (z.B. Rheumatoide Arthritis)
• Primäre Immundefekte
• Medikamentöse Immunsuppression:
  • Glukokortikoide (auch in Kombination mit  weiteren Immunsuppressiva) 1.
  • Prednisolon-Äquivalent >20 mg/Tag für mehr als 1 Monat 2,3 = hohes Risiko
  • Cyclophosphamid
  • Methotrexat
  • Calcineurininhibitoren (Tacrolimus, Cyclosporin)
  • Tumor-Nekrose-Faktor (TNF)-α-Inhibitoren: (Adalimumab, Etanercept, Infliximab)
  • Rituximab (anti-CD20-Ak)
  • Abatacept (anti-CD80/86-CD28-Interaktionsinhibtor)
  • Chemotherapeutika

Unterschiede in Abhängigkeit einer HIV-Infektion:

Eine Hypoxie, Pneumothorax oder Lungenversagen sind ohne HIV-Infektion häufiger, dafür sind Dyspnoe, Husten sowie Laktadehydrogenase (LDH)-Erhöhung meist seltener 4-7.

Bei HIV-assoziierter Immunsuppression ist die Progredienz der Symptome zumeist langsamer als bei immunsupprimierten Patienten ohne HIV bei denen die Infektion bei einem abrupten Auftreten einer Atemnot einen Verlauf einer raschen Progredienz mit zunehmender respiratorischer Insuffizienz nehmen kann.

Epidemiologie

Pneumocystis jirovecii, ist ein Pilz der überwiegend aerogen aufgenommen wird 8. Die PCP ist weltweit keine meldepflichtige Erkrankung. Weltweit treten pro Jahr ca. 400.000 PCP-Fälle auf 9-19. Dabei ist von einer hohen Dunkelziffer auszugehen.

Reservoir und Übertragungswege

Da die Erreger aerogen übertragen werden können, ist nicht auszuschließen, dass es zu Transmissionen im Krankenhaus kommen kann 20,21. Nosokomiale Ausbrüche bei Immunsupprimierten sind beschrieben worden 10,13,22, weshalb das Center for Disease Control and Prevention (CDC) seit 2007 die Isolation von PCP-Patienten von anderen Immunsupprimierten empfiehlt 23.

Da P. jirovecii eine sehr lange Generationszeit hat, ist der Zusammenhang zwischen Infektionszeitpunkt und Ausbruch der Erkrankung (ca. 6 Monate nach Infektion) oft nicht nachweisbar 21,23,24.

Prognose

Prognostische Marker

Müssen die Patienten im Verlauf ihrer Erkrankung beatmet werden, verschlechtern sich die Prognosen erheblich 4,25,26. Ein erhöhtes Mortalitätsrisiko besteht bei: Älteren Patienten, Patienten mit Komorbiditäten, PO2 70 mm Hg 26,27. PCP-Patienten mit CMV-Koinfektion haben schwerere Symptome, erholen sich langsamer von der Pneumonie und haben eine höhere Mortalität als bei PCP allein 27,28.

Hinweis:

Die Letalität bei Patienten ohne Beatmung beträgt ca. 10%. Bei später Diagnosestellung muss oft noch eine Beatmung erfolgen. Dann steigt die Letalität auf bis zu 60%.