Infektiopedia - Benutzerbeiträge [de-formal]

Opportunistische Infektionen/CMV

2026-08-04T11:56:51Z

Kristina.jozic:

{{Erkrankungskapitel
|release=August 2026
|lead-editor=[[Benutzer:Oliver.Cornely|Oliver Cornely]]
|authors=[[Benutzer:Viktoria.Schneitler|Viktoria Schneitler]]
|review=[[Benutzer:Christoph.spinner|Christoph Spinner]], [[Benutzer:Christoph.lübbert| Christoph Lübbert]]
|medical-society=dgi
}}

DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Diagnostik

2026-08-04T11:54:34Z

Kristina.jozic: Die Seite wurde geleert.

DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Therapie

2026-08-04T11:52:06Z

Kristina.jozic:

DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Therapie

2026-08-04T11:51:36Z

Kristina.jozic:

[[Datei:DGI_Graphik CMV Tabelle Therapie.png||zentriert|mini|Abb. 3: Therapie-Algorithmus der CMV-Endorganerkrankung ]]

Die Behandlung der gesicherten Endorganerkrankung erfolgt in einer Induktionsphase, in der Regel 2–3 Wochen und organ- beziehungsweise verlaufsabhängig, mit anschließender Erhaltungs- beziehungsweise Sekundärprophylaxe. First-Line sind Ganciclovir intravenös beziehungsweise orales Valganciclovir.

====Kalkulierte Therapie====
{| class="wikitable"
! '''Klinische Situation'''
! '''Präferenz'''
! '''Substanz'''
! '''Dosierung'''
! '''Dauer'''
! '''Anpassung'''
! '''Kommentar'''
|-
| Gesicherte CMV-Endorganerkrankung
| Therapie der Wahl, Induktion
| Ganciclovir i.v. oder Valganciclovir p.o.
| Ganciclovir 2×5 mg/kg/d i.v. oder Valganciclovir 2×900 mg/d p.o.
| In der Regel 2–3 Wochen, organ-/verlaufsabhängig
| Nierenfunktion beachten; Blutbildkontrollen wegen Myelosuppression.
| Therapieansprechen klinisch und über CMV-Virämie beurteilen.
|-
| GCV-Unverträglichkeit oder GCV-Resistenz
| Alternative
| Foscarnet
| 2×90 mg/kg/d i.v.
| Verlaufsabhängig
| Nierenfunktion, Hydratation und Elektrolyte eng kontrollieren.
| Nephrotoxizität und Elektrolytstörungen beachten.
|-
| Refraktäre/resistente CMV nach Transplantation
| Zugelassene orale Option
| Maribavir
| 2×400 mg/d p.o.
| Verlaufsabhängig
| Resistenzdiagnostik, Interaktionen und klinisches Setting berücksichtigen.
| Wirksam auch bei GCV-/Foscarnet-/Cidofovir-resistenten Stämmen; Geschmacksstörung möglich.
|-
| Reserve bei komplexer Resistenzlage
| Reserve
| Cidofovir
| 5 mg/kg/Woche i.v. + Probenecid
| Verlaufsabhängig
| Ausgeprägte Nephrotoxizität beachten.
| Nur nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung.
|}

DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Klinisches Bild/Klinische Situationen

2026-08-04T11:50:59Z

Kristina.jozic:

Für die praktische Einordnung sind drei Risikokonstellationen zentral:
* '''HIV/AIDS:''' Endorganerkrankungen treten nahezu ausschließlich bei CD4-Zellzahlen < 100/µl und überwiegend < 50/µl auf; die Retinitis ist die häufigste Endorganmanifestation und AIDS-definierend.
* '''Solide Organtransplantation:''' höchstes Risiko bei seronegativem Empfänger und seropositivem Spender (D+/R−); möglich sind CMV-Syndrom, gewebsinvasive Erkrankung sowie Transplantatkomplikationen.
* '''Allogene Stammzelltransplantation:''' CMV-Reaktivierung ist häufig; ohne Prophylaxe oder präemptive Therapie droht insbesondere eine gewebsinvasive Erkrankung, klassisch die CMV-Pneumonitis.

[[Datei:DGI_Graphik klinische Situationen CMV.png|zentriert|mini|Abb. 1: CD4-abhängiges Risiko der CMV-Endorganerkrankung bei HIV. ]]

DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Diagnostik/Diagnostische Schritte

2026-08-04T11:50:00Z

Kristina.jozic:

[[Datei:DGI_CMV Tabelle diagnostische Schritte.png|zentriert|mini|Abb. 2: Diagnostischer Algorithmus der CMV-Endorganerkrankung ]]

{| class="wikitable"
!''' Methode'''
! '''Material'''
! '''Stellenwert/Aussage'''
|-
| Quantitative CMV-DNA-PCR (NAT)
| EDTA-PLasma, ggf. Liquor oder BAL
| Standard für Screening, Diagnosestütze und Verlauf; Ergebnis in IU/ml nach WHO-Standard; plasmabasierte Virämie ist nicht beweisend für Endorganbefall.
|-
| Funduskopie
| Auge, klinisch
| Funduskopie Auge, klinisch Diagnose der Retinitis durch erfahrene Ophthalmolog:innen anhand typischer Läsionen.
|-
| Endoskopie + Biopsie, HIstologie/IHC
| GI-Schleimhaut, Gewebe
| Beweis der gewebsinvasiven Erkrankung, z. B. „Eulenaugenzellen“ und Immunhistochemie.
|-
| CMV-DNA im Liquor/BAL
| Liquor, BAL
| CMV-DNA im Liquor / BAL Liquor, BAL Sicherung von ZNS-Befall beziehungsweise Pneumonitis im klinischen Kontext.
|-
| Resistenztestung, Genotyp UL97/UL54
| Plasma
| Bei Therapieversagen oder unter Therapie ansteigender Viruslast.
|-
| CMV-Immunmonitoring, z.B. QuantiFERON-CMV, ELISpot
| Vollblut
| Optional zur Risikostratifizierung und Steuerung der Prophylaxe-Dauer.
|}

Die pp65-Antigenämie ist historisch bedeutsam, wird in der Routine aber weitgehend durch die quantitative NAT ersetzt.

DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Diagnostik/Diagnostische Schritte

2026-08-04T11:48:07Z

Kristina.jozic:

[[Datei:DGI_CMV Tabelle diagnostische Schritte.png|mini|Abb. 2: Diagnostischer Algorithmus der CMV-Endorganerkrankung ]]

{| class="wikitable"
!''' Methode'''
! '''Material'''
! '''Stellenwert/Aussage'''
|-
| Quantitative CMV-DNA-PCR (NAT)
| EDTA-PLasma, ggf. Liquor oder BAL
| Standard für Screening, Diagnosestütze und Verlauf; Ergebnis in IU/ml nach WHO-Standard; plasmabasierte Virämie ist nicht beweisend für Endorganbefall.
|-
| Funduskopie
| Auge, klinisch
| Funduskopie Auge, klinisch Diagnose der Retinitis durch erfahrene Ophthalmolog:innen anhand typischer Läsionen.
|-
| Endoskopie + Biopsie, HIstologie/IHC
| GI-Schleimhaut, Gewebe
| Beweis der gewebsinvasiven Erkrankung, z. B. „Eulenaugenzellen“ und Immunhistochemie.
|-
| CMV-DNA im Liquor/BAL
| Liquor, BAL
| CMV-DNA im Liquor / BAL Liquor, BAL Sicherung von ZNS-Befall beziehungsweise Pneumonitis im klinischen Kontext.
|-
| Resistenztestung, Genotyp UL97/UL54
| Plasma
| Bei Therapieversagen oder unter Therapie ansteigender Viruslast.
|-
| CMV-Immunmonitoring, z.B. QuantiFERON-CMV, ELISpot
| Vollblut
| Optional zur Risikostratifizierung und Steuerung der Prophylaxe-Dauer.
|}

Die pp65-Antigenämie ist historisch bedeutsam, wird in der Routine aber weitgehend durch die quantitative NAT ersetzt.

DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Klinisches Bild/Klinische Situationen

2026-08-04T11:46:41Z

Kristina.jozic:

Für die praktische Einordnung sind drei Risikokonstellationen zentral:
* '''HIV/AIDS:''' Endorganerkrankungen treten nahezu ausschließlich bei CD4-Zellzahlen < 100/µl und überwiegend < 50/µl auf; die Retinitis ist die häufigste Endorganmanifestation und AIDS-definierend.
* '''Solide Organtransplantation:''' höchstes Risiko bei seronegativem Empfänger und seropositivem Spender (D+/R−); möglich sind CMV-Syndrom, gewebsinvasive Erkrankung sowie Transplantatkomplikationen.
* '''Allogene Stammzelltransplantation:''' CMV-Reaktivierung ist häufig; ohne Prophylaxe oder präemptive Therapie droht insbesondere eine gewebsinvasive Erkrankung, klassisch die CMV-Pneumonitis.

[[Datei:DGI_Graphik klinische Situationen CMV.png|mini|Abb. 1: CD4-abhängiges Risiko der CMV-Endorganerkrankung bei HIV. ]]

DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Anmerkungen der Redaktion

2026-08-04T11:43:09Z

Kristina.jozic: Die Seite wurde neu angelegt: „Stand der Überarbeitung: Juni 2026. Diese Fassung setzt die Aktualisierung ausschließlich des CMV-Anteils in die Struktur der Infektiopedia-Erkrankungskapite…“

Stand der Überarbeitung: Juni 2026. Diese Fassung setzt die Aktualisierung ausschließlich des CMV-Anteils in die Struktur der Infektiopedia-Erkrankungskapitel-Vorlage um. Erhalten wurden die Kernaussagen zu standardisierter Viruslast in IU/ml, Letermovir-Prophylaxe, Maribavir bei refraktärer/resistenter CMV, Begriffsschärfung Infektion versus Erkrankung sowie CMV-spezifischem Immunmonitoring.

DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Klinisches Bild/Klinische Situationen

2026-08-04T11:32:14Z

Kristina.jozic:

Für die praktische Einordnung sind drei Risikokonstellationen zentral:
* '''HIV/AIDS:''' Endorganerkrankungen treten nahezu ausschließlich bei CD4-Zellzahlen < 100/µl und überwiegend < 50/µl auf; die Retinitis ist die häufigste Endorganmanifestation und AIDS-definierend.
* '''Solide Organtransplantation:''' höchstes Risiko bei seronegativem Empfänger und seropositivem Spender (D+/R−); möglich sind CMV-Syndrom, gewebsinvasive Erkrankung sowie Transplantatkomplikationen.
* '''Allogene Stammzelltransplantation:''' CMV-Reaktivierung ist häufig; ohne Prophylaxe oder präemptive Therapie droht insbesondere eine gewebsinvasive Erkrankung, klassisch die CMV-Pneumonitis.

[[Datei:DGI_Graphik klinische Situationen CMV.png|mini|Abb. 1: CD4-abhängiges Risiko der CMV-Endorganerkrankung bei HIV. ]]

Datei:DGI Graphik klinische Situationen CMV.png

2026-08-04T11:30:45Z

Kristina.jozic:

DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Diagnostik/Diagnostische Schritte

2026-08-04T11:28:02Z

Kristina.jozic:

[[Datei:DGI_CMV Tabelle diagnostische Schritte.png|mini|Abb. 2: Diagnostischer Algorithmus der CMV-Endorganerkrankung ]]
{| class="wikitable"
!''' Methode'''
! '''Material'''
! '''Stellenwert/Aussage'''
|-
| Quantitative CMV-DNA-PCR (NAT)
| EDTA-PLasma, ggf. Liquor oder BAL
| Standard für Screening, Diagnosestütze und Verlauf; Ergebnis in IU/ml nach WHO-Standard; plasmabasierte Virämie ist nicht beweisend für Endorganbefall.
|-
| Funduskopie
| Auge, klinisch
| Funduskopie Auge, klinisch Diagnose der Retinitis durch erfahrene Ophthalmolog:innen anhand typischer Läsionen.
|-
| Endoskopie + Biopsie, HIstologie/IHC
| GI-Schleimhaut, Gewebe
| Beweis der gewebsinvasiven Erkrankung, z. B. „Eulenaugenzellen“ und Immunhistochemie.
|-
| CMV-DNA im Liquor/BAL
| Liquor, BAL
| CMV-DNA im Liquor / BAL Liquor, BAL Sicherung von ZNS-Befall beziehungsweise Pneumonitis im klinischen Kontext.
|-
| Resistenztestung, Genotyp UL97/UL54
| Plasma
| Bei Therapieversagen oder unter Therapie ansteigender Viruslast.
|-
| CMV-Immunmonitoring, z.B. QuantiFERON-CMV, ELISpot
| Vollblut
| Optional zur Risikostratifizierung und Steuerung der Prophylaxe-Dauer.
|}

Die pp65-Antigenämie ist historisch bedeutsam, wird in der Routine aber weitgehend durch die quantitative NAT ersetzt.

Datei:DGI CMV Tabelle diagnostische Schritte.png

2026-08-04T11:26:22Z

Kristina.jozic:

DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Therapie

2026-08-04T11:22:50Z

Kristina.jozic:

[[Datei:DGI_Graphik CMV Tabelle Therapie.png|mini|Abb. 3: Therapie-Algorithmus der CMV-Endorganerkrankung ]]

Die Behandlung der gesicherten Endorganerkrankung erfolgt in einer Induktionsphase, in der Regel 2–3 Wochen und organ- beziehungsweise verlaufsabhängig, mit anschließender Erhaltungs- beziehungsweise Sekundärprophylaxe. First-Line sind Ganciclovir intravenös beziehungsweise orales Valganciclovir.

====Kalkulierte Therapie====
{| class="wikitable"
! '''Klinische Situation'''
! '''Präferenz'''
! '''Substanz'''
! '''Dosierung'''
! '''Dauer'''
! '''Anpassung'''
! '''Kommentar'''
|-
| Gesicherte CMV-Endorganerkrankung
| Therapie der Wahl, Induktion
| Ganciclovir i.v. oder Valganciclovir p.o.
| Ganciclovir 2×5 mg/kg/d i.v. oder Valganciclovir 2×900 mg/d p.o.
| In der Regel 2–3 Wochen, organ-/verlaufsabhängig
| Nierenfunktion beachten; Blutbildkontrollen wegen Myelosuppression.
| Therapieansprechen klinisch und über CMV-Virämie beurteilen.
|-
| GCV-Unverträglichkeit oder GCV-Resistenz
| Alternative
| Foscarnet
| 2×90 mg/kg/d i.v.
| Verlaufsabhängig
| Nierenfunktion, Hydratation und Elektrolyte eng kontrollieren.
| Nephrotoxizität und Elektrolytstörungen beachten.
|-
| Refraktäre/resistente CMV nach Transplantation
| Zugelassene orale Option
| Maribavir
| 2×400 mg/d p.o.
| Verlaufsabhängig
| Resistenzdiagnostik, Interaktionen und klinisches Setting berücksichtigen.
| Wirksam auch bei GCV-/Foscarnet-/Cidofovir-resistenten Stämmen; Geschmacksstörung möglich.
|-
| Reserve bei komplexer Resistenzlage
| Reserve
| Cidofovir
| 5 mg/kg/Woche i.v. + Probenecid
| Verlaufsabhängig
| Ausgeprägte Nephrotoxizität beachten.
| Nur nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung.
|}

DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Therapie

2026-08-04T11:21:54Z

Kristina.jozic:

DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Therapie

2026-08-04T11:21:10Z

Kristina.jozic:

Datei:DGI Graphik CMV Tabelle Therapie.png

2026-08-04T11:19:24Z

Kristina.jozic:

DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Prophylaxe und Prävention

2026-08-04T11:11:54Z

Kristina.jozic:

Bei HIV steht die rasche Immunrekonstitution durch ART im Vordergrund; eine Primärprophylaxe ist in der Regel nicht vorgesehen. Nach CMV-Endorganerkrankung erfolgt eine Sekundärprophylaxe, typischerweise mit Valganciclovir 1×900 mg/d p.o.; ein Absetzen kann erwogen werden, wenn die CD4-Zahl über 3–6 Monate > 100/µl liegt und die HI-Viruslast supprimiert ist, unter augenärztlicher Verlaufskontrolle.
Nach SOT oder HSCT kommen zwei etablierte Strategien zum Einsatz: universelle Prophylaxe, z. B. Valganciclovir oder Letermovir in passenden Hochrisikokonstellationen, sowie präemptive Therapie mit engmaschigem CMV-Virämie-Monitoring und Therapiebeginn ab definierter Schwelle. Die Auswahl richtet sich nach Serostatus-Konstellation, Organ und Zentrumsstandard.

===Resistenz und refraktäre Infektion===
Eine refraktäre CMV-Infektion liegt vor, wenn die Viruslast unter adäquater Therapie nicht ausreichend abfällt oder ansteigt. Eine Resistenz wird genotypisch über UL97 und UL54 gesichert. Bei refraktärer oder resistenter CMV nach Transplantation ist Maribavir eine zugelassene orale Option mit günstigerem Verträglichkeitsprofil gegenüber bisheriger Reservetherapie.

===HIV-spezifische Besonderheiten: ART-Timing und CMV-IRIS===
Bei CMV-Endorganerkrankung und gleichzeitigem ART-Beginn kann ein Immunrekonstitutions-Syndrom auftreten, etwa als Immunrekonstitutions-Uveitis bei Retinitis. In ressourcenstarken Settings wird die ART häufig rund zwei Wochen nach Beginn der CMV-Therapie eingeleitet. Eine ART-Unterbrechung sollte wegen IRIS nur in lebensbedrohlichen Ausnahmefällen erfolgen.

DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Quellen

2026-08-04T11:07:56Z

Kristina.jozic:

* Robert Koch-Institut. RKI-Ratgeber Zytomegalievirus-Infektion. Stand 24.10.2023.
* Kotton CN, Kumar D, Caliendo AM, et al. The Third International Consensus Guidelines on the Management of Cytomegalovirus in Solid-organ Transplantation. Transplantation. 2018;102(6):900–931.
* Razonable RR, Humar A. Cytomegalovirus in solid organ transplant recipients – Guidelines of the American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of Practice. Clin Transplant. 2019;33(9):e13512.
* Limaye AP, Budde K, Humar A, et al. Letermovir vs Valganciclovir for Prophylaxis of Cytomegalovirus in High-Risk Kidney Transplant Recipients: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;330(1):33–42.
* Marty FM, Ljungman P, Chemaly RF, et al. Letermovir Prophylaxis for Cytomegalovirus in Hematopoietic-Cell Transplantation. N Engl J Med. 2017;377(25):2433–2444.
* Avery RK, Alain S, Alexander BD, et al. Maribavir for Refractory Cytomegalovirus Infections With or Without Resistance Post-Transplant: Results From a Phase 3 Randomized Clinical Trial (SOLSTICE). Clin Infect Dis. 2022;75(4):690–701.
* Papanicolaou GA, Avery RK, Cordonnier C, et al. Maribavir versus Valganciclovir for First CMV Infection Post-Hematopoietic Cell Transplant (AURORA). Clin Infect Dis. 2024;78(3):562–572.
* Ljungman P, de la Camara R, Robin C, et al. Guidelines for the management of cytomegalovirus infection in patients with haematological malignancies and after stem cell transplantation (ECIL-7). Lancet Infect Dis. 2019;19(8):e260–e272.
* Fryer JF, Heath AB, Minor P, et al. A collaborative study to establish the 1st WHO International Standard for human cytomegalovirus for nucleic acid amplification technology. Biologicals. 2016;44(4):242–251.

DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Weiterführende Literatur und Hilfestellungen

2026-08-04T11:05:18Z

Kristina.jozic:

* RKI-Ratgeber Zytomegalievirus-Infektion, Stand 24.10.2023.
* Internationale Konsensus-Leitlinien zum Management von CMV bei solider Organtransplantation.
* AST Infectious Diseases Community of Practice Guidelines zu CMV bei solider Organtransplantation.
* ECIL-7-Leitlinie zum Management von CMV bei hämatologischen Malignomen und nach Stammzelltransplantation.

DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Therapie

2026-08-04T11:00:21Z

Kristina.jozic:

DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Therapie/Erregerspezifische Therapie

2026-08-04T10:59:32Z

Kristina.jozic:

{| class="wikitable"
! '''Substanz'''
! '''Wirkmechanismus'''
! '''Einsatz'''
! '''Dosierung und Hinweise '''
|-
| Ganciclovir
| DNA-Polymerase-Hemmung (UL54), Aktivierung durch UL97
| First-Line Induktion bei Endorganerkrankung
| 2×5 mg/kg/d i.v.; Cave Myelosuppression und Neutropenie
|-
| Valganciclovir
| Orales Prodrug des Ganciclovir
| First-Line oral, Erhaltung und Prophylaxe bei SOT
| 2×900 mg/d p.o. zur Induktion, 1×900 mg/d zur Erhaltung; nierenadaptiert; Myelosuppression.
|-
| Foscarnet
| Direkte DNA-Polymerase-Hemmung (UL54)
| Alternative bei GCV-Unverträglichkeit oder Resistenz
| 2×90 mg/kg/d i.v.; Cave Nephrotoxizität und Elektrolytstörungen.
|-
| Letermovir
| Terminase-Inhibitor (pUL56)
| Prophylaxe nach HSCT und bei Hochrisiko-Nierentransplantation; nicht zur Therapie der Endorganerkrankung
| 480 mg/d p.o./i.v., 240 mg mit Ciclosporin; kaum Myelotoxizität; bei fehlender HSV/VZV-Wirksamkeit ggf. zusätzliche Herpesvirus-Prophylaxe.
|-
| Maribavir
| UL97-Kinase-Inhibitor
| Refraktäre/resistente CMV nach Transplantation
| 2×400 mg/d p.o.; Geschmacksstörung möglich.
|}

====Besonderheiten nach Organmanifestation bei HIV====
*'''Retinitis mit Visusbedrohung:''' Ganciclovir i.v. oder Foscarnet i.v.; bei unmittelbar sehbedrohenden Läsionen zusätzlich intravitreale Injektion von Ganciclovir oder Foscarnet.
*'''Periphere Retinitis:''' orales Valganciclovir möglich.
*'''Ösophagitis/Kolitis:''' Ganciclovir i.v.; Umstellung auf Valganciclovir p.o. bei Besserung.
*'''Enzephalitis/Myelitis:''' Ganciclovir, ggf. in Kombination mit Foscarnet; Therapie bis zur Liquor-Clearance.

DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Prophylaxe und Prävention

2026-07-31T14:36:01Z

Kristina.jozic:

DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Therapie/Erregerspezifische Therapie

2026-07-31T14:33:45Z

Kristina.jozic: Die Seite wurde geleert.

DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Therapie

2026-07-31T14:31:01Z

Kristina.jozic:

Die Behandlung der gesicherten Endorganerkrankung erfolgt in einer Induktionsphase, in der Regel 2–3 Wochen und organ- beziehungsweise verlaufsabhängig, mit anschließender Erhaltungs- beziehungsweise Sekundärprophylaxe. First-Line sind Ganciclovir intravenös beziehungsweise orales Valganciclovir.

====Kalkulierte Therapie====
{| class="wikitable"
! '''Klinische Situation'''
! '''Präferenz'''
! '''Substanz'''
! '''Dosierung'''
! '''Dauer'''
! '''Anpassung'''
! '''Kommentar'''
|-
| Gesicherte CMV-Endorganerkrankung
| Therapie der Wahl, Induktion
| Ganciclovir i.v. oder Valganciclovir p.o.
| Ganciclovir 2×5 mg/kg/d i.v. oder Valganciclovir 2×900 mg/d p.o.
| In der Regel 2–3 Wochen, organ-/verlaufsabhängig
| Nierenfunktion beachten; Blutbildkontrollen wegen Myelosuppression.
| Therapieansprechen klinisch und über CMV-Virämie beurteilen.
|-
| GCV-Unverträglichkeit oder GCV-Resistenz
| Alternative
| Foscarnet
| 2×90 mg/kg/d i.v.
| Verlaufsabhängig
| Nierenfunktion, Hydratation und Elektrolyte eng kontrollieren.
| Nephrotoxizität und Elektrolytstörungen beachten.
|-
| Refraktäre/resistente CMV nach Transplantation
| Zugelassene orale Option
| Maribavir
| 2×400 mg/d p.o.
| Verlaufsabhängig
| Resistenzdiagnostik, Interaktionen und klinisches Setting berücksichtigen.
| Wirksam auch bei GCV-/Foscarnet-/Cidofovir-resistenten Stämmen; Geschmacksstörung möglich.
|-
| Reserve bei komplexer Resistenzlage
| Reserve
| Cidofovir
| 5 mg/kg/Woche i.v. + Probenecid
| Verlaufsabhängig
| Ausgeprägte Nephrotoxizität beachten.
| Nur nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung.
|}

====Erregerspezifische Therapie====
{| class="wikitable"
! '''Substanz'''
! '''Wirkmechanismus'''
! '''Einsatz'''
! '''Dosierung und Hinweise '''
|-
| Ganciclovir
| DNA-Polymerase-Hemmung (UL54), Aktivierung durch UL97
| First-Line Induktion bei Endorganerkrankung
| 2×5 mg/kg/d i.v.; Cave Myelosuppression und Neutropenie
|-
| Valganciclovir
| Orales Prodrug des Ganciclovir
| First-Line oral, Erhaltung und Prophylaxe bei SOT
| 2×900 mg/d p.o. zur Induktion, 1×900 mg/d zur Erhaltung; nierenadaptiert; Myelosuppression.
|-
| Foscarnet
| Direkte DNA-Polymerase-Hemmung (UL54)
| Alternative bei GCV-Unverträglichkeit oder Resistenz
| 2×90 mg/kg/d i.v.; Cave Nephrotoxizität und Elektrolytstörungen.
|-
| Letermovir
| Terminase-Inhibitor (pUL56)
| Prophylaxe nach HSCT und bei Hochrisiko-Nierentransplantation; nicht zur Therapie der Endorganerkrankung
| 480 mg/d p.o./i.v., 240 mg mit Ciclosporin; kaum Myelotoxizität; bei fehlender HSV/VZV-Wirksamkeit ggf. zusätzliche Herpesvirus-Prophylaxe.
|-
| Maribavir
| UL97-Kinase-Inhibitor
| Refraktäre/resistente CMV nach Transplantation
| 2×400 mg/d p.o.; Geschmacksstörung möglich.
|}

====Besonderheiten nach Organmanifestation bei HIV====
*'''Retinitis mit Visusbedrohung:''' Ganciclovir i.v. oder Foscarnet i.v.; bei unmittelbar sehbedrohenden Läsionen zusätzlich intravitreale Injektion von Ganciclovir oder Foscarnet.
*'''Periphere Retinitis:''' orales Valganciclovir möglich.
*'''Ösophagitis/Kolitis:''' Ganciclovir i.v.; Umstellung auf Valganciclovir p.o. bei Besserung.
*'''Enzephalitis/Myelitis:''' Ganciclovir, ggf. in Kombination mit Foscarnet; Therapie bis zur Liquor-Clearance.

DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Therapie

2026-07-31T14:30:39Z

Kristina.jozic:

Die Behandlung der gesicherten Endorganerkrankung erfolgt in einer Induktionsphase, in der Regel 2–3 Wochen und organ- beziehungsweise verlaufsabhängig, mit anschließender Erhaltungs- beziehungsweise Sekundärprophylaxe. First-Line sind Ganciclovir intravenös beziehungsweise orales Valganciclovir.

====Kalkulierte Therapie=====
{| class="wikitable"
! '''Klinische Situation'''
! '''Präferenz'''
! '''Substanz'''
! '''Dosierung'''
! '''Dauer'''
! '''Anpassung'''
! '''Kommentar'''
|-
| Gesicherte CMV-Endorganerkrankung
| Therapie der Wahl, Induktion
| Ganciclovir i.v. oder Valganciclovir p.o.
| Ganciclovir 2×5 mg/kg/d i.v. oder Valganciclovir 2×900 mg/d p.o.
| In der Regel 2–3 Wochen, organ-/verlaufsabhängig
| Nierenfunktion beachten; Blutbildkontrollen wegen Myelosuppression.
| Therapieansprechen klinisch und über CMV-Virämie beurteilen.
|-
| GCV-Unverträglichkeit oder GCV-Resistenz
| Alternative
| Foscarnet
| 2×90 mg/kg/d i.v.
| Verlaufsabhängig
| Nierenfunktion, Hydratation und Elektrolyte eng kontrollieren.
| Nephrotoxizität und Elektrolytstörungen beachten.
|-
| Refraktäre/resistente CMV nach Transplantation
| Zugelassene orale Option
| Maribavir
| 2×400 mg/d p.o.
| Verlaufsabhängig
| Resistenzdiagnostik, Interaktionen und klinisches Setting berücksichtigen.
| Wirksam auch bei GCV-/Foscarnet-/Cidofovir-resistenten Stämmen; Geschmacksstörung möglich.
|-
| Reserve bei komplexer Resistenzlage
| Reserve
| Cidofovir
| 5 mg/kg/Woche i.v. + Probenecid
| Verlaufsabhängig
| Ausgeprägte Nephrotoxizität beachten.
| Nur nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung.
|}

====Erregerspezifische Therapie====
{| class="wikitable"
! '''Substanz'''
! '''Wirkmechanismus'''
! '''Einsatz'''
! '''Dosierung und Hinweise '''
|-
| Ganciclovir
| DNA-Polymerase-Hemmung (UL54), Aktivierung durch UL97
| First-Line Induktion bei Endorganerkrankung
| 2×5 mg/kg/d i.v.; Cave Myelosuppression und Neutropenie
|-
| Valganciclovir
| Orales Prodrug des Ganciclovir
| First-Line oral, Erhaltung und Prophylaxe bei SOT
| 2×900 mg/d p.o. zur Induktion, 1×900 mg/d zur Erhaltung; nierenadaptiert; Myelosuppression.
|-
| Foscarnet
| Direkte DNA-Polymerase-Hemmung (UL54)
| Alternative bei GCV-Unverträglichkeit oder Resistenz
| 2×90 mg/kg/d i.v.; Cave Nephrotoxizität und Elektrolytstörungen.
|-
| Letermovir
| Terminase-Inhibitor (pUL56)
| Prophylaxe nach HSCT und bei Hochrisiko-Nierentransplantation; nicht zur Therapie der Endorganerkrankung
| 480 mg/d p.o./i.v., 240 mg mit Ciclosporin; kaum Myelotoxizität; bei fehlender HSV/VZV-Wirksamkeit ggf. zusätzliche Herpesvirus-Prophylaxe.
|-
| Maribavir
| UL97-Kinase-Inhibitor
| Refraktäre/resistente CMV nach Transplantation
| 2×400 mg/d p.o.; Geschmacksstörung möglich.
|}

====Besonderheiten nach Organmanifestation bei HIV====
*'''Retinitis mit Visusbedrohung:''' Ganciclovir i.v. oder Foscarnet i.v.; bei unmittelbar sehbedrohenden Läsionen zusätzlich intravitreale Injektion von Ganciclovir oder Foscarnet.
*'''Periphere Retinitis:''' orales Valganciclovir möglich.
*'''Ösophagitis/Kolitis:''' Ganciclovir i.v.; Umstellung auf Valganciclovir p.o. bei Besserung.
*'''Enzephalitis/Myelitis:''' Ganciclovir, ggf. in Kombination mit Foscarnet; Therapie bis zur Liquor-Clearance.

DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Therapie

2026-07-31T14:28:30Z

Kristina.jozic:

Die Behandlung der gesicherten Endorganerkrankung erfolgt in einer Induktionsphase, in der Regel 2–3 Wochen und organ- beziehungsweise verlaufsabhängig, mit anschließender Erhaltungs- beziehungsweise Sekundärprophylaxe. First-Line sind Ganciclovir intravenös beziehungsweise orales Valganciclovir.

====Kalkulierte Therapie=====
{| class="wikitable"
! Klinische Situation
! Präferenz
! Substanz
! Dosierung
! Dauer
! Anpassung
! Kommentar
|-
| Gesicherte CMV-Endorganerkrankung
| Therapie der Wahl, Induktion
| Ganciclovir i.v. oder Valganciclovir p.o.
| Ganciclovir 2×5 mg/kg/d i.v. oder Valganciclovir 2×900 mg/d p.o.
| In der Regel 2–3 Wochen, organ-/verlaufsabhängig
| Nierenfunktion beachten; Blutbildkontrollen wegen Myelosuppression.
| Therapieansprechen klinisch und über CMV-Virämie beurteilen.
|-
| GCV-Unverträglichkeit oder GCV-Resistenz
| Alternative
| Foscarnet
| 2×90 mg/kg/d i.v.
| Verlaufsabhängig
| Nierenfunktion, Hydratation und Elektrolyte eng kontrollieren.
| Nephrotoxizität und Elektrolytstörungen beachten.
|-
| Refraktäre/resistente CMV nach Transplantation
| Zugelassene orale Option
| Maribavir
| 2×400 mg/d p.o.
| Verlaufsabhängig
| Resistenzdiagnostik, Interaktionen und klinisches Setting berücksichtigen.
| Wirksam auch bei GCV-/Foscarnet-/Cidofovir-resistenten Stämmen; Geschmacksstörung möglich.
|-
| Reserve bei komplexer Resistenzlage
| Reserve
| Cidofovir
| 5 mg/kg/Woche i.v. + Probenecid
| Verlaufsabhängig
| Ausgeprägte Nephrotoxizität beachten.
| Nur nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung.
|}

====Erregerspezifische Therapie====
{| class="wikitable"
! Substanz
! Wirkmechanismus
! Einsatz
! Dosierung und Hinweise
|-
| Ganciclovir
| DNA-Polymerase-Hemmung (UL54), Aktivierung durch UL97
| First-Line Induktion bei Endorganerkrankung
| 2×5 mg/kg/d i.v.; Cave Myelosuppression und Neutropenie
|-
| Valganciclovir
| Orales Prodrug des Ganciclovir
| First-Line oral, Erhaltung und Prophylaxe bei SOT
| 2×900 mg/d p.o. zur Induktion, 1×900 mg/d zur Erhaltung; nierenadaptiert; Myelosuppression.
|-
| Foscarnet
| Direkte DNA-Polymerase-Hemmung (UL54)
| Alternative bei GCV-Unverträglichkeit oder Resistenz
| 2×90 mg/kg/d i.v.; Cave Nephrotoxizität und Elektrolytstörungen.
|-
| Letermovir
| Terminase-Inhibitor (pUL56)
| Prophylaxe nach HSCT und bei Hochrisiko-Nierentransplantation; nicht zur Therapie der Endorganerkrankung
| 480 mg/d p.o./i.v., 240 mg mit Ciclosporin; kaum Myelotoxizität; bei fehlender HSV/VZV-Wirksamkeit ggf. zusätzliche Herpesvirus-Prophylaxe.
|-
| Maribavir
| UL97-Kinase-Inhibitor
| Refraktäre/resistente CMV nach Transplantation
| 2×400 mg/d p.o.; Geschmacksstörung möglich.
|}

====Besonderheiten nach Organmanifestation bei HIV====

*'''Retinitis mit Visusbedrohung:''' Ganciclovir i.v. oder Foscarnet i.v.; bei unmittelbar sehbedrohenden Läsionen zusätzlich intravitreale Injektion von Ganciclovir oder Foscarnet.
*'''Periphere Retinitis:''' orales Valganciclovir möglich.
*'''Ösophagitis/Kolitis:''' Ganciclovir i.v.; Umstellung auf Valganciclovir p.o. bei Besserung.
*'''Enzephalitis/Myelitis:''' Ganciclovir, ggf. in Kombination mit Foscarnet; Therapie bis zur Liquor-Clearance.

DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Erreger

2026-07-31T13:58:25Z

Kristina.jozic:

Das humane Zytomegalievirus, humanes Herpesvirus 5, ist ein behülltes, doppelsträngiges DNA-Virus aus der Familie der Herpesviridae. Nach Primärinfektion etabliert CMV eine lebenslange Latenz, unter anderem in hämatopoetischen Vorläuferzellen und Monozyten, mit Reaktivierungsmöglichkeit bei nachlassender T-Zell-Kontrolle.

{| class="wikitable"
! Erreger
! Typische klinische Relevanz
! Besonderheiten
|-
| Humanes Zytomegalievirus (CMV, HHV-5)
| Opportunistische Infektion und Endorganerkrankung bei zellulärer Immundefizienz, SOT und HSCT.
| Humanes Zytomegalievirus (CMV, HHV-5) Opportunistische Infektion und Endorganerkrankung bei zellulärer Immundefizienz, SOT und HSCT. Latenz und Reaktivierung; quantitative NAT in IU/ml; Resistenztestung bei Therapieversagen über UL97/UL54.

|}

DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Diagnostik/Diagnostische Schritte

2026-07-31T13:53:54Z

Kristina.jozic:

{| class="wikitable"
!''' Methode'''
! '''Material'''
! '''Stellenwert/Aussage'''
|-
| Quantitative CMV-DNA-PCR (NAT)
| EDTA-PLasma, ggf. Liquor oder BAL
| Standard für Screening, Diagnosestütze und Verlauf; Ergebnis in IU/ml nach WHO-Standard; plasmabasierte Virämie ist nicht beweisend für Endorganbefall.
|-
| Funduskopie
| Auge, klinisch
| Funduskopie Auge, klinisch Diagnose der Retinitis durch erfahrene Ophthalmolog:innen anhand typischer Läsionen.
|-
| Endoskopie + Biopsie, HIstologie/IHC
| GI-Schleimhaut, Gewebe
| Beweis der gewebsinvasiven Erkrankung, z. B. „Eulenaugenzellen“ und Immunhistochemie.
|-
| CMV-DNA im Liquor/BAL
| Liquor, BAL
| CMV-DNA im Liquor / BAL Liquor, BAL Sicherung von ZNS-Befall beziehungsweise Pneumonitis im klinischen Kontext.
|-
| Resistenztestung, Genotyp UL97/UL54
| Plasma
| Bei Therapieversagen oder unter Therapie ansteigender Viruslast.
|-
| CMV-Immunmonitoring, z.B. QuantiFERON-CMV, ELISpot
| Vollblut
| Optional zur Risikostratifizierung und Steuerung der Prophylaxe-Dauer.
|}

Die pp65-Antigenämie ist historisch bedeutsam, wird in der Routine aber weitgehend durch die quantitative NAT ersetzt.

DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Diagnostik/Diagnostische Schritte

2026-07-31T13:52:50Z

Kristina.jozic:

{| class="wikitable"
! Methode
! Material
! Stellenwert/Aussage
|-
| Quantitative CMV-DNA-PCR (NAT)
| EDTA-PLasma, ggf. Liquor oder BAL
| Standard für Screening, Diagnosestütze und Verlauf; Ergebnis in IU/ml nach WHO-Standard; plasmabasierte Virämie ist nicht beweisend für Endorganbefall.
|-
| Funduskopie
| Auge, klinisch
| Funduskopie Auge, klinisch Diagnose der Retinitis durch erfahrene Ophthalmolog:innen anhand typischer Läsionen.
|-
| Endoskopie + Biopsie, HIstologie/IHC
| GI-Schleimhaut, Gewebe
| Beweis der gewebsinvasiven Erkrankung, z. B. „Eulenaugenzellen“ und Immunhistochemie.
|-
| CMV-DNA im Liquor/BAL
| Liquor, BAL
| CMV-DNA im Liquor / BAL Liquor, BAL Sicherung von ZNS-Befall beziehungsweise Pneumonitis im klinischen Kontext.
|-
| Resistenztestung, Genotyp UL97/UL54
| Plasma
| Bei Therapieversagen oder unter Therapie ansteigender Viruslast.
|-
| CMV-Immunmonitoring, z.B. QuantiFERON-CMV, ELISpot
| Vollblut
| Optional zur Risikostratifizierung und Steuerung der Prophylaxe-Dauer.
|}

Die pp65-Antigenämie ist historisch bedeutsam, wird in der Routine aber weitgehend durch die quantitative NAT ersetzt.

DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Diagnostik/Diagnostische Schritte

2026-07-31T13:44:09Z

Kristina.jozic:

{| class="wikitable"
! Methode
! Material
! Stellenwert/Aussage
|-
| Inhaltszelle || Inhaltszelle
|}

Datei:Diagnostische Schritte 1785505336459.png

2026-07-31T13:42:24Z

Kristina.jozic:

Datei:DGI CMV Tabelle diagnostischer Algorithmus .docx

2026-07-31T13:40:50Z

Kristina.jozic:

DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Diagnostik/Diagnosekriterien

2026-07-31T13:34:22Z

Kristina.jozic:

Diagnostisch muss zwischen CMV-Infektion/DNAämie und CMV-Endorganerkrankung unterschieden werden. Eine quantitative CMV-DNA-PCR aus EDTA-Plasma belegt eine Infektion beziehungsweise Virämie, beweist aber keinen Endorganbefall. Die Sicherung einer Endorganerkrankung erfolgt organbezogen, beispielsweise durch typische Funduskopie, Histologie beziehungsweise Immunhistochemie, CMV-DNA im Liquor oder BAL plus passendender Klinik.

DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Diagnostik/Differentialdiagnosen

2026-07-31T13:32:44Z

Kristina.jozic:

Differentialdiagnosen richten sich nach Organmanifestation und Immunsuppression. Klinisch relevante Alternativen sind unter anderem HIV-Retinitis anderer Ursache, Toxoplasmose, HSV- oder VZV-Infektionen, Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie, bakterielle oder mykotische Pneumonien, medikamentöse oder inflammatorische Kolitis sowie andere Ursachen von ZNS-Enzephalitis oder Polyradikulomyelitis.

DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Klinisches Bild/Prognose

2026-07-31T13:30:28Z

Kristina.jozic:

Die Prognose hängt wesentlich von Organmanifestation, Immunsuppression, Geschwindigkeit der Diagnosestellung, antiviraler Wirksamkeit und Immunrekonstitution ab. Unbehandelte Retinitis kann zur Erblindung führen; ZNS-Beteiligungen und Pneumonitis sind prognostisch ernst. Unter konsequenter ART ist die Inzidenz von CMV-Endorganerkrankungen bei HIV deutlich gesunken.

DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Klinisches Bild/Epidemiologie

2026-07-31T13:29:06Z

Kristina.jozic:

Die CMV-Seroprävalenz ist alters- und sozioökonomisch abhängig und liegt bei Erwachsenen in Mitteleuropa etwa bei 45–60 %. Bei intakter Immunität verläuft die Infektion meist asymptomatisch. Klinische Relevanz entsteht vor allem bei zellulärer Immundefizienz, nach Transplantation oder unter intensiver Immunsuppression.

DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Klinisches Bild/Klinische Situationen

2026-07-31T13:25:59Z

Kristina.jozic:

DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Klinisches Bild/Leitsymptome

2026-07-31T13:23:53Z

Kristina.jozic:

Das klinische Spektrum reicht von asymptomatischer CMV-Virämie über das CMV-Syndrom bis zur gewebsinvasiven Endorganerkrankung. Ein Anfangsverdacht entsteht insbesondere bei passender Immunsuppression und organbezogenen Symptomen.
* '''Retinitis:''' schmerzlose Visusminderung, Gesichtsfeldausfälle, „Rußregen“/Mouches volantes oder Photopsien; funduskopisch weißlich-gelbe Nekrosen mit Blutungen.
* '''Ösophagitis/Kolitis:''' retrosternale Schmerzen, Odynophagie, Fieber, Diarrhö, abdominelle Krämpfe, Gewichtsverlust sowie Ulzera oder Blutungen.
* '''Pneumonitis:''' Dyspnoe, trockener Husten, Hypoxämie und diffus-interstitielle Infiltrate, besonders nach allogener Stammzelltransplantation.
* '''ZNS-Beteiligung:''' Enzephalitis, Ventrikulitis oder Polyradikulomyelitis; Diagnosesicherung über CMV-DNA im Liquor.
* '''Weitere Manifestationen:''' Hepatitis, Adrenalitis und selten Myokarditis.

DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Klinisches Bild/Leitsymptome

2026-07-31T13:23:02Z

Kristina.jozic:

Das klinische Spektrum reicht von asymptomatischer CMV-Virämie über das CMV-Syndrom bis zur gewebsinvasiven Endorganerkrankung. Ein Anfangsverdacht entsteht insbesondere bei passender Immunsuppression und organbezogenen Symptomen.
'''*Retinitis:''' schmerzlose Visusminderung, Gesichtsfeldausfälle, „Rußregen“/Mouches volantes oder Photopsien; funduskopisch weißlich-gelbe Nekrosen mit Blutungen.
'''*Ösophagitis/Kolitis:''' retrosternale Schmerzen, Odynophagie, Fieber, Diarrhö, abdominelle Krämpfe, Gewichtsverlust sowie Ulzera oder Blutungen.
'''*Pneumonitis:''' Dyspnoe, trockener Husten, Hypoxämie und diffus-interstitielle Infiltrate, besonders nach allogener Stammzelltransplantation.
'''*ZNS-Beteiligung:''' Enzephalitis, Ventrikulitis oder Polyradikulomyelitis; Diagnosesicherung über CMV-DNA im Liquor.
'''*Weitere Manifestationen:''' Hepatitis, Adrenalitis und selten Myokarditis.

DGI:Opportunistische Infektionen/CMV/Abstract

2026-07-31T13:20:01Z

Kristina.jozic:

Das humane Zytomegalievirus (CMV, humanes Herpesvirus 5) ist ein Herpesvirus, das nach Primärinfektion lebenslang persistiert und bei nachlassender zellulärer Immunität reaktivieren kann. Klinisch relevant ist CMV insbesondere bei HIV-Infektion mit schwerer Immundefizienz, nach solider Organtransplantation und nach allogener Stammzelltransplantation. Wichtig ist die konsequente Unterscheidung zwischen CMV-Infektion beziehungsweise DNAämie und CMV-Endorganerkrankung: Eine Plasma-DNAämie stützt den Verdacht, beweist aber keinen Organbefall. Diagnostisch steht die quantitative CMV-DNA-PCR in IU/ml aus EDTA-Plasma im Zentrum; therapeutisch sind Ganciclovir und Valganciclovir First-Line, während Letermovir vor allem prophylaktisch und Maribavir bei refraktärer oder resistenter CMV-Infektion nach Transplantation relevant ist.

DGI:Sexuell übertragbare Infektionen/Abstract

2026-07-30T07:33:02Z

Kristina.jozic:

'''Sexuell übertragbare Infektionen''', auch im Englischen STD (sexually transmitted diseases) oder STI (sexually transmitted infections) genannt, sind jene Krankheiten, die durch Geschlechtsverkehr übertragen werden können. Sie können von Viren, Bakterien, Pilzen, Protozoen und parasitischen Arthropoden verursacht werden.

Opportunistische Infektionen/Kryptokokkose

2026-07-06T19:23:43Z

Kristina.jozic:

{{Erkrankungskapitel
|release=Juli 2026
|lead-editor=[[Benutzer:Oliver.Cornely|Oliver Cornely]]
|authors=[[Benutzer:Jochen.Schneider|Jochen Schneider]]
|review=[[Benutzer:Christoph.spinner|Christoph Spinner]], [[Benutzer:Christoph.lübbert| Christoph Lübbert]]
|medical-society=dgi
}}

DGI:Opportunistische Infektionen/Kryptokokkose/Prophylaxe und Prävention

2026-07-06T19:19:05Z

Kristina.jozic:

'''Primärprophylaxe''': Eine routinemäßige Primärprophylaxe wird nicht empfohlen<ref>In: Guidelines for The Diagnosis, Prevention and Management of Cryptococcal Disease in HIV-Infected Adults, Adolescents and Children: Supplement to the 2016 Consolidated Guidelines on the Use of Antiretroviral Drugs for Treating and Preventing HIV Infection. Geneva2018.</ref><ref name=":pup0">Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis. 2010;50(3):291-322.</ref>.Ausnahme: Bei HIV-Patienten in hochendemischen Regionen mit CD4 < 200/µl, wenn kein CrAg-Screening verfügbar ist, kann eine universelle Primärprophylaxe mit Fluconazol 100 mg/Tag erfolgen. <ref>Chang CC, Harrison TS, Bicanic TA, et al. Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis: an initiative of the ECMM and ISHAM in cooperation with the ASM. Lancet Infect Dis 2024;24(8):e495-e512.</ref> 

'''Sekundärprophylaxe''': Die Sekundärprophylaxe (Erhaltungstherapie) bei Z.n. schwer verlaufender Kryptokokkose (z.B. disseminierte Kryptokkokose, ZNS-Kryptokokkose) kann nach einer Therapiedauer von mindestens 12 Monaten unter folgenden Voraussetzungen beendet werden:

*Bei HIV-Infektion: CD4-Zellzahl > 100/µl und HI-VL unter der Nachweisgrenze <ref>Chang CC, Harrison TS, Bicanic TA, et al. Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis: an initiative of the ECMM and ISHAM in cooperation with the ASM. Lancet Infect Dis 2024;24(8):e495-e512.</ref>.
*Z.n. adäquater Induktions- und Konsolidierungstherapie.
*Reduktion der medikamentösen Immunsuppression bei transplantierten Patient:innen, falls vertretbar.

HIV: Bei erneut sinkender CD4-Zellzahl < 100/µl sollte wieder mit einer Erhaltungstherapie (Sekundärprophylaxe) begonnen werden<ref>Panel on Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. . Available at http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adult_oi.pdf. Accessed on 02 02 2020.W1-W18.</ref><ref>Nelson M, Dockrell D, Edwards S, et al. British HIV Association and British Infection Association guidelines for the treatment of opportunistic infection in HIV-seropositive individuals 2011. HIV Med 2011;12 Suppl 2:1-140.</ref>.

DGI:Opportunistische Infektionen/Kryptokokkose/Prophylaxe und Prävention

2026-07-06T19:17:16Z

Kristina.jozic:

'''Primärprophylaxe''': Eine routinemäßige Primärprophylaxe wird nicht empfohlen<ref>In: Guidelines for The Diagnosis, Prevention and Management of Cryptococcal Disease in HIV-Infected Adults, Adolescents and Children: Supplement to the 2016 Consolidated Guidelines on the Use of Antiretroviral Drugs for Treating and Preventing HIV Infection. Geneva2018.</ref><ref name=":pup0">Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis. 2010;50(3):291-322.</ref>.Ausnahme: Bei HIV-Patienten in hochendemischen Regionen mit CD4 < 200/µl, wenn kein CrAg-Screening verfügbar ist, kann eine universelle Primärprophylaxe mit Fluconazol 100 mg/Tag erfolgen. <ref>Chang CC, Harrison TS, Bicanic TA, et al. Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis: an initiative of the ECMM and ISHAM in cooperation with the ASM. Lancet Infect Dis 2024;24(8):e495-e512.</ref> 

'''Sekundärprophylaxe''': Die Sekundärprophylaxe (Erhaltungstherapie) bei Z.n. schwer verlaufender Kryptokokkose (z.B. disseminierte Kryptokkokose, ZNS-Kryptokokkose) kann nach einer Therapiedauer von mindestens 12 Monaten unter folgenden Voraussetzungen beendet werden:

*Bei HIV-Infektion: CD4-Zellzahl > 100/µl und HI-VL unter der Nachweisgrenze <ref>Chang CC, Harrison TS, Bicanic TA, et al. Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis: an initiative of the ECMM and ISHAM in cooperation with the ASM. Lancet Infect Dis 2024;24(8):e495-e512.</ref>.
*Z.n. adäquater Induktions- und Konsolidierungstherapie.
*Reduktion der medikamentösen Immunsuppression bei transplantierten Patient:innen, falls vertretbar.

HIV: Bei erneut sinkender CD4-Zellzahl < 100/µl sollte wieder mit einer Erhaltungstherapie (Sekundärprophylaxe) begonnen werden<ref name=":pup1" /><ref name=":pup2" />.

DGI:Opportunistische Infektionen/Kryptokokkose/Prophylaxe und Prävention

2026-07-06T19:16:37Z

Kristina.jozic:

'''Primärprophylaxe''': Eine routinemäßige Primärprophylaxe wird nicht empfohlen<ref>In: Guidelines for The Diagnosis, Prevention and Management of Cryptococcal Disease in HIV-Infected Adults, Adolescents and Children: Supplement to the 2016 Consolidated Guidelines on the Use of Antiretroviral Drugs for Treating and Preventing HIV Infection. Geneva2018.</ref><ref name=":pup0">Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis. 2010;50(3):291-322.</ref>.Ausnahme: Bei HIV-Patienten in hochendemischen Regionen mit CD4 < 200/µl, wenn kein CrAg-Screening verfügbar ist, kann eine universelle Primärprophylaxe mit Fluconazol 100 mg/Tag erfolgen. <ref>Chang CC, Harrison TS, Bicanic TA, et al. Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis: an initiative of the ECMM and ISHAM in cooperation with the ASM. Lancet Infect Dis 2024;24(8):e495-e512.</ref> 

'''Sekundärprophylaxe''': Die Sekundärprophylaxe (Erhaltungstherapie) bei Z.n. schwer verlaufender Kryptokokkose (z.B. disseminierte Kryptokkokose, ZNS-Kryptokokkose) kann nach einer Therapiedauer von mindestens 12 Monaten unter folgenden Voraussetzungen beendet werden:

*Bei HIV-Infektion: CD4-Zellzahl > 100/µl und HI-VL unter der Nachweisgrenze <ref><ref>Chang CC, Harrison TS, Bicanic TA, et al. Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis: an initiative of the ECMM and ISHAM in cooperation with the ASM. Lancet Infect Dis 2024;24(8):e495-e512.</ref>.
*Z.n. adäquater Induktions- und Konsolidierungstherapie.
*Reduktion der medikamentösen Immunsuppression bei transplantierten Patient:innen, falls vertretbar.

HIV: Bei erneut sinkender CD4-Zellzahl < 100/µl sollte wieder mit einer Erhaltungstherapie (Sekundärprophylaxe) begonnen werden<ref name=":pup1" /><ref name=":pup2" />.

DGI:Opportunistische Infektionen/Kryptokokkose/Prophylaxe und Prävention

2026-07-06T19:15:12Z

Kristina.jozic:

'''Primärprophylaxe''': Eine routinemäßige Primärprophylaxe wird nicht empfohlen<ref>In: Guidelines for The Diagnosis, Prevention and Management of Cryptococcal Disease in HIV-Infected Adults, Adolescents and Children: Supplement to the 2016 Consolidated Guidelines on the Use of Antiretroviral Drugs for Treating and Preventing HIV Infection. Geneva2018.</ref><ref name=":pup0">Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis. 2010;50(3):291-322.</ref>.Ausnahme: Bei HIV-Patienten in hochendemischen Regionen mit CD4 < 200/µl, wenn kein CrAg-Screening verfügbar ist, kann eine universelle Primärprophylaxe mit Fluconazol 100 mg/Tag erfolgen. <ref>Chang CC, Harrison TS, Bicanic TA, et al. Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis: an initiative of the ECMM and ISHAM in cooperation with the ASM. Lancet Infect Dis 2024;24(8):e495-e512.</ref> 

'''Sekundärprophylaxe''': Die Sekundärprophylaxe (Erhaltungstherapie) bei Z.n. schwer verlaufender Kryptokokkose (z.B. disseminierte Kryptokkokose, ZNS-Kryptokokkose) kann nach einer Therapiedauer von mindestens 12 Monaten unter folgenden Voraussetzungen beendet werden:

*Bei HIV-Infektion: CD4-Zellzahl > 100/µl und HI-VL unter der Nachweisgrenze <ref name=":pup1">Panel on Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. . Available at <nowiki>http://aidsinfonihgov/contentfiles/lvguidelines/adult_oipdf</nowiki> Accessed on 02 02 2020W1-W18</ref><ref name=":pup2">Nelson M, Dockrell D, Edwards S, et al. British HIV Association and British Infection Association guidelines for the treatment of opportunistic infection in HIV-seropositive individuals 2011. HIV Med. 2011;12 Suppl 2:1-140.</ref>.
*Z.n. adäquater Induktions- und Konsolidierungstherapie.
*Reduktion der medikamentösen Immunsuppression bei transplantierten Patient:innen, falls vertretbar.

HIV: Bei erneut sinkender CD4-Zellzahl < 100/µl sollte wieder mit einer Erhaltungstherapie (Sekundärprophylaxe) begonnen werden<ref name=":pup1" /><ref name=":pup2" />.

DGI:Opportunistische Infektionen/Kryptokokkose/Therapie

2026-07-06T19:09:43Z

Kristina.jozic:

=====Allgemeines zur Therapie=====

In den letzten fünf Jahren haben zwei große Leitlinien-Updates die Induktionstherapie der HIV-Assoziierten Kryptokokkenmeningitis verändert - die WHO-Leitlinie 2025<ref>In: WHO guidelines on the management of advanced HIV disease. Geneva; 2025.</ref> und die ECMM/ISHAM/ASM Global Guideline 2024.

Die WHO-Leitlinie<ref>In: WHO guidelines on the management of advanced HIV disease. Geneva; 2025.</ref> empfiehlt als bevorzugte Induktionstherapie der HIV-assoziierten Kryptokokkenmeningitis das sog. AMBITION-Schema: liposomales Amphotericin B als einmalige Einzeldosis von 10 mg/kg in Kombination mit Flucytosin 100 mg/kg/Tag ( in 4 Einzeldosen) und Fluconazol 1200 mg/Tag über 14 Tage. Grundlage ist die randomisierte AMBITION-cm-Studie<ref>Jarvis JN, Lawrence DS, Meya DB, et al. Single-Dose Liposomal Amphotericin B Treatment for Cryptococcal Meningitis. The New England journal of medicine 2022;386(12):1109-1120.</ref>, in der dieses vereinfachte Schema bei vergleichbarer Wirksamkeit gegenüber dem bisherigen WHO-Standard (7-14 Tage tägliches Amphotericin B + Flucytosin) eine geringere Toxizität und einen reduzierten Monitoring-Aufwand zeigte. Daran schließt sich unverändert die Konsolidierung mit Fluconazol 400-800 mg/Tag (800 mg in ressourcenbegrenzten Settings bevorzugt) über 8 Wochen und die Erhaltungstherapie mit Fluconazol 200 mg/Tag bis zur Immunrekonstitution an.

'''Wichtiger Hinweis zum Versorgungs-Setting: '''Das Einzeldosis-Schema ist primär für ressourcenbegrenzte Versorgungssituationen vorgesehen. Für ressourcenstarke Settings führt ECMM/ISHAM/ASM-Leitlinie 2024 weiterhin die über 14 Tage täglich applizierte, liposomale Amphotericin-B-basierte Induktion als bevorzugte Option auf.

=====Therapeutisches Management=====

Die Auswahl von Substanz und Therapiedauer richtet sich gemäß ECMM/ISHAM/ASM Global Guideline 2024<ref>Chang CC, Harrison TS, Bicanic TA, et al. Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis: an initiative of the ECMM and ISHAM in cooperation with the ASM. Lancet Infect Dis 2024;24(8):e495-e512.</ref> nach der klinischen Manifestation und dem Schweregrad (ZNS-Erkrankung, disseminierte Erkrankung,, isolierte pulmonale Erkrankung oder direkte kutane Inokulation).

'''Induktionstherapie'''

Für die Kryptokokkenmeningitis/ZNS-Kryptokokkose, die dissemninierte (nicht-ZNS/nicht-pulmonale) Kryptokokkose sowie die schwere isolierte pulmonale Kryptokokkose gilt einheitlich:

* ''Ressourcenstarke Settings (bevorzugt, ‡)'': liposomales Amphotericin B 3–4 mg/kg/Tag plus Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag.
* ''Ressourcenbegrenzte Settings (§, AMBITION-Schema)'': liposomales Amphotericin B 10 mg/kg als Einmaldosis plus Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag plus Fluconazol 1200 mg/Tag über 2 Wochen.

Die Therapiedauer der Induktion variiert je nach Subgruppe:

*HIV (ZNS/Meningitis): 2 Wochen
*Organtransplantierte (SOT,ZNS): ≥ 2 Wochen
*Nicht-HIV/Nicht-SOT (ZNS): ≥ 2 Wochen
*Nicht-HIV-C.-''gattii''-Infektion (ZNS): 4–6 Wochen
*Kryptokokkom (ZNS): 4-6 Wochen
*Disseminierte Kryptokokkose (nicht-ZNS/nicht-pulmonal): 2 Wochen
*Schwere pulmonale Kryptokokkose ohne Kryptokokkom: 2 Wochen
*Schwere pulmonale Kryptokokkose mit Kryptokokkom: 4–6 Wochen

'''Konsolidierungstherapie''' (im Anschluss an die o.g Amphotericin-basierte Induktion): Fluconazol 400-800 mg/Tag über 8 Wochen.

'''Erhaltungstherapie''': Fluconazol 200 mg/Tag über 12 Monate.

'''Sonderfälle mit alleiniger Fluconazol-Therapie:'''
*''Milde isolierte pulmonale Kryptokokkose'': Fluconazol 400 mg/Tag über 6–12 Monate. Bei immunkompetenten Patienten mit milder isolierter pulmonaler Form kann eine kürzere Dauer (z. B. 3 Monate) erwogen werden
*''Direkte kutane Inokulation'': Fluconazol 400 mg/Tag über 3–6 Monate.

'''Hinweise: '''

*''Mild'' = asymptomatisch oder mild symptomatisch bzw. solitärer kleiner Nodulus (< 2 cm); ''schwer'' = multiple Läsionen, große Läsionen (≥ 2 cm), lobäre Konsolidierung, Kavernen, multilobärer Befall oder Hypoxämie.
*‡ Das Schema ist bei Meningitis/ZNS-Kryptokokkose (SOT und Nicht-HIV/Nicht-SOT), disseminierter und schwerer pulmonaler Erkrankung bevorzugt; es wurde nicht direkt gegen das AMBITION-Schema (§) verglichen.
*§ Das AMBITION-Schema wurde bislang ausschließlich bei HIV-Kryptokokkenmeningitis untersucht; für SOT, Nicht-HIV/Nicht-SOT oder andere Syndrome liegen keine Daten vor.
*Wird der Nachweis von ''Cryptococcus spp.'' im Atemwegsmaterial nach sorgfältiger Bewertung als Atemwegskolonisation gewertet und keine Therapie eingeleitet, ist eine regelmäßige Verlaufskontrolle empfohlen – insbesondere bei künftiger Immunsuppression.

=====Kryptokokkeninfektionen ohne ZNS-Beteiligung=====

*'''Asymptomatische Antigenämie:''' Eine asymptomatische Antigenämie mit positivem CrAg im Liquor oder einer Fungämie (positive Blutkultur) ist wie eine Kryptokokkenmeningitis bzw. disseminierte Kryptokokkose zu behandeln. Eine asymptomatische Antigenämie ohne positives CrAg/positiver Kultur im Liquor oder Fungämie (negative Blutkultur) kann mit Fluconazol bis zur Immunrekonstitution behandelt werden. Für die asymptomatische Antigämie bei HIV ohne klinische Kryptokokkose: Fluconazol 1200 mg/Tag über 2 Wochen, dann 800 mg/Tag über 8 Wochen, anschließend 200 mg/Tag über 6 Monate.<ref>Chang CC, Harrison TS, Bicanic TA, et al. Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis: an initiative of the ECMM and ISHAM in cooperation with the ASM. Lancet Infect Dis 2024;24(8):e495-e512.</ref>
*'''Pulmonale Kryptokokkose:''' Bei schwerem Verlauf (ARDS) entspricht die Therapie der Behandlung einer Kryptokokkenmeningitis. Eine Steroidtherapie ist im Falle eines schweren ARDS in Erwägung zu ziehen. Bei milder oder moderater pulmonalen Kryptokokkose ohne diffuse pulmonale Infiltrate und ohne schwere Immunsuppression wird nach Ausschluss einer disseminierten Kryptokokkose bzw. ZNS-Beteiligung eine Therapie bestehend aus Fluconazol 400 mg/Tag über (6–)12 Monate als ausreichend erachtet<ref>Panel on Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. . Available at http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adult_oi.pdf. Accessed on 02 02 2020.W1-W18.</ref> <ref>Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis 2010;50(3):291-322.</ref> Bei therapierefraktären pulmonalen Veränderungen sollte ggf. eine chirurgische Resektion diskutiert werden.<ref>Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis 2010;50(3):291-322.</ref>

=====Kryptokokkome=====

Cerebrale Kryptokokkome sind mit einer deutlich erhöhten Morbidität assoziiert. Die Therapie ist identisch zur Behandlung der Kryptokokkenmeningitis, wobei eine mindestens 4-6-wöchige Induktionstherapie, gefolgt von einer Konsolidierungs-/Erhaltungstherapie mit Fluconazol 400-800 mg/d für 6-18 Monaten empfohlen wird. Ergänzend hierzu kann bei einer raumfordernden Wirkung eine additive Kortikosteroidtherapie bzw. bei Kryptokokkomen > 3 cm eine chirurgische Sanierung sinnvoll sein.<ref>Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis 2010;50(3):291-322.</ref> Eine chirurgische Resektion sollte auch bei Läsionen mit drohender Kompression kritischer Strukturen sowie bei großen Läsionen, die unter antifungaler Therapie nicht ausreichend regredient sind, in Betracht gezogen werden.

=====Induktionstherapie der HIV-assoziierten Kryptokokkenmeningitis nach Verfügbarkeit gemäß ECMM/ISHAM/AMS 2024<ref>Chang CC, Harrison TS, Bicanic TA, et al. Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis: an initiative of the ECMM and ISHAM in cooperation with the ASM. Lancet Infect Dis 2024;24(8):e495-e512.</ref>=====

{| class="wikitable"
! Verfügbarkeit der Antibiotika
! Induktionstherapie (2 Wochen)
!Grad
|-
!Alle Substanzen Verfügbar
| Ressourcenstark (bevorzugt): liposomales Amphotericin B 3–4 mg/kg/Tag + Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag
Ressourcenbegrenzt (AMBITION): liposomales Amphotericin B 10 mg/kg Einmaldosis + Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag + Fluconazol 1200 mg/Tag
| Allt/Al
|-
! Kein liposomales Amphotericin B
| Amphotericin-B-Lipidkomplex 5 mg/kg/Tag + Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag
| BII
|-
! Kein liposomales Amphotericin B und kein Lipidkomplex
| Amphotericin-B-Desoxycholat 0,7–1,0 mg/kg/Tag + Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag
oder: Amphotericin-B-Desoxycholat 1 mg/kg/Tag + Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag für 1 Woche, danach Fluconazol 1200 mg/Tag 1 Woche
| BI
|-
! kein Flucytosin
| liposomales Amphotericin B 3–4 mg/kg/Tag + Fluconazol 800–1200 mg/Tag (BIII)
Amphotericin-B-Lipidkomplex 5 mg/kg/Tag + Fluconazol 800–1200 mg/Tag (BIII)
Amphotericin-B-Desoxycholat 0,7–1 mg/kg/Tag + Fluconazol 800–1200 mg/Tag (BI)
| BI- BIII
|-
! kein Amphotericin B (Polyen) verfügbar
| Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag + Fluconazol 800–1200 mg/Tag
| BI
|-
! Nur Fluconazol verfügbar
| Fluconazol 800–1200 mg/Tag
| CI
|}

=====Grundprinzipien des Managements der Kryptokokkenmeningitis gemäß ECMM/ISHAM/ASM 2024<ref>Chang CC, Harrison TS, Bicanic TA, et al. Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis: an initiative of the ECMM and ISHAM in cooperation with the ASM. Lancet Infect Dis 2024;24(8):e495-e512.</ref>=====

Die folgenden Grundsätze stammen überwiegend aus der Kryptokokkenmeningitis bei Personen mit HIV (PLWH), sind aber großteils auf Nicht-HIV-Situationen übertragbar.

Gezielt screenen, Risiko stratifizieren und auf Kryptokokkose untersuchen
*Gilt spezifisch für PLWH (siehe Screening/Kryptokokken-Antigen).

Induktionstherapie
*Lumbalpunktion am Ende der 1. oder 2. Induktionswoche zur Prüfung der Liquor-Sterilität vor ART-Beginn erwägen.
*Induktion verlängern, wenn der Liquor nach 2 Wochen kulturell weiterhin positiv ist.
*Bei C.-gattii-ZNS-Infektion bei Nicht-PLWH oder ZNS-Kryptokokkom Induktion auf 4–6 Wochen verlängern.

Arzneimitteltoxizität/-interaktion
*Stationäre Behandlung in den ersten 1-2 Wochen.
*Amphotericin B / liposomales Amphotericin B mit Vorhydrierung sowie konsequenter Kalium- und Magnesiumsubstitution.
*Mindestens jeden zweiten Tag Blutbild, Nierenfunktion und Elektrolyte; Leberwerte initial und mindestens wöchentlich.
*Engmaschiges TDM von Tacrolimus, Ciclosporin und Sirolimus sowie Dosisreduktion dieser Substanzen bei gleichzeitiger Azolgabe.

Hirndruck behandeln
*Öffnungsdruck bei jeder Lumbalpunktion messen.
*Akute symptomatische Hirndruckerhöhung (≥ 20 cm CSF) mit täglichen therapeutischen Lumbalpunktionen (Entnahme von ca. 20–30 mL) behandeln, bis 50 % des Öffnungsdrucks bzw. ≤ 20 cm CSF erreicht sind.
*Geplante therapeutische Lumbalpunktion 48–72 h nach der ersten Punktion oder an Tag 7, unabhängig vom initialen Öffnungsdruck.
*Persistierend erhöhter symptomatischer Hirndruck trotz therapeutischer Lumbalpunktionen: chirurgische Entlastung (temporäre Lumbaldrainage, Shunt oder Ventrikulostomie).

Eine Kryptokokkenmeningitis führt sehr häufig (> 50%) zu einem erhöhten Hirndruck<ref>Panel on Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. . Available at http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adult_oi.pdf. Accessed on 02 02 2020.W1-W18.</ref> <ref>Graybill JR, Sobel J, Saag M, et al. Diagnosis and management of increased intracranial pressure in patients with AIDS and cryptococcal meningitis. The NIAID Mycoses Study Group and AIDS Cooperative Treatment Groups. Clin Infect Dis 2000;30(1):47-54.</ref>, da Kryptokokken sich an die Granulationes arachnoideae im Subarachnoidalraum anlagern und diese mit ihren schleimigen Polysaccharidkapseln verkleben und somit die Liquorresorption behindern können. Ein erhöhter Hirndruck kann dabei auch ohne eine entsprechende klinische Hirndrucksymptomatik (Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Verwirrtheit, Papillenödem oder Visuseinschränkungen) vorliegen, sodass bei einer Kryptokokkenmeningitis der Liquoröffnungsdruck immer zum Zeitpunkt der Diagnosestellung gemessen werden sollte.<ref>Graybill JR, Sobel J, Saag M, et al. Diagnosis and management of increased intracranial pressure in patients with AIDS and cryptococcal meningitis. The NIAID Mycoses Study Group and AIDS Cooperative Treatment Groups. Clin Infect Dis 2000;30(1):47-54.</ref>

{{Hinweis/CAVE|text=Bei klinischen Zeichen eines erhöhten Hirndrucks (fokal neurologische Defizite bzw. Vigilanzstörung) sollte vor Liquorpunktion eine cerebrale Bildgebung erfolgen, um eine drohende Herniation auszuschließen.<ref>Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis 2010;50(3):291-322.</ref> Bei einem Liquoröffnungsdruck ≥20 cm CSF oder bei einer entsprechenden Hirndrucksymptomatik sollte Liquor abgelassen werden bis ein normaler Liquoröffnungsdruck (≤20 cm CSF) erreicht oder bei extrem hohen Werten der Liquoröffnungsdruck um 50% reduziert ist. Im Falle eines persistierenden Liquoröffnungsdrucks ≥20 cm CSF sollten Liquorentlastungspunktionen täglich wiederholt werden bis sich der Liquoröffnungsdruck über einen Zeitraum von > 2 Tage normalisiert bzw. die klinische Symptomatik zurückgebildet hat6. Die Anlage einer externen Ventrikeldrainage ist bei persistierendem erhöhten Hirndruck trotz repetitiven Liquorentlastungspunktionen ggf. zu diskutieren.<ref>Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis 2010;50(3):291-322.</ref> In seltenen Fällen ist die Anlage eines ventrikulo-peritonealen Shunts notwendig. Eine medikamentöse Hirndrucktherapie (Mannitol, Acetazolamid) wird nicht empfohlen.<ref>Panel on Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. . Available at http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adult_oi.pdf. Accessed on 02 02 2020.W1-W18.</ref> <ref>Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis 2010;50(3):291-322.</ref>}}

Nach zugrunde liegender Immunsuppression suchen
*Bei allen Kryptokokkose-Patienten eine Immundefizienz ausschließen (HIV-Serologie, CD4-Zellzahl).
*Personen ohne bekannten Risikofaktor — v. a. mit anderen atypischen Pilz-, Mykobakterien- oder bakteriellen Infektionen in der Anamnese — auf eine bislang nicht diagnostizierte Immundefizienz abklären.

Optionaler ART-Beginn bei HIV
*Sofortiger oder sehr früher ART-Beginn wird nicht empfohlen.
*Bei unzureichendem Zugang zu antifungaler Induktionstherapie ART um 4–6 Wochen verzögern
*Bei ausreichendem Zugang individualisieren — unter Berücksichtigung von Symptom-/Hirndruckkontrolle, Liquor-Sterilität, Begleitinfektionen und Patientenbereitschaft (üblicher Bereich 4–6 Wochen).

{{Hinweis/note|text=Gemäß den EACS-Leitlinien<ref>Ambrosioni J, Levi LI, Alagaratnam J, et al. Major revision version 13.0 of the European AIDS Clinical Society guidelines 2025. HIV Med 2026;27(1):18-32.</ref> liegt keine Evidenz aus klinischen Studien zum optimalen Zeitpunkt des ART-Beginns bei Kryptokokkenmeningitis vor; empfohlen wird ein Aufschub des ART-Beginns um 4–6 Wochen. Ein früherer ART-Beginn kann bei ausgewählten Patienten erwogen werden, sofern eine engmaschige klinische Überwachung und eine optimale Behandlung gewährleistet sind, wie dies normalerweise in Hochressourcen-Settings möglich ist.}}

Auf klinisches Rezidiv achten und Ursache abklären
*Bei klinischem Rezidiv breit und gründlich nach der Ursache suchen: CT/MRT des Schädels, Lumbalpunktion mit Öffnungsdruck, Liquor-Mikroskopie und -Kultur.
*Adhärenz (Antimykotikum, ART, Immunsuppressiva) und Arzneimittelinteraktionen prüfen, ggf. TDM; Grunderkrankungen optimieren.
*Verlaufskontrolle mit Blut-/Liquor-CrAg (einschließlich Titerverlauf) zur Therapieentscheidung wird nicht empfohlen.
*Therapie nicht allein wegen persistierender Antigenämie, persistierend positivem Liquor-CrAg, mikroskopisch sichtbarer (kulturnegativer) Kryptokokken oder auffälliger Liquor-Mikroskopie/-Biochemie eskalieren — dies sind keine sicheren Zeichen eines mikrobiologischen Versagens.

Adhärenz, Arzneimittelinteraktionen und Resistenz prüfen
*Gilt bei kulturpositiver (mikrobiologischer) Persistenz oder Rezidiv.
*Resistenztestung an Initial- und Rezidivisolaten (sofern asserviert/verfügbar); ein Anstieg der Fluconazol-MHK um > 2 Verdünnungsstufen ist hinsichtlich Resistenzentwicklung bedenklich.
*Reinduktion mit einem optimierten, resistenzgerecht gewählten Schema erwägen.

Vor der Diagnose eines C-IRIS Differentialdiagnosen sorgfältig ausschließen
*Bei Verdacht auf paradoxes C-IRIS zunächst ein Rezidiv bzw. neue infektiöse/nicht-infektiöse Ursachen ausschließen; MRT des Schädels und Lumbalpunktion (Öffnungsdruck, Liquor-Mikrobiologie/Zellzahl).
*Therapie des C-IRIS: therapeutische Lumbalpunktion und symptomatische Maßnahmen (Analgesie, Antiemetika, ggf. Antiepileptika).
*Antimykotische Therapie fortführen.
*Hochdosiertes Prednisolon/Prednison (0,5–1,0 mg/kg/Tag) oder Dexamethason (0,2–0,3 mg/kg/Tag), über 4–6 Wochen ausschleichen, bei persistierenden Symptomen ohne Ansprechen auf therapeutische Lumbalpunktionen; selten zweiter Steroidzyklus.
*ART nicht absetzen.

DGI:Opportunistische Infektionen/Kryptokokkose/Therapie

2026-07-06T19:08:13Z

Kristina.jozic:

=====Allgemeines zur Therapie=====

In den letzten fünf Jahren haben zwei große Leitlinien-Updates die Induktionstherapie der HIV-Assoziierten Kryptokokkenmeningitis verändert - die WHO-Leitlinie 2025<ref>In: WHO guidelines on the management of advanced HIV disease. Geneva; 2025.</ref> und die ECMM/ISHAM/ASM Global Guideline 2024.

Die WHO-Leitlinie<ref>In: WHO guidelines on the management of advanced HIV disease. Geneva; 2025.</ref> empfiehlt als bevorzugte Induktionstherapie der HIV-assoziierten Kryptokokkenmeningitis das sog. AMBITION-Schema: liposomales Amphotericin B als einmalige Einzeldosis von 10 mg/kg in Kombination mit Flucytosin 100 mg/kg/Tag ( in 4 Einzeldosen) und Fluconazol 1200 mg/Tag über 14 Tage. Grundlage ist die randomisierte AMBITION-cm-Studie<ref>Jarvis JN, Lawrence DS, Meya DB, et al. Single-Dose Liposomal Amphotericin B Treatment for Cryptococcal Meningitis. The New England journal of medicine 2022;386(12):1109-1120.</ref>, in der dieses vereinfachte Schema bei vergleichbarer Wirksamkeit gegenüber dem bisherigen WHO-Standard (7-14 Tage tägliches Amphotericin B + Flucytosin) eine geringere Toxizität und einen reduzierten Monitoring-Aufwand zeigte. Daran schließt sich unverändert die Konsolidierung mit Fluconazol 400-800 mg/Tag (800 mg in ressourcenbegrenzten Settings bevorzugt) über 8 Wochen und die Erhaltungstherapie mit Fluconazol 200 mg/Tag bis zur Immunrekonstitution an.

'''Wichtiger Hinweis zum Versorgungs-Setting: '''Das Einzeldosis-Schema ist primär für ressourcenbegrenzte Versorgungssituationen vorgesehen. Für ressourcenstarke Settings führt ECMM/ISHAM/ASM-Leitlinie 2024 weiterhin die über 14 Tage täglich applizierte, liposomale Amphotericin-B-basierte Induktion als bevorzugte Option auf.

=====Therapeutisches Management=====

Die Auswahl von Substanz und Therapiedauer richtet sich gemäß ECMM/ISHAM/ASM Global Guideline 2024<ref>Chang CC, Harrison TS, Bicanic TA, et al. Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis: an initiative of the ECMM and ISHAM in cooperation with the ASM. Lancet Infect Dis 2024;24(8):e495-e512.</ref> nach der klinischen Manifestation und dem Schweregrad (ZNS-Erkrankung, disseminierte Erkrankung,, isolierte pulmonale Erkrankung oder direkte kutane Inokulation).

'''Induktionstherapie'''

Für die Kryptokokkenmeningitis/ZNS-Kryptokokkose, die dissemninierte (nicht-ZNS/nicht-pulmonale) Kryptokokkose sowie die schwere isolierte pulmonale Kryptokokkose gilt einheitlich:

* ''Ressourcenstarke Settings (bevorzugt, ‡)'': liposomales Amphotericin B 3–4 mg/kg/Tag plus Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag.
* ''Ressourcenbegrenzte Settings (§, AMBITION-Schema)'': liposomales Amphotericin B 10 mg/kg als Einmaldosis plus Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag plus Fluconazol 1200 mg/Tag über 2 Wochen.

Die Therapiedauer der Induktion variiert je nach Subgruppe:

*HIV (ZNS/Meningitis): 2 Wochen
*Organtransplantierte (SOT,ZNS): ≥ 2 Wochen
*Nicht-HIV/Nicht-SOT (ZNS): ≥ 2 Wochen
*Nicht-HIV-C.-''gattii''-Infektion (ZNS): 4–6 Wochen
*Kryptokokkom (ZNS): 4-6 Wochen
*Disseminierte Kryptokokkose (nicht-ZNS/nicht-pulmonal): 2 Wochen
*Schwere pulmonale Kryptokokkose ohne Kryptokokkom: 2 Wochen
*Schwere pulmonale Kryptokokkose mit Kryptokokkom: 4–6 Wochen

'''Konsolidierungstherapie''' (im Anschluss an die o.g Amphotericin-basierte Induktion): Fluconazol 400-800 mg/Tag über 8 Wochen.

'''Erhaltungstherapie''': Fluconazol 200 mg/Tag über 12 Monate.

'''Sonderfälle mit alleiniger Fluconazol-Therapie:'''
*''Milde isolierte pulmonale Kryptokokkose'': Fluconazol 400 mg/Tag über 6–12 Monate. Bei immunkompetenten Patienten mit milder isolierter pulmonaler Form kann eine kürzere Dauer (z. B. 3 Monate) erwogen werden
*''Direkte kutane Inokulation'': Fluconazol 400 mg/Tag über 3–6 Monate.

'''Hinweise: '''

*''Mild'' = asymptomatisch oder mild symptomatisch bzw. solitärer kleiner Nodulus (< 2 cm); ''schwer'' = multiple Läsionen, große Läsionen (≥ 2 cm), lobäre Konsolidierung, Kavernen, multilobärer Befall oder Hypoxämie.
*‡ Das Schema ist bei Meningitis/ZNS-Kryptokokkose (SOT und Nicht-HIV/Nicht-SOT), disseminierter und schwerer pulmonaler Erkrankung bevorzugt; es wurde nicht direkt gegen das AMBITION-Schema (§) verglichen.
*§ Das AMBITION-Schema wurde bislang ausschließlich bei HIV-Kryptokokkenmeningitis untersucht; für SOT, Nicht-HIV/Nicht-SOT oder andere Syndrome liegen keine Daten vor.
*Wird der Nachweis von ''Cryptococcus spp.'' im Atemwegsmaterial nach sorgfältiger Bewertung als Atemwegskolonisation gewertet und keine Therapie eingeleitet, ist eine regelmäßige Verlaufskontrolle empfohlen – insbesondere bei künftiger Immunsuppression.

=====Kryptokokkeninfektionen ohne ZNS-Beteiligung=====

*'''Asymptomatische Antigenämie:''' Eine asymptomatische Antigenämie mit positivem CrAg im Liquor oder einer Fungämie (positive Blutkultur) ist wie eine Kryptokokkenmeningitis bzw. disseminierte Kryptokokkose zu behandeln. Eine asymptomatische Antigenämie ohne positives CrAg/positiver Kultur im Liquor oder Fungämie (negative Blutkultur) kann mit Fluconazol bis zur Immunrekonstitution behandelt werden. Für die asymptomatische Antigämie bei HIV ohne klinische Kryptokokkose: Fluconazol 1200 mg/Tag über 2 Wochen, dann 800 mg/Tag über 8 Wochen, anschließend 200 mg/Tag über 6 Monate.<ref>Chang CC, Harrison TS, Bicanic TA, et al. Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis: an initiative of the ECMM and ISHAM in cooperation with the ASM. Lancet Infect Dis 2024;24(8):e495-e512.</ref>
*'''Pulmonale Kryptokokkose:''' Bei schwerem Verlauf (ARDS) entspricht die Therapie der Behandlung einer Kryptokokkenmeningitis. Eine Steroidtherapie ist im Falle eines schweren ARDS in Erwägung zu ziehen. Bei milder oder moderater pulmonalen Kryptokokkose ohne diffuse pulmonale Infiltrate und ohne schwere Immunsuppression wird nach Ausschluss einer disseminierten Kryptokokkose bzw. ZNS-Beteiligung eine Therapie bestehend aus Fluconazol 400 mg/Tag über (6–)12 Monate als ausreichend erachtet<ref>Panel on Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. . Available at http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adult_oi.pdf. Accessed on 02 02 2020.W1-W18.</ref> <ref>Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis 2010;50(3):291-322.</ref> Bei therapierefraktären pulmonalen Veränderungen sollte ggf. eine chirurgische Resektion diskutiert werden.<ref>Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis 2010;50(3):291-322.</ref>

=====Kryptokokkome=====

Cerebrale Kryptokokkome sind mit einer deutlich erhöhten Morbidität assoziiert. Die Therapie ist identisch zur Behandlung der Kryptokokkenmeningitis, wobei eine mindestens 4-6-wöchige Induktionstherapie, gefolgt von einer Konsolidierungs-/Erhaltungstherapie mit Fluconazol 400-800 mg/d für 6-18 Monaten empfohlen wird. Ergänzend hierzu kann bei einer raumfordernden Wirkung eine additive Kortikosteroidtherapie bzw. bei Kryptokokkomen > 3 cm eine chirurgische Sanierung sinnvoll sein<ref name=":ther2" />. Eine chirurgische Resektion sollte auch bei Läsionen mit drohender Kompression kritischer Strukturen sowie bei großen Läsionen, die unter antifungaler Therapie nicht ausreichend regredient sind, in Betracht gezogen werden.

=====Induktionstherapie der HIV-assoziierten Kryptokokkenmeningitis nach Verfügbarkeit gemäß ECMM/ISHAM/AMS 2024<ref>Chang CC, Harrison TS, Bicanic TA, et al. Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis: an initiative of the ECMM and ISHAM in cooperation with the ASM. Lancet Infect Dis 2024;24(8):e495-e512.</ref>=====

{| class="wikitable"
! Verfügbarkeit der Antibiotika
! Induktionstherapie (2 Wochen)
!Grad
|-
!Alle Substanzen Verfügbar
| Ressourcenstark (bevorzugt): liposomales Amphotericin B 3–4 mg/kg/Tag + Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag
Ressourcenbegrenzt (AMBITION): liposomales Amphotericin B 10 mg/kg Einmaldosis + Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag + Fluconazol 1200 mg/Tag
| Allt/Al
|-
! Kein liposomales Amphotericin B
| Amphotericin-B-Lipidkomplex 5 mg/kg/Tag + Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag
| BII
|-
! Kein liposomales Amphotericin B und kein Lipidkomplex
| Amphotericin-B-Desoxycholat 0,7–1,0 mg/kg/Tag + Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag
oder: Amphotericin-B-Desoxycholat 1 mg/kg/Tag + Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag für 1 Woche, danach Fluconazol 1200 mg/Tag 1 Woche
| BI
|-
! kein Flucytosin
| liposomales Amphotericin B 3–4 mg/kg/Tag + Fluconazol 800–1200 mg/Tag (BIII)
Amphotericin-B-Lipidkomplex 5 mg/kg/Tag + Fluconazol 800–1200 mg/Tag (BIII)
Amphotericin-B-Desoxycholat 0,7–1 mg/kg/Tag + Fluconazol 800–1200 mg/Tag (BI)
| BI- BIII
|-
! kein Amphotericin B (Polyen) verfügbar
| Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag + Fluconazol 800–1200 mg/Tag
| BI
|-
! Nur Fluconazol verfügbar
| Fluconazol 800–1200 mg/Tag
| CI
|}

=====Grundprinzipien des Managements der Kryptokokkenmeningitis gemäß ECMM/ISHAM/ASM 2024<ref>Chang CC, Harrison TS, Bicanic TA, et al. Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis: an initiative of the ECMM and ISHAM in cooperation with the ASM. Lancet Infect Dis 2024;24(8):e495-e512.</ref>=====

Die folgenden Grundsätze stammen überwiegend aus der Kryptokokkenmeningitis bei Personen mit HIV (PLWH), sind aber großteils auf Nicht-HIV-Situationen übertragbar.

Gezielt screenen, Risiko stratifizieren und auf Kryptokokkose untersuchen
*Gilt spezifisch für PLWH (siehe Screening/Kryptokokken-Antigen).

Induktionstherapie
*Lumbalpunktion am Ende der 1. oder 2. Induktionswoche zur Prüfung der Liquor-Sterilität vor ART-Beginn erwägen.
*Induktion verlängern, wenn der Liquor nach 2 Wochen kulturell weiterhin positiv ist.
*Bei C.-gattii-ZNS-Infektion bei Nicht-PLWH oder ZNS-Kryptokokkom Induktion auf 4–6 Wochen verlängern.

Arzneimitteltoxizität/-interaktion
*Stationäre Behandlung in den ersten 1-2 Wochen.
*Amphotericin B / liposomales Amphotericin B mit Vorhydrierung sowie konsequenter Kalium- und Magnesiumsubstitution.
*Mindestens jeden zweiten Tag Blutbild, Nierenfunktion und Elektrolyte; Leberwerte initial und mindestens wöchentlich.
*Engmaschiges TDM von Tacrolimus, Ciclosporin und Sirolimus sowie Dosisreduktion dieser Substanzen bei gleichzeitiger Azolgabe.

Hirndruck behandeln
*Öffnungsdruck bei jeder Lumbalpunktion messen.
*Akute symptomatische Hirndruckerhöhung (≥ 20 cm CSF) mit täglichen therapeutischen Lumbalpunktionen (Entnahme von ca. 20–30 mL) behandeln, bis 50 % des Öffnungsdrucks bzw. ≤ 20 cm CSF erreicht sind.
*Geplante therapeutische Lumbalpunktion 48–72 h nach der ersten Punktion oder an Tag 7, unabhängig vom initialen Öffnungsdruck.
*Persistierend erhöhter symptomatischer Hirndruck trotz therapeutischer Lumbalpunktionen: chirurgische Entlastung (temporäre Lumbaldrainage, Shunt oder Ventrikulostomie).

Eine Kryptokokkenmeningitis führt sehr häufig (> 50%) zu einem erhöhten Hirndruck<ref>Panel on Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. . Available at http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adult_oi.pdf. Accessed on 02 02 2020.W1-W18.</ref> <ref>Graybill JR, Sobel J, Saag M, et al. Diagnosis and management of increased intracranial pressure in patients with AIDS and cryptococcal meningitis. The NIAID Mycoses Study Group and AIDS Cooperative Treatment Groups. Clin Infect Dis 2000;30(1):47-54.</ref>, da Kryptokokken sich an die Granulationes arachnoideae im Subarachnoidalraum anlagern und diese mit ihren schleimigen Polysaccharidkapseln verkleben und somit die Liquorresorption behindern können. Ein erhöhter Hirndruck kann dabei auch ohne eine entsprechende klinische Hirndrucksymptomatik (Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Verwirrtheit, Papillenödem oder Visuseinschränkungen) vorliegen, sodass bei einer Kryptokokkenmeningitis der Liquoröffnungsdruck immer zum Zeitpunkt der Diagnosestellung gemessen werden sollte.<ref>Graybill JR, Sobel J, Saag M, et al. Diagnosis and management of increased intracranial pressure in patients with AIDS and cryptococcal meningitis. The NIAID Mycoses Study Group and AIDS Cooperative Treatment Groups. Clin Infect Dis 2000;30(1):47-54.</ref>

{{Hinweis/CAVE|text=Bei klinischen Zeichen eines erhöhten Hirndrucks (fokal neurologische Defizite bzw. Vigilanzstörung) sollte vor Liquorpunktion eine cerebrale Bildgebung erfolgen, um eine drohende Herniation auszuschließen.<ref>Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis 2010;50(3):291-322.</ref> Bei einem Liquoröffnungsdruck ≥20 cm CSF oder bei einer entsprechenden Hirndrucksymptomatik sollte Liquor abgelassen werden bis ein normaler Liquoröffnungsdruck (≤20 cm CSF) erreicht oder bei extrem hohen Werten der Liquoröffnungsdruck um 50% reduziert ist. Im Falle eines persistierenden Liquoröffnungsdrucks ≥20 cm CSF sollten Liquorentlastungspunktionen täglich wiederholt werden bis sich der Liquoröffnungsdruck über einen Zeitraum von > 2 Tage normalisiert bzw. die klinische Symptomatik zurückgebildet hat6. Die Anlage einer externen Ventrikeldrainage ist bei persistierendem erhöhten Hirndruck trotz repetitiven Liquorentlastungspunktionen ggf. zu diskutieren.<ref>Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis 2010;50(3):291-322.</ref> In seltenen Fällen ist die Anlage eines ventrikulo-peritonealen Shunts notwendig. Eine medikamentöse Hirndrucktherapie (Mannitol, Acetazolamid) wird nicht empfohlen.<ref>Panel on Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. . Available at http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adult_oi.pdf. Accessed on 02 02 2020.W1-W18.</ref> <ref>Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis 2010;50(3):291-322.</ref>}}

Nach zugrunde liegender Immunsuppression suchen
*Bei allen Kryptokokkose-Patienten eine Immundefizienz ausschließen (HIV-Serologie, CD4-Zellzahl).
*Personen ohne bekannten Risikofaktor — v. a. mit anderen atypischen Pilz-, Mykobakterien- oder bakteriellen Infektionen in der Anamnese — auf eine bislang nicht diagnostizierte Immundefizienz abklären.

Optionaler ART-Beginn bei HIV
*Sofortiger oder sehr früher ART-Beginn wird nicht empfohlen.
*Bei unzureichendem Zugang zu antifungaler Induktionstherapie ART um 4–6 Wochen verzögern
*Bei ausreichendem Zugang individualisieren — unter Berücksichtigung von Symptom-/Hirndruckkontrolle, Liquor-Sterilität, Begleitinfektionen und Patientenbereitschaft (üblicher Bereich 4–6 Wochen).

{{Hinweis/note|text=Gemäß den EACS-Leitlinien<ref>Ambrosioni J, Levi LI, Alagaratnam J, et al. Major revision version 13.0 of the European AIDS Clinical Society guidelines 2025. HIV Med 2026;27(1):18-32.</ref> liegt keine Evidenz aus klinischen Studien zum optimalen Zeitpunkt des ART-Beginns bei Kryptokokkenmeningitis vor; empfohlen wird ein Aufschub des ART-Beginns um 4–6 Wochen. Ein früherer ART-Beginn kann bei ausgewählten Patienten erwogen werden, sofern eine engmaschige klinische Überwachung und eine optimale Behandlung gewährleistet sind, wie dies normalerweise in Hochressourcen-Settings möglich ist.}}

Auf klinisches Rezidiv achten und Ursache abklären
*Bei klinischem Rezidiv breit und gründlich nach der Ursache suchen: CT/MRT des Schädels, Lumbalpunktion mit Öffnungsdruck, Liquor-Mikroskopie und -Kultur.
*Adhärenz (Antimykotikum, ART, Immunsuppressiva) und Arzneimittelinteraktionen prüfen, ggf. TDM; Grunderkrankungen optimieren.
*Verlaufskontrolle mit Blut-/Liquor-CrAg (einschließlich Titerverlauf) zur Therapieentscheidung wird nicht empfohlen.
*Therapie nicht allein wegen persistierender Antigenämie, persistierend positivem Liquor-CrAg, mikroskopisch sichtbarer (kulturnegativer) Kryptokokken oder auffälliger Liquor-Mikroskopie/-Biochemie eskalieren — dies sind keine sicheren Zeichen eines mikrobiologischen Versagens.

Adhärenz, Arzneimittelinteraktionen und Resistenz prüfen
*Gilt bei kulturpositiver (mikrobiologischer) Persistenz oder Rezidiv.
*Resistenztestung an Initial- und Rezidivisolaten (sofern asserviert/verfügbar); ein Anstieg der Fluconazol-MHK um > 2 Verdünnungsstufen ist hinsichtlich Resistenzentwicklung bedenklich.
*Reinduktion mit einem optimierten, resistenzgerecht gewählten Schema erwägen.

Vor der Diagnose eines C-IRIS Differentialdiagnosen sorgfältig ausschließen
*Bei Verdacht auf paradoxes C-IRIS zunächst ein Rezidiv bzw. neue infektiöse/nicht-infektiöse Ursachen ausschließen; MRT des Schädels und Lumbalpunktion (Öffnungsdruck, Liquor-Mikrobiologie/Zellzahl).
*Therapie des C-IRIS: therapeutische Lumbalpunktion und symptomatische Maßnahmen (Analgesie, Antiemetika, ggf. Antiepileptika).
*Antimykotische Therapie fortführen.
*Hochdosiertes Prednisolon/Prednison (0,5–1,0 mg/kg/Tag) oder Dexamethason (0,2–0,3 mg/kg/Tag), über 4–6 Wochen ausschleichen, bei persistierenden Symptomen ohne Ansprechen auf therapeutische Lumbalpunktionen; selten zweiter Steroidzyklus.
*ART nicht absetzen.

DGI:Opportunistische Infektionen/Kryptokokkose/Therapie

2026-07-06T19:03:22Z

Kristina.jozic:

=====Allgemeines zur Therapie=====

In den letzten fünf Jahren haben zwei große Leitlinien-Updates die Induktionstherapie der HIV-Assoziierten Kryptokokkenmeningitis verändert - die WHO-Leitlinie 2025<ref>In: WHO guidelines on the management of advanced HIV disease. Geneva; 2025.</ref> und die ECMM/ISHAM/ASM Global Guideline 2024.

Die WHO-Leitlinie<ref>In: WHO guidelines on the management of advanced HIV disease. Geneva; 2025.</ref> empfiehlt als bevorzugte Induktionstherapie der HIV-assoziierten Kryptokokkenmeningitis das sog. AMBITION-Schema: liposomales Amphotericin B als einmalige Einzeldosis von 10 mg/kg in Kombination mit Flucytosin 100 mg/kg/Tag ( in 4 Einzeldosen) und Fluconazol 1200 mg/Tag über 14 Tage. Grundlage ist die randomisierte AMBITION-cm-Studie<ref>Jarvis JN, Lawrence DS, Meya DB, et al. Single-Dose Liposomal Amphotericin B Treatment for Cryptococcal Meningitis. The New England journal of medicine 2022;386(12):1109-1120.</ref>, in der dieses vereinfachte Schema bei vergleichbarer Wirksamkeit gegenüber dem bisherigen WHO-Standard (7-14 Tage tägliches Amphotericin B + Flucytosin) eine geringere Toxizität und einen reduzierten Monitoring-Aufwand zeigte. Daran schließt sich unverändert die Konsolidierung mit Fluconazol 400-800 mg/Tag (800 mg in ressourcenbegrenzten Settings bevorzugt) über 8 Wochen und die Erhaltungstherapie mit Fluconazol 200 mg/Tag bis zur Immunrekonstitution an.

'''Wichtiger Hinweis zum Versorgungs-Setting: '''Das Einzeldosis-Schema ist primär für ressourcenbegrenzte Versorgungssituationen vorgesehen. Für ressourcenstarke Settings führt ECMM/ISHAM/ASM-Leitlinie 2024 weiterhin die über 14 Tage täglich applizierte, liposomale Amphotericin-B-basierte Induktion als bevorzugte Option auf.

=====Therapeutisches Management=====

Die Auswahl von Substanz und Therapiedauer richtet sich gemäß ECMM/ISHAM/ASM Global Guideline 2024<ref>Chang CC, Harrison TS, Bicanic TA, et al. Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis: an initiative of the ECMM and ISHAM in cooperation with the ASM. Lancet Infect Dis 2024;24(8):e495-e512.</ref> nach der klinischen Manifestation und dem Schweregrad (ZNS-Erkrankung, disseminierte Erkrankung,, isolierte pulmonale Erkrankung oder direkte kutane Inokulation).

'''Induktionstherapie'''

Für die Kryptokokkenmeningitis/ZNS-Kryptokokkose, die dissemninierte (nicht-ZNS/nicht-pulmonale) Kryptokokkose sowie die schwere isolierte pulmonale Kryptokokkose gilt einheitlich:

* ''Ressourcenstarke Settings (bevorzugt, ‡)'': liposomales Amphotericin B 3–4 mg/kg/Tag plus Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag.
* ''Ressourcenbegrenzte Settings (§, AMBITION-Schema)'': liposomales Amphotericin B 10 mg/kg als Einmaldosis plus Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag plus Fluconazol 1200 mg/Tag über 2 Wochen.

Die Therapiedauer der Induktion variiert je nach Subgruppe:

*HIV (ZNS/Meningitis): 2 Wochen
*Organtransplantierte (SOT,ZNS): ≥ 2 Wochen
*Nicht-HIV/Nicht-SOT (ZNS): ≥ 2 Wochen
*Nicht-HIV-C.-''gattii''-Infektion (ZNS): 4–6 Wochen
*Kryptokokkom (ZNS): 4-6 Wochen
*Disseminierte Kryptokokkose (nicht-ZNS/nicht-pulmonal): 2 Wochen
*Schwere pulmonale Kryptokokkose ohne Kryptokokkom: 2 Wochen
*Schwere pulmonale Kryptokokkose mit Kryptokokkom: 4–6 Wochen

'''Konsolidierungstherapie''' (im Anschluss an die o.g Amphotericin-basierte Induktion): Fluconazol 400-800 mg/Tag über 8 Wochen.

'''Erhaltungstherapie''': Fluconazol 200 mg/Tag über 12 Monate.

'''Sonderfälle mit alleiniger Fluconazol-Therapie:'''
*''Milde isolierte pulmonale Kryptokokkose'': Fluconazol 400 mg/Tag über 6–12 Monate. Bei immunkompetenten Patienten mit milder isolierter pulmonaler Form kann eine kürzere Dauer (z. B. 3 Monate) erwogen werden
*''Direkte kutane Inokulation'': Fluconazol 400 mg/Tag über 3–6 Monate.

'''Hinweise: '''

*''Mild'' = asymptomatisch oder mild symptomatisch bzw. solitärer kleiner Nodulus (< 2 cm); ''schwer'' = multiple Läsionen, große Läsionen (≥ 2 cm), lobäre Konsolidierung, Kavernen, multilobärer Befall oder Hypoxämie.
*‡ Das Schema ist bei Meningitis/ZNS-Kryptokokkose (SOT und Nicht-HIV/Nicht-SOT), disseminierter und schwerer pulmonaler Erkrankung bevorzugt; es wurde nicht direkt gegen das AMBITION-Schema (§) verglichen.
*§ Das AMBITION-Schema wurde bislang ausschließlich bei HIV-Kryptokokkenmeningitis untersucht; für SOT, Nicht-HIV/Nicht-SOT oder andere Syndrome liegen keine Daten vor.
*Wird der Nachweis von ''Cryptococcus spp.'' im Atemwegsmaterial nach sorgfältiger Bewertung als Atemwegskolonisation gewertet und keine Therapie eingeleitet, ist eine regelmäßige Verlaufskontrolle empfohlen – insbesondere bei künftiger Immunsuppression.

=====Kryptokokkeninfektionen ohne ZNS-Beteiligung=====

*'''Asymptomatische Antigenämie:''' Eine asymptomatische Antigenämie mit positivem CrAg im Liquor oder einer Fungämie (positive Blutkultur) ist wie eine Kryptokokkenmeningitis bzw. disseminierte Kryptokokkose zu behandeln. Eine asymptomatische Antigenämie ohne positives CrAg/positiver Kultur im Liquor oder Fungämie (negative Blutkultur) kann mit Fluconazol bis zur Immunrekonstitution behandelt werden. Für die asymptomatische Antigämie bei HIV ohne klinische Kryptokokkose: Fluconazol 1200 mg/Tag über 2 Wochen, dann 800 mg/Tag über 8 Wochen, anschließend 200 mg/Tag über 6 Monate.<ref>Chang CC, Harrison TS, Bicanic TA, et al. Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis: an initiative of the ECMM and ISHAM in cooperation with the ASM. Lancet Infect Dis 2024;24(8):e495-e512.</ref>
*'''Pulmonale Kryptokokkose:''' Bei schwerem Verlauf (ARDS) entspricht die Therapie der Behandlung einer Kryptokokkenmeningitis. Eine Steroidtherapie ist im Falle eines schweren ARDS in Erwägung zu ziehen. Bei milder oder moderater pulmonalen Kryptokokkose ohne diffuse pulmonale Infiltrate und ohne schwere Immunsuppression wird nach Ausschluss einer disseminierten Kryptokokkose bzw. ZNS-Beteiligung eine Therapie bestehend aus Fluconazol 400 mg/Tag über (6–)12 Monate als ausreichend erachtet<ref name=":ther0" /><ref name=":ther2" />. Bei therapierefraktären pulmonalen Veränderungen sollte ggf. eine chirurgische Resektion diskutiert werden<ref name=":ther2" />.

=====Kryptokokkome=====

Cerebrale Kryptokokkome sind mit einer deutlich erhöhten Morbidität assoziiert. Die Therapie ist identisch zur Behandlung der Kryptokokkenmeningitis, wobei eine mindestens 4-6-wöchige Induktionstherapie, gefolgt von einer Konsolidierungs-/Erhaltungstherapie mit Fluconazol 400-800 mg/d für 6-18 Monaten empfohlen wird. Ergänzend hierzu kann bei einer raumfordernden Wirkung eine additive Kortikosteroidtherapie bzw. bei Kryptokokkomen > 3 cm eine chirurgische Sanierung sinnvoll sein<ref name=":ther2" />. Eine chirurgische Resektion sollte auch bei Läsionen mit drohender Kompression kritischer Strukturen sowie bei großen Läsionen, die unter antifungaler Therapie nicht ausreichend regredient sind, in Betracht gezogen werden.

=====Induktionstherapie der HIV-assoziierten Kryptokokkenmeningitis nach Verfügbarkeit gemäß ECMM/ISHAM/AMS 2024<ref>Chang CC, Harrison TS, Bicanic TA, et al. Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis: an initiative of the ECMM and ISHAM in cooperation with the ASM. Lancet Infect Dis 2024;24(8):e495-e512.</ref>=====

{| class="wikitable"
! Verfügbarkeit der Antibiotika
! Induktionstherapie (2 Wochen)
!Grad
|-
!Alle Substanzen Verfügbar
| Ressourcenstark (bevorzugt): liposomales Amphotericin B 3–4 mg/kg/Tag + Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag
Ressourcenbegrenzt (AMBITION): liposomales Amphotericin B 10 mg/kg Einmaldosis + Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag + Fluconazol 1200 mg/Tag
| Allt/Al
|-
! Kein liposomales Amphotericin B
| Amphotericin-B-Lipidkomplex 5 mg/kg/Tag + Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag
| BII
|-
! Kein liposomales Amphotericin B und kein Lipidkomplex
| Amphotericin-B-Desoxycholat 0,7–1,0 mg/kg/Tag + Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag
oder: Amphotericin-B-Desoxycholat 1 mg/kg/Tag + Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag für 1 Woche, danach Fluconazol 1200 mg/Tag 1 Woche
| BI
|-
! kein Flucytosin
| liposomales Amphotericin B 3–4 mg/kg/Tag + Fluconazol 800–1200 mg/Tag (BIII)
Amphotericin-B-Lipidkomplex 5 mg/kg/Tag + Fluconazol 800–1200 mg/Tag (BIII)
Amphotericin-B-Desoxycholat 0,7–1 mg/kg/Tag + Fluconazol 800–1200 mg/Tag (BI)
| BI- BIII
|-
! kein Amphotericin B (Polyen) verfügbar
| Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag + Fluconazol 800–1200 mg/Tag
| BI
|-
! Nur Fluconazol verfügbar
| Fluconazol 800–1200 mg/Tag
| CI
|}

=====Grundprinzipien des Managements der Kryptokokkenmeningitis gemäß ECMM/ISHAM/ASM 2024<ref>Chang CC, Harrison TS, Bicanic TA, et al. Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis: an initiative of the ECMM and ISHAM in cooperation with the ASM. Lancet Infect Dis 2024;24(8):e495-e512.</ref>=====

Die folgenden Grundsätze stammen überwiegend aus der Kryptokokkenmeningitis bei Personen mit HIV (PLWH), sind aber großteils auf Nicht-HIV-Situationen übertragbar.

Gezielt screenen, Risiko stratifizieren und auf Kryptokokkose untersuchen
*Gilt spezifisch für PLWH (siehe Screening/Kryptokokken-Antigen).

Induktionstherapie
*Lumbalpunktion am Ende der 1. oder 2. Induktionswoche zur Prüfung der Liquor-Sterilität vor ART-Beginn erwägen.
*Induktion verlängern, wenn der Liquor nach 2 Wochen kulturell weiterhin positiv ist.
*Bei C.-gattii-ZNS-Infektion bei Nicht-PLWH oder ZNS-Kryptokokkom Induktion auf 4–6 Wochen verlängern.

Arzneimitteltoxizität/-interaktion
*Stationäre Behandlung in den ersten 1-2 Wochen.
*Amphotericin B / liposomales Amphotericin B mit Vorhydrierung sowie konsequenter Kalium- und Magnesiumsubstitution.
*Mindestens jeden zweiten Tag Blutbild, Nierenfunktion und Elektrolyte; Leberwerte initial und mindestens wöchentlich.
*Engmaschiges TDM von Tacrolimus, Ciclosporin und Sirolimus sowie Dosisreduktion dieser Substanzen bei gleichzeitiger Azolgabe.

Hirndruck behandeln
*Öffnungsdruck bei jeder Lumbalpunktion messen.
*Akute symptomatische Hirndruckerhöhung (≥ 20 cm CSF) mit täglichen therapeutischen Lumbalpunktionen (Entnahme von ca. 20–30 mL) behandeln, bis 50 % des Öffnungsdrucks bzw. ≤ 20 cm CSF erreicht sind.
*Geplante therapeutische Lumbalpunktion 48–72 h nach der ersten Punktion oder an Tag 7, unabhängig vom initialen Öffnungsdruck.
*Persistierend erhöhter symptomatischer Hirndruck trotz therapeutischer Lumbalpunktionen: chirurgische Entlastung (temporäre Lumbaldrainage, Shunt oder Ventrikulostomie).

Eine Kryptokokkenmeningitis führt sehr häufig (> 50%) zu einem erhöhten Hirndruck<ref>Panel on Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. . Available at http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adult_oi.pdf. Accessed on 02 02 2020.W1-W18.</ref> <ref>Graybill JR, Sobel J, Saag M, et al. Diagnosis and management of increased intracranial pressure in patients with AIDS and cryptococcal meningitis. The NIAID Mycoses Study Group and AIDS Cooperative Treatment Groups. Clin Infect Dis 2000;30(1):47-54.</ref>, da Kryptokokken sich an die Granulationes arachnoideae im Subarachnoidalraum anlagern und diese mit ihren schleimigen Polysaccharidkapseln verkleben und somit die Liquorresorption behindern können. Ein erhöhter Hirndruck kann dabei auch ohne eine entsprechende klinische Hirndrucksymptomatik (Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Verwirrtheit, Papillenödem oder Visuseinschränkungen) vorliegen, sodass bei einer Kryptokokkenmeningitis der Liquoröffnungsdruck immer zum Zeitpunkt der Diagnosestellung gemessen werden sollte.<ref>Graybill JR, Sobel J, Saag M, et al. Diagnosis and management of increased intracranial pressure in patients with AIDS and cryptococcal meningitis. The NIAID Mycoses Study Group and AIDS Cooperative Treatment Groups. Clin Infect Dis 2000;30(1):47-54.</ref>

{{Hinweis/CAVE|text=Bei klinischen Zeichen eines erhöhten Hirndrucks (fokal neurologische Defizite bzw. Vigilanzstörung) sollte vor Liquorpunktion eine cerebrale Bildgebung erfolgen, um eine drohende Herniation auszuschließen.<ref>Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis 2010;50(3):291-322.</ref> Bei einem Liquoröffnungsdruck ≥20 cm CSF oder bei einer entsprechenden Hirndrucksymptomatik sollte Liquor abgelassen werden bis ein normaler Liquoröffnungsdruck (≤20 cm CSF) erreicht oder bei extrem hohen Werten der Liquoröffnungsdruck um 50% reduziert ist. Im Falle eines persistierenden Liquoröffnungsdrucks ≥20 cm CSF sollten Liquorentlastungspunktionen täglich wiederholt werden bis sich der Liquoröffnungsdruck über einen Zeitraum von > 2 Tage normalisiert bzw. die klinische Symptomatik zurückgebildet hat6. Die Anlage einer externen Ventrikeldrainage ist bei persistierendem erhöhten Hirndruck trotz repetitiven Liquorentlastungspunktionen ggf. zu diskutieren.<ref>Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis 2010;50(3):291-322.</ref> In seltenen Fällen ist die Anlage eines ventrikulo-peritonealen Shunts notwendig. Eine medikamentöse Hirndrucktherapie (Mannitol, Acetazolamid) wird nicht empfohlen.<ref>Panel on Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. . Available at http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adult_oi.pdf. Accessed on 02 02 2020.W1-W18.</ref> <ref>Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis 2010;50(3):291-322.</ref>}}

Nach zugrunde liegender Immunsuppression suchen
*Bei allen Kryptokokkose-Patienten eine Immundefizienz ausschließen (HIV-Serologie, CD4-Zellzahl).
*Personen ohne bekannten Risikofaktor — v. a. mit anderen atypischen Pilz-, Mykobakterien- oder bakteriellen Infektionen in der Anamnese — auf eine bislang nicht diagnostizierte Immundefizienz abklären.

Optionaler ART-Beginn bei HIV
*Sofortiger oder sehr früher ART-Beginn wird nicht empfohlen.
*Bei unzureichendem Zugang zu antifungaler Induktionstherapie ART um 4–6 Wochen verzögern
*Bei ausreichendem Zugang individualisieren — unter Berücksichtigung von Symptom-/Hirndruckkontrolle, Liquor-Sterilität, Begleitinfektionen und Patientenbereitschaft (üblicher Bereich 4–6 Wochen).

{{Hinweis/note|text=Gemäß den EACS-Leitlinien<ref>Ambrosioni J, Levi LI, Alagaratnam J, et al. Major revision version 13.0 of the European AIDS Clinical Society guidelines 2025. HIV Med 2026;27(1):18-32.</ref> liegt keine Evidenz aus klinischen Studien zum optimalen Zeitpunkt des ART-Beginns bei Kryptokokkenmeningitis vor; empfohlen wird ein Aufschub des ART-Beginns um 4–6 Wochen. Ein früherer ART-Beginn kann bei ausgewählten Patienten erwogen werden, sofern eine engmaschige klinische Überwachung und eine optimale Behandlung gewährleistet sind, wie dies normalerweise in Hochressourcen-Settings möglich ist.}}

Auf klinisches Rezidiv achten und Ursache abklären
*Bei klinischem Rezidiv breit und gründlich nach der Ursache suchen: CT/MRT des Schädels, Lumbalpunktion mit Öffnungsdruck, Liquor-Mikroskopie und -Kultur.
*Adhärenz (Antimykotikum, ART, Immunsuppressiva) und Arzneimittelinteraktionen prüfen, ggf. TDM; Grunderkrankungen optimieren.
*Verlaufskontrolle mit Blut-/Liquor-CrAg (einschließlich Titerverlauf) zur Therapieentscheidung wird nicht empfohlen.
*Therapie nicht allein wegen persistierender Antigenämie, persistierend positivem Liquor-CrAg, mikroskopisch sichtbarer (kulturnegativer) Kryptokokken oder auffälliger Liquor-Mikroskopie/-Biochemie eskalieren — dies sind keine sicheren Zeichen eines mikrobiologischen Versagens.

Adhärenz, Arzneimittelinteraktionen und Resistenz prüfen
*Gilt bei kulturpositiver (mikrobiologischer) Persistenz oder Rezidiv.
*Resistenztestung an Initial- und Rezidivisolaten (sofern asserviert/verfügbar); ein Anstieg der Fluconazol-MHK um > 2 Verdünnungsstufen ist hinsichtlich Resistenzentwicklung bedenklich.
*Reinduktion mit einem optimierten, resistenzgerecht gewählten Schema erwägen.

Vor der Diagnose eines C-IRIS Differentialdiagnosen sorgfältig ausschließen
*Bei Verdacht auf paradoxes C-IRIS zunächst ein Rezidiv bzw. neue infektiöse/nicht-infektiöse Ursachen ausschließen; MRT des Schädels und Lumbalpunktion (Öffnungsdruck, Liquor-Mikrobiologie/Zellzahl).
*Therapie des C-IRIS: therapeutische Lumbalpunktion und symptomatische Maßnahmen (Analgesie, Antiemetika, ggf. Antiepileptika).
*Antimykotische Therapie fortführen.
*Hochdosiertes Prednisolon/Prednison (0,5–1,0 mg/kg/Tag) oder Dexamethason (0,2–0,3 mg/kg/Tag), über 4–6 Wochen ausschleichen, bei persistierenden Symptomen ohne Ansprechen auf therapeutische Lumbalpunktionen; selten zweiter Steroidzyklus.
*ART nicht absetzen.