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2020-12-24T09:32:28Z

Testuser: Ergänzung von Kommentaren

Diese Seite gibt eine Übersicht über die aktuellen Kapitel in Infektiopedia.

{| class="wikitable"
|+Übersicht über die Kapitel
!Kapitelname
!ggf. Unterkapitel
!Kommentare
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|-
|[[DGI:Abdominelle Infektionen|Abdominelle Infektionen]]
|
|folgt
|Friedhelm Bach
|Kathrin Rothe
Maria Vehreschild

Roger Vogelmann

Vincent Zimmer
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|[[DGI:Ambulant erworbene Pneumonie|Ambulant Erworbene Pneumonie]]
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|folgt
|Miriam Stegemann
|Wiebke Düttmann
Michael Schmid

Scheidhauer Ralf

Markus Unnewehr

Harun Azzaui
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|[[DGI:Borreliose|Borreliose]]
|[[DGI:Lymeborreliose|Lymeborreliose]]

[[DGI:Neuroborreliose|Neuroborreliose]]
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|Hanni Bartels
|Jana Schroeder
Cornelia Müller

Scheidhauer Ralf

Ludwig Grüter

Christian Radke
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|[[DGI:Durchfallerkrankungen|Durchfallerkrankungen]]
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|Maria Vehreschild
|Ludwig Grüter
Roger Vogelmann

Marcus Schmitt

Harun Azzaui

Nathalie Jazmati
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|[[DGI:Endokarditis|Endokarditis]]
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|folgt
|Anette Friedrichs
|Sören Becker
Philine Karl

Marzia Bonsignore

Insa Joost
|-
|[[DGI:Fieber unbekannter Ursache bei Neutropenie|Fieber unbekannter Ursache bei Neutropenie]]
|
|folgt
|Janne Vehreschild
|Annika Claßen
Philipp Köhler

Heinz Werner

Marie von Lilienfeld-Toal

Daniel Teschner

Maximilian Christopeit
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|[[DGI:Fieber unklarer Herkunft|Fieber Unklarer Herkunft]]
|
|folgt
|Harun Azzaui
|Michael Schmid
Armin Hoffmann

Hanni Bartels

Christoph Jacobi
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|[[DGI:Geburtshilfliche Infektionen|Geburtshilfliche Infektionen]]
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|Masen Sueifan
|Sabine Mauruschat
Marzia Bonsignore

Nathalie Pausner

Helmut Reinhold
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|[[DGI:Geschlechtskrankheiten|Geschlechtskrankheiten]]
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|folgt
|Christoph Spinner
|Elena Rodriguez-Castellano
Cornelia Müller

Michael Sabranski

Carsten DiMeo-Depmeier
|-
|[[DGI:Gynäkologische Infektionen|Gynäkologische Infektionen]]
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|Masen Sueifan
|Sabine Mauruschat
Nathalie Pausner
|-
|[[DGI:Harnwegsinfektionen|Harnweginfektionen]]
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|folgt
|Falitsa Mandraka
|Christopher Grüter
Arne Meißner

Marc Fabian Juzek-Küpper

Matthias Jobmann

Sabine Mauruschat
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|[[DGI:Helicobacter Pylori|H. pylori]]
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|folgt
|Mark Oette
|Christoph Jacobi Thorsten Gaidzik
Viktoria Schneitler
|-
|[[DGI:Haut- und Weichgewebsinfektionen|Haut- und Weichgewebsinfektionen]]
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|folgt
|Christoph Jacobi
|Armin Hoffmann
Justin Gabriel Schlager

Michaela Eva Kubieniec
|-
|[[DGI:Knochen-, Gelenks- und Protheseninfektionen|Knochen- , Gelenks- und Protheseninfektionen]]
|
|folgt
|Norma Jung
|Rika Draenert
Jana Schroeder
Philine Karl

Franka Lestin-Bernstein

Katrin Kösters Gregor Paul
|-
|[[DGI:Kopf-Hals-Infektionen|Kopf Hals Infektionen]]
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|folgt
|Masen Sueifan
|Hanni Bartels
|-
|[[DGI:Multiresistente Erreger|Multi resistente Erreger-Eradikation bei Kolonisation]]
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|Maria Vehreschild
|Maria Vehreschild
Armin Hoffmann

Viktoria Schneitler

Sophie Schneitler
|-
|[[DGI:Nosokomiale Pneumonie|Nosokomiale Pneumonie]]
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|
|Hortense Slevogt
|Christian Giesa
Claudia Haltern
Markus Unnewehr

Martin Franz

Hortense Slevogt
|-
|[[DGI:Opportunistische Infektionen|Opportunistische Infektionen]]
|
|folgt
|Oliver Cornely
|Philipp Köhler
Viktoria Schneitler

Timo Wolf

Jochen Schneider

Alireza Noormohammadi
|-
|[[DGI:Penicillinallergie|Penicillinallergie]]
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|folgt
|Elham Khatamzas
|Irit Nachtigall
Annette Hennigs

Insa Joost

Sebastian Schulz-Stübner Martin Franz

Burkhard Kreft
|-
|[[DGI:Perioperative Prophylaxe|Perioperative Prophylaxe]]
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|folgt
|Irit Nachtigall
|Jana Schroeder
Marzia Bonsignore

Arne Meißner

Friedhelm Bach Martin Franz
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|[[DGI:Postexpositionsprophylaxe|Postexpositionsprophylaxe (Hepatitis, HIV)]]
|
|folgt
|Christoph Boesecke
|Christoph D. Spinner
Elena Rodriguez-castellano

Roger Vogelmann

Michael Sabranski

Simon Weidlich
|-
|[[DGI:Antibiotikatherapie bei Sepsis|Antibiotikatherapie bei Sepsis]]
|
|folgt
|Evelyn Kramme
|Marc Fabian Juzek-Küpper
Philipp Köhler

André Fuchs

Anette Hennigs Claudia Haltern

Irit Nachtigall
|-
|[[DGI:Blutstrominfektion|Blutstrominfektion]]
|
|folgt
|Sören Becker
|Claudia Haltern
Annette Hennigs

Marc Fabian Juzek-Küpper

Sophie Schneitler

Irit Nachtigall
|-
|[[DGI:Tuberkulose|Tuberkulose]]
|
|folgt
|Jan Rybniker
|Elena Rodriguez-castellano
Sophie Schneitler

Markus Unnewehr

Isabelle Suarez

Elham Khatamzas

Nils Wetzstein
|-
|[[DGI:ZNS Infektionen|ZNS-Infektionen]]
|[[DGI:Tuberkulose Meningitis|Tuberkulose Meningitis]]

[[DGI:Hirnabszess|Hirnabszess]]

[[DGI:Nosokomiale Ventrikulitis und Meningitis|Nosokomiale Ventrikulitis und Meningitis]]

[[DGI:Ambulant erworbene Meningitis|Ambulant erworbene Meningitis]]
|
|Samir Sakka
|Hanni Bartels
Friedhelm Bach

Jörn Grensemann
|}

Erkrankung:Ambulant erworbene Pneumonie

2020-07-28T15:48:59Z

Testuser:

Als CAP wird eine Pneumonie bezeichnet, die außerhalb vom Krankenhaus bzw. innerhalb der ersten 48 Stunden nach Krankenhausaufnahme bei immunkompetenten Patienten auftritt. Zu unterscheiden ist die CAP von der HAP (hospital acquired pneumonia = nosokomial erworbene Pneumonie), da sich das zu erwartende Erregerspektrum zum Teil deutlich unterscheidet.
==Klinisches Bild==
Das klinische Bild der CAP reicht von sehr milden Symptomen mit Fieber, Husten und Dyspnoe bis zu schweren Symptomen mit septischer Verlaufsform und Lungenversagen. Die ambulant erworbene Pneumonie zählt zu dem häufigsten Fokus für Sepsis und septischen Schock. Dabei hängt der Schweregrad auch von der lokalen und systemischen Immunantwort des Patienten ab.

===Leitsymptome===

*Husten mit oder ohne Auswurf
*Dyspnoe
*Atemabhängige thorakale Schmerzen (Begleitpleuritis)
*Fieber

====Weitere mögliche Symptome====

*Tachypnoe, vermehrte Atemarbeit
*Hypothermie
*Myalgien, Athralgien
*Cephalgien
*Palpitationen
*arterielle Hypotonie, Tachykardie
*Desorientiertheit (insbesondere bei älteren Patienten)

Viele der Symptome sind unspezifisch<ref>Moore, M., et al., Predictors of pneumonia in lower respiratory tract infections: 3C prospective cough complication cohort study. Eur Respir J, 2017. 50(5).</ref> und haben einen niedrigen positiven prädiktiven Wert. Besonders bei älteren und immunsupprimierten Patienten können typische Symptome fehlen, die auf eine pulmonale Infektion hinweisen fehlen und verlangen besondere Aufmerksamkeit, um frühzeitig die Diagnose zu stellen.

Bei klinischem Verdacht auf eine CAP ist die Röntgen-Thoraxaufnahme für die Diagnosestellung sehr bedeutend.

Für die initiale Risikostratifizierung zur Bewertung des Schweregrades und des Letalitätsrisikos hat sich die Kombination aus CRB-65 Score<ref>Bauer, T.T., et al., ''CRB-65 predicts death from community-acquired pneumonia.'' J Intern Med, 2006. '''260'''(1): p. 93-101.</ref>, Evaluation des funktionellen Status und relevanter Komorbiditäten sowie Messung der Oxygenierung etabiliert<ref>Kolditz, M., et al., ''Assessment of oxygenation and comorbidities improves outcome prediction in patients with community-acquired pneumonia with a low CRB-65 score.'' J Intern Med, 2015. '''278'''(2): p. 193-202.</ref>.

===Klinische Situationen===
Im ambulanten und stationären Bereich hilft der CRB-65 Score bei der Prädiktion des '''Letalitätsrisikos'''. Jedes Kriterium, das zutrifft, gibt einen Punkt. Die Punkte werden anschließend addiert und ergeben eine Risikoklasse.

'''CRB-65 Score'''
{| class="wikitable" width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="530" |'''Charakteristik'''
| style="" width="44" |'''Punkt'''
|- valign="top"
| style="" width="530" |Bewusstseinstrübung, pneumonieassoziiert (Confusion)
| style="" width="44" |1
|- valign="top"
| style="" width="530" |Atemfrequenz ≥ 30/min (Respiratory Rate)
| style="" width="44" |1
|- valign="top"
| style="" width="530" |Systolischer Blutdruck <90mmHg oder Diastolischer Blutdruck ≤60mmHg (Blood pressure)
| style="" width="44" |1
|- valign="top"
| style="" width="530" |Alter ≥ 65 Jahre
| style="" width="44" |1
|}

'''CAP-Mortalitätsrisiko und Risikoklasse'''
{| class="wikitable" width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="131" |'''CRB-65 Punkteanzahl'''
| style="" width="169" |'''Ambulant behandelte Patienten'''
| style="" width="139" |'''Hospitalisierte Patienten'''
| style="" width="107" |'''Risikoklasse'''
|- valign="top"
| style="" width="131" |0 Punkte
| style="" width="169" |0%
| style="" width="139" |2%
| style="" width="107" |I
|- valign="top"
| style="" width="131" |1-2 Punkte
| style="" width="169" |6%
| style="" width="139" |13%
| style="" width="107" |II
|- valign="top"
| style="" width="131" |2-4 Punkte
| style="" width="169" |23%
| style="" width="139" |34%
| style="" width="107" |III
|}

Um den '''Schweregrad''' der Pneumonie zu ermitteln, müssen neben dem CRB-65 Score relevante Komorbiditäten und die Oxygenierung hinzugezogen werden.
====Definition der Komorbiditäten:====

*Chronische Herzinsuffizienz: systolische oder diastolische Herzinsuffizienz, nach klinischen oder apparativen Kriterien
*Renale Komorbidität: chronische Niereninsuffizienz, anamnestisch oder laborchemisch dokumentiert
*Hepatische Komorbidität: klinische oder histologische Diagnose einer Leberzirrhose oder einer anderen Lebererkrankung (z. B. chronische Hepatitis)
*Zerebrovaskuläre Insuffizienz/neurologische Komorbidität: Schlaganfall oder transitorisch-ischämische Attacke oder Schlaganfall-Residuen in der CT oder im MRT des Schädels
*Neoplasie: alle malignen Tumore mit Ausnahme von Plattenepithel- oder Basalzellkarzinomen der Haut, die aktiv behandelt oder innerhalb eines Jahres vor aktueller Pneumonieepisode diagnostiziert wurden<ref>Fine, M.J., et al., ''A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia.'' N Engl J Med, 1997. '''336'''(4): p. 243-50.</ref>

'''CAP-Schweregrad'''
{| class="wikitable" width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="160" |'''Grade'''
| style="" width="414" |'''Beurteilung'''
|- valign="top"
| style="" width="160" |Leichte Pneumonie
| style="" width="414" |CRB-65 = 0; ohne oder mit leichtgradigen Komorbiditäten, SpO2 >90%
|- valign="top"
| style="" width="160" |Mittelschwere Pneumonie
| style="" width="414" |Weder leichte noch schwere Pneumonie
|- valign="top"
| style="" width="160" |Schwere Pneumonie
| style="" width="414" |Akute respiratorische Insuffizienz und/oder schwere Sepsis und/oder dekompensierte Komorbidität
|}

Schwere Verläufe lassen sich mit den '''modifizierten''' '''ATS/IDSA-Kriterien''' identifizieren. Sind mehr als zwei von neun Minorkriterien bzw. ist ein Majorkriterium erfüllt, besteht die Indikation zur intensivierten Überwachung und ggf. auch Therapie<ref>Liapikou, A., et al., ''Severe community-acquired pneumonia: validation of the Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society guidelines to predict an intensive care unit admission.'' Clin Infect Dis, 2009. '''48'''(4): p. 377-85.</ref><ref>Chalmers, J.D., et al., ''Validation of the Infectious Diseases Society of America/American Thoratic Society minor criteria for intensive care unit admission in community-acquired pneumonia patients without major criteria or contraindications to intensive care unit care.'' Clin Infect Dis, 2011. '''53'''(6): p. 503-11.</ref>:

'''Kriterien des modifiziertem ATS/IDSA Scores'''
{| class="wikitable" width="620" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="604" valign="top" |'''Minorkriterien'''
|-
| style="" width="604" valign="top" | -Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 ≤55mmHg bzw. ≤7kPa bei Raumluft)

Atemfrequenz ≥ 30/Minute

-Multilobäre Infiltrate in der Röntgen-Thoraxaufnahme

-Neu aufgetretene Bewusstseinsstörung

-Systemische Hypotension mit Notwendigkeit der aggressiven Volumentherapie

-Akutes Nierenversagen (Harnstoff ≥20mg/dl)

-Leukopenie (Leukozyten <4.000 Zellen/mm3)

-Thrombozytopenie (Thrombozyten <100.000 Zellen/mm3)

-Hypothermie (Körpertemperatur <36°C)
|-
| style="" width="604" valign="top" |'''Majorkriterien'''
|-
| style="" width="604" valign="top" | -Invasive mechanische Beatmung

-Septischer Schock mit Notwendigkeit von Vasopressoren
|}
===Epidemiologie===
Ambulant erworbene Pneumonien sind die häufigste durch eine Infektion bedingte Todesursache in Deutschland. Die CAP gehört zu den häufigsten Krankhauseinweisungsgründen in Deutschland. Weit über die Hälfte der CAP-Patienten sind älter als 80 Jahre alt. Patienten mit einer CAP werden in Deutschland mindestens zu einem Drittel stationär und zu zwei Dritteln ambulant behandelt.
===Prognose===
Die Krankenhausletalität liegt bei über 10%. Die Inzidenz der stationär behandelten CAP beträgt bis ca. 3 % pro 1000 Personen ≥ 18 Jahre pro Jahr<ref><nowiki>https://iqtig.org/downloads/berichte/2018/IQTIG_Qualitaetsreport-2019_2019-09-25.pdf</nowiki>, ''IQTIQ. Qualitätsreport.'' 2019.</ref>. Die Mortalität wird häufig unterschätzt. Die Inzidenz und die Letalität steigen mit dem Alter und den Begleiterkrankungen. Entscheidend für die Prognose des Patienten ist die zügige Diagnosestellung und Einleitung einer adäquaten Therapie. Die Entscheidung, ob die Therapie ambulant oder stationär durchgeführt wird, ist abhängig von der klinischen Einschätzung und Schweregrad der Erkrankung sowie den Komorbiditäten.

==Diagnostik==

===Diagnosekriterien===
Zu den diagnostischen Kriterien zählen die klinische Symptomatik mit Fieber bzw. Temperatur <36.0 °C und/oder Leukozytose (>10/nl) bzw. Linksverschiebung (>15%) in Kombination mit einem Neuauftreten oder Zunahme einer Infiltration im Röntgenthorax, radiologischen Befund PLUS mindestens einem der folgenden Kriterien:

*Produktiver Husten
*Purulenter Auswurf
*Luftnot und Tachypnoe
*Feinblasige Rasselgeräusche
*Atemabhängige Thoraxschmerzen

Die mikrobiologische Diagnostik ist für die adäquate Therapie insbesondere bei der stationären Behandlung obligat. Laborparameter haben teilweise prognostische Aussagekraft und können bei der Therapiesteuerung leiten unter Ausdruck einer spezifischen Ätiologie, des Schweregrads oder Dekompensation einer Begleiterkrankung sein. Genaue Grenzwerte für einzelne Biomarker wie CRP und PCT, ab denen eine antimikrobielle Therapie indiziert ist, existieren nicht, und sind abhängig von der jeweiligen Labormethode<ref>Almirall, J., et al., ''Contribution of C-reactive protein to the diagnosis and assessment of severity of community-acquired pneumonia.'' Chest, 2004. '''125'''(4): p. 1335-42.</ref><ref>Muller, F., et al., ''Procalcitonin levels predict bacteremia in patients with community-acquired pneumonia: a prospective cohort trial.'' Chest, 2010. '''138'''(1): p. 121-9.</ref>. Dies ist auch für die Primärversorgung im ambulanten Bereich bedeutend.

===Diagnostische Schritte===

====Basisdiagnostik:====

*Röntgen Thorax
*Blutkulturen (2x2 Flaschen mit aeroben und anaeroben Kulturmedien, an separaten Punktionsstellen abgenommen) vor Therapiebeginn (= Qualitätsindikator). Abnahme auch bei fehlendem Fieber! Die Einhaltung eines zeitlichen Mindestabstands zwischen den Blutkulturen ist nicht erforderlich<ref name=":0">de With K, W.K., Kern WV et al S3-Leitlinie Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus. . 2018.</ref>
*Adäquates Sputum, das innerhalb von 2-4h verarbeitet werden soll
*Entzündungswerte (CRP, PCT, Leukozyten, Differenzialblutbild)
*Legionellen-Antigen im Urin (Mitteilung Ergebnis innerhalb von 3 Tagen = Qualitätsindikator)<ref>Forst, G., et al., ''Clinimetric properties and suitability of selected quality indicators for assessing antibiotic use in hospitalized adults: a multicentre point prevalence study in 24 hospitals in Germany.'' J Antimicrob Chemother, 2019. '''74'''(12): p. 3596-3602.</ref>

====Zusätzlich Diagnostik:====

*Pneumokokken-Antigen im Urin (kann zur Therapiefokussierung verwendet werden)
*Mycoplasma-Serologie (nur bei typischer Anamnese: junger Patient, ambulant, selten Ausbrüche, Epidemiologie)
*Influenza A/B-Schnelltest oder Influenza Abstrich (PCR) als tiefer Nasenabstrich (besonders in den Herbst- und Wintermonaten, Epidemiologie)

Bei allen Patienten mit einem parapneumonischen Pleuraerguss soll eine frühe diagnostische Thorakozentese erfolgen.

====Radiologische Diagnostik:====
Die CT-Untersuchung des Thorax ist nur in Ausnahmefällen indiziert. Die MRT spielt in der CAP-Diagnostik keine Rolle. Die Thoraxsonographie hingegen ist differentialdiagnostisch aussagekräftig und kann aufgrund der fehlenden Strahlenbelastung beliebig wiederholt werden. In Kombination mit der klinischen Untersuchung hat die Thoraxsonographie einen sehr guten Vorhersagewert und kann auch zur Erfassung und Verlaufskontrolle eines Pleuraergusses oder Empyem beitragen. Eine Röntgen-Thorax-Verlaufskontrolle ist nur in Abhängigkeit des Ausgangsbefundes empfohlen.

===Differentialdiagnosen===
Auf Grundlage des radiologischen Befunds müssen verschiedene Differentialdiagnosen in Betracht gezogen werden. Dazu zählen z.B. die Lungentuberkulose, Tumore und Begleiterkrankungen mit Zeichen der Herzinsuffizienz (Kardiomegalie), hydropischer Dekompensation (Kerley-B Linien) oder Komplikationen (Pleuraerguss, Abszedierungen).

==Erreger==
Der häufigste Erreger der CAP ist ''Streptococcus pneumoniae'' (Pneumokokken). Seltener sind Pneumonien durch ''Haemophilus influenzae'', Influenzavirus (saisonal) und ''Mycoplasma pneumoniae''. Besonders bei schweren Verläufen spielen auch ''Staphylococcus aureus''''',''' Enterobacteriaceae und ''Legionella'' species eine Rolle. In seltenen Fällen kommen ''Klebsiella pneumoniae'', ''Chlamydophila pneumoniae'', RSV und Enteroviren als CAP-Erreger vor. Coronaviren können schwere virale Pneumonien auslösen, das MERS-CoV, SARS-CoV und das SARS-CoV-2 (MERS „Middle East respiratory syndrome“; SARS „severe acute respiratory syndrome“).

Der Nachweis bestimmter Erreger in respiratorischen Sekreten spielt in aller Regel keine Rolle als Pneumonieerreger und stellt '''KEINE Indikation zur Therapie''' dar:

'''Erreger ohne diagnostische und therapeutische Relevanz'''
{| class="wikitable" width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="588" valign="top" |Vergrünend wachsende Streptokokken
|-
| style="" width="588" valign="top" |''Staphylococcus epidermidis'' und andere koagulase-negative Staphylokokken
|-
| style="" width="588" valign="top" |Enterokokken
|-
| style="" width="588" valign="top" |Corynebakterien
|-
| style="" width="588" valign="top" |Neisserien (außer (sehr selten) ''N. meningitidis'')
|-
| style="" width="588" valign="top" |Haemophilus spp. (außer ''H. influenzae'')
|-
| style="" width="588" valign="top" |''Candida'' spp.
|}

'''Erregerstratifizierung nach Komorbiditäten'''
{| class="wikitable" width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="225" |'''Charakteristik'''
| style="" width="349" |'''Erreger'''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Keine Komorbiditäten
| style="" width="349" |''Streptococcus pneumoniae'', „atypische“ Erreger (''Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetti, Legionella pneumonia''), Viruspneumonie (SARS-CoV-2)
|- valign="top"
| style="" width="225" |Immunsuppression
| style="" width="349" |zusätzlich Pilze, Viren
|- valign="top"
| style="" width="225" |Chronische Herzinsuffizienz
| style="" width="349" |Enterobakterien (z.B.''Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli'')
|- valign="top"
| style="" width="225" |Neurologische Erkrankungen, Dysphagie
| style="" width="349" |Mundflora (Aspirationspneumonie), ''S. aureus,'' Enterobakterien (z.B.''Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli''), Anaerobier, ''Streptococcus pneumoniae''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Schwere COPD, Bronchiektasien
| style="" width="349" |''Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Legionella'' species
|- valign="top"
| style="" width="225" |Post-Influenza
| style="" width="349" |''Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Bettlägerigkeit, PEG-Sonde
| style="" width="349" |''S. aureus,'' Enterobakterien (z.B.''Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli''), ''Pseudomonas aeroginosa''
|- valign="top"
| style="" width="225" |IV Drogen Konsum
| style="" width="349" |''Staphylococcus aureus''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Bronchialkarzinom
| style="" width="349" |''Streptococcus pneumoniae'', Anaerobier (Poststenotische Pneumonie)
|}
==Therapie==
Die Wahl der initialen antimikrobiellen Therapie hängt maßgeblich vom zu erwartenden Erregerspektrum sowie dem Schweregrad der Pneumonie ab. Die Prüfung der Indikation zur Antibiotikatherapie umfasst die Abgrenzung z.B. zur akuten Bronchitis, die häufig viral bedingt ist, oder akuten Exazerbation einer COPD, die nicht immer eine Antibiotikatherapie erfordert. Nur bei schwerer Pneumonie mit septischem Verlauf ist eine kalkulierte Kombiantionstherapie empfohlen (Tabelle 7). Im Verlauf der Therapie ist eine Reevaluierung spätestens ab Tag 2. nach Therapieeinleitung ist obligat (Labor). Dabei sollte die Therapie immer bei Erregernachweis und in Abhängigkeit des klinischen Ansprechens im Sinne einer Deeskalation oder Fokussierung angepasst werden. Insbesondere bei Patienten, die nicht kritisch krank sind, sollte spätestens ab Tag 4 eine Monotherapie und bei gutem klinischen Ansprechen und gesicherter enteraler Resorption eine Oralisierung einer initial parenteral verabreichten Therapie erfolgen<ref name=":0" />.

Die empfohlene '''Therapiedauer''' beträgt '''5 – 7 Tage'''. Bei sehr frühzeitiger klinischer Stabilisierung ist eine kürzere Therapiedauer möglich und verhindert das Auftreten therapieassoziierter Nebenwirkungen. Eine Verlängerung der Therapiedauer erhöht das Toxizitätsrisiko ohne zusätzlichen Benefit und verursacht einen unnötigen Selektionsdruck. Zur Therapiesteuerung kann der Laborwert PCT hilfreich sein<ref>Schuetz, P., et al., Effect of procalcitonin-guided antibiotic treatment on mortality in acute respiratory infections: a patient level meta-analysis. Lancet Infect Dis, 2018. 18(1): p. 95-107.</ref>. Die klinische Stabilisierung (wie Normalisierung der Herzfrequenz und des Blutdrucks, Atemfrequenz < 24/min, Normothermie, Normalisierung des kognitiven Zustands auf Vorniveau und die Besserung der Hypoxämie) ist Voraussetzung für die Beendigung der Therapie.

Adjunktiv zur Pharmakotherapie ist eine Atemtherapie empfohlen.

===Kalkulierte Therapie===
'''Kalkulierte antibiotische Therapien nach Pneumonie-Schweregrad'''
{| class="wikitable" width="100%" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="37%" |'''Typ'''
| style="" width="33%" |'''Präferenz'''
|'''Therapie'''
|'''Dosierung'''
|'''Dauer'''
|'''Anpassungen'''
| style="" width="30%" |'''Kommentar'''
|- valign="top"
| rowspan="6" style="" width="37%" |'''Leichte CAP'''

'''ohne Komorbiditäten'''

Orale Therapie
| style="" width="33%" |1. Wahl
|Amoxicillin iv.
|xxx mg
|3-5d
|keine
| style="" width="30%" |
-
|-
|Alternative bei
|Doxycyclin
|xxx mg 
|3-5d
|XXX
|Ein kommentar
|-
|Alternative bei
|Clarithromycin
|xxx mg 
|3-5d
|XXX
|Ein anderer Kommentar
|-
|2. Wahl
|Azithromycin
|xxx mg 
|3-5d
|XXX
|<nowiki>-</nowiki>
|-
|...
|Moxifloxacin
|xxx mg 
|3-5d
|XXX
|<nowiki>-</nowiki>
|-
|...
|Levofloxacin
|xxx mg 
|3-5d
|XX
|<nowiki>-</nowiki>
|}

===Erregerspezifische Therapie===
Vorschläge für die fokussierte Therapie bei Erregernachweis können der Tabelle 8 entnommen werden. Das lokale Resistenzprofil sollte immer der Therapieentscheidung zugrunde gelegt werden.

'''Gezielte Therapie möglicher CAP-Erreger'''
{| class="wikitable" width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="148" |'''Erreger'''
| style="" width="174" |'''Antibiotikatherapie'''
| style="" width="238" |'''Dosis und ggf. Therapiedauer'''
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Streptococcus pneumoniae''
| style="" width="174" |Amoxicillin po

Penicillin G iv

Cefuroxim

Ceftriaxon

Cefotaxim

Moxifloxacin
| style="" width="238" |3x750-1.000mg po

3-4x1-2 Mega iv

3-4x1,5g iv (po nicht empfohlen)

1x2g iv

3-4x2g iv

1x400mg po/iv
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Haemophilus influenzae''
| style="" width="174" |Amoxicillin

Ampicillin

Amoxicillin/Clavulansäure

Ampicillin/Sulbactam iv

Ceftriaxon

Cefotaxim

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |3x750-1.000mg po

3-4x2g iv (po nicht empfohlen)

3-4x2,2g iv oder 2-3x1g po

3-4x3g (po initial nicht empfohlen)

1x2g iv (po nicht verfügbar)

3-4x2g iv (po nicht verfügbar)

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |Influenzavirus
| style="" width="174" |Oseltamivir
| style="" width="238" |2 x 75mg po<ref>Herold, S., et al., ''Influenza virus-induced lung injury: pathogenesis and implications for treatment.'' Eur Respir J, 2015. '''45'''(5): p. 1463-78.</ref>
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Mycoplasma pneumoniae''
| style="" width="174" |Doxycyclin

Azithromycin

Clarithromycin

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |1x200mg po (iv nicht empfohlen)

1x500mg iv oder 1x500mg po

2x500mg iv oder 2x500mg po

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Staphylococcus aureus''
| style="" width="174" |MSSA:

Flucloxacillin

Cefazolin

Clindamycin

MRSA:

Linezolid

Vancomycin

Clindamycin
| style="" width="238" |3-6x1-2g iv und 3-4x1g po

3x2g iv

4x300mg/3x600mg po und 3x600mg iv

2x600mg po / iv

Initial: 1.5-2g iv, dann 2x15mg/kg iv*

4x300mg/3x600mg po und 3x600mg iv
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Escherichia coli''
| style="" width="174" |Ampicillin/Sulbactam iv

Amoxicillin/Clavulansäure

Ciprofloxacin

Ceftriaxon

Cefotaxim

ESBL:

Ertapenem

Imipenem

Meropenem

Levofloxacin

Ciprofloxacin
| style="" width="238" |3-4x3g (po initial nicht empfohlen)

3-4x2,2g iv oder 2-3x1g po

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po

1x2g iv (po nicht verfügbar)

3-4x2g iv (po nicht verfügbar)

1x1g iv

3x1g iv

3x1g iv

1-2x500mg po/iv

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Legionella'' species
| style="" width="174" |Moxifloxacin

Levofloxacin

Azithromycin

Clarithromycin
| style="" width="238" |1x400mg po/iv

1-2x500mg po/iv

1x500mg iv oder 1x500mg po

2x500mg iv oder 2x500mg po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Klebsiella pneumoniae''
| style="" width="174" |Levofloxacin

Ciprofloxacin

Ceftriaxon

Cefotaxim

ESBL:

Ertapenem

Imipenem

Meropenem

Levofloxacin

Ciprofloxacin
| style="" width="238" |1-2x500mg po/iv

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po

1x2g iv (po nicht verfügbar)

3-4x2g iv (po nicht verfügbar)

1x1g iv

3x1g iv

3x1g iv

1-2x500mg iv und po

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Chlamydophila pneumoniae''
| style="" width="174" |Doxycyclin

Azithromycin

Clarithromycin

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |1x200mg po (iv nicht empfohlen)

1x500mg iv oder 1x500mg po

2x500mg iv oder 2x500mg po

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Coxiella burnetti''
| style="" width="174" |Doxycyclin

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |1x200mg po (iv nicht empfohlen)

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Pseudomonas aeroginosa''
| style="" width="174" |Piperacillin/Tazobactam

Ceftazidim

Meropenem

Ciprofloxacin
| style="" width="238" |3-4x4,5g iv (po nicht verfügbar)

3x2g iv

3x1g iv (po nicht verfügbar)

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po
|}
'''Alternative Therapieregimen sind in grau. Wenn eine Applikationsart beigefügt ist, dann ist diese so zu verwenden (iv, po). *Beim Vancoymcin müssen regelmäßig die Talspiegel im Blut überprüft werden.'''

==Prophylaxe / Prävention==
Die Prävention spielt insbesondere bei Risikogruppen für schwere Verläufe<ref>''<nowiki>https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs00103-020-03123-w.pdf</nowiki>.''</ref> eine Rolle. Beispielsweise ist bei Diabetespatienten ist das Risiko für CAP 1,4-fach im Vergleich zur gesunden Population erhöht. In einer Analyse des CAPNETZ (Kompetenznetz Ambulant erworbene Pneumonie) litten 15% der aufgrund einer CAP hospitalisierten Patienten an Diabetes mellitus, bei weiteren 5% wurde ein Diabetes im Kontext der Infektion neu diagnostiziert<ref>Torres, A., et al., ''Which individuals are at increased risk of pneumococcal disease and why? Impact of COPD, asthma, smoking, diabetes, and/or chronic heart disease on community-acquired pneumonia and invasive pneumococcal disease.'' Thorax, 2015. '''70'''(10): p. 984-9.</ref><ref>Jensen, A.V., et al., ''Undiagnosed Diabetes Mellitus in Community-Acquired Pneumonia: A Prospective Cohort Study.'' Clin Infect Dis, 2017. '''65'''(12): p. 2091-2098.</ref>. Die wichtigste Maßnahme ist die regelmäßige Durchführung von Impfungen. Neben der Influenzaimpfung ist die Pneumokokkenimpfungen empfohlen, womit die CAP durch ihre häufigsten Erreger abgedeckt ist. Spätestens nach stattgehabter Pneumonie soll die Aufgabe des inhalativen Zigarettenrauchens angestrebt werden.

==Weiterführenden Literatur & Hilfestellung==

*AWMF Leitlinie CAP 2016. Ewig, S., et al., ''[Management of Adult Community-acquired Pneumonia and Prevention - Update 2016].'' Pneumologie, 2016. '''70'''(3): p. 151-200. '''Link:''' https://doi.org/10.1007/978-3-662-47312-2

'''Link:''' <nowiki>https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-020l_S3_ambulant_erworbene_Pneumonie_Behandlung_Praevention_2016-02-2.pdf</nowiki>

*Stegemann, M.S., Witzenrath, M., Suttorp, N. ''et al.'' Ambulant erworbene Pneumonie. ''Pneumo News'' '''9,''' 36–44 (2017). '''Link:''' https://doi.org/10.1007/s15033-017-0562-7
*Evelyn Kramme, Klaus Dalhoff, Santiago Ewig, Therapie der ambulant erworbenen und nosokomialen Pneumonie Aktuelle Herausforderungen. Der Klinikarzt 2019; 48(11): 462-468 DOI: 10.1055/a-1024-3284. '''Link:''' <nowiki>https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/pdf/10.1055/a-1024-3284.pdf</nowiki>

*App-Vorschläge: Sanford Guide App „Antimicrobial Therapy“

==Anmerkungen der Redaktion==
Obgleich das vorliegende Kapitel als Musterkapitel und damit als Inspiration für die Arbeit an Infektiopedia dienen soll, werden noch zahlreiche Überarbeitungen an diesem Kapitel durchgeführt werden.

==Quellen==
<references />

Erkrankung:Ambulant erworbene Pneumonie

2020-07-28T15:47:36Z

Testuser: Test Tabelle

Als CAP wird eine Pneumonie bezeichnet, die außerhalb vom Krankenhaus bzw. innerhalb der ersten 48 Stunden nach Krankenhausaufnahme bei immunkompetenten Patienten auftritt. Zu unterscheiden ist die CAP von der HAP (hospital acquired pneumonia = nosokomial erworbene Pneumonie), da sich das zu erwartende Erregerspektrum zum Teil deutlich unterscheidet.
==Klinisches Bild==
Das klinische Bild der CAP reicht von sehr milden Symptomen mit Fieber, Husten und Dyspnoe bis zu schweren Symptomen mit septischer Verlaufsform und Lungenversagen. Die ambulant erworbene Pneumonie zählt zu dem häufigsten Fokus für Sepsis und septischen Schock. Dabei hängt der Schweregrad auch von der lokalen und systemischen Immunantwort des Patienten ab.

===Leitsymptome===

*Husten mit oder ohne Auswurf
*Dyspnoe
*Atemabhängige thorakale Schmerzen (Begleitpleuritis)
*Fieber

====Weitere mögliche Symptome====

*Tachypnoe, vermehrte Atemarbeit
*Hypothermie
*Myalgien, Athralgien
*Cephalgien
*Palpitationen
*arterielle Hypotonie, Tachykardie
*Desorientiertheit (insbesondere bei älteren Patienten)

Viele der Symptome sind unspezifisch<ref>Moore, M., et al., Predictors of pneumonia in lower respiratory tract infections: 3C prospective cough complication cohort study. Eur Respir J, 2017. 50(5).</ref> und haben einen niedrigen positiven prädiktiven Wert. Besonders bei älteren und immunsupprimierten Patienten können typische Symptome fehlen, die auf eine pulmonale Infektion hinweisen fehlen und verlangen besondere Aufmerksamkeit, um frühzeitig die Diagnose zu stellen.

Bei klinischem Verdacht auf eine CAP ist die Röntgen-Thoraxaufnahme für die Diagnosestellung sehr bedeutend.

Für die initiale Risikostratifizierung zur Bewertung des Schweregrades und des Letalitätsrisikos hat sich die Kombination aus CRB-65 Score<ref>Bauer, T.T., et al., ''CRB-65 predicts death from community-acquired pneumonia.'' J Intern Med, 2006. '''260'''(1): p. 93-101.</ref>, Evaluation des funktionellen Status und relevanter Komorbiditäten sowie Messung der Oxygenierung etabiliert<ref>Kolditz, M., et al., ''Assessment of oxygenation and comorbidities improves outcome prediction in patients with community-acquired pneumonia with a low CRB-65 score.'' J Intern Med, 2015. '''278'''(2): p. 193-202.</ref>.

===Klinische Situationen===
Im ambulanten und stationären Bereich hilft der CRB-65 Score bei der Prädiktion des '''Letalitätsrisikos'''. Jedes Kriterium, das zutrifft, gibt einen Punkt. Die Punkte werden anschließend addiert und ergeben eine Risikoklasse.

'''CRB-65 Score'''
{| class="wikitable" width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="530" |'''Charakteristik'''
| style="" width="44" |'''Punkt'''
|- valign="top"
| style="" width="530" |Bewusstseinstrübung, pneumonieassoziiert (Confusion)
| style="" width="44" |1
|- valign="top"
| style="" width="530" |Atemfrequenz ≥ 30/min (Respiratory Rate)
| style="" width="44" |1
|- valign="top"
| style="" width="530" |Systolischer Blutdruck <90mmHg oder Diastolischer Blutdruck ≤60mmHg (Blood pressure)
| style="" width="44" |1
|- valign="top"
| style="" width="530" |Alter ≥ 65 Jahre
| style="" width="44" |1
|}

'''CAP-Mortalitätsrisiko und Risikoklasse'''
{| class="wikitable" width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="131" |'''CRB-65 Punkteanzahl'''
| style="" width="169" |'''Ambulant behandelte Patienten'''
| style="" width="139" |'''Hospitalisierte Patienten'''
| style="" width="107" |'''Risikoklasse'''
|- valign="top"
| style="" width="131" |0 Punkte
| style="" width="169" |0%
| style="" width="139" |2%
| style="" width="107" |I
|- valign="top"
| style="" width="131" |1-2 Punkte
| style="" width="169" |6%
| style="" width="139" |13%
| style="" width="107" |II
|- valign="top"
| style="" width="131" |2-4 Punkte
| style="" width="169" |23%
| style="" width="139" |34%
| style="" width="107" |III
|}

Um den '''Schweregrad''' der Pneumonie zu ermitteln, müssen neben dem CRB-65 Score relevante Komorbiditäten und die Oxygenierung hinzugezogen werden.
====Definition der Komorbiditäten:====

*Chronische Herzinsuffizienz: systolische oder diastolische Herzinsuffizienz, nach klinischen oder apparativen Kriterien
*Renale Komorbidität: chronische Niereninsuffizienz, anamnestisch oder laborchemisch dokumentiert
*Hepatische Komorbidität: klinische oder histologische Diagnose einer Leberzirrhose oder einer anderen Lebererkrankung (z. B. chronische Hepatitis)
*Zerebrovaskuläre Insuffizienz/neurologische Komorbidität: Schlaganfall oder transitorisch-ischämische Attacke oder Schlaganfall-Residuen in der CT oder im MRT des Schädels
*Neoplasie: alle malignen Tumore mit Ausnahme von Plattenepithel- oder Basalzellkarzinomen der Haut, die aktiv behandelt oder innerhalb eines Jahres vor aktueller Pneumonieepisode diagnostiziert wurden<ref>Fine, M.J., et al., ''A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia.'' N Engl J Med, 1997. '''336'''(4): p. 243-50.</ref>

'''CAP-Schweregrad'''
{| class="wikitable" width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="160" |'''Grade'''
| style="" width="414" |'''Beurteilung'''
|- valign="top"
| style="" width="160" |Leichte Pneumonie
| style="" width="414" |CRB-65 = 0; ohne oder mit leichtgradigen Komorbiditäten, SpO2 >90%
|- valign="top"
| style="" width="160" |Mittelschwere Pneumonie
| style="" width="414" |Weder leichte noch schwere Pneumonie
|- valign="top"
| style="" width="160" |Schwere Pneumonie
| style="" width="414" |Akute respiratorische Insuffizienz und/oder schwere Sepsis und/oder dekompensierte Komorbidität
|}

Schwere Verläufe lassen sich mit den '''modifizierten''' '''ATS/IDSA-Kriterien''' identifizieren. Sind mehr als zwei von neun Minorkriterien bzw. ist ein Majorkriterium erfüllt, besteht die Indikation zur intensivierten Überwachung und ggf. auch Therapie<ref>Liapikou, A., et al., ''Severe community-acquired pneumonia: validation of the Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society guidelines to predict an intensive care unit admission.'' Clin Infect Dis, 2009. '''48'''(4): p. 377-85.</ref><ref>Chalmers, J.D., et al., ''Validation of the Infectious Diseases Society of America/American Thoratic Society minor criteria for intensive care unit admission in community-acquired pneumonia patients without major criteria or contraindications to intensive care unit care.'' Clin Infect Dis, 2011. '''53'''(6): p. 503-11.</ref>:

'''Kriterien des modifiziertem ATS/IDSA Scores'''
{| class="wikitable" width="620" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="604" valign="top" |'''Minorkriterien'''
|-
| style="" width="604" valign="top" | -Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 ≤55mmHg bzw. ≤7kPa bei Raumluft)

Atemfrequenz ≥ 30/Minute

-Multilobäre Infiltrate in der Röntgen-Thoraxaufnahme

-Neu aufgetretene Bewusstseinsstörung

-Systemische Hypotension mit Notwendigkeit der aggressiven Volumentherapie

-Akutes Nierenversagen (Harnstoff ≥20mg/dl)

-Leukopenie (Leukozyten <4.000 Zellen/mm3)

-Thrombozytopenie (Thrombozyten <100.000 Zellen/mm3)

-Hypothermie (Körpertemperatur <36°C)
|-
| style="" width="604" valign="top" |'''Majorkriterien'''
|-
| style="" width="604" valign="top" | -Invasive mechanische Beatmung

-Septischer Schock mit Notwendigkeit von Vasopressoren
|}
===Epidemiologie===
Ambulant erworbene Pneumonien sind die häufigste durch eine Infektion bedingte Todesursache in Deutschland. Die CAP gehört zu den häufigsten Krankhauseinweisungsgründen in Deutschland. Weit über die Hälfte der CAP-Patienten sind älter als 80 Jahre alt. Patienten mit einer CAP werden in Deutschland mindestens zu einem Drittel stationär und zu zwei Dritteln ambulant behandelt.
===Prognose===
Die Krankenhausletalität liegt bei über 10%. Die Inzidenz der stationär behandelten CAP beträgt bis ca. 3 % pro 1000 Personen ≥ 18 Jahre pro Jahr<ref><nowiki>https://iqtig.org/downloads/berichte/2018/IQTIG_Qualitaetsreport-2019_2019-09-25.pdf</nowiki>, ''IQTIQ. Qualitätsreport.'' 2019.</ref>. Die Mortalität wird häufig unterschätzt. Die Inzidenz und die Letalität steigen mit dem Alter und den Begleiterkrankungen. Entscheidend für die Prognose des Patienten ist die zügige Diagnosestellung und Einleitung einer adäquaten Therapie. Die Entscheidung, ob die Therapie ambulant oder stationär durchgeführt wird, ist abhängig von der klinischen Einschätzung und Schweregrad der Erkrankung sowie den Komorbiditäten.

==Diagnostik==

===Diagnosekriterien===
Zu den diagnostischen Kriterien zählen die klinische Symptomatik mit Fieber bzw. Temperatur <36.0 °C und/oder Leukozytose (>10/nl) bzw. Linksverschiebung (>15%) in Kombination mit einem Neuauftreten oder Zunahme einer Infiltration im Röntgenthorax, radiologischen Befund PLUS mindestens einem der folgenden Kriterien:

*Produktiver Husten
*Purulenter Auswurf
*Luftnot und Tachypnoe
*Feinblasige Rasselgeräusche
*Atemabhängige Thoraxschmerzen

Die mikrobiologische Diagnostik ist für die adäquate Therapie insbesondere bei der stationären Behandlung obligat. Laborparameter haben teilweise prognostische Aussagekraft und können bei der Therapiesteuerung leiten unter Ausdruck einer spezifischen Ätiologie, des Schweregrads oder Dekompensation einer Begleiterkrankung sein. Genaue Grenzwerte für einzelne Biomarker wie CRP und PCT, ab denen eine antimikrobielle Therapie indiziert ist, existieren nicht, und sind abhängig von der jeweiligen Labormethode<ref>Almirall, J., et al., ''Contribution of C-reactive protein to the diagnosis and assessment of severity of community-acquired pneumonia.'' Chest, 2004. '''125'''(4): p. 1335-42.</ref><ref>Muller, F., et al., ''Procalcitonin levels predict bacteremia in patients with community-acquired pneumonia: a prospective cohort trial.'' Chest, 2010. '''138'''(1): p. 121-9.</ref>. Dies ist auch für die Primärversorgung im ambulanten Bereich bedeutend.

===Diagnostische Schritte===

====Basisdiagnostik:====

*Röntgen Thorax
*Blutkulturen (2x2 Flaschen mit aeroben und anaeroben Kulturmedien, an separaten Punktionsstellen abgenommen) vor Therapiebeginn (= Qualitätsindikator). Abnahme auch bei fehlendem Fieber! Die Einhaltung eines zeitlichen Mindestabstands zwischen den Blutkulturen ist nicht erforderlich<ref name=":0">de With K, W.K., Kern WV et al S3-Leitlinie Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus. . 2018.</ref>
*Adäquates Sputum, das innerhalb von 2-4h verarbeitet werden soll
*Entzündungswerte (CRP, PCT, Leukozyten, Differenzialblutbild)
*Legionellen-Antigen im Urin (Mitteilung Ergebnis innerhalb von 3 Tagen = Qualitätsindikator)<ref>Forst, G., et al., ''Clinimetric properties and suitability of selected quality indicators for assessing antibiotic use in hospitalized adults: a multicentre point prevalence study in 24 hospitals in Germany.'' J Antimicrob Chemother, 2019. '''74'''(12): p. 3596-3602.</ref>

====Zusätzlich Diagnostik:====

*Pneumokokken-Antigen im Urin (kann zur Therapiefokussierung verwendet werden)
*Mycoplasma-Serologie (nur bei typischer Anamnese: junger Patient, ambulant, selten Ausbrüche, Epidemiologie)
*Influenza A/B-Schnelltest oder Influenza Abstrich (PCR) als tiefer Nasenabstrich (besonders in den Herbst- und Wintermonaten, Epidemiologie)

Bei allen Patienten mit einem parapneumonischen Pleuraerguss soll eine frühe diagnostische Thorakozentese erfolgen.

====Radiologische Diagnostik:====
Die CT-Untersuchung des Thorax ist nur in Ausnahmefällen indiziert. Die MRT spielt in der CAP-Diagnostik keine Rolle. Die Thoraxsonographie hingegen ist differentialdiagnostisch aussagekräftig und kann aufgrund der fehlenden Strahlenbelastung beliebig wiederholt werden. In Kombination mit der klinischen Untersuchung hat die Thoraxsonographie einen sehr guten Vorhersagewert und kann auch zur Erfassung und Verlaufskontrolle eines Pleuraergusses oder Empyem beitragen. Eine Röntgen-Thorax-Verlaufskontrolle ist nur in Abhängigkeit des Ausgangsbefundes empfohlen.

===Differentialdiagnosen===
Auf Grundlage des radiologischen Befunds müssen verschiedene Differentialdiagnosen in Betracht gezogen werden. Dazu zählen z.B. die Lungentuberkulose, Tumore und Begleiterkrankungen mit Zeichen der Herzinsuffizienz (Kardiomegalie), hydropischer Dekompensation (Kerley-B Linien) oder Komplikationen (Pleuraerguss, Abszedierungen).

==Erreger==
Der häufigste Erreger der CAP ist ''Streptococcus pneumoniae'' (Pneumokokken). Seltener sind Pneumonien durch ''Haemophilus influenzae'', Influenzavirus (saisonal) und ''Mycoplasma pneumoniae''. Besonders bei schweren Verläufen spielen auch ''Staphylococcus aureus''''',''' Enterobacteriaceae und ''Legionella'' species eine Rolle. In seltenen Fällen kommen ''Klebsiella pneumoniae'', ''Chlamydophila pneumoniae'', RSV und Enteroviren als CAP-Erreger vor. Coronaviren können schwere virale Pneumonien auslösen, das MERS-CoV, SARS-CoV und das SARS-CoV-2 (MERS „Middle East respiratory syndrome“; SARS „severe acute respiratory syndrome“).

Der Nachweis bestimmter Erreger in respiratorischen Sekreten spielt in aller Regel keine Rolle als Pneumonieerreger und stellt '''KEINE Indikation zur Therapie''' dar:

'''Erreger ohne diagnostische und therapeutische Relevanz'''
{| class="wikitable" width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="588" valign="top" |Vergrünend wachsende Streptokokken
|-
| style="" width="588" valign="top" |''Staphylococcus epidermidis'' und andere koagulase-negative Staphylokokken
|-
| style="" width="588" valign="top" |Enterokokken
|-
| style="" width="588" valign="top" |Corynebakterien
|-
| style="" width="588" valign="top" |Neisserien (außer (sehr selten) ''N. meningitidis'')
|-
| style="" width="588" valign="top" |Haemophilus spp. (außer ''H. influenzae'')
|-
| style="" width="588" valign="top" |''Candida'' spp.
|}

'''Erregerstratifizierung nach Komorbiditäten'''
{| class="wikitable" width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="225" |'''Charakteristik'''
| style="" width="349" |'''Erreger'''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Keine Komorbiditäten
| style="" width="349" |''Streptococcus pneumoniae'', „atypische“ Erreger (''Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetti, Legionella pneumonia''), Viruspneumonie (SARS-CoV-2)
|- valign="top"
| style="" width="225" |Immunsuppression
| style="" width="349" |zusätzlich Pilze, Viren
|- valign="top"
| style="" width="225" |Chronische Herzinsuffizienz
| style="" width="349" |Enterobakterien (z.B.''Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli'')
|- valign="top"
| style="" width="225" |Neurologische Erkrankungen, Dysphagie
| style="" width="349" |Mundflora (Aspirationspneumonie), ''S. aureus,'' Enterobakterien (z.B.''Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli''), Anaerobier, ''Streptococcus pneumoniae''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Schwere COPD, Bronchiektasien
| style="" width="349" |''Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Legionella'' species
|- valign="top"
| style="" width="225" |Post-Influenza
| style="" width="349" |''Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Bettlägerigkeit, PEG-Sonde
| style="" width="349" |''S. aureus,'' Enterobakterien (z.B.''Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli''), ''Pseudomonas aeroginosa''
|- valign="top"
| style="" width="225" |IV Drogen Konsum
| style="" width="349" |''Staphylococcus aureus''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Bronchialkarzinom
| style="" width="349" |''Streptococcus pneumoniae'', Anaerobier (Poststenotische Pneumonie)
|}
==Therapie==
Die Wahl der initialen antimikrobiellen Therapie hängt maßgeblich vom zu erwartenden Erregerspektrum sowie dem Schweregrad der Pneumonie ab. Die Prüfung der Indikation zur Antibiotikatherapie umfasst die Abgrenzung z.B. zur akuten Bronchitis, die häufig viral bedingt ist, oder akuten Exazerbation einer COPD, die nicht immer eine Antibiotikatherapie erfordert. Nur bei schwerer Pneumonie mit septischem Verlauf ist eine kalkulierte Kombiantionstherapie empfohlen (Tabelle 7). Im Verlauf der Therapie ist eine Reevaluierung spätestens ab Tag 2. nach Therapieeinleitung ist obligat (Labor). Dabei sollte die Therapie immer bei Erregernachweis und in Abhängigkeit des klinischen Ansprechens im Sinne einer Deeskalation oder Fokussierung angepasst werden. Insbesondere bei Patienten, die nicht kritisch krank sind, sollte spätestens ab Tag 4 eine Monotherapie und bei gutem klinischen Ansprechen und gesicherter enteraler Resorption eine Oralisierung einer initial parenteral verabreichten Therapie erfolgen<ref name=":0" />.

Die empfohlene '''Therapiedauer''' beträgt '''5 – 7 Tage'''. Bei sehr frühzeitiger klinischer Stabilisierung ist eine kürzere Therapiedauer möglich und verhindert das Auftreten therapieassoziierter Nebenwirkungen. Eine Verlängerung der Therapiedauer erhöht das Toxizitätsrisiko ohne zusätzlichen Benefit und verursacht einen unnötigen Selektionsdruck. Zur Therapiesteuerung kann der Laborwert PCT hilfreich sein<ref>Schuetz, P., et al., Effect of procalcitonin-guided antibiotic treatment on mortality in acute respiratory infections: a patient level meta-analysis. Lancet Infect Dis, 2018. 18(1): p. 95-107.</ref>. Die klinische Stabilisierung (wie Normalisierung der Herzfrequenz und des Blutdrucks, Atemfrequenz < 24/min, Normothermie, Normalisierung des kognitiven Zustands auf Vorniveau und die Besserung der Hypoxämie) ist Voraussetzung für die Beendigung der Therapie.

Adjunktiv zur Pharmakotherapie ist eine Atemtherapie empfohlen.

===Kalkulierte Therapie===
'''Kalkulierte antibiotische Therapien nach Pneumonie-Schweregrad'''
{| class="wikitable" width="100%" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="37%" |'''Typ'''
| style="" width="33%" |'''Präferenz'''
|'''Therapie der Wahl'''
|'''Dosierung'''
|'''Dauer'''
|'''Anpassungen'''
| style="" width="30%" |'''Kommentar'''
|- valign="top"
| rowspan="6" style="" width="37%" |'''Leichte CAP'''

'''ohne Komorbiditäten'''

Orale Therapie
| style="" width="33%" |Therapie der Wahl
|Amoxicillin iv.
|xxx mg
|3-5d
|keine
| style="" width="30%" |
-
|-
|Alternative bei
|Doxycyclin
|xxx mg 
|3-5d
|XXX
|Ein kommentar
|-
|Alternative bei
|Clarithromycin
|xxx mg 
|3-5d
|XXX
|Ein anderer Kommentar
|-
|2. Wahl
|Azithromycin
|xxx mg 
|3-5d
|XXX
|<nowiki>-</nowiki>
|-
|...
|Moxifloxacin
|xxx mg 
|3-5d
|XXX
|<nowiki>-</nowiki>
|-
|...
|Levofloxacin
|xxx mg 
|3-5d
|XX
|<nowiki>-</nowiki>
|- valign="top"
| style="" width="37%" |
| style="" width="33%" |
|
|
|
|
| style="" width="30%" |
|- valign="top"
| style="" width="37%" |
| style="" width="33%" |
|
|
|
|
| style="" width="30%" |
|- valign="top"
| style="" width="37%" |
| style="" width="33%" |
|
|
|
|
| style="" width="30%" |
|}

===Erregerspezifische Therapie===
Vorschläge für die fokussierte Therapie bei Erregernachweis können der Tabelle 8 entnommen werden. Das lokale Resistenzprofil sollte immer der Therapieentscheidung zugrunde gelegt werden.

'''Gezielte Therapie möglicher CAP-Erreger'''
{| class="wikitable" width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="148" |'''Erreger'''
| style="" width="174" |'''Antibiotikatherapie'''
| style="" width="238" |'''Dosis und ggf. Therapiedauer'''
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Streptococcus pneumoniae''
| style="" width="174" |Amoxicillin po

Penicillin G iv

Cefuroxim

Ceftriaxon

Cefotaxim

Moxifloxacin
| style="" width="238" |3x750-1.000mg po

3-4x1-2 Mega iv

3-4x1,5g iv (po nicht empfohlen)

1x2g iv

3-4x2g iv

1x400mg po/iv
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Haemophilus influenzae''
| style="" width="174" |Amoxicillin

Ampicillin

Amoxicillin/Clavulansäure

Ampicillin/Sulbactam iv

Ceftriaxon

Cefotaxim

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |3x750-1.000mg po

3-4x2g iv (po nicht empfohlen)

3-4x2,2g iv oder 2-3x1g po

3-4x3g (po initial nicht empfohlen)

1x2g iv (po nicht verfügbar)

3-4x2g iv (po nicht verfügbar)

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |Influenzavirus
| style="" width="174" |Oseltamivir
| style="" width="238" |2 x 75mg po<ref>Herold, S., et al., ''Influenza virus-induced lung injury: pathogenesis and implications for treatment.'' Eur Respir J, 2015. '''45'''(5): p. 1463-78.</ref>
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Mycoplasma pneumoniae''
| style="" width="174" |Doxycyclin

Azithromycin

Clarithromycin

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |1x200mg po (iv nicht empfohlen)

1x500mg iv oder 1x500mg po

2x500mg iv oder 2x500mg po

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Staphylococcus aureus''
| style="" width="174" |MSSA:

Flucloxacillin

Cefazolin

Clindamycin

MRSA:

Linezolid

Vancomycin

Clindamycin
| style="" width="238" |3-6x1-2g iv und 3-4x1g po

3x2g iv

4x300mg/3x600mg po und 3x600mg iv

2x600mg po / iv

Initial: 1.5-2g iv, dann 2x15mg/kg iv*

4x300mg/3x600mg po und 3x600mg iv
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Escherichia coli''
| style="" width="174" |Ampicillin/Sulbactam iv

Amoxicillin/Clavulansäure

Ciprofloxacin

Ceftriaxon

Cefotaxim

ESBL:

Ertapenem

Imipenem

Meropenem

Levofloxacin

Ciprofloxacin
| style="" width="238" |3-4x3g (po initial nicht empfohlen)

3-4x2,2g iv oder 2-3x1g po

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po

1x2g iv (po nicht verfügbar)

3-4x2g iv (po nicht verfügbar)

1x1g iv

3x1g iv

3x1g iv

1-2x500mg po/iv

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Legionella'' species
| style="" width="174" |Moxifloxacin

Levofloxacin

Azithromycin

Clarithromycin
| style="" width="238" |1x400mg po/iv

1-2x500mg po/iv

1x500mg iv oder 1x500mg po

2x500mg iv oder 2x500mg po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Klebsiella pneumoniae''
| style="" width="174" |Levofloxacin

Ciprofloxacin

Ceftriaxon

Cefotaxim

ESBL:

Ertapenem

Imipenem

Meropenem

Levofloxacin

Ciprofloxacin
| style="" width="238" |1-2x500mg po/iv

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po

1x2g iv (po nicht verfügbar)

3-4x2g iv (po nicht verfügbar)

1x1g iv

3x1g iv

3x1g iv

1-2x500mg iv und po

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Chlamydophila pneumoniae''
| style="" width="174" |Doxycyclin

Azithromycin

Clarithromycin

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |1x200mg po (iv nicht empfohlen)

1x500mg iv oder 1x500mg po

2x500mg iv oder 2x500mg po

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Coxiella burnetti''
| style="" width="174" |Doxycyclin

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |1x200mg po (iv nicht empfohlen)

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Pseudomonas aeroginosa''
| style="" width="174" |Piperacillin/Tazobactam

Ceftazidim

Meropenem

Ciprofloxacin
| style="" width="238" |3-4x4,5g iv (po nicht verfügbar)

3x2g iv

3x1g iv (po nicht verfügbar)

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po
|}
'''Alternative Therapieregimen sind in grau. Wenn eine Applikationsart beigefügt ist, dann ist diese so zu verwenden (iv, po). *Beim Vancoymcin müssen regelmäßig die Talspiegel im Blut überprüft werden.'''

==Prophylaxe / Prävention==
Die Prävention spielt insbesondere bei Risikogruppen für schwere Verläufe<ref>''<nowiki>https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs00103-020-03123-w.pdf</nowiki>.''</ref> eine Rolle. Beispielsweise ist bei Diabetespatienten ist das Risiko für CAP 1,4-fach im Vergleich zur gesunden Population erhöht. In einer Analyse des CAPNETZ (Kompetenznetz Ambulant erworbene Pneumonie) litten 15% der aufgrund einer CAP hospitalisierten Patienten an Diabetes mellitus, bei weiteren 5% wurde ein Diabetes im Kontext der Infektion neu diagnostiziert<ref>Torres, A., et al., ''Which individuals are at increased risk of pneumococcal disease and why? Impact of COPD, asthma, smoking, diabetes, and/or chronic heart disease on community-acquired pneumonia and invasive pneumococcal disease.'' Thorax, 2015. '''70'''(10): p. 984-9.</ref><ref>Jensen, A.V., et al., ''Undiagnosed Diabetes Mellitus in Community-Acquired Pneumonia: A Prospective Cohort Study.'' Clin Infect Dis, 2017. '''65'''(12): p. 2091-2098.</ref>. Die wichtigste Maßnahme ist die regelmäßige Durchführung von Impfungen. Neben der Influenzaimpfung ist die Pneumokokkenimpfungen empfohlen, womit die CAP durch ihre häufigsten Erreger abgedeckt ist. Spätestens nach stattgehabter Pneumonie soll die Aufgabe des inhalativen Zigarettenrauchens angestrebt werden.

==Weiterführenden Literatur & Hilfestellung==

*AWMF Leitlinie CAP 2016. Ewig, S., et al., ''[Management of Adult Community-acquired Pneumonia and Prevention - Update 2016].'' Pneumologie, 2016. '''70'''(3): p. 151-200. '''Link:''' https://doi.org/10.1007/978-3-662-47312-2

'''Link:''' <nowiki>https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-020l_S3_ambulant_erworbene_Pneumonie_Behandlung_Praevention_2016-02-2.pdf</nowiki>

*Stegemann, M.S., Witzenrath, M., Suttorp, N. ''et al.'' Ambulant erworbene Pneumonie. ''Pneumo News'' '''9,''' 36–44 (2017). '''Link:''' https://doi.org/10.1007/s15033-017-0562-7
*Evelyn Kramme, Klaus Dalhoff, Santiago Ewig, Therapie der ambulant erworbenen und nosokomialen Pneumonie Aktuelle Herausforderungen. Der Klinikarzt 2019; 48(11): 462-468 DOI: 10.1055/a-1024-3284. '''Link:''' <nowiki>https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/pdf/10.1055/a-1024-3284.pdf</nowiki>

*App-Vorschläge: Sanford Guide App „Antimicrobial Therapy“

==Anmerkungen der Redaktion==
Obgleich das vorliegende Kapitel als Musterkapitel und damit als Inspiration für die Arbeit an Infektiopedia dienen soll, werden noch zahlreiche Überarbeitungen an diesem Kapitel durchgeführt werden.

==Quellen==
<references />

Erkrankung:Ambulant erworbene Pneumonie

2020-07-28T15:46:10Z

Testuser: Formatierung

Als CAP wird eine Pneumonie bezeichnet, die außerhalb vom Krankenhaus bzw. innerhalb der ersten 48 Stunden nach Krankenhausaufnahme bei immunkompetenten Patienten auftritt. Zu unterscheiden ist die CAP von der HAP (hospital acquired pneumonia = nosokomial erworbene Pneumonie), da sich das zu erwartende Erregerspektrum zum Teil deutlich unterscheidet.
==Klinisches Bild==
Das klinische Bild der CAP reicht von sehr milden Symptomen mit Fieber, Husten und Dyspnoe bis zu schweren Symptomen mit septischer Verlaufsform und Lungenversagen. Die ambulant erworbene Pneumonie zählt zu dem häufigsten Fokus für Sepsis und septischen Schock. Dabei hängt der Schweregrad auch von der lokalen und systemischen Immunantwort des Patienten ab.

===Leitsymptome===

*Husten mit oder ohne Auswurf
*Dyspnoe
*Atemabhängige thorakale Schmerzen (Begleitpleuritis)
*Fieber

====Weitere mögliche Symptome====

*Tachypnoe, vermehrte Atemarbeit
*Hypothermie
*Myalgien, Athralgien
*Cephalgien
*Palpitationen
*arterielle Hypotonie, Tachykardie
*Desorientiertheit (insbesondere bei älteren Patienten)

Viele der Symptome sind unspezifisch<ref>Moore, M., et al., Predictors of pneumonia in lower respiratory tract infections: 3C prospective cough complication cohort study. Eur Respir J, 2017. 50(5).</ref> und haben einen niedrigen positiven prädiktiven Wert. Besonders bei älteren und immunsupprimierten Patienten können typische Symptome fehlen, die auf eine pulmonale Infektion hinweisen fehlen und verlangen besondere Aufmerksamkeit, um frühzeitig die Diagnose zu stellen.

Bei klinischem Verdacht auf eine CAP ist die Röntgen-Thoraxaufnahme für die Diagnosestellung sehr bedeutend.

Für die initiale Risikostratifizierung zur Bewertung des Schweregrades und des Letalitätsrisikos hat sich die Kombination aus CRB-65 Score<ref>Bauer, T.T., et al., ''CRB-65 predicts death from community-acquired pneumonia.'' J Intern Med, 2006. '''260'''(1): p. 93-101.</ref>, Evaluation des funktionellen Status und relevanter Komorbiditäten sowie Messung der Oxygenierung etabiliert<ref>Kolditz, M., et al., ''Assessment of oxygenation and comorbidities improves outcome prediction in patients with community-acquired pneumonia with a low CRB-65 score.'' J Intern Med, 2015. '''278'''(2): p. 193-202.</ref>.

===Klinische Situationen===
Im ambulanten und stationären Bereich hilft der CRB-65 Score bei der Prädiktion des '''Letalitätsrisikos'''. Jedes Kriterium, das zutrifft, gibt einen Punkt. Die Punkte werden anschließend addiert und ergeben eine Risikoklasse.

'''CRB-65 Score'''
{| class="wikitable" width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="530" |'''Charakteristik'''
| style="" width="44" |'''Punkt'''
|- valign="top"
| style="" width="530" |Bewusstseinstrübung, pneumonieassoziiert (Confusion)
| style="" width="44" |1
|- valign="top"
| style="" width="530" |Atemfrequenz ≥ 30/min (Respiratory Rate)
| style="" width="44" |1
|- valign="top"
| style="" width="530" |Systolischer Blutdruck <90mmHg oder Diastolischer Blutdruck ≤60mmHg (Blood pressure)
| style="" width="44" |1
|- valign="top"
| style="" width="530" |Alter ≥ 65 Jahre
| style="" width="44" |1
|}

'''CAP-Mortalitätsrisiko und Risikoklasse'''
{| class="wikitable" width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="131" |'''CRB-65 Punkteanzahl'''
| style="" width="169" |'''Ambulant behandelte Patienten'''
| style="" width="139" |'''Hospitalisierte Patienten'''
| style="" width="107" |'''Risikoklasse'''
|- valign="top"
| style="" width="131" |0 Punkte
| style="" width="169" |0%
| style="" width="139" |2%
| style="" width="107" |I
|- valign="top"
| style="" width="131" |1-2 Punkte
| style="" width="169" |6%
| style="" width="139" |13%
| style="" width="107" |II
|- valign="top"
| style="" width="131" |2-4 Punkte
| style="" width="169" |23%
| style="" width="139" |34%
| style="" width="107" |III
|}

Um den '''Schweregrad''' der Pneumonie zu ermitteln, müssen neben dem CRB-65 Score relevante Komorbiditäten und die Oxygenierung hinzugezogen werden.
====Definition der Komorbiditäten:====

*Chronische Herzinsuffizienz: systolische oder diastolische Herzinsuffizienz, nach klinischen oder apparativen Kriterien
*Renale Komorbidität: chronische Niereninsuffizienz, anamnestisch oder laborchemisch dokumentiert
*Hepatische Komorbidität: klinische oder histologische Diagnose einer Leberzirrhose oder einer anderen Lebererkrankung (z. B. chronische Hepatitis)
*Zerebrovaskuläre Insuffizienz/neurologische Komorbidität: Schlaganfall oder transitorisch-ischämische Attacke oder Schlaganfall-Residuen in der CT oder im MRT des Schädels
*Neoplasie: alle malignen Tumore mit Ausnahme von Plattenepithel- oder Basalzellkarzinomen der Haut, die aktiv behandelt oder innerhalb eines Jahres vor aktueller Pneumonieepisode diagnostiziert wurden<ref>Fine, M.J., et al., ''A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia.'' N Engl J Med, 1997. '''336'''(4): p. 243-50.</ref>

'''CAP-Schweregrad'''
{| class="wikitable" width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="160" |'''Grade'''
| style="" width="414" |'''Beurteilung'''
|- valign="top"
| style="" width="160" |Leichte Pneumonie
| style="" width="414" |CRB-65 = 0; ohne oder mit leichtgradigen Komorbiditäten, SpO2 >90%
|- valign="top"
| style="" width="160" |Mittelschwere Pneumonie
| style="" width="414" |Weder leichte noch schwere Pneumonie
|- valign="top"
| style="" width="160" |Schwere Pneumonie
| style="" width="414" |Akute respiratorische Insuffizienz und/oder schwere Sepsis und/oder dekompensierte Komorbidität
|}

Schwere Verläufe lassen sich mit den '''modifizierten''' '''ATS/IDSA-Kriterien''' identifizieren. Sind mehr als zwei von neun Minorkriterien bzw. ist ein Majorkriterium erfüllt, besteht die Indikation zur intensivierten Überwachung und ggf. auch Therapie<ref>Liapikou, A., et al., ''Severe community-acquired pneumonia: validation of the Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society guidelines to predict an intensive care unit admission.'' Clin Infect Dis, 2009. '''48'''(4): p. 377-85.</ref><ref>Chalmers, J.D., et al., ''Validation of the Infectious Diseases Society of America/American Thoratic Society minor criteria for intensive care unit admission in community-acquired pneumonia patients without major criteria or contraindications to intensive care unit care.'' Clin Infect Dis, 2011. '''53'''(6): p. 503-11.</ref>:

'''Kriterien des modifiziertem ATS/IDSA Scores'''
{| class="wikitable" width="620" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="604" valign="top" |'''Minorkriterien'''
|-
| style="" width="604" valign="top" | -Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 ≤55mmHg bzw. ≤7kPa bei Raumluft)

Atemfrequenz ≥ 30/Minute

-Multilobäre Infiltrate in der Röntgen-Thoraxaufnahme

-Neu aufgetretene Bewusstseinsstörung

-Systemische Hypotension mit Notwendigkeit der aggressiven Volumentherapie

-Akutes Nierenversagen (Harnstoff ≥20mg/dl)

-Leukopenie (Leukozyten <4.000 Zellen/mm3)

-Thrombozytopenie (Thrombozyten <100.000 Zellen/mm3)

-Hypothermie (Körpertemperatur <36°C)
|-
| style="" width="604" valign="top" |'''Majorkriterien'''
|-
| style="" width="604" valign="top" | -Invasive mechanische Beatmung

-Septischer Schock mit Notwendigkeit von Vasopressoren
|}
===Epidemiologie===
Ambulant erworbene Pneumonien sind die häufigste durch eine Infektion bedingte Todesursache in Deutschland. Die CAP gehört zu den häufigsten Krankhauseinweisungsgründen in Deutschland. Weit über die Hälfte der CAP-Patienten sind älter als 80 Jahre alt. Patienten mit einer CAP werden in Deutschland mindestens zu einem Drittel stationär und zu zwei Dritteln ambulant behandelt.
===Prognose===
Die Krankenhausletalität liegt bei über 10%. Die Inzidenz der stationär behandelten CAP beträgt bis ca. 3 % pro 1000 Personen ≥ 18 Jahre pro Jahr<ref><nowiki>https://iqtig.org/downloads/berichte/2018/IQTIG_Qualitaetsreport-2019_2019-09-25.pdf</nowiki>, ''IQTIQ. Qualitätsreport.'' 2019.</ref>. Die Mortalität wird häufig unterschätzt. Die Inzidenz und die Letalität steigen mit dem Alter und den Begleiterkrankungen. Entscheidend für die Prognose des Patienten ist die zügige Diagnosestellung und Einleitung einer adäquaten Therapie. Die Entscheidung, ob die Therapie ambulant oder stationär durchgeführt wird, ist abhängig von der klinischen Einschätzung und Schweregrad der Erkrankung sowie den Komorbiditäten.

==Diagnostik==

===Diagnosekriterien===
Zu den diagnostischen Kriterien zählen die klinische Symptomatik mit Fieber bzw. Temperatur <36.0 °C und/oder Leukozytose (>10/nl) bzw. Linksverschiebung (>15%) in Kombination mit einem Neuauftreten oder Zunahme einer Infiltration im Röntgenthorax, radiologischen Befund PLUS mindestens einem der folgenden Kriterien:

*Produktiver Husten
*Purulenter Auswurf
*Luftnot und Tachypnoe
*Feinblasige Rasselgeräusche
*Atemabhängige Thoraxschmerzen

Die mikrobiologische Diagnostik ist für die adäquate Therapie insbesondere bei der stationären Behandlung obligat. Laborparameter haben teilweise prognostische Aussagekraft und können bei der Therapiesteuerung leiten unter Ausdruck einer spezifischen Ätiologie, des Schweregrads oder Dekompensation einer Begleiterkrankung sein. Genaue Grenzwerte für einzelne Biomarker wie CRP und PCT, ab denen eine antimikrobielle Therapie indiziert ist, existieren nicht, und sind abhängig von der jeweiligen Labormethode<ref>Almirall, J., et al., ''Contribution of C-reactive protein to the diagnosis and assessment of severity of community-acquired pneumonia.'' Chest, 2004. '''125'''(4): p. 1335-42.</ref><ref>Muller, F., et al., ''Procalcitonin levels predict bacteremia in patients with community-acquired pneumonia: a prospective cohort trial.'' Chest, 2010. '''138'''(1): p. 121-9.</ref>. Dies ist auch für die Primärversorgung im ambulanten Bereich bedeutend.

===Diagnostische Schritte===

====Basisdiagnostik:====

*Röntgen Thorax
*Blutkulturen (2x2 Flaschen mit aeroben und anaeroben Kulturmedien, an separaten Punktionsstellen abgenommen) vor Therapiebeginn (= Qualitätsindikator). Abnahme auch bei fehlendem Fieber! Die Einhaltung eines zeitlichen Mindestabstands zwischen den Blutkulturen ist nicht erforderlich<ref name=":0">de With K, W.K., Kern WV et al S3-Leitlinie Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus. . 2018.</ref>
*Adäquates Sputum, das innerhalb von 2-4h verarbeitet werden soll
*Entzündungswerte (CRP, PCT, Leukozyten, Differenzialblutbild)
*Legionellen-Antigen im Urin (Mitteilung Ergebnis innerhalb von 3 Tagen = Qualitätsindikator)<ref>Forst, G., et al., ''Clinimetric properties and suitability of selected quality indicators for assessing antibiotic use in hospitalized adults: a multicentre point prevalence study in 24 hospitals in Germany.'' J Antimicrob Chemother, 2019. '''74'''(12): p. 3596-3602.</ref>

====Zusätzlich Diagnostik:====

*Pneumokokken-Antigen im Urin (kann zur Therapiefokussierung verwendet werden)
*Mycoplasma-Serologie (nur bei typischer Anamnese: junger Patient, ambulant, selten Ausbrüche, Epidemiologie)
*Influenza A/B-Schnelltest oder Influenza Abstrich (PCR) als tiefer Nasenabstrich (besonders in den Herbst- und Wintermonaten, Epidemiologie)

Bei allen Patienten mit einem parapneumonischen Pleuraerguss soll eine frühe diagnostische Thorakozentese erfolgen.

====Radiologische Diagnostik:====
Die CT-Untersuchung des Thorax ist nur in Ausnahmefällen indiziert. Die MRT spielt in der CAP-Diagnostik keine Rolle. Die Thoraxsonographie hingegen ist differentialdiagnostisch aussagekräftig und kann aufgrund der fehlenden Strahlenbelastung beliebig wiederholt werden. In Kombination mit der klinischen Untersuchung hat die Thoraxsonographie einen sehr guten Vorhersagewert und kann auch zur Erfassung und Verlaufskontrolle eines Pleuraergusses oder Empyem beitragen. Eine Röntgen-Thorax-Verlaufskontrolle ist nur in Abhängigkeit des Ausgangsbefundes empfohlen.

===Differentialdiagnosen===
Auf Grundlage des radiologischen Befunds müssen verschiedene Differentialdiagnosen in Betracht gezogen werden. Dazu zählen z.B. die Lungentuberkulose, Tumore und Begleiterkrankungen mit Zeichen der Herzinsuffizienz (Kardiomegalie), hydropischer Dekompensation (Kerley-B Linien) oder Komplikationen (Pleuraerguss, Abszedierungen).

==Erreger==
Der häufigste Erreger der CAP ist ''Streptococcus pneumoniae'' (Pneumokokken). Seltener sind Pneumonien durch ''Haemophilus influenzae'', Influenzavirus (saisonal) und ''Mycoplasma pneumoniae''. Besonders bei schweren Verläufen spielen auch ''Staphylococcus aureus''''',''' Enterobacteriaceae und ''Legionella'' species eine Rolle. In seltenen Fällen kommen ''Klebsiella pneumoniae'', ''Chlamydophila pneumoniae'', RSV und Enteroviren als CAP-Erreger vor. Coronaviren können schwere virale Pneumonien auslösen, das MERS-CoV, SARS-CoV und das SARS-CoV-2 (MERS „Middle East respiratory syndrome“; SARS „severe acute respiratory syndrome“).

Der Nachweis bestimmter Erreger in respiratorischen Sekreten spielt in aller Regel keine Rolle als Pneumonieerreger und stellt '''KEINE Indikation zur Therapie''' dar:

'''Erreger ohne diagnostische und therapeutische Relevanz'''
{| class="wikitable" width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="588" valign="top" |Vergrünend wachsende Streptokokken
|-
| style="" width="588" valign="top" |''Staphylococcus epidermidis'' und andere koagulase-negative Staphylokokken
|-
| style="" width="588" valign="top" |Enterokokken
|-
| style="" width="588" valign="top" |Corynebakterien
|-
| style="" width="588" valign="top" |Neisserien (außer (sehr selten) ''N. meningitidis'')
|-
| style="" width="588" valign="top" |Haemophilus spp. (außer ''H. influenzae'')
|-
| style="" width="588" valign="top" |''Candida'' spp.
|}

'''Erregerstratifizierung nach Komorbiditäten'''
{| class="wikitable" width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="225" |'''Charakteristik'''
| style="" width="349" |'''Erreger'''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Keine Komorbiditäten
| style="" width="349" |''Streptococcus pneumoniae'', „atypische“ Erreger (''Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetti, Legionella pneumonia''), Viruspneumonie (SARS-CoV-2)
|- valign="top"
| style="" width="225" |Immunsuppression
| style="" width="349" |zusätzlich Pilze, Viren
|- valign="top"
| style="" width="225" |Chronische Herzinsuffizienz
| style="" width="349" |Enterobakterien (z.B.''Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli'')
|- valign="top"
| style="" width="225" |Neurologische Erkrankungen, Dysphagie
| style="" width="349" |Mundflora (Aspirationspneumonie), ''S. aureus,'' Enterobakterien (z.B.''Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli''), Anaerobier, ''Streptococcus pneumoniae''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Schwere COPD, Bronchiektasien
| style="" width="349" |''Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Legionella'' species
|- valign="top"
| style="" width="225" |Post-Influenza
| style="" width="349" |''Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Bettlägerigkeit, PEG-Sonde
| style="" width="349" |''S. aureus,'' Enterobakterien (z.B.''Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli''), ''Pseudomonas aeroginosa''
|- valign="top"
| style="" width="225" |IV Drogen Konsum
| style="" width="349" |''Staphylococcus aureus''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Bronchialkarzinom
| style="" width="349" |''Streptococcus pneumoniae'', Anaerobier (Poststenotische Pneumonie)
|}
==Therapie==
Die Wahl der initialen antimikrobiellen Therapie hängt maßgeblich vom zu erwartenden Erregerspektrum sowie dem Schweregrad der Pneumonie ab. Die Prüfung der Indikation zur Antibiotikatherapie umfasst die Abgrenzung z.B. zur akuten Bronchitis, die häufig viral bedingt ist, oder akuten Exazerbation einer COPD, die nicht immer eine Antibiotikatherapie erfordert. Nur bei schwerer Pneumonie mit septischem Verlauf ist eine kalkulierte Kombiantionstherapie empfohlen (Tabelle 7). Im Verlauf der Therapie ist eine Reevaluierung spätestens ab Tag 2. nach Therapieeinleitung ist obligat (Labor). Dabei sollte die Therapie immer bei Erregernachweis und in Abhängigkeit des klinischen Ansprechens im Sinne einer Deeskalation oder Fokussierung angepasst werden. Insbesondere bei Patienten, die nicht kritisch krank sind, sollte spätestens ab Tag 4 eine Monotherapie und bei gutem klinischen Ansprechen und gesicherter enteraler Resorption eine Oralisierung einer initial parenteral verabreichten Therapie erfolgen<ref name=":0" />.

Die empfohlene '''Therapiedauer''' beträgt '''5 – 7 Tage'''. Bei sehr frühzeitiger klinischer Stabilisierung ist eine kürzere Therapiedauer möglich und verhindert das Auftreten therapieassoziierter Nebenwirkungen. Eine Verlängerung der Therapiedauer erhöht das Toxizitätsrisiko ohne zusätzlichen Benefit und verursacht einen unnötigen Selektionsdruck. Zur Therapiesteuerung kann der Laborwert PCT hilfreich sein<ref>Schuetz, P., et al., Effect of procalcitonin-guided antibiotic treatment on mortality in acute respiratory infections: a patient level meta-analysis. Lancet Infect Dis, 2018. 18(1): p. 95-107.</ref>. Die klinische Stabilisierung (wie Normalisierung der Herzfrequenz und des Blutdrucks, Atemfrequenz < 24/min, Normothermie, Normalisierung des kognitiven Zustands auf Vorniveau und die Besserung der Hypoxämie) ist Voraussetzung für die Beendigung der Therapie.

Adjunktiv zur Pharmakotherapie ist eine Atemtherapie empfohlen.

===Kalkulierte Therapie===
'''Kalkulierte antibiotische Therapien nach Pneumonie-Schweregrad'''
{| class="wikitable filterable" width="100%" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="37%" |'''Typ'''
| style="" width="33%" |'''Präferenz'''
|'''Therapie der Wahl'''
|'''Dosierung'''
|'''Dauer'''
|'''Anpassungen'''
| style="" width="30%" |'''Kommentar'''
|- valign="top"
| rowspan="6" style="" width="37%" |'''Leichte CAP'''

'''ohne Komorbiditäten'''

Orale Therapie
| style="" width="33%" |Therapie der Wahl
|Amoxicillin iv.
|xxx mg
|3-5d
|keine
| style="" width="30%" |
-
|-
|Alternative bei
|Doxycyclin
|xxx mg 
|3-5d
|XXX
|Ein kommentar
|-
|Alternative bei
|Clarithromycin
|xxx mg 
|3-5d
|XXX
|Ein anderer Kommentar
|-
|2. Wahl
|Azithromycin
|xxx mg 
|3-5d
|XXX
|<nowiki>-</nowiki>
|-
|...
|Moxifloxacin
|xxx mg 
|3-5d
|XXX
|<nowiki>-</nowiki>
|-
|...
|Levofloxacin
|xxx mg 
|3-5d
|XX
|<nowiki>-</nowiki>
|- valign="top"
| style="" width="37%" |
| style="" width="33%" |
|
|
|
|
| style="" width="30%" |
|- valign="top"
| style="" width="37%" |
| style="" width="33%" |
|
|
|
|
| style="" width="30%" |
|- valign="top"
| style="" width="37%" |
| style="" width="33%" |
|
|
|
|
| style="" width="30%" |
|}

===Erregerspezifische Therapie===
Vorschläge für die fokussierte Therapie bei Erregernachweis können der Tabelle 8 entnommen werden. Das lokale Resistenzprofil sollte immer der Therapieentscheidung zugrunde gelegt werden.

'''Gezielte Therapie möglicher CAP-Erreger'''
{| class="wikitable" width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="148" |'''Erreger'''
| style="" width="174" |'''Antibiotikatherapie'''
| style="" width="238" |'''Dosis und ggf. Therapiedauer'''
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Streptococcus pneumoniae''
| style="" width="174" |Amoxicillin po

Penicillin G iv

Cefuroxim

Ceftriaxon

Cefotaxim

Moxifloxacin
| style="" width="238" |3x750-1.000mg po

3-4x1-2 Mega iv

3-4x1,5g iv (po nicht empfohlen)

1x2g iv

3-4x2g iv

1x400mg po/iv
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Haemophilus influenzae''
| style="" width="174" |Amoxicillin

Ampicillin

Amoxicillin/Clavulansäure

Ampicillin/Sulbactam iv

Ceftriaxon

Cefotaxim

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |3x750-1.000mg po

3-4x2g iv (po nicht empfohlen)

3-4x2,2g iv oder 2-3x1g po

3-4x3g (po initial nicht empfohlen)

1x2g iv (po nicht verfügbar)

3-4x2g iv (po nicht verfügbar)

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |Influenzavirus
| style="" width="174" |Oseltamivir
| style="" width="238" |2 x 75mg po<ref>Herold, S., et al., ''Influenza virus-induced lung injury: pathogenesis and implications for treatment.'' Eur Respir J, 2015. '''45'''(5): p. 1463-78.</ref>
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Mycoplasma pneumoniae''
| style="" width="174" |Doxycyclin

Azithromycin

Clarithromycin

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |1x200mg po (iv nicht empfohlen)

1x500mg iv oder 1x500mg po

2x500mg iv oder 2x500mg po

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Staphylococcus aureus''
| style="" width="174" |MSSA:

Flucloxacillin

Cefazolin

Clindamycin

MRSA:

Linezolid

Vancomycin

Clindamycin
| style="" width="238" |3-6x1-2g iv und 3-4x1g po

3x2g iv

4x300mg/3x600mg po und 3x600mg iv

2x600mg po / iv

Initial: 1.5-2g iv, dann 2x15mg/kg iv*

4x300mg/3x600mg po und 3x600mg iv
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Escherichia coli''
| style="" width="174" |Ampicillin/Sulbactam iv

Amoxicillin/Clavulansäure

Ciprofloxacin

Ceftriaxon

Cefotaxim

ESBL:

Ertapenem

Imipenem

Meropenem

Levofloxacin

Ciprofloxacin
| style="" width="238" |3-4x3g (po initial nicht empfohlen)

3-4x2,2g iv oder 2-3x1g po

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po

1x2g iv (po nicht verfügbar)

3-4x2g iv (po nicht verfügbar)

1x1g iv

3x1g iv

3x1g iv

1-2x500mg po/iv

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Legionella'' species
| style="" width="174" |Moxifloxacin

Levofloxacin

Azithromycin

Clarithromycin
| style="" width="238" |1x400mg po/iv

1-2x500mg po/iv

1x500mg iv oder 1x500mg po

2x500mg iv oder 2x500mg po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Klebsiella pneumoniae''
| style="" width="174" |Levofloxacin

Ciprofloxacin

Ceftriaxon

Cefotaxim

ESBL:

Ertapenem

Imipenem

Meropenem

Levofloxacin

Ciprofloxacin
| style="" width="238" |1-2x500mg po/iv

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po

1x2g iv (po nicht verfügbar)

3-4x2g iv (po nicht verfügbar)

1x1g iv

3x1g iv

3x1g iv

1-2x500mg iv und po

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Chlamydophila pneumoniae''
| style="" width="174" |Doxycyclin

Azithromycin

Clarithromycin

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |1x200mg po (iv nicht empfohlen)

1x500mg iv oder 1x500mg po

2x500mg iv oder 2x500mg po

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Coxiella burnetti''
| style="" width="174" |Doxycyclin

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |1x200mg po (iv nicht empfohlen)

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Pseudomonas aeroginosa''
| style="" width="174" |Piperacillin/Tazobactam

Ceftazidim

Meropenem

Ciprofloxacin
| style="" width="238" |3-4x4,5g iv (po nicht verfügbar)

3x2g iv

3x1g iv (po nicht verfügbar)

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po
|}
'''Alternative Therapieregimen sind in grau. Wenn eine Applikationsart beigefügt ist, dann ist diese so zu verwenden (iv, po). *Beim Vancoymcin müssen regelmäßig die Talspiegel im Blut überprüft werden.'''

==Prophylaxe / Prävention==
Die Prävention spielt insbesondere bei Risikogruppen für schwere Verläufe<ref>''<nowiki>https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs00103-020-03123-w.pdf</nowiki>.''</ref> eine Rolle. Beispielsweise ist bei Diabetespatienten ist das Risiko für CAP 1,4-fach im Vergleich zur gesunden Population erhöht. In einer Analyse des CAPNETZ (Kompetenznetz Ambulant erworbene Pneumonie) litten 15% der aufgrund einer CAP hospitalisierten Patienten an Diabetes mellitus, bei weiteren 5% wurde ein Diabetes im Kontext der Infektion neu diagnostiziert<ref>Torres, A., et al., ''Which individuals are at increased risk of pneumococcal disease and why? Impact of COPD, asthma, smoking, diabetes, and/or chronic heart disease on community-acquired pneumonia and invasive pneumococcal disease.'' Thorax, 2015. '''70'''(10): p. 984-9.</ref><ref>Jensen, A.V., et al., ''Undiagnosed Diabetes Mellitus in Community-Acquired Pneumonia: A Prospective Cohort Study.'' Clin Infect Dis, 2017. '''65'''(12): p. 2091-2098.</ref>. Die wichtigste Maßnahme ist die regelmäßige Durchführung von Impfungen. Neben der Influenzaimpfung ist die Pneumokokkenimpfungen empfohlen, womit die CAP durch ihre häufigsten Erreger abgedeckt ist. Spätestens nach stattgehabter Pneumonie soll die Aufgabe des inhalativen Zigarettenrauchens angestrebt werden.

==Weiterführenden Literatur & Hilfestellung==

*AWMF Leitlinie CAP 2016. Ewig, S., et al., ''[Management of Adult Community-acquired Pneumonia and Prevention - Update 2016].'' Pneumologie, 2016. '''70'''(3): p. 151-200. '''Link:''' https://doi.org/10.1007/978-3-662-47312-2

'''Link:''' <nowiki>https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-020l_S3_ambulant_erworbene_Pneumonie_Behandlung_Praevention_2016-02-2.pdf</nowiki>

*Stegemann, M.S., Witzenrath, M., Suttorp, N. ''et al.'' Ambulant erworbene Pneumonie. ''Pneumo News'' '''9,''' 36–44 (2017). '''Link:''' https://doi.org/10.1007/s15033-017-0562-7
*Evelyn Kramme, Klaus Dalhoff, Santiago Ewig, Therapie der ambulant erworbenen und nosokomialen Pneumonie Aktuelle Herausforderungen. Der Klinikarzt 2019; 48(11): 462-468 DOI: 10.1055/a-1024-3284. '''Link:''' <nowiki>https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/pdf/10.1055/a-1024-3284.pdf</nowiki>

*App-Vorschläge: Sanford Guide App „Antimicrobial Therapy“

==Anmerkungen der Redaktion==
Obgleich das vorliegende Kapitel als Musterkapitel und damit als Inspiration für die Arbeit an Infektiopedia dienen soll, werden noch zahlreiche Überarbeitungen an diesem Kapitel durchgeführt werden.

== Quellen ==
<references />

Erkrankung:Ambulant erworbene Pneumonie

2020-07-27T17:06:54Z

Testuser:

Jensen, A.V., et al., ''Undiagnosed Diabetes Mellitus in Community-Acquired Pneumonia: A Prospective Cohort Study.'' Clin Infect Dis, 2017. '''65'''(12): p. 2091-2098.<section begin="chapter1" />

Als CAP wird eine Pneumonie bezeichnet, die außerhalb vom Krankenhaus bzw. innerhalb der ersten 48 Stunden nach Krankenhausaufnahme bei immunkompetenten Patienten auftritt. Zu unterscheiden ist die CAP von der HAP (hospital acquired pneumonia = nosokomial erworbene Pneumonie), da sich das zu erwartende Erregerspektrum zum Teil deutlich unterscheidet.<section end="chapter1" />

 

==Klinisches Bild==
Das klinische Bild der CAP reicht von sehr milden Symptomen mit Fieber, Husten und Dyspnoe bis zu schweren Symptomen mit septischer Verlaufsform und Lungenversagen. Die ambulant erworbene Pneumonie zählt zu dem häufigsten Fokus für Sepsis und septischen Schock. Dabei hängt der Schweregrad auch von der lokalen und systemischen Immunantwort des Patienten ab.

===Leitsymptome===

*Husten mit oder ohne Auswurf
*Dyspnoe
*Atemabhängige thorakale Schmerzen (Begleitpleuritis)
*Fieber

====Weitere mögliche Symptome====

*Tachypnoe, vermehrte Atemarbeit
*Hypothermie
*Myalgien, Athralgien
*Cephalgien
*Palpitationen
*arterielle Hypotonie, Tachykardie
*Desorientiertheit (insbesondere bei älteren Patienten)

Viele der Symptome sind unspezifisch<ref>Moore, M., et al., Predictors of pneumonia in lower respiratory tract infections: 3C prospective cough complication cohort study. Eur Respir J, 2017. 50(5).</ref> und haben einen niedrigen positiven prädiktiven Wert. Besonders bei älteren und immunsupprimierten Patienten können typische Symptome fehlen, die auf eine pulmonale Infektion hinweisen fehlen und verlangen besondere Aufmerksamkeit, um frühzeitig die Diagnose zu stellen.

Bei klinischem Verdacht auf eine CAP ist die Röntgen-Thoraxaufnahme für die Diagnosestellung sehr bedeutend.

Für die initiale Risikostratifizierung zur Bewertung des Schweregrades und des Letalitätsrisikos hat sich die Kombination aus CRB-65 Score<ref>Bauer, T.T., et al., ''CRB-65 predicts death from community-acquired pneumonia.'' J Intern Med, 2006. '''260'''(1): p. 93-101.</ref>, Evaluation des funktionellen Status und relevanter Komorbiditäten sowie Messung der Oxygenierung etabiliert<ref>Kolditz, M., et al., ''Assessment of oxygenation and comorbidities improves outcome prediction in patients with community-acquired pneumonia with a low CRB-65 score.'' J Intern Med, 2015. '''278'''(2): p. 193-202.</ref>.

===Klinische Situationen===
Im ambulanten und stationären Bereich hilft der CRB-65 Score bei der Prädiktion des '''Letalitätsrisikos'''. Jedes Kriterium, das zutrifft, gibt einen Punkt. Die Punkte werden anschließend addiert und ergeben eine Risikoklasse.

'''CRB-65 Score'''
{| class="wikitable" width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="530" |'''Charakteristik'''
| style="" width="44" |'''Punkt'''
|- valign="top"
| style="" width="530" |Bewusstseinstrübung, pneumonieassoziiert (Confusion)
| style="" width="44" |1
|- valign="top"
| style="" width="530" |Atemfrequenz ≥ 30/min (Respiratory Rate)
| style="" width="44" |1
|- valign="top"
| style="" width="530" |Systolischer Blutdruck <90mmHg oder Diastolischer Blutdruck ≤60mmHg (Blood pressure)
| style="" width="44" |1
|- valign="top"
| style="" width="530" |Alter ≥ 65 Jahre
| style="" width="44" |1
|}

'''CAP-Mortalitätsrisiko und Risikoklasse'''
{| class="wikitable" width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="131" |'''CRB-65 Punkteanzahl'''
| style="" width="169" |'''Ambulant behandelte Patienten'''
| style="" width="139" |'''Hospitalisierte Patienten'''
| style="" width="107" |'''Risikoklasse'''
|- valign="top"
| style="" width="131" |0 Punkte
| style="" width="169" |0%
| style="" width="139" |2%
| style="" width="107" |I
|- valign="top"
| style="" width="131" |1-2 Punkte
| style="" width="169" |6%
| style="" width="139" |13%
| style="" width="107" |II
|- valign="top"
| style="" width="131" |2-4 Punkte
| style="" width="169" |23%
| style="" width="139" |34%
| style="" width="107" |III
|}

Um den '''Schweregrad''' der Pneumonie zu ermitteln, müssen neben dem CRB-65 Score relevante Komorbiditäten und die Oxygenierung hinzugezogen werden.

====Definition der Komorbiditäten:====

*Chronische Herzinsuffizienz: systolische oder diastolische Herzinsuffizienz, nach klinischen oder apparativen Kriterien
*Renale Komorbidität: chronische Niereninsuffizienz, anamnestisch oder laborchemisch dokumentiert
*Hepatische Komorbidität: klinische oder histologische Diagnose einer Leberzirrhose oder einer anderen Lebererkrankung (z. B. chronische Hepatitis)
*Zerebrovaskuläre Insuffizienz/neurologische Komorbidität: Schlaganfall oder transitorisch-ischämische Attacke oder Schlaganfall-Residuen in der CT oder im MRT des Schädels
*Neoplasie: alle malignen Tumore mit Ausnahme von Plattenepithel- oder Basalzellkarzinomen der Haut, die aktiv behandelt oder innerhalb eines Jahres vor aktueller Pneumonieepisode diagnostiziert wurden<ref>Fine, M.J., et al., ''A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia.'' N Engl J Med, 1997. '''336'''(4): p. 243-50.</ref>

'''CAP-Schweregrad'''
{| class="wikitable" width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="160" |'''Grade'''
| style="" width="414" |'''Beurteilung'''
|- valign="top"
| style="" width="160" |Leichte Pneumonie
| style="" width="414" |CRB-65 = 0; ohne oder mit leichtgradigen Komorbiditäten, SpO2 >90%
|- valign="top"
| style="" width="160" |Mittelschwere Pneumonie
| style="" width="414" |Weder leichte noch schwere Pneumonie
|- valign="top"
| style="" width="160" |Schwere Pneumonie
| style="" width="414" |Akute respiratorische Insuffizienz und/oder schwere Sepsis und/oder dekompensierte Komorbidität
|}

Schwere Verläufe lassen sich mit den '''modifizierten''' '''ATS/IDSA-Kriterien''' identifizieren. Sind mehr als zwei von neun Minorkriterien bzw. ist ein Majorkriterium erfüllt, besteht die Indikation zur intensivierten Überwachung und ggf. auch Therapie<ref>Liapikou, A., et al., ''Severe community-acquired pneumonia: validation of the Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society guidelines to predict an intensive care unit admission.'' Clin Infect Dis, 2009. '''48'''(4): p. 377-85.</ref><ref>Chalmers, J.D., et al., ''Validation of the Infectious Diseases Society of America/American Thoratic Society minor criteria for intensive care unit admission in community-acquired pneumonia patients without major criteria or contraindications to intensive care unit care.'' Clin Infect Dis, 2011. '''53'''(6): p. 503-11.</ref>:

'''Kriterien des modifiziertem ATS/IDSA Scores'''
{| class="wikitable" width="620" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="604" valign="top" |'''Minorkriterien'''
|-
| style="" width="604" valign="top" | -Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 ≤55mmHg bzw. ≤7kPa bei Raumluft)

Atemfrequenz ≥ 30/Minute

-Multilobäre Infiltrate in der Röntgen-Thoraxaufnahme

-Neu aufgetretene Bewusstseinsstörung

-Systemische Hypotension mit Notwendigkeit der aggressiven Volumentherapie

-Akutes Nierenversagen (Harnstoff ≥20mg/dl)

-Leukopenie (Leukozyten <4.000 Zellen/mm3)

-Thrombozytopenie (Thrombozyten <100.000 Zellen/mm3)

-Hypothermie (Körpertemperatur <36°C)
|-
| style="" width="604" valign="top" |'''Majorkriterien'''
|-
| style="" width="604" valign="top" | -Invasive mechanische Beatmung

-Septischer Schock mit Notwendigkeit von Vasopressoren
|}

===Epidemiologie===
Ambulant erworbene Pneumonien sind die häufigste durch eine Infektion bedingte Todesursache in Deutschland. Die CAP gehört zu den häufigsten Krankhauseinweisungsgründen in Deutschland. Weit über die Hälfte der CAP-Patienten sind älter als 80 Jahre alt. Patienten mit einer CAP werden in Deutschland mindestens zu einem Drittel stationär und zu zwei Dritteln ambulant behandelt. 
===Prognose===
Die Krankenhausletalität liegt bei über 10%. Die Inzidenz der stationär behandelten CAP beträgt bis ca. 3 % pro 1000 Personen ≥ 18 Jahre pro Jahr<ref><nowiki>https://iqtig.org/downloads/berichte/2018/IQTIG_Qualitaetsreport-2019_2019-09-25.pdf</nowiki>, ''IQTIQ. Qualitätsreport.'' 2019.</ref>. Die Mortalität wird häufig unterschätzt. Die Inzidenz und die Letalität steigen mit dem Alter und den Begleiterkrankungen. Entscheidend für die Prognose des Patienten ist die zügige Diagnosestellung und Einleitung einer adäquaten Therapie. Die Entscheidung, ob die Therapie ambulant oder stationär durchgeführt wird, ist abhängig von der klinischen Einschätzung und Schweregrad der Erkrankung sowie den Komorbiditäten.

==Diagnostik==

===Diagnosekriterien===
Zu den diagnostischen Kriterien zählen die klinische Symptomatik mit Fieber bzw. Temperatur <36.0 °C und/oder Leukozytose (>10/nl) bzw. Linksverschiebung (>15%) in Kombination mit einem Neuauftreten oder Zunahme einer Infiltration im Röntgenthorax, radiologischen Befund PLUS mindestens einem der folgenden Kriterien:

*Produktiver Husten
*Purulenter Auswurf
*Luftnot und Tachypnoe
*Feinblasige Rasselgeräusche
*Atemabhängige Thoraxschmerzen

Die mikrobiologische Diagnostik ist für die adäquate Therapie insbesondere bei der stationären Behandlung obligat. Laborparameter haben teilweise prognostische Aussagekraft und können bei der Therapiesteuerung leiten unter Ausdruck einer spezifischen Ätiologie, des Schweregrads oder Dekompensation einer Begleiterkrankung sein. Genaue Grenzwerte für einzelne Biomarker wie CRP und PCT, ab denen eine antimikrobielle Therapie indiziert ist, existieren nicht, und sind abhängig von der jeweiligen Labormethode<ref>Almirall, J., et al., ''Contribution of C-reactive protein to the diagnosis and assessment of severity of community-acquired pneumonia.'' Chest, 2004. '''125'''(4): p. 1335-42.</ref><ref>Muller, F., et al., ''Procalcitonin levels predict bacteremia in patients with community-acquired pneumonia: a prospective cohort trial.'' Chest, 2010. '''138'''(1): p. 121-9.</ref>. Dies ist auch für die Primärversorgung im ambulanten Bereich bedeutend.

===Diagnostische Schritte===

====Basisdiagnostik:====

*Röntgen Thorax
*Blutkulturen (2x2 Flaschen mit aeroben und anaeroben Kulturmedien, an separaten Punktionsstellen abgenommen) vor Therapiebeginn (= Qualitätsindikator). Abnahme auch bei fehlendem Fieber! Die Einhaltung eines zeitlichen Mindestabstands zwischen den Blutkulturen ist nicht erforderlich<ref name=":0">de With K, W.K., Kern WV et al S3-Leitlinie Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus. . 2018.</ref>
*Adäquates Sputum, das innerhalb von 2-4h verarbeitet werden soll
*Entzündungswerte (CRP, PCT, Leukozyten, Differenzialblutbild)
*Legionellen-Antigen im Urin (Mitteilung Ergebnis innerhalb von 3 Tagen = Qualitätsindikator)<ref>Forst, G., et al., ''Clinimetric properties and suitability of selected quality indicators for assessing antibiotic use in hospitalized adults: a multicentre point prevalence study in 24 hospitals in Germany.'' J Antimicrob Chemother, 2019. '''74'''(12): p. 3596-3602.</ref>

====Zusätzlich Diagnostik:====

*Pneumokokken-Antigen im Urin (kann zur Therapiefokussierung verwendet werden)
*Mycoplasma-Serologie (nur bei typischer Anamnese: junger Patient, ambulant, selten Ausbrüche, Epidemiologie)
*Influenza A/B-Schnelltest oder Influenza Abstrich (PCR) als tiefer Nasenabstrich (besonders in den Herbst- und Wintermonaten, Epidemiologie)

Bei allen Patienten mit einem parapneumonischen Pleuraerguss soll eine frühe diagnostische Thorakozentese erfolgen.

====Radiologische Diagnostik:====
Die CT-Untersuchung des Thorax ist nur in Ausnahmefällen indiziert. Die MRT spielt in der CAP-Diagnostik keine Rolle. Die Thoraxsonographie hingegen ist differentialdiagnostisch aussagekräftig und kann aufgrund der fehlenden Strahlenbelastung beliebig wiederholt werden. In Kombination mit der klinischen Untersuchung hat die Thoraxsonographie einen sehr guten Vorhersagewert und kann auch zur Erfassung und Verlaufskontrolle eines Pleuraergusses oder Empyem beitragen. Eine Röntgen-Thorax-Verlaufskontrolle ist nur in Abhängigkeit des Ausgangsbefundes empfohlen.

===Differentialdiagnosen===
Auf Grundlage des radiologischen Befunds müssen verschiedene Differentialdiagnosen in Betracht gezogen werden. Dazu zählen z.B. die Lungentuberkulose, Tumore und Begleiterkrankungen mit Zeichen der Herzinsuffizienz (Kardiomegalie), hydropischer Dekompensation (Kerley-B Linien) oder Komplikationen (Pleuraerguss, Abszedierungen).

=Erreger=
Der häufigste Erreger der CAP ist ''Streptococcus pneumoniae'' (Pneumokokken). Seltener sind Pneumonien durch ''Haemophilus influenzae'', Influenzavirus (saisonal) und ''Mycoplasma pneumoniae''. Besonders bei schweren Verläufen spielen auch ''Staphylococcus aureus''''',''' Enterobacteriaceae und ''Legionella'' species eine Rolle. In seltenen Fällen kommen ''Klebsiella pneumoniae'', ''Chlamydophila pneumoniae'', RSV und Enteroviren als CAP-Erreger vor. Coronaviren können schwere virale Pneumonien auslösen, das MERS-CoV, SARS-CoV und das SARS-CoV-2 (MERS „Middle East respiratory syndrome“; SARS „severe acute respiratory syndrome“).

Der Nachweis bestimmter Erreger in respiratorischen Sekreten spielt in aller Regel keine Rolle als Pneumonieerreger und stellt '''KEINE Indikation zur Therapie''' dar:

'''Erreger ohne diagnostische und therapeutische Relevanz'''
{| class="wikitable" width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="588" valign="top" |Vergrünend wachsende Streptokokken
|-
| style="" width="588" valign="top" |''Staphylococcus epidermidis'' und andere koagulase-negative Staphylokokken
|-
| style="" width="588" valign="top" |Enterokokken
|-
| style="" width="588" valign="top" |Corynebakterien
|-
| style="" width="588" valign="top" |Neisserien (außer (sehr selten) ''N. meningitidis'')
|-
| style="" width="588" valign="top" |Haemophilus spp. (außer ''H. influenzae'')
|-
| style="" width="588" valign="top" |''Candida'' spp.
|}

'''Erregerstratifizierung nach Komorbiditäten'''
{| class="wikitable" width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="225" |'''Charakteristik'''
| style="" width="349" |'''Erreger'''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Keine Komorbiditäten
| style="" width="349" |''Streptococcus pneumoniae'', „atypische“ Erreger (''Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetti, Legionella pneumonia''), Viruspneumonie (SARS-CoV-2)
|- valign="top"
| style="" width="225" |Immunsuppression
| style="" width="349" |zusätzlich Pilze, Viren
|- valign="top"
| style="" width="225" |Chronische Herzinsuffizienz
| style="" width="349" |Enterobakterien (z.B.''Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli'')
|- valign="top"
| style="" width="225" |Neurologische Erkrankungen, Dysphagie
| style="" width="349" |Mundflora (Aspirationspneumonie), ''S. aureus,'' Enterobakterien (z.B.''Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli''), Anaerobier, ''Streptococcus pneumoniae''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Schwere COPD, Bronchiektasien
| style="" width="349" |''Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Legionella'' species
|- valign="top"
| style="" width="225" |Post-Influenza
| style="" width="349" |''Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Bettlägerigkeit, PEG-Sonde
| style="" width="349" |''S. aureus,'' Enterobakterien (z.B.''Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli''), ''Pseudomonas aeroginosa''
|- valign="top"
| style="" width="225" |IV Drogen Konsum
| style="" width="349" |''Staphylococcus aureus''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Bronchialkarzinom
| style="" width="349" |''Streptococcus pneumoniae'', Anaerobier (Poststenotische Pneumonie)
|}
 

==Therapie==
Die Wahl der initialen antimikrobiellen Therapie hängt maßgeblich vom zu erwartenden Erregerspektrum sowie dem Schweregrad der Pneumonie ab. Die Prüfung der Indikation zur Antibiotikatherapie umfasst die Abgrenzung z.B. zur akuten Bronchitis, die häufig viral bedingt ist, oder akuten Exazerbation einer COPD, die nicht immer eine Antibiotikatherapie erfordert. Nur bei schwerer Pneumonie mit septischem Verlauf ist eine kalkulierte Kombiantionstherapie empfohlen (Tabelle 7). Im Verlauf der Therapie ist eine Reevaluierung spätestens ab Tag 2. nach Therapieeinleitung ist obligat (Labor). Dabei sollte die Therapie immer bei Erregernachweis und in Abhängigkeit des klinischen Ansprechens im Sinne einer Deeskalation oder Fokussierung angepasst werden. Insbesondere bei Patienten, die nicht kritisch krank sind, sollte spätestens ab Tag 4 eine Monotherapie und bei gutem klinischen Ansprechen und gesicherter enteraler Resorption eine Oralisierung einer initial parenteral verabreichten Therapie erfolgen<ref name=":0" />.

Die empfohlene '''Therapiedauer''' beträgt '''5 – 7 Tage'''. Bei sehr frühzeitiger klinischer Stabilisierung ist eine kürzere Therapiedauer möglich und verhindert das Auftreten therapieassoziierter Nebenwirkungen. Eine Verlängerung der Therapiedauer erhöht das Toxizitätsrisiko ohne zusätzlichen Benefit und verursacht einen unnötigen Selektionsdruck. Zur Therapiesteuerung kann der Laborwert PCT hilfreich sein<ref>Schuetz, P., et al., Effect of procalcitonin-guided antibiotic treatment on mortality in acute respiratory infections: a patient level meta-analysis. Lancet Infect Dis, 2018. 18(1): p. 95-107.</ref>. Die klinische Stabilisierung (wie Normalisierung der Herzfrequenz und des Blutdrucks, Atemfrequenz < 24/min, Normothermie, Normalisierung des kognitiven Zustands auf Vorniveau und die Besserung der Hypoxämie) ist Voraussetzung für die Beendigung der Therapie.

Adjunktiv zur Pharmakotherapie ist eine Atemtherapie empfohlen.

===Kalkulierte Therapie===
'''Kalkulierte antibiotische Therapien nach Pneumonie-Schweregrad'''
{| class="wikitable" width="100%" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="37%" |'''Typ'''
| style="" width="33%" |'''Präferenz'''
|'''Therapie der Wahl'''
|'''Dosierung'''
|'''Dauer'''
|'''Anpassungen'''
| style="" width="30%" |'''Kommentar'''
|- valign="top"
| rowspan="6" style="" width="37%" |'''Leichte CAP'''

'''ohne Komorbiditäten'''

Orale Therapie
| style="" width="33%" |Therapie der Wahl
|Amoxicillin iv.
|xxx mg
|3-5d
|keine
| style="" width="30%" |
-
|-
|Alternative bei
|Doxycyclin
|xxx mg 
|3-5d
|XXX
|Ein kommentar
|-
|Alternative bei
|Clarithromycin
|xxx mg 
|3-5d
|XXX
|Ein anderer Kommentar
|-
|2. Wahl
|Azithromycin
|xxx mg 
|3-5d
|XXX
|<nowiki>-</nowiki>
|-
|...
|Moxifloxacin
|xxx mg 
|3-5d
|XXX
|<nowiki>-</nowiki>
|-
|...
|Levofloxacin
|xxx mg 
|3-5d
|XX
|<nowiki>-</nowiki>
|- valign="top"
| style="" width="37%" |
| style="" width="33%" |
|
|
|
|
| style="" width="30%" |
|- valign="top"
| style="" width="37%" |
| style="" width="33%" |
|
|
|
|
| style="" width="30%" |
|- valign="top"
| style="" width="37%" |
| style="" width="33%" |
|
|
|
|
| style="" width="30%" |
|}

===Erregerspezifische Therapie===
Vorschläge für die fokussierte Therapie bei Erregernachweis können der Tabelle 8 entnommen werden. Das lokale Resistenzprofil sollte immer der Therapieentscheidung zugrunde gelegt werden.

'''Gezielte Therapie möglicher CAP-Erreger'''
{| class="wikitable" width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="148" |'''Erreger'''
| style="" width="174" |'''Antibiotikatherapie'''
| style="" width="238" |'''Dosis und ggf. Therapiedauer'''
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Streptococcus pneumoniae''
| style="" width="174" |Amoxicillin po

Penicillin G iv

Cefuroxim

Ceftriaxon

Cefotaxim

Moxifloxacin
| style="" width="238" |3x750-1.000mg po

3-4x1-2 Mega iv

3-4x1,5g iv (po nicht empfohlen)

1x2g iv

3-4x2g iv

1x400mg po/iv
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Haemophilus influenzae''
| style="" width="174" |Amoxicillin

Ampicillin

Amoxicillin/Clavulansäure

Ampicillin/Sulbactam iv

Ceftriaxon

Cefotaxim

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |3x750-1.000mg po

3-4x2g iv (po nicht empfohlen)

3-4x2,2g iv oder 2-3x1g po

3-4x3g (po initial nicht empfohlen)

1x2g iv (po nicht verfügbar)

3-4x2g iv (po nicht verfügbar)

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |Influenzavirus
| style="" width="174" |Oseltamivir
| style="" width="238" |2 x 75mg po<ref>Herold, S., et al., ''Influenza virus-induced lung injury: pathogenesis and implications for treatment.'' Eur Respir J, 2015. '''45'''(5): p. 1463-78.</ref>
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Mycoplasma pneumoniae''
| style="" width="174" |Doxycyclin

Azithromycin

Clarithromycin

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |1x200mg po (iv nicht empfohlen)

1x500mg iv oder 1x500mg po

2x500mg iv oder 2x500mg po

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Staphylococcus aureus''
| style="" width="174" |MSSA:

Flucloxacillin

Cefazolin

Clindamycin

MRSA:

Linezolid

Vancomycin

Clindamycin
| style="" width="238" |3-6x1-2g iv und 3-4x1g po

3x2g iv

4x300mg/3x600mg po und 3x600mg iv

2x600mg po / iv

Initial: 1.5-2g iv, dann 2x15mg/kg iv*

4x300mg/3x600mg po und 3x600mg iv
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Escherichia coli''
| style="" width="174" |Ampicillin/Sulbactam iv

Amoxicillin/Clavulansäure

Ciprofloxacin

Ceftriaxon

Cefotaxim

ESBL:

Ertapenem

Imipenem

Meropenem

Levofloxacin

Ciprofloxacin
| style="" width="238" |3-4x3g (po initial nicht empfohlen)

3-4x2,2g iv oder 2-3x1g po

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po

1x2g iv (po nicht verfügbar)

3-4x2g iv (po nicht verfügbar)

1x1g iv

3x1g iv

3x1g iv

1-2x500mg po/iv

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Legionella'' species
| style="" width="174" |Moxifloxacin

Levofloxacin

Azithromycin

Clarithromycin
| style="" width="238" |1x400mg po/iv

1-2x500mg po/iv

1x500mg iv oder 1x500mg po

2x500mg iv oder 2x500mg po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Klebsiella pneumoniae''
| style="" width="174" |Levofloxacin

Ciprofloxacin

Ceftriaxon

Cefotaxim

ESBL:

Ertapenem

Imipenem

Meropenem

Levofloxacin

Ciprofloxacin
| style="" width="238" |1-2x500mg po/iv

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po

1x2g iv (po nicht verfügbar)

3-4x2g iv (po nicht verfügbar)

1x1g iv

3x1g iv

3x1g iv

1-2x500mg iv und po

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Chlamydophila pneumoniae''
| style="" width="174" |Doxycyclin

Azithromycin

Clarithromycin

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |1x200mg po (iv nicht empfohlen)

1x500mg iv oder 1x500mg po

2x500mg iv oder 2x500mg po

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Coxiella burnetti''
| style="" width="174" |Doxycyclin

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |1x200mg po (iv nicht empfohlen)

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Pseudomonas aeroginosa''
| style="" width="174" |Piperacillin/Tazobactam

Ceftazidim

Meropenem

Ciprofloxacin
| style="" width="238" |3-4x4,5g iv (po nicht verfügbar)

3x2g iv

3x1g iv (po nicht verfügbar)

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po
|}
'''Alternative Therapieregimen sind in grau. Wenn eine Applikationsart beigefügt ist, dann ist diese so zu verwenden (iv, po). *Beim Vancoymcin müssen regelmäßig die Talspiegel im Blut überprüft werden.'''
 

==Prophylaxe / Prävention==
Die Prävention spielt insbesondere bei Risikogruppen für schwere Verläufe<ref>''<nowiki>https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs00103-020-03123-w.pdf</nowiki>.''</ref> eine Rolle. Beispielsweise ist bei Diabetespatienten ist das Risiko für CAP 1,4-fach im Vergleich zur gesunden Population erhöht. In einer Analyse des CAPNETZ (Kompetenznetz Ambulant erworbene Pneumonie) litten 15% der aufgrund einer CAP hospitalisierten Patienten an Diabetes mellitus, bei weiteren 5% wurde ein Diabetes im Kontext der Infektion neu diagnostiziert<ref>Torres, A., et al., ''Which individuals are at increased risk of pneumococcal disease and why? Impact of COPD, asthma, smoking, diabetes, and/or chronic heart disease on community-acquired pneumonia and invasive pneumococcal disease.'' Thorax, 2015. '''70'''(10): p. 984-9.</ref><ref>Jensen, A.V., et al., ''Undiagnosed Diabetes Mellitus in Community-Acquired Pneumonia: A Prospective Cohort Study.'' Clin Infect Dis, 2017. '''65'''(12): p. 2091-2098.</ref>. Die wichtigste Maßnahme ist die regelmäßige Durchführung von Impfungen. Neben der Influenzaimpfung ist die Pneumokokkenimpfungen empfohlen, womit die CAP durch ihre häufigsten Erreger abgedeckt ist. Spätestens nach stattgehabter Pneumonie soll die Aufgabe des inhalativen Zigarettenrauchens angestrebt werden.

==Weiterführenden Literatur & Hilfestellung==

*AWMF Leitlinie CAP 2016. Ewig, S., et al., ''[Management of Adult Community-acquired Pneumonia and Prevention - Update 2016].'' Pneumologie, 2016. '''70'''(3): p. 151-200. '''Link:''' https://doi.org/10.1007/978-3-662-47312-2

'''Link:''' <nowiki>https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-020l_S3_ambulant_erworbene_Pneumonie_Behandlung_Praevention_2016-02-2.pdf</nowiki>

*Stegemann, M.S., Witzenrath, M., Suttorp, N. ''et al.'' Ambulant erworbene Pneumonie. ''Pneumo News'' '''9,''' 36–44 (2017). '''Link:''' https://doi.org/10.1007/s15033-017-0562-7
*Evelyn Kramme, Klaus Dalhoff, Santiago Ewig, Therapie der ambulant erworbenen und nosokomialen Pneumonie Aktuelle Herausforderungen. Der Klinikarzt 2019; 48(11): 462-468 DOI: 10.1055/a-1024-3284. '''Link:''' <nowiki>https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/pdf/10.1055/a-1024-3284.pdf</nowiki>

*App-Vorschläge: Sanford Guide App „Antimicrobial Therapy“

==Anmerkungen der Redaktion==
Obgleich das vorliegende Kapitel als Musterkapitel und damit als Inspiration für die Arbeit an Infektiopedia dienen soll, werden noch zahlreiche Überarbeitungen an diesem Kapitel durchgeführt werden.
<references />

Erkrankung:Ambulant erworbene Pneumonie

2020-07-27T17:05:18Z

Testuser:

Jensen, A.V., et al., ''Undiagnosed Diabetes Mellitus in Community-Acquired Pneumonia: A Prospective Cohort Study.'' Clin Infect Dis, 2017. '''65'''(12): p. 2091-2098.<section begin="chapter1" />

Als CAP wird eine Pneumonie bezeichnet, die außerhalb vom Krankenhaus bzw. innerhalb der ersten 48 Stunden nach Krankenhausaufnahme bei immunkompetenten Patienten auftritt. Zu unterscheiden ist die CAP von der HAP (hospital acquired pneumonia = nosokomial erworbene Pneumonie), da sich das zu erwartende Erregerspektrum zum Teil deutlich unterscheidet.<section end="chapter1" />

 

==Klinisches Bild==
Das klinische Bild der CAP reicht von sehr milden Symptomen mit Fieber, Husten und Dyspnoe bis zu schweren Symptomen mit septischer Verlaufsform und Lungenversagen. Die ambulant erworbene Pneumonie zählt zu dem häufigsten Fokus für Sepsis und septischen Schock. Dabei hängt der Schweregrad auch von der lokalen und systemischen Immunantwort des Patienten ab.

===Leitsymptome===

*Husten mit oder ohne Auswurf
*Dyspnoe
*Atemabhängige thorakale Schmerzen (Begleitpleuritis)
*Fieber

====Weitere mögliche Symptome====

*Tachypnoe, vermehrte Atemarbeit
*Hypothermie
*Myalgien, Athralgien
*Cephalgien
*Palpitationen
*arterielle Hypotonie, Tachykardie
*Desorientiertheit (insbesondere bei älteren Patienten)

Viele der Symptome sind unspezifisch<ref>Moore, M., et al., Predictors of pneumonia in lower respiratory tract infections: 3C prospective cough complication cohort study. Eur Respir J, 2017. 50(5).</ref> und haben einen niedrigen positiven prädiktiven Wert. Besonders bei älteren und immunsupprimierten Patienten können typische Symptome fehlen, die auf eine pulmonale Infektion hinweisen fehlen und verlangen besondere Aufmerksamkeit, um frühzeitig die Diagnose zu stellen.

Bei klinischem Verdacht auf eine CAP ist die Röntgen-Thoraxaufnahme für die Diagnosestellung sehr bedeutend.

Für die initiale Risikostratifizierung zur Bewertung des Schweregrades und des Letalitätsrisikos hat sich die Kombination aus CRB-65 Score<ref>Bauer, T.T., et al., ''CRB-65 predicts death from community-acquired pneumonia.'' J Intern Med, 2006. '''260'''(1): p. 93-101.</ref>, Evaluation des funktionellen Status und relevanter Komorbiditäten sowie Messung der Oxygenierung etabiliert<ref>Kolditz, M., et al., ''Assessment of oxygenation and comorbidities improves outcome prediction in patients with community-acquired pneumonia with a low CRB-65 score.'' J Intern Med, 2015. '''278'''(2): p. 193-202.</ref>.

===Klinische Situationen===
Im ambulanten und stationären Bereich hilft der CRB-65 Score bei der Prädiktion des '''Letalitätsrisikos'''. Jedes Kriterium, das zutrifft, gibt einen Punkt. Die Punkte werden anschließend addiert und ergeben eine Risikoklasse.

'''CRB-65 Score'''
{| class="wikitable" width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="530" |'''Charakteristik'''
| style="" width="44" |'''Punkt'''
|- valign="top"
| style="" width="530" |Bewusstseinstrübung, pneumonieassoziiert (Confusion)
| style="" width="44" |1
|- valign="top"
| style="" width="530" |Atemfrequenz ≥ 30/min (Respiratory Rate)
| style="" width="44" |1
|- valign="top"
| style="" width="530" |Systolischer Blutdruck <90mmHg oder Diastolischer Blutdruck ≤60mmHg (Blood pressure)
| style="" width="44" |1
|- valign="top"
| style="" width="530" |Alter ≥ 65 Jahre
| style="" width="44" |1
|}

'''CAP-Mortalitätsrisiko und Risikoklasse'''
{| class="wikitable" width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="131" |'''CRB-65 Punkteanzahl'''
| style="" width="169" |'''Ambulant behandelte Patienten'''
| style="" width="139" |'''Hospitalisierte Patienten'''
| style="" width="107" |'''Risikoklasse'''
|- valign="top"
| style="" width="131" |0 Punkte
| style="" width="169" |0%
| style="" width="139" |2%
| style="" width="107" |I
|- valign="top"
| style="" width="131" |1-2 Punkte
| style="" width="169" |6%
| style="" width="139" |13%
| style="" width="107" |II
|- valign="top"
| style="" width="131" |2-4 Punkte
| style="" width="169" |23%
| style="" width="139" |34%
| style="" width="107" |III
|}

Um den '''Schweregrad''' der Pneumonie zu ermitteln, müssen neben dem CRB-65 Score relevante Komorbiditäten und die Oxygenierung hinzugezogen werden.

====Definition der Komorbiditäten:====

*Chronische Herzinsuffizienz: systolische oder diastolische Herzinsuffizienz, nach klinischen oder apparativen Kriterien
*Renale Komorbidität: chronische Niereninsuffizienz, anamnestisch oder laborchemisch dokumentiert
*Hepatische Komorbidität: klinische oder histologische Diagnose einer Leberzirrhose oder einer anderen Lebererkrankung (z. B. chronische Hepatitis)
*Zerebrovaskuläre Insuffizienz/neurologische Komorbidität: Schlaganfall oder transitorisch-ischämische Attacke oder Schlaganfall-Residuen in der CT oder im MRT des Schädels
*Neoplasie: alle malignen Tumore mit Ausnahme von Plattenepithel- oder Basalzellkarzinomen der Haut, die aktiv behandelt oder innerhalb eines Jahres vor aktueller Pneumonieepisode diagnostiziert wurden<ref>Fine, M.J., et al., ''A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia.'' N Engl J Med, 1997. '''336'''(4): p. 243-50.</ref>

'''CAP-Schweregrad'''
{| class="wikitable" width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="160" |'''Grade'''
| style="" width="414" |'''Beurteilung'''
|- valign="top"
| style="" width="160" |Leichte Pneumonie
| style="" width="414" |CRB-65 = 0; ohne oder mit leichtgradigen Komorbiditäten, SpO2 >90%
|- valign="top"
| style="" width="160" |Mittelschwere Pneumonie
| style="" width="414" |Weder leichte noch schwere Pneumonie
|- valign="top"
| style="" width="160" |Schwere Pneumonie
| style="" width="414" |Akute respiratorische Insuffizienz und/oder schwere Sepsis und/oder dekompensierte Komorbidität
|}

Schwere Verläufe lassen sich mit den '''modifizierten''' '''ATS/IDSA-Kriterien''' identifizieren. Sind mehr als zwei von neun Minorkriterien bzw. ist ein Majorkriterium erfüllt, besteht die Indikation zur intensivierten Überwachung und ggf. auch Therapie<ref>Liapikou, A., et al., ''Severe community-acquired pneumonia: validation of the Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society guidelines to predict an intensive care unit admission.'' Clin Infect Dis, 2009. '''48'''(4): p. 377-85.</ref><ref>Chalmers, J.D., et al., ''Validation of the Infectious Diseases Society of America/American Thoratic Society minor criteria for intensive care unit admission in community-acquired pneumonia patients without major criteria or contraindications to intensive care unit care.'' Clin Infect Dis, 2011. '''53'''(6): p. 503-11.</ref>:

'''Kriterien des modifiziertem ATS/IDSA Scores'''
{| class="wikitable" width="620" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="604" valign="top" |'''Minorkriterien'''
|-
| style="" width="604" valign="top" | -Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 ≤55mmHg bzw. ≤7kPa bei Raumluft)

Atemfrequenz ≥ 30/Minute

-Multilobäre Infiltrate in der Röntgen-Thoraxaufnahme

-Neu aufgetretene Bewusstseinsstörung

-Systemische Hypotension mit Notwendigkeit der aggressiven Volumentherapie

-Akutes Nierenversagen (Harnstoff ≥20mg/dl)

-Leukopenie (Leukozyten <4.000 Zellen/mm3)

-Thrombozytopenie (Thrombozyten <100.000 Zellen/mm3)

-Hypothermie (Körpertemperatur <36°C)
|-
| style="" width="604" valign="top" |'''Majorkriterien'''
|-
| style="" width="604" valign="top" | -Invasive mechanische Beatmung

-Septischer Schock mit Notwendigkeit von Vasopressoren
|}

===Epidemiologie===
Ambulant erworbene Pneumonien sind die häufigste durch eine Infektion bedingte Todesursache in Deutschland. Die CAP gehört zu den häufigsten Krankhauseinweisungsgründen in Deutschland. Weit über die Hälfte der CAP-Patienten sind älter als 80 Jahre alt. Patienten mit einer CAP werden in Deutschland mindestens zu einem Drittel stationär und zu zwei Dritteln ambulant behandelt. 
===Prognose===
Die Krankenhausletalität liegt bei über 10%. Die Inzidenz der stationär behandelten CAP beträgt bis ca. 3 % pro 1000 Personen ≥ 18 Jahre pro Jahr<ref><nowiki>https://iqtig.org/downloads/berichte/2018/IQTIG_Qualitaetsreport-2019_2019-09-25.pdf</nowiki>, ''IQTIQ. Qualitätsreport.'' 2019.</ref>. Die Mortalität wird häufig unterschätzt. Die Inzidenz und die Letalität steigen mit dem Alter und den Begleiterkrankungen. Entscheidend für die Prognose des Patienten ist die zügige Diagnosestellung und Einleitung einer adäquaten Therapie. Die Entscheidung, ob die Therapie ambulant oder stationär durchgeführt wird, ist abhängig von der klinischen Einschätzung und Schweregrad der Erkrankung sowie den Komorbiditäten.

==Diagnostik==

===Diagnosekriterien===
Zu den diagnostischen Kriterien zählen die klinische Symptomatik mit Fieber bzw. Temperatur <36.0 °C und/oder Leukozytose (>10/nl) bzw. Linksverschiebung (>15%) in Kombination mit einem Neuauftreten oder Zunahme einer Infiltration im Röntgenthorax, radiologischen Befund PLUS mindestens einem der folgenden Kriterien:

*Produktiver Husten
*Purulenter Auswurf
*Luftnot und Tachypnoe
*Feinblasige Rasselgeräusche
*Atemabhängige Thoraxschmerzen

Die mikrobiologische Diagnostik ist für die adäquate Therapie insbesondere bei der stationären Behandlung obligat. Laborparameter haben teilweise prognostische Aussagekraft und können bei der Therapiesteuerung leiten unter Ausdruck einer spezifischen Ätiologie, des Schweregrads oder Dekompensation einer Begleiterkrankung sein. Genaue Grenzwerte für einzelne Biomarker wie CRP und PCT, ab denen eine antimikrobielle Therapie indiziert ist, existieren nicht, und sind abhängig von der jeweiligen Labormethode<ref>Almirall, J., et al., ''Contribution of C-reactive protein to the diagnosis and assessment of severity of community-acquired pneumonia.'' Chest, 2004. '''125'''(4): p. 1335-42.</ref><ref>Muller, F., et al., ''Procalcitonin levels predict bacteremia in patients with community-acquired pneumonia: a prospective cohort trial.'' Chest, 2010. '''138'''(1): p. 121-9.</ref>. Dies ist auch für die Primärversorgung im ambulanten Bereich bedeutend.

===Diagnostische Schritte===

====Basisdiagnostik:====

*Röntgen Thorax
*Blutkulturen (2x2 Flaschen mit aeroben und anaeroben Kulturmedien, an separaten Punktionsstellen abgenommen) vor Therapiebeginn (= Qualitätsindikator). Abnahme auch bei fehlendem Fieber! Die Einhaltung eines zeitlichen Mindestabstands zwischen den Blutkulturen ist nicht erforderlich<ref name=":0">de With K, W.K., Kern WV et al S3-Leitlinie Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus. . 2018.</ref>
*Adäquates Sputum, das innerhalb von 2-4h verarbeitet werden soll
*Entzündungswerte (CRP, PCT, Leukozyten, Differenzialblutbild)
*Legionellen-Antigen im Urin (Mitteilung Ergebnis innerhalb von 3 Tagen = Qualitätsindikator)<ref>Forst, G., et al., ''Clinimetric properties and suitability of selected quality indicators for assessing antibiotic use in hospitalized adults: a multicentre point prevalence study in 24 hospitals in Germany.'' J Antimicrob Chemother, 2019. '''74'''(12): p. 3596-3602.</ref>

====Zusätzlich Diagnostik:====

*Pneumokokken-Antigen im Urin (kann zur Therapiefokussierung verwendet werden)
*Mycoplasma-Serologie (nur bei typischer Anamnese: junger Patient, ambulant, selten Ausbrüche, Epidemiologie)
*Influenza A/B-Schnelltest oder Influenza Abstrich (PCR) als tiefer Nasenabstrich (besonders in den Herbst- und Wintermonaten, Epidemiologie)

Bei allen Patienten mit einem parapneumonischen Pleuraerguss soll eine frühe diagnostische Thorakozentese erfolgen.

====Radiologische Diagnostik:====
Die CT-Untersuchung des Thorax ist nur in Ausnahmefällen indiziert. Die MRT spielt in der CAP-Diagnostik keine Rolle. Die Thoraxsonographie hingegen ist differentialdiagnostisch aussagekräftig und kann aufgrund der fehlenden Strahlenbelastung beliebig wiederholt werden. In Kombination mit der klinischen Untersuchung hat die Thoraxsonographie einen sehr guten Vorhersagewert und kann auch zur Erfassung und Verlaufskontrolle eines Pleuraergusses oder Empyem beitragen. Eine Röntgen-Thorax-Verlaufskontrolle ist nur in Abhängigkeit des Ausgangsbefundes empfohlen.

===Differentialdiagnosen===
Auf Grundlage des radiologischen Befunds müssen verschiedene Differentialdiagnosen in Betracht gezogen werden. Dazu zählen z.B. die Lungentuberkulose, Tumore und Begleiterkrankungen mit Zeichen der Herzinsuffizienz (Kardiomegalie), hydropischer Dekompensation (Kerley-B Linien) oder Komplikationen (Pleuraerguss, Abszedierungen).

=Erreger=
Der häufigste Erreger der CAP ist ''Streptococcus pneumoniae'' (Pneumokokken). Seltener sind Pneumonien durch ''Haemophilus influenzae'', Influenzavirus (saisonal) und ''Mycoplasma pneumoniae''. Besonders bei schweren Verläufen spielen auch ''Staphylococcus aureus''''',''' Enterobacteriaceae und ''Legionella'' species eine Rolle. In seltenen Fällen kommen ''Klebsiella pneumoniae'', ''Chlamydophila pneumoniae'', RSV und Enteroviren als CAP-Erreger vor. Coronaviren können schwere virale Pneumonien auslösen, das MERS-CoV, SARS-CoV und das SARS-CoV-2 (MERS „Middle East respiratory syndrome“; SARS „severe acute respiratory syndrome“).

Der Nachweis bestimmter Erreger in respiratorischen Sekreten spielt in aller Regel keine Rolle als Pneumonieerreger und stellt '''KEINE Indikation zur Therapie''' dar:

'''Erreger ohne diagnostische und therapeutische Relevanz'''
{| class="wikitable" width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="588" valign="top" |Vergrünend wachsende Streptokokken
|-
| style="" width="588" valign="top" |''Staphylococcus epidermidis'' und andere koagulase-negative Staphylokokken
|-
| style="" width="588" valign="top" |Enterokokken
|-
| style="" width="588" valign="top" |Corynebakterien
|-
| style="" width="588" valign="top" |Neisserien (außer (sehr selten) ''N. meningitidis'')
|-
| style="" width="588" valign="top" |Haemophilus spp. (außer ''H. influenzae'')
|-
| style="" width="588" valign="top" |''Candida'' spp.
|}

'''Erregerstratifizierung nach Komorbiditäten'''
{| class="wikitable" width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="225" |'''Charakteristik'''
| style="" width="349" |'''Erreger'''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Keine Komorbiditäten
| style="" width="349" |''Streptococcus pneumoniae'', „atypische“ Erreger (''Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetti, Legionella pneumonia''), Viruspneumonie (SARS-CoV-2)
|- valign="top"
| style="" width="225" |Immunsuppression
| style="" width="349" |zusätzlich Pilze, Viren
|- valign="top"
| style="" width="225" |Chronische Herzinsuffizienz
| style="" width="349" |Enterobakterien (z.B.''Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli'')
|- valign="top"
| style="" width="225" |Neurologische Erkrankungen, Dysphagie
| style="" width="349" |Mundflora (Aspirationspneumonie), ''S. aureus,'' Enterobakterien (z.B.''Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli''), Anaerobier, ''Streptococcus pneumoniae''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Schwere COPD, Bronchiektasien
| style="" width="349" |''Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Legionella'' species
|- valign="top"
| style="" width="225" |Post-Influenza
| style="" width="349" |''Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Bettlägerigkeit, PEG-Sonde
| style="" width="349" |''S. aureus,'' Enterobakterien (z.B.''Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli''), ''Pseudomonas aeroginosa''
|- valign="top"
| style="" width="225" |IV Drogen Konsum
| style="" width="349" |''Staphylococcus aureus''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Bronchialkarzinom
| style="" width="349" |''Streptococcus pneumoniae'', Anaerobier (Poststenotische Pneumonie)
|}
 

==Therapie==
Die Wahl der initialen antimikrobiellen Therapie hängt maßgeblich vom zu erwartenden Erregerspektrum sowie dem Schweregrad der Pneumonie ab. Die Prüfung der Indikation zur Antibiotikatherapie umfasst die Abgrenzung z.B. zur akuten Bronchitis, die häufig viral bedingt ist, oder akuten Exazerbation einer COPD, die nicht immer eine Antibiotikatherapie erfordert. Nur bei schwerer Pneumonie mit septischem Verlauf ist eine kalkulierte Kombiantionstherapie empfohlen (Tabelle 7). Im Verlauf der Therapie ist eine Reevaluierung spätestens ab Tag 2. nach Therapieeinleitung ist obligat (Labor). Dabei sollte die Therapie immer bei Erregernachweis und in Abhängigkeit des klinischen Ansprechens im Sinne einer Deeskalation oder Fokussierung angepasst werden. Insbesondere bei Patienten, die nicht kritisch krank sind, sollte spätestens ab Tag 4 eine Monotherapie und bei gutem klinischen Ansprechen und gesicherter enteraler Resorption eine Oralisierung einer initial parenteral verabreichten Therapie erfolgen<ref name=":0" />.

Die empfohlene '''Therapiedauer''' beträgt '''5 – 7 Tage'''. Bei sehr frühzeitiger klinischer Stabilisierung ist eine kürzere Therapiedauer möglich und verhindert das Auftreten therapieassoziierter Nebenwirkungen. Eine Verlängerung der Therapiedauer erhöht das Toxizitätsrisiko ohne zusätzlichen Benefit und verursacht einen unnötigen Selektionsdruck. Zur Therapiesteuerung kann der Laborwert PCT hilfreich sein<ref>Schuetz, P., et al., Effect of procalcitonin-guided antibiotic treatment on mortality in acute respiratory infections: a patient level meta-analysis. Lancet Infect Dis, 2018. 18(1): p. 95-107.</ref>. Die klinische Stabilisierung (wie Normalisierung der Herzfrequenz und des Blutdrucks, Atemfrequenz < 24/min, Normothermie, Normalisierung des kognitiven Zustands auf Vorniveau und die Besserung der Hypoxämie) ist Voraussetzung für die Beendigung der Therapie.

Adjunktiv zur Pharmakotherapie ist eine Atemtherapie empfohlen.

===Kalkulierte Therapie===
'''Kalkulierte antibiotische Therapien nach Pneumonie-Schweregrad'''
{| class="wikitable" width="100%" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="37%" |'''Typ'''
| style="" width="33%" |'''Präferenz'''
|'''Therapie der Wahl'''
|'''Dosierung'''
|'''Dauer'''
|'''Anpassungen'''
| style="" width="30%" |'''Kommentar'''
|- valign="top"
| rowspan="6" style="" width="37%" |'''Leichte CAP'''

'''ohne Komorbiditäten'''

Orale Therapie
| style="" width="33%" |Therapie der Wahl
|Amoxicillin iv.
|xxx mg
|3-5d
|keine
| style="" width="30%" |
-
|-
|Alternative bei
|
|Doxycyclin
|
|
|Ein kommentar
|-
|Alternative bei
|
|Clarithromycin
|
|
|
|-
|2. Wahl
|
|Azithromycin
|
|
|
|-
|...
|
|Moxifloxacin
|
|
|
|-
|...
|
|Levofloxacin
|
|
|
|- valign="top"
| style="" width="37%" |
| style="" width="33%" |
|
|
|
|
| style="" width="30%" |
|- valign="top"
| style="" width="37%" |
| style="" width="33%" |
|
|
|
|
| style="" width="30%" |
|- valign="top"
| style="" width="37%" |
| style="" width="33%" |
|
|
|
|
| style="" width="30%" |
|}

===Erregerspezifische Therapie===
Vorschläge für die fokussierte Therapie bei Erregernachweis können der Tabelle 8 entnommen werden. Das lokale Resistenzprofil sollte immer der Therapieentscheidung zugrunde gelegt werden.

'''Gezielte Therapie möglicher CAP-Erreger'''
{| class="wikitable" width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="148" |'''Erreger'''
| style="" width="174" |'''Antibiotikatherapie'''
| style="" width="238" |'''Dosis und ggf. Therapiedauer'''
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Streptococcus pneumoniae''
| style="" width="174" |Amoxicillin po

Penicillin G iv

Cefuroxim

Ceftriaxon

Cefotaxim

Moxifloxacin
| style="" width="238" |3x750-1.000mg po

3-4x1-2 Mega iv

3-4x1,5g iv (po nicht empfohlen)

1x2g iv

3-4x2g iv

1x400mg po/iv
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Haemophilus influenzae''
| style="" width="174" |Amoxicillin

Ampicillin

Amoxicillin/Clavulansäure

Ampicillin/Sulbactam iv

Ceftriaxon

Cefotaxim

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |3x750-1.000mg po

3-4x2g iv (po nicht empfohlen)

3-4x2,2g iv oder 2-3x1g po

3-4x3g (po initial nicht empfohlen)

1x2g iv (po nicht verfügbar)

3-4x2g iv (po nicht verfügbar)

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |Influenzavirus
| style="" width="174" |Oseltamivir
| style="" width="238" |2 x 75mg po<ref>Herold, S., et al., ''Influenza virus-induced lung injury: pathogenesis and implications for treatment.'' Eur Respir J, 2015. '''45'''(5): p. 1463-78.</ref>
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Mycoplasma pneumoniae''
| style="" width="174" |Doxycyclin

Azithromycin

Clarithromycin

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |1x200mg po (iv nicht empfohlen)

1x500mg iv oder 1x500mg po

2x500mg iv oder 2x500mg po

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Staphylococcus aureus''
| style="" width="174" |MSSA:

Flucloxacillin

Cefazolin

Clindamycin

MRSA:

Linezolid

Vancomycin

Clindamycin
| style="" width="238" |3-6x1-2g iv und 3-4x1g po

3x2g iv

4x300mg/3x600mg po und 3x600mg iv

2x600mg po / iv

Initial: 1.5-2g iv, dann 2x15mg/kg iv*

4x300mg/3x600mg po und 3x600mg iv
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Escherichia coli''
| style="" width="174" |Ampicillin/Sulbactam iv

Amoxicillin/Clavulansäure

Ciprofloxacin

Ceftriaxon

Cefotaxim

ESBL:

Ertapenem

Imipenem

Meropenem

Levofloxacin

Ciprofloxacin
| style="" width="238" |3-4x3g (po initial nicht empfohlen)

3-4x2,2g iv oder 2-3x1g po

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po

1x2g iv (po nicht verfügbar)

3-4x2g iv (po nicht verfügbar)

1x1g iv

3x1g iv

3x1g iv

1-2x500mg po/iv

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Legionella'' species
| style="" width="174" |Moxifloxacin

Levofloxacin

Azithromycin

Clarithromycin
| style="" width="238" |1x400mg po/iv

1-2x500mg po/iv

1x500mg iv oder 1x500mg po

2x500mg iv oder 2x500mg po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Klebsiella pneumoniae''
| style="" width="174" |Levofloxacin

Ciprofloxacin

Ceftriaxon

Cefotaxim

ESBL:

Ertapenem

Imipenem

Meropenem

Levofloxacin

Ciprofloxacin
| style="" width="238" |1-2x500mg po/iv

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po

1x2g iv (po nicht verfügbar)

3-4x2g iv (po nicht verfügbar)

1x1g iv

3x1g iv

3x1g iv

1-2x500mg iv und po

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Chlamydophila pneumoniae''
| style="" width="174" |Doxycyclin

Azithromycin

Clarithromycin

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |1x200mg po (iv nicht empfohlen)

1x500mg iv oder 1x500mg po

2x500mg iv oder 2x500mg po

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Coxiella burnetti''
| style="" width="174" |Doxycyclin

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |1x200mg po (iv nicht empfohlen)

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Pseudomonas aeroginosa''
| style="" width="174" |Piperacillin/Tazobactam

Ceftazidim

Meropenem

Ciprofloxacin
| style="" width="238" |3-4x4,5g iv (po nicht verfügbar)

3x2g iv

3x1g iv (po nicht verfügbar)

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po
|}
'''Alternative Therapieregimen sind in grau. Wenn eine Applikationsart beigefügt ist, dann ist diese so zu verwenden (iv, po). *Beim Vancoymcin müssen regelmäßig die Talspiegel im Blut überprüft werden.'''
 

==Prophylaxe / Prävention==
Die Prävention spielt insbesondere bei Risikogruppen für schwere Verläufe<ref>''<nowiki>https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs00103-020-03123-w.pdf</nowiki>.''</ref> eine Rolle. Beispielsweise ist bei Diabetespatienten ist das Risiko für CAP 1,4-fach im Vergleich zur gesunden Population erhöht. In einer Analyse des CAPNETZ (Kompetenznetz Ambulant erworbene Pneumonie) litten 15% der aufgrund einer CAP hospitalisierten Patienten an Diabetes mellitus, bei weiteren 5% wurde ein Diabetes im Kontext der Infektion neu diagnostiziert<ref>Torres, A., et al., ''Which individuals are at increased risk of pneumococcal disease and why? Impact of COPD, asthma, smoking, diabetes, and/or chronic heart disease on community-acquired pneumonia and invasive pneumococcal disease.'' Thorax, 2015. '''70'''(10): p. 984-9.</ref><ref>Jensen, A.V., et al., ''Undiagnosed Diabetes Mellitus in Community-Acquired Pneumonia: A Prospective Cohort Study.'' Clin Infect Dis, 2017. '''65'''(12): p. 2091-2098.</ref>. Die wichtigste Maßnahme ist die regelmäßige Durchführung von Impfungen. Neben der Influenzaimpfung ist die Pneumokokkenimpfungen empfohlen, womit die CAP durch ihre häufigsten Erreger abgedeckt ist. Spätestens nach stattgehabter Pneumonie soll die Aufgabe des inhalativen Zigarettenrauchens angestrebt werden.

==Weiterführenden Literatur & Hilfestellung==

*AWMF Leitlinie CAP 2016. Ewig, S., et al., ''[Management of Adult Community-acquired Pneumonia and Prevention - Update 2016].'' Pneumologie, 2016. '''70'''(3): p. 151-200. '''Link:''' https://doi.org/10.1007/978-3-662-47312-2

'''Link:''' <nowiki>https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-020l_S3_ambulant_erworbene_Pneumonie_Behandlung_Praevention_2016-02-2.pdf</nowiki>

*Stegemann, M.S., Witzenrath, M., Suttorp, N. ''et al.'' Ambulant erworbene Pneumonie. ''Pneumo News'' '''9,''' 36–44 (2017). '''Link:''' https://doi.org/10.1007/s15033-017-0562-7
*Evelyn Kramme, Klaus Dalhoff, Santiago Ewig, Therapie der ambulant erworbenen und nosokomialen Pneumonie Aktuelle Herausforderungen. Der Klinikarzt 2019; 48(11): 462-468 DOI: 10.1055/a-1024-3284. '''Link:''' <nowiki>https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/pdf/10.1055/a-1024-3284.pdf</nowiki>

*App-Vorschläge: Sanford Guide App „Antimicrobial Therapy“

==Anmerkungen der Redaktion==
Obgleich das vorliegende Kapitel als Musterkapitel und damit als Inspiration für die Arbeit an Infektiopedia dienen soll, werden noch zahlreiche Überarbeitungen an diesem Kapitel durchgeführt werden.
<references />

Erkrankung:Ambulant erworbene Pneumonie

2020-07-27T17:01:06Z

Testuser: Anpassungen für Medikationstabelle

Jensen, A.V., et al., ''Undiagnosed Diabetes Mellitus in Community-Acquired Pneumonia: A Prospective Cohort Study.'' Clin Infect Dis, 2017. '''65'''(12): p. 2091-2098.<section begin="chapter1" />

Als CAP wird eine Pneumonie bezeichnet, die außerhalb vom Krankenhaus bzw. innerhalb der ersten 48 Stunden nach Krankenhausaufnahme bei immunkompetenten Patienten auftritt. Zu unterscheiden ist die CAP von der HAP (hospital acquired pneumonia = nosokomial erworbene Pneumonie), da sich das zu erwartende Erregerspektrum zum Teil deutlich unterscheidet.<section end="chapter1" />

 

==Klinisches Bild==
Das klinische Bild der CAP reicht von sehr milden Symptomen mit Fieber, Husten und Dyspnoe bis zu schweren Symptomen mit septischer Verlaufsform und Lungenversagen. Die ambulant erworbene Pneumonie zählt zu dem häufigsten Fokus für Sepsis und septischen Schock. Dabei hängt der Schweregrad auch von der lokalen und systemischen Immunantwort des Patienten ab.

===Leitsymptome===

*Husten mit oder ohne Auswurf
*Dyspnoe
*Atemabhängige thorakale Schmerzen (Begleitpleuritis)
*Fieber

====Weitere mögliche Symptome====

*Tachypnoe, vermehrte Atemarbeit
*Hypothermie
*Myalgien, Athralgien
*Cephalgien
*Palpitationen
*arterielle Hypotonie, Tachykardie
*Desorientiertheit (insbesondere bei älteren Patienten)

Viele der Symptome sind unspezifisch<ref>Moore, M., et al., Predictors of pneumonia in lower respiratory tract infections: 3C prospective cough complication cohort study. Eur Respir J, 2017. 50(5).</ref> und haben einen niedrigen positiven prädiktiven Wert. Besonders bei älteren und immunsupprimierten Patienten können typische Symptome fehlen, die auf eine pulmonale Infektion hinweisen fehlen und verlangen besondere Aufmerksamkeit, um frühzeitig die Diagnose zu stellen.

Bei klinischem Verdacht auf eine CAP ist die Röntgen-Thoraxaufnahme für die Diagnosestellung sehr bedeutend.

Für die initiale Risikostratifizierung zur Bewertung des Schweregrades und des Letalitätsrisikos hat sich die Kombination aus CRB-65 Score<ref>Bauer, T.T., et al., ''CRB-65 predicts death from community-acquired pneumonia.'' J Intern Med, 2006. '''260'''(1): p. 93-101.</ref>, Evaluation des funktionellen Status und relevanter Komorbiditäten sowie Messung der Oxygenierung etabiliert<ref>Kolditz, M., et al., ''Assessment of oxygenation and comorbidities improves outcome prediction in patients with community-acquired pneumonia with a low CRB-65 score.'' J Intern Med, 2015. '''278'''(2): p. 193-202.</ref>.

===Klinische Situationen===
Im ambulanten und stationären Bereich hilft der CRB-65 Score bei der Prädiktion des '''Letalitätsrisikos'''. Jedes Kriterium, das zutrifft, gibt einen Punkt. Die Punkte werden anschließend addiert und ergeben eine Risikoklasse.

'''CRB-65 Score'''
{| class="wikitable" width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="530" |'''Charakteristik'''
| style="" width="44" |'''Punkt'''
|- valign="top"
| style="" width="530" |Bewusstseinstrübung, pneumonieassoziiert (Confusion)
| style="" width="44" |1
|- valign="top"
| style="" width="530" |Atemfrequenz ≥ 30/min (Respiratory Rate)
| style="" width="44" |1
|- valign="top"
| style="" width="530" |Systolischer Blutdruck <90mmHg oder Diastolischer Blutdruck ≤60mmHg (Blood pressure)
| style="" width="44" |1
|- valign="top"
| style="" width="530" |Alter ≥ 65 Jahre
| style="" width="44" |1
|}

'''CAP-Mortalitätsrisiko und Risikoklasse'''
{| class="wikitable" width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="131" |'''CRB-65 Punkteanzahl'''
| style="" width="169" |'''Ambulant behandelte Patienten'''
| style="" width="139" |'''Hospitalisierte Patienten'''
| style="" width="107" |'''Risikoklasse'''
|- valign="top"
| style="" width="131" |0 Punkte
| style="" width="169" |0%
| style="" width="139" |2%
| style="" width="107" |I
|- valign="top"
| style="" width="131" |1-2 Punkte
| style="" width="169" |6%
| style="" width="139" |13%
| style="" width="107" |II
|- valign="top"
| style="" width="131" |2-4 Punkte
| style="" width="169" |23%
| style="" width="139" |34%
| style="" width="107" |III
|}

Um den '''Schweregrad''' der Pneumonie zu ermitteln, müssen neben dem CRB-65 Score relevante Komorbiditäten und die Oxygenierung hinzugezogen werden.

====Definition der Komorbiditäten:====

*Chronische Herzinsuffizienz: systolische oder diastolische Herzinsuffizienz, nach klinischen oder apparativen Kriterien
*Renale Komorbidität: chronische Niereninsuffizienz, anamnestisch oder laborchemisch dokumentiert
*Hepatische Komorbidität: klinische oder histologische Diagnose einer Leberzirrhose oder einer anderen Lebererkrankung (z. B. chronische Hepatitis)
*Zerebrovaskuläre Insuffizienz/neurologische Komorbidität: Schlaganfall oder transitorisch-ischämische Attacke oder Schlaganfall-Residuen in der CT oder im MRT des Schädels
*Neoplasie: alle malignen Tumore mit Ausnahme von Plattenepithel- oder Basalzellkarzinomen der Haut, die aktiv behandelt oder innerhalb eines Jahres vor aktueller Pneumonieepisode diagnostiziert wurden<ref>Fine, M.J., et al., ''A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia.'' N Engl J Med, 1997. '''336'''(4): p. 243-50.</ref>

'''CAP-Schweregrad'''
{| class="wikitable" width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="160" |'''Grade'''
| style="" width="414" |'''Beurteilung'''
|- valign="top"
| style="" width="160" |Leichte Pneumonie
| style="" width="414" |CRB-65 = 0; ohne oder mit leichtgradigen Komorbiditäten, SpO2 >90%
|- valign="top"
| style="" width="160" |Mittelschwere Pneumonie
| style="" width="414" |Weder leichte noch schwere Pneumonie
|- valign="top"
| style="" width="160" |Schwere Pneumonie
| style="" width="414" |Akute respiratorische Insuffizienz und/oder schwere Sepsis und/oder dekompensierte Komorbidität
|}

Schwere Verläufe lassen sich mit den '''modifizierten''' '''ATS/IDSA-Kriterien''' identifizieren. Sind mehr als zwei von neun Minorkriterien bzw. ist ein Majorkriterium erfüllt, besteht die Indikation zur intensivierten Überwachung und ggf. auch Therapie<ref>Liapikou, A., et al., ''Severe community-acquired pneumonia: validation of the Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society guidelines to predict an intensive care unit admission.'' Clin Infect Dis, 2009. '''48'''(4): p. 377-85.</ref><ref>Chalmers, J.D., et al., ''Validation of the Infectious Diseases Society of America/American Thoratic Society minor criteria for intensive care unit admission in community-acquired pneumonia patients without major criteria or contraindications to intensive care unit care.'' Clin Infect Dis, 2011. '''53'''(6): p. 503-11.</ref>:

'''Kriterien des modifiziertem ATS/IDSA Scores'''
{| class="wikitable" width="620" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="604" valign="top" |'''Minorkriterien'''
|-
| style="" width="604" valign="top" | -Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 ≤55mmHg bzw. ≤7kPa bei Raumluft)

Atemfrequenz ≥ 30/Minute

-Multilobäre Infiltrate in der Röntgen-Thoraxaufnahme

-Neu aufgetretene Bewusstseinsstörung

-Systemische Hypotension mit Notwendigkeit der aggressiven Volumentherapie

-Akutes Nierenversagen (Harnstoff ≥20mg/dl)

-Leukopenie (Leukozyten <4.000 Zellen/mm3)

-Thrombozytopenie (Thrombozyten <100.000 Zellen/mm3)

-Hypothermie (Körpertemperatur <36°C)
|-
| style="" width="604" valign="top" |'''Majorkriterien'''
|-
| style="" width="604" valign="top" | -Invasive mechanische Beatmung

-Septischer Schock mit Notwendigkeit von Vasopressoren
|}

===Epidemiologie===
Ambulant erworbene Pneumonien sind die häufigste durch eine Infektion bedingte Todesursache in Deutschland. Die CAP gehört zu den häufigsten Krankhauseinweisungsgründen in Deutschland. Weit über die Hälfte der CAP-Patienten sind älter als 80 Jahre alt. Patienten mit einer CAP werden in Deutschland mindestens zu einem Drittel stationär und zu zwei Dritteln ambulant behandelt. 
===Prognose===
Die Krankenhausletalität liegt bei über 10%. Die Inzidenz der stationär behandelten CAP beträgt bis ca. 3 % pro 1000 Personen ≥ 18 Jahre pro Jahr<ref><nowiki>https://iqtig.org/downloads/berichte/2018/IQTIG_Qualitaetsreport-2019_2019-09-25.pdf</nowiki>, ''IQTIQ. Qualitätsreport.'' 2019.</ref>. Die Mortalität wird häufig unterschätzt. Die Inzidenz und die Letalität steigen mit dem Alter und den Begleiterkrankungen. Entscheidend für die Prognose des Patienten ist die zügige Diagnosestellung und Einleitung einer adäquaten Therapie. Die Entscheidung, ob die Therapie ambulant oder stationär durchgeführt wird, ist abhängig von der klinischen Einschätzung und Schweregrad der Erkrankung sowie den Komorbiditäten.

==Diagnostik==

===Diagnosekriterien===
Zu den diagnostischen Kriterien zählen die klinische Symptomatik mit Fieber bzw. Temperatur <36.0 °C und/oder Leukozytose (>10/nl) bzw. Linksverschiebung (>15%) in Kombination mit einem Neuauftreten oder Zunahme einer Infiltration im Röntgenthorax, radiologischen Befund PLUS mindestens einem der folgenden Kriterien:

*Produktiver Husten
*Purulenter Auswurf
*Luftnot und Tachypnoe
*Feinblasige Rasselgeräusche
*Atemabhängige Thoraxschmerzen

Die mikrobiologische Diagnostik ist für die adäquate Therapie insbesondere bei der stationären Behandlung obligat. Laborparameter haben teilweise prognostische Aussagekraft und können bei der Therapiesteuerung leiten unter Ausdruck einer spezifischen Ätiologie, des Schweregrads oder Dekompensation einer Begleiterkrankung sein. Genaue Grenzwerte für einzelne Biomarker wie CRP und PCT, ab denen eine antimikrobielle Therapie indiziert ist, existieren nicht, und sind abhängig von der jeweiligen Labormethode<ref>Almirall, J., et al., ''Contribution of C-reactive protein to the diagnosis and assessment of severity of community-acquired pneumonia.'' Chest, 2004. '''125'''(4): p. 1335-42.</ref><ref>Muller, F., et al., ''Procalcitonin levels predict bacteremia in patients with community-acquired pneumonia: a prospective cohort trial.'' Chest, 2010. '''138'''(1): p. 121-9.</ref>. Dies ist auch für die Primärversorgung im ambulanten Bereich bedeutend.

===Diagnostische Schritte===

====Basisdiagnostik:====

*Röntgen Thorax
*Blutkulturen (2x2 Flaschen mit aeroben und anaeroben Kulturmedien, an separaten Punktionsstellen abgenommen) vor Therapiebeginn (= Qualitätsindikator). Abnahme auch bei fehlendem Fieber! Die Einhaltung eines zeitlichen Mindestabstands zwischen den Blutkulturen ist nicht erforderlich<ref name=":0">de With K, W.K., Kern WV et al S3-Leitlinie Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus. . 2018.</ref>
*Adäquates Sputum, das innerhalb von 2-4h verarbeitet werden soll
*Entzündungswerte (CRP, PCT, Leukozyten, Differenzialblutbild)
*Legionellen-Antigen im Urin (Mitteilung Ergebnis innerhalb von 3 Tagen = Qualitätsindikator)<ref>Forst, G., et al., ''Clinimetric properties and suitability of selected quality indicators for assessing antibiotic use in hospitalized adults: a multicentre point prevalence study in 24 hospitals in Germany.'' J Antimicrob Chemother, 2019. '''74'''(12): p. 3596-3602.</ref>

====Zusätzlich Diagnostik:====

*Pneumokokken-Antigen im Urin (kann zur Therapiefokussierung verwendet werden)
*Mycoplasma-Serologie (nur bei typischer Anamnese: junger Patient, ambulant, selten Ausbrüche, Epidemiologie)
*Influenza A/B-Schnelltest oder Influenza Abstrich (PCR) als tiefer Nasenabstrich (besonders in den Herbst- und Wintermonaten, Epidemiologie)

Bei allen Patienten mit einem parapneumonischen Pleuraerguss soll eine frühe diagnostische Thorakozentese erfolgen.

====Radiologische Diagnostik:====
Die CT-Untersuchung des Thorax ist nur in Ausnahmefällen indiziert. Die MRT spielt in der CAP-Diagnostik keine Rolle. Die Thoraxsonographie hingegen ist differentialdiagnostisch aussagekräftig und kann aufgrund der fehlenden Strahlenbelastung beliebig wiederholt werden. In Kombination mit der klinischen Untersuchung hat die Thoraxsonographie einen sehr guten Vorhersagewert und kann auch zur Erfassung und Verlaufskontrolle eines Pleuraergusses oder Empyem beitragen. Eine Röntgen-Thorax-Verlaufskontrolle ist nur in Abhängigkeit des Ausgangsbefundes empfohlen.

===Differentialdiagnosen===
Auf Grundlage des radiologischen Befunds müssen verschiedene Differentialdiagnosen in Betracht gezogen werden. Dazu zählen z.B. die Lungentuberkulose, Tumore und Begleiterkrankungen mit Zeichen der Herzinsuffizienz (Kardiomegalie), hydropischer Dekompensation (Kerley-B Linien) oder Komplikationen (Pleuraerguss, Abszedierungen).

=Erreger=
Der häufigste Erreger der CAP ist ''Streptococcus pneumoniae'' (Pneumokokken). Seltener sind Pneumonien durch ''Haemophilus influenzae'', Influenzavirus (saisonal) und ''Mycoplasma pneumoniae''. Besonders bei schweren Verläufen spielen auch ''Staphylococcus aureus''''',''' Enterobacteriaceae und ''Legionella'' species eine Rolle. In seltenen Fällen kommen ''Klebsiella pneumoniae'', ''Chlamydophila pneumoniae'', RSV und Enteroviren als CAP-Erreger vor. Coronaviren können schwere virale Pneumonien auslösen, das MERS-CoV, SARS-CoV und das SARS-CoV-2 (MERS „Middle East respiratory syndrome“; SARS „severe acute respiratory syndrome“).

Der Nachweis bestimmter Erreger in respiratorischen Sekreten spielt in aller Regel keine Rolle als Pneumonieerreger und stellt '''KEINE Indikation zur Therapie''' dar:

'''Erreger ohne diagnostische und therapeutische Relevanz'''
{| class="wikitable" width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="588" valign="top" |Vergrünend wachsende Streptokokken
|-
| style="" width="588" valign="top" |''Staphylococcus epidermidis'' und andere koagulase-negative Staphylokokken
|-
| style="" width="588" valign="top" |Enterokokken
|-
| style="" width="588" valign="top" |Corynebakterien
|-
| style="" width="588" valign="top" |Neisserien (außer (sehr selten) ''N. meningitidis'')
|-
| style="" width="588" valign="top" |Haemophilus spp. (außer ''H. influenzae'')
|-
| style="" width="588" valign="top" |''Candida'' spp.
|}

'''Erregerstratifizierung nach Komorbiditäten'''
{| class="wikitable" width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="225" |'''Charakteristik'''
| style="" width="349" |'''Erreger'''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Keine Komorbiditäten
| style="" width="349" |''Streptococcus pneumoniae'', „atypische“ Erreger (''Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetti, Legionella pneumonia''), Viruspneumonie (SARS-CoV-2)
|- valign="top"
| style="" width="225" |Immunsuppression
| style="" width="349" |zusätzlich Pilze, Viren
|- valign="top"
| style="" width="225" |Chronische Herzinsuffizienz
| style="" width="349" |Enterobakterien (z.B.''Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli'')
|- valign="top"
| style="" width="225" |Neurologische Erkrankungen, Dysphagie
| style="" width="349" |Mundflora (Aspirationspneumonie), ''S. aureus,'' Enterobakterien (z.B.''Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli''), Anaerobier, ''Streptococcus pneumoniae''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Schwere COPD, Bronchiektasien
| style="" width="349" |''Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Legionella'' species
|- valign="top"
| style="" width="225" |Post-Influenza
| style="" width="349" |''Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Bettlägerigkeit, PEG-Sonde
| style="" width="349" |''S. aureus,'' Enterobakterien (z.B.''Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli''), ''Pseudomonas aeroginosa''
|- valign="top"
| style="" width="225" |IV Drogen Konsum
| style="" width="349" |''Staphylococcus aureus''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Bronchialkarzinom
| style="" width="349" |''Streptococcus pneumoniae'', Anaerobier (Poststenotische Pneumonie)
|}
 

==Therapie==
Die Wahl der initialen antimikrobiellen Therapie hängt maßgeblich vom zu erwartenden Erregerspektrum sowie dem Schweregrad der Pneumonie ab. Die Prüfung der Indikation zur Antibiotikatherapie umfasst die Abgrenzung z.B. zur akuten Bronchitis, die häufig viral bedingt ist, oder akuten Exazerbation einer COPD, die nicht immer eine Antibiotikatherapie erfordert. Nur bei schwerer Pneumonie mit septischem Verlauf ist eine kalkulierte Kombiantionstherapie empfohlen (Tabelle 7). Im Verlauf der Therapie ist eine Reevaluierung spätestens ab Tag 2. nach Therapieeinleitung ist obligat (Labor). Dabei sollte die Therapie immer bei Erregernachweis und in Abhängigkeit des klinischen Ansprechens im Sinne einer Deeskalation oder Fokussierung angepasst werden. Insbesondere bei Patienten, die nicht kritisch krank sind, sollte spätestens ab Tag 4 eine Monotherapie und bei gutem klinischen Ansprechen und gesicherter enteraler Resorption eine Oralisierung einer initial parenteral verabreichten Therapie erfolgen<ref name=":0" />.

Die empfohlene '''Therapiedauer''' beträgt '''5 – 7 Tage'''. Bei sehr frühzeitiger klinischer Stabilisierung ist eine kürzere Therapiedauer möglich und verhindert das Auftreten therapieassoziierter Nebenwirkungen. Eine Verlängerung der Therapiedauer erhöht das Toxizitätsrisiko ohne zusätzlichen Benefit und verursacht einen unnötigen Selektionsdruck. Zur Therapiesteuerung kann der Laborwert PCT hilfreich sein<ref>Schuetz, P., et al., Effect of procalcitonin-guided antibiotic treatment on mortality in acute respiratory infections: a patient level meta-analysis. Lancet Infect Dis, 2018. 18(1): p. 95-107.</ref>. Die klinische Stabilisierung (wie Normalisierung der Herzfrequenz und des Blutdrucks, Atemfrequenz < 24/min, Normothermie, Normalisierung des kognitiven Zustands auf Vorniveau und die Besserung der Hypoxämie) ist Voraussetzung für die Beendigung der Therapie.

Adjunktiv zur Pharmakotherapie ist eine Atemtherapie empfohlen.

===Kalkulierte Therapie===
'''Kalkulierte antibiotische Therapien nach Pneumonie-Schweregrad'''
{| class="wikitable" width="100%" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="37%" |'''Typ'''
| style="" width="37%" |'''Präferenz'''
| style="" width="33%" |'''Therapie der Wahl'''
|'''Dosierung'''
|'''Dauer'''
|'''Anpassungen'''
| style="" width="30%" |'''Kommentar'''
|- valign="top"
| rowspan="6" style="" width="37%" |'''Leichte CAP'''

'''ohne Komorbiditäten'''

Orale Therapie
| rowspan="6" style="" width="37%" |Therapie der Wahl
| style="" width="33%" |Amoxicillin i.v.
|
|
|
| style="" width="30%" |

|-
|Alternative bei
|Doxycyclin
|
|
|
|
|-
|Alternative bei
|Clarithromycin
|
|
|
|
|-
|2. Wahl
|Azithromycin
|
|
|
|
|-
|...
|Moxifloxacin
|
|
|
|
|-
|...
|Levofloxacin
|
|
|
|
|- valign="top"
| style="" width="37%" |'''Leichte CAP'''

'''mit Komorbiditäten'''

Orale Therapie
| style="" width="37%" |'''Leichte CAP'''

'''mit Komorbiditäten'''

Orale Therapie
| style="" width="33%" |Amoxicollin/Clavulansäure
|
|
|
| style="" width="30%" |Moxifloxacin

Levofloxacin
|- valign="top"
| style="" width="37%" |'''Mittelschwere CAP'''
| style="" width="37%" |'''Mittelschwere CAP'''
| style="" width="33%" | -Amoxicollin/Clavulansäure

+/- Makrolid für 3 Tage

-Ampicillin/Sulbactam

+/- Makrolid für 3 Tage

-Cefuroxim7

+/- Makrolid für 3 Tage

-Ceftriaxon7

+/- Makrolid für 3 Tage

-Cefotaxim7

+/- Makrolid für 3 Tage
|
|
|
| style="" width="30%" |Moxifloxacin

Levofloxacin
|- valign="top"
| style="" width="37%" |'''Schwere CAP'''
| style="" width="37%" |'''Schwere CAP'''
| style="" width="33%" |Piperacillin/Tazobactam

+/- Makrolid für 3 Tage

-Ceftriaxon7

+/- Makrolid für 3 Tage

-Cefotaxim7

+/- Makrolid für 3 Tage
|
|
|
| style="" width="30%" |Moxifloxacin

Levofloxacin
|}

===Erregerspezifische Therapie===
Vorschläge für die fokussierte Therapie bei Erregernachweis können der Tabelle 8 entnommen werden. Das lokale Resistenzprofil sollte immer der Therapieentscheidung zugrunde gelegt werden.

'''Gezielte Therapie möglicher CAP-Erreger'''
{| class="wikitable" width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="148" |'''Erreger'''
| style="" width="174" |'''Antibiotikatherapie'''
| style="" width="238" |'''Dosis und ggf. Therapiedauer'''
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Streptococcus pneumoniae''
| style="" width="174" |Amoxicillin po

Penicillin G iv

Cefuroxim

Ceftriaxon

Cefotaxim

Moxifloxacin
| style="" width="238" |3x750-1.000mg po

3-4x1-2 Mega iv

3-4x1,5g iv (po nicht empfohlen)

1x2g iv

3-4x2g iv

1x400mg po/iv
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Haemophilus influenzae''
| style="" width="174" |Amoxicillin

Ampicillin

Amoxicillin/Clavulansäure

Ampicillin/Sulbactam iv

Ceftriaxon

Cefotaxim

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |3x750-1.000mg po

3-4x2g iv (po nicht empfohlen)

3-4x2,2g iv oder 2-3x1g po

3-4x3g (po initial nicht empfohlen)

1x2g iv (po nicht verfügbar)

3-4x2g iv (po nicht verfügbar)

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |Influenzavirus
| style="" width="174" |Oseltamivir
| style="" width="238" |2 x 75mg po<ref>Herold, S., et al., ''Influenza virus-induced lung injury: pathogenesis and implications for treatment.'' Eur Respir J, 2015. '''45'''(5): p. 1463-78.</ref>
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Mycoplasma pneumoniae''
| style="" width="174" |Doxycyclin

Azithromycin

Clarithromycin

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |1x200mg po (iv nicht empfohlen)

1x500mg iv oder 1x500mg po

2x500mg iv oder 2x500mg po

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Staphylococcus aureus''
| style="" width="174" |MSSA:

Flucloxacillin

Cefazolin

Clindamycin

MRSA:

Linezolid

Vancomycin

Clindamycin
| style="" width="238" |3-6x1-2g iv und 3-4x1g po

3x2g iv

4x300mg/3x600mg po und 3x600mg iv

2x600mg po / iv

Initial: 1.5-2g iv, dann 2x15mg/kg iv*

4x300mg/3x600mg po und 3x600mg iv
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Escherichia coli''
| style="" width="174" |Ampicillin/Sulbactam iv

Amoxicillin/Clavulansäure

Ciprofloxacin

Ceftriaxon

Cefotaxim

ESBL:

Ertapenem

Imipenem

Meropenem

Levofloxacin

Ciprofloxacin
| style="" width="238" |3-4x3g (po initial nicht empfohlen)

3-4x2,2g iv oder 2-3x1g po

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po

1x2g iv (po nicht verfügbar)

3-4x2g iv (po nicht verfügbar)

1x1g iv

3x1g iv

3x1g iv

1-2x500mg po/iv

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Legionella'' species
| style="" width="174" |Moxifloxacin

Levofloxacin

Azithromycin

Clarithromycin
| style="" width="238" |1x400mg po/iv

1-2x500mg po/iv

1x500mg iv oder 1x500mg po

2x500mg iv oder 2x500mg po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Klebsiella pneumoniae''
| style="" width="174" |Levofloxacin

Ciprofloxacin

Ceftriaxon

Cefotaxim

ESBL:

Ertapenem

Imipenem

Meropenem

Levofloxacin

Ciprofloxacin
| style="" width="238" |1-2x500mg po/iv

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po

1x2g iv (po nicht verfügbar)

3-4x2g iv (po nicht verfügbar)

1x1g iv

3x1g iv

3x1g iv

1-2x500mg iv und po

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Chlamydophila pneumoniae''
| style="" width="174" |Doxycyclin

Azithromycin

Clarithromycin

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |1x200mg po (iv nicht empfohlen)

1x500mg iv oder 1x500mg po

2x500mg iv oder 2x500mg po

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Coxiella burnetti''
| style="" width="174" |Doxycyclin

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |1x200mg po (iv nicht empfohlen)

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Pseudomonas aeroginosa''
| style="" width="174" |Piperacillin/Tazobactam

Ceftazidim

Meropenem

Ciprofloxacin
| style="" width="238" |3-4x4,5g iv (po nicht verfügbar)

3x2g iv

3x1g iv (po nicht verfügbar)

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po
|}
'''Alternative Therapieregimen sind in grau. Wenn eine Applikationsart beigefügt ist, dann ist diese so zu verwenden (iv, po). *Beim Vancoymcin müssen regelmäßig die Talspiegel im Blut überprüft werden.'''
 

==Prophylaxe / Prävention==
Die Prävention spielt insbesondere bei Risikogruppen für schwere Verläufe<ref>''<nowiki>https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs00103-020-03123-w.pdf</nowiki>.''</ref> eine Rolle. Beispielsweise ist bei Diabetespatienten ist das Risiko für CAP 1,4-fach im Vergleich zur gesunden Population erhöht. In einer Analyse des CAPNETZ (Kompetenznetz Ambulant erworbene Pneumonie) litten 15% der aufgrund einer CAP hospitalisierten Patienten an Diabetes mellitus, bei weiteren 5% wurde ein Diabetes im Kontext der Infektion neu diagnostiziert<ref>Torres, A., et al., ''Which individuals are at increased risk of pneumococcal disease and why? Impact of COPD, asthma, smoking, diabetes, and/or chronic heart disease on community-acquired pneumonia and invasive pneumococcal disease.'' Thorax, 2015. '''70'''(10): p. 984-9.</ref><ref>Jensen, A.V., et al., ''Undiagnosed Diabetes Mellitus in Community-Acquired Pneumonia: A Prospective Cohort Study.'' Clin Infect Dis, 2017. '''65'''(12): p. 2091-2098.</ref>. Die wichtigste Maßnahme ist die regelmäßige Durchführung von Impfungen. Neben der Influenzaimpfung ist die Pneumokokkenimpfungen empfohlen, womit die CAP durch ihre häufigsten Erreger abgedeckt ist. Spätestens nach stattgehabter Pneumonie soll die Aufgabe des inhalativen Zigarettenrauchens angestrebt werden.

==Weiterführenden Literatur & Hilfestellung==

*AWMF Leitlinie CAP 2016. Ewig, S., et al., ''[Management of Adult Community-acquired Pneumonia and Prevention - Update 2016].'' Pneumologie, 2016. '''70'''(3): p. 151-200. '''Link:''' https://doi.org/10.1007/978-3-662-47312-2

'''Link:''' <nowiki>https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-020l_S3_ambulant_erworbene_Pneumonie_Behandlung_Praevention_2016-02-2.pdf</nowiki>

*Stegemann, M.S., Witzenrath, M., Suttorp, N. ''et al.'' Ambulant erworbene Pneumonie. ''Pneumo News'' '''9,''' 36–44 (2017). '''Link:''' https://doi.org/10.1007/s15033-017-0562-7
*Evelyn Kramme, Klaus Dalhoff, Santiago Ewig, Therapie der ambulant erworbenen und nosokomialen Pneumonie Aktuelle Herausforderungen. Der Klinikarzt 2019; 48(11): 462-468 DOI: 10.1055/a-1024-3284. '''Link:''' <nowiki>https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/pdf/10.1055/a-1024-3284.pdf</nowiki>

*App-Vorschläge: Sanford Guide App „Antimicrobial Therapy“

==Anmerkungen der Redaktion==
Obgleich das vorliegende Kapitel als Musterkapitel und damit als Inspiration für die Arbeit an Infektiopedia dienen soll, werden noch zahlreiche Überarbeitungen an diesem Kapitel durchgeführt werden.
<references />

Erkrankung:Ambulant erworbene Pneumonie

2020-07-27T16:50:00Z

Testuser: Tabellen formatieren

Jensen, A.V., et al., ''Undiagnosed Diabetes Mellitus in Community-Acquired Pneumonia: A Prospective Cohort Study.'' Clin Infect Dis, 2017. '''65'''(12): p. 2091-2098.<section begin="chapter1" />

Als CAP wird eine Pneumonie bezeichnet, die außerhalb vom Krankenhaus bzw. innerhalb der ersten 48 Stunden nach Krankenhausaufnahme bei immunkompetenten Patienten auftritt. Zu unterscheiden ist die CAP von der HAP (hospital acquired pneumonia = nosokomial erworbene Pneumonie), da sich das zu erwartende Erregerspektrum zum Teil deutlich unterscheidet.<section end="chapter1" />

 

==Klinisches Bild==
Das klinische Bild der CAP reicht von sehr milden Symptomen mit Fieber, Husten und Dyspnoe bis zu schweren Symptomen mit septischer Verlaufsform und Lungenversagen. Die ambulant erworbene Pneumonie zählt zu dem häufigsten Fokus für Sepsis und septischen Schock. Dabei hängt der Schweregrad auch von der lokalen und systemischen Immunantwort des Patienten ab.

===Leitsymptome===

*Husten mit oder ohne Auswurf
*Dyspnoe
*Atemabhängige thorakale Schmerzen (Begleitpleuritis)
*Fieber

====Weitere mögliche Symptome====

*Tachypnoe, vermehrte Atemarbeit
*Hypothermie
*Myalgien, Athralgien
*Cephalgien
*Palpitationen
*arterielle Hypotonie, Tachykardie
*Desorientiertheit (insbesondere bei älteren Patienten)

Viele der Symptome sind unspezifisch<ref>Moore, M., et al., Predictors of pneumonia in lower respiratory tract infections: 3C prospective cough complication cohort study. Eur Respir J, 2017. 50(5).</ref> und haben einen niedrigen positiven prädiktiven Wert. Besonders bei älteren und immunsupprimierten Patienten können typische Symptome fehlen, die auf eine pulmonale Infektion hinweisen fehlen und verlangen besondere Aufmerksamkeit, um frühzeitig die Diagnose zu stellen.

Bei klinischem Verdacht auf eine CAP ist die Röntgen-Thoraxaufnahme für die Diagnosestellung sehr bedeutend.

Für die initiale Risikostratifizierung zur Bewertung des Schweregrades und des Letalitätsrisikos hat sich die Kombination aus CRB-65 Score<ref>Bauer, T.T., et al., ''CRB-65 predicts death from community-acquired pneumonia.'' J Intern Med, 2006. '''260'''(1): p. 93-101.</ref>, Evaluation des funktionellen Status und relevanter Komorbiditäten sowie Messung der Oxygenierung etabiliert<ref>Kolditz, M., et al., ''Assessment of oxygenation and comorbidities improves outcome prediction in patients with community-acquired pneumonia with a low CRB-65 score.'' J Intern Med, 2015. '''278'''(2): p. 193-202.</ref>.

===Klinische Situationen===
Im ambulanten und stationären Bereich hilft der CRB-65 Score (Tabelle 1) bei der Prädiktion des '''Letalitätsrisikos'''. Jedes Kriterium, das zutrifft, gibt einen Punkt. Die Punkte werden anschließend addiert und ergeben eine Risikoklasse (Tabelle 2).

'''Tabelle 1: CRB-65 Score'''
{| class="wikitable" width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="530" |'''Charakteristik'''
| style="" width="44" |'''Punkt'''
|- valign="top"
| style="" width="530" |Bewusstseinstrübung, pneumonieassoziiert (Confusion)
| style="" width="44" |1
|- valign="top"
| style="" width="530" |Atemfrequenz ≥ 30/min (Respiratory Rate)
| style="" width="44" |1
|- valign="top"
| style="" width="530" |Systolischer Blutdruck <90mmHg oder Diastolischer Blutdruck ≤60mmHg (Blood pressure)
| style="" width="44" |1
|- valign="top"
| style="" width="530" |Alter ≥ 65 Jahre
| style="" width="44" |1
|}

'''Tabelle 2: CAP-Mortalitätsrisiko und Risikoklasse'''
{| class="wikitable" width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="131" |'''CRB-65 Punkteanzahl'''
| style="" width="169" |'''Ambulant behandelte Patienten'''
| style="" width="139" |'''Hospitalisierte Patienten'''
| style="" width="107" |'''Risikoklasse'''
|- valign="top"
| style="" width="131" |0 Punkte
| style="" width="169" |0%
| style="" width="139" |2%
| style="" width="107" |I
|- valign="top"
| style="" width="131" |1-2 Punkte
| style="" width="169" |6%
| style="" width="139" |13%
| style="" width="107" |II
|- valign="top"
| style="" width="131" |2-4 Punkte
| style="" width="169" |23%
| style="" width="139" |34%
| style="" width="107" |III
|}

Um den '''Schweregrad''' der Pneumonie zu ermitteln, müssen neben dem CRB-65 Score relevante Komorbiditäten und die Oxygenierung hinzugezogen werden (Tabelle 3).

====Definition der Komorbiditäten:====

*Chronische Herzinsuffizienz: systolische oder diastolische Herzinsuffizienz, nach klinischen oder apparativen Kriterien
*Renale Komorbidität: chronische Niereninsuffizienz, anamnestisch oder laborchemisch dokumentiert
*Hepatische Komorbidität: klinische oder histologische Diagnose einer Leberzirrhose oder einer anderen Lebererkrankung (z. B. chronische Hepatitis)
*Zerebrovaskuläre Insuffizienz/neurologische Komorbidität: Schlaganfall oder transitorisch-ischämische Attacke oder Schlaganfall-Residuen in der CT oder im MRT des Schädels
*Neoplasie: alle malignen Tumore mit Ausnahme von Plattenepithel- oder Basalzellkarzinomen der Haut, die aktiv behandelt oder innerhalb eines Jahres vor aktueller Pneumonieepisode diagnostiziert wurden<ref>Fine, M.J., et al., ''A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia.'' N Engl J Med, 1997. '''336'''(4): p. 243-50.</ref>

'''Tabelle 3: CAP-Schweregrad'''
{| class="wikitable" width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="160" |'''Grade'''
| style="" width="414" |'''Beurteilung'''
|- valign="top"
| style="" width="160" |Leichte Pneumonie
| style="" width="414" |CRB-65 = 0; ohne oder mit leichtgradigen Komorbiditäten, SpO2 >90%
|- valign="top"
| style="" width="160" |Mittelschwere Pneumonie
| style="" width="414" |Weder leichte noch schwere Pneumonie
|- valign="top"
| style="" width="160" |Schwere Pneumonie
| style="" width="414" |Akute respiratorische Insuffizienz und/oder schwere Sepsis und/oder dekompensierte Komorbidität
|}

Schwere Verläufe lassen sich mit den '''modifizierten''' '''ATS/IDSA-Kriterien''' identifizieren. Sind mehr als zwei von neun Minorkriterien bzw. ist ein Majorkriterium erfüllt, besteht die Indikation zur intensivierten Überwachung und ggf. auch Therapie<ref>Liapikou, A., et al., ''Severe community-acquired pneumonia: validation of the Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society guidelines to predict an intensive care unit admission.'' Clin Infect Dis, 2009. '''48'''(4): p. 377-85.</ref><ref>Chalmers, J.D., et al., ''Validation of the Infectious Diseases Society of America/American Thoratic Society minor criteria for intensive care unit admission in community-acquired pneumonia patients without major criteria or contraindications to intensive care unit care.'' Clin Infect Dis, 2011. '''53'''(6): p. 503-11.</ref>:

'''Tabelle 1: Kriterien des modifiziertem ATS/IDSA Scores'''
{| class="wikitable" width="620" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="604" valign="top" |'''Minorkriterien'''
|-
| style="" width="604" valign="top" | -Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 ≤55mmHg bzw. ≤7kPa bei Raumluft)

Atemfrequenz ≥ 30/Minute

-Multilobäre Infiltrate in der Röntgen-Thoraxaufnahme

-Neu aufgetretene Bewusstseinsstörung

-Systemische Hypotension mit Notwendigkeit der aggressiven Volumentherapie

-Akutes Nierenversagen (Harnstoff ≥20mg/dl)

-Leukopenie (Leukozyten <4.000 Zellen/mm3)

-Thrombozytopenie (Thrombozyten <100.000 Zellen/mm3)

-Hypothermie (Körpertemperatur <36°C)
|-
| style="" width="604" valign="top" |'''Majorkriterien'''
|-
| style="" width="604" valign="top" | -Invasive mechanische Beatmung

-Septischer Schock mit Notwendigkeit von Vasopressoren
|}

===Epidemiologie===
Ambulant erworbene Pneumonien sind die häufigste durch eine Infektion bedingte Todesursache in Deutschland. Die CAP gehört zu den häufigsten Krankhauseinweisungsgründen in Deutschland. Weit über die Hälfte der CAP-Patienten sind älter als 80 Jahre alt. Patienten mit einer CAP werden in Deutschland mindestens zu einem Drittel stationär und zu zwei Dritteln ambulant behandelt. 
===Prognose===
Die Krankenhausletalität liegt bei über 10%. Die Inzidenz der stationär behandelten CAP beträgt bis ca. 3 % pro 1000 Personen ≥ 18 Jahre pro Jahr<ref><nowiki>https://iqtig.org/downloads/berichte/2018/IQTIG_Qualitaetsreport-2019_2019-09-25.pdf</nowiki>, ''IQTIQ. Qualitätsreport.'' 2019.</ref>. Die Mortalität wird häufig unterschätzt. Die Inzidenz und die Letalität steigen mit dem Alter und den Begleiterkrankungen. Entscheidend für die Prognose des Patienten ist die zügige Diagnosestellung und Einleitung einer adäquaten Therapie. Die Entscheidung, ob die Therapie ambulant oder stationär durchgeführt wird, ist abhängig von der klinischen Einschätzung und Schweregrad der Erkrankung sowie den Komorbiditäten.

==Diagnostik==

===Diagnosekriterien===
Zu den diagnostischen Kriterien zählen die klinische Symptomatik mit Fieber bzw. Temperatur <36.0 °C und/oder Leukozytose (>10/nl) bzw. Linksverschiebung (>15%) in Kombination mit einem Neuauftreten oder Zunahme einer Infiltration im Röntgenthorax, radiologischen Befund PLUS mindestens einem der folgenden Kriterien:

*Produktiver Husten
*Purulenter Auswurf
*Luftnot und Tachypnoe
*Feinblasige Rasselgeräusche
*Atemabhängige Thoraxschmerzen

Die mikrobiologische Diagnostik ist für die adäquate Therapie insbesondere bei der stationären Behandlung obligat. Laborparameter haben teilweise prognostische Aussagekraft und können bei der Therapiesteuerung leiten unter Ausdruck einer spezifischen Ätiologie, des Schweregrads oder Dekompensation einer Begleiterkrankung sein. Genaue Grenzwerte für einzelne Biomarker wie CRP und PCT, ab denen eine antimikrobielle Therapie indiziert ist, existieren nicht, und sind abhängig von der jeweiligen Labormethode<ref>Almirall, J., et al., ''Contribution of C-reactive protein to the diagnosis and assessment of severity of community-acquired pneumonia.'' Chest, 2004. '''125'''(4): p. 1335-42.</ref><ref>Muller, F., et al., ''Procalcitonin levels predict bacteremia in patients with community-acquired pneumonia: a prospective cohort trial.'' Chest, 2010. '''138'''(1): p. 121-9.</ref>. Dies ist auch für die Primärversorgung im ambulanten Bereich bedeutend.

===Diagnostische Schritte===

====Basisdiagnostik:====

*Röntgen Thorax
*Blutkulturen (2x2 Flaschen mit aeroben und anaeroben Kulturmedien, an separaten Punktionsstellen abgenommen) vor Therapiebeginn (= Qualitätsindikator). Abnahme auch bei fehlendem Fieber! Die Einhaltung eines zeitlichen Mindestabstands zwischen den Blutkulturen ist nicht erforderlich<ref name=":0">de With K, W.K., Kern WV et al S3-Leitlinie Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus. . 2018.</ref>
*Adäquates Sputum, das innerhalb von 2-4h verarbeitet werden soll
*Entzündungswerte (CRP, PCT, Leukozyten, Differenzialblutbild)
*Legionellen-Antigen im Urin (Mitteilung Ergebnis innerhalb von 3 Tagen = Qualitätsindikator)<ref>Forst, G., et al., ''Clinimetric properties and suitability of selected quality indicators for assessing antibiotic use in hospitalized adults: a multicentre point prevalence study in 24 hospitals in Germany.'' J Antimicrob Chemother, 2019. '''74'''(12): p. 3596-3602.</ref>

====Zusätzlich Diagnostik:====

*Pneumokokken-Antigen im Urin (kann zur Therapiefokussierung verwendet werden)
*Mycoplasma-Serologie (nur bei typischer Anamnese: junger Patient, ambulant, selten Ausbrüche, Epidemiologie)
*Influenza A/B-Schnelltest oder Influenza Abstrich (PCR) als tiefer Nasenabstrich (besonders in den Herbst- und Wintermonaten, Epidemiologie)

Bei allen Patienten mit einem parapneumonischen Pleuraerguss soll eine frühe diagnostische Thorakozentese erfolgen.

====Radiologische Diagnostik:====
Die CT-Untersuchung des Thorax ist nur in Ausnahmefällen indiziert. Die MRT spielt in der CAP-Diagnostik keine Rolle. Die Thoraxsonographie hingegen ist differentialdiagnostisch aussagekräftig und kann aufgrund der fehlenden Strahlenbelastung beliebig wiederholt werden. In Kombination mit der klinischen Untersuchung hat die Thoraxsonographie einen sehr guten Vorhersagewert und kann auch zur Erfassung und Verlaufskontrolle eines Pleuraergusses oder Empyem beitragen. Eine Röntgen-Thorax-Verlaufskontrolle ist nur in Abhängigkeit des Ausgangsbefundes empfohlen.

===Differentialdiagnosen===
Auf Grundlage des radiologischen Befunds müssen verschiedene Differentialdiagnosen in Betracht gezogen werden. Dazu zählen z.B. die Lungentuberkulose, Tumore und Begleiterkrankungen mit Zeichen der Herzinsuffizienz (Kardiomegalie), hydropischer Dekompensation (Kerley-B Linien) oder Komplikationen (Pleuraerguss, Abszedierungen).

=Erreger=
Der häufigste Erreger der CAP ist ''Streptococcus pneumoniae'' (Pneumokokken). Seltener sind Pneumonien durch ''Haemophilus influenzae'', Influenzavirus (saisonal) und ''Mycoplasma pneumoniae''. Besonders bei schweren Verläufen spielen auch ''Staphylococcus aureus''''',''' Enterobacteriaceae und ''Legionella'' species eine Rolle. In seltenen Fällen kommen ''Klebsiella pneumoniae'', ''Chlamydophila pneumoniae'', RSV und Enteroviren als CAP-Erreger vor. Coronaviren können schwere virale Pneumonien auslösen, das MERS-CoV, SARS-CoV und das SARS-CoV-2 (MERS „Middle East respiratory syndrome“; SARS „severe acute respiratory syndrome“).

Der Nachweis bestimmter Erreger in respiratorischen Sekreten spielt in aller Regel keine Rolle als Pneumonieerreger und stellt '''KEINE Indikation zur Therapie''' dar:

'''Tabelle 2: Erreger ohne diagnostische und therapeutische Relevanz'''
{| class="wikitable" width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="588" valign="top" |Vergrünend wachsende Streptokokken
|-
| style="" width="588" valign="top" |''Staphylococcus epidermidis'' und andere koagulase-negative Staphylokokken
|-
| style="" width="588" valign="top" |Enterokokken
|-
| style="" width="588" valign="top" |Corynebakterien
|-
| style="" width="588" valign="top" |Neisserien (außer (sehr selten) ''N. meningitidis'')
|-
| style="" width="588" valign="top" |Haemophilus spp. (außer ''H. influenzae'')
|-
| style="" width="588" valign="top" |''Candida'' spp.
|}

'''Tabelle 3: Erregerstratifizierung nach Komorbiditäten'''
{| class="wikitable" width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="225" |'''Charakteristik'''
| style="" width="349" |'''Erreger'''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Keine Komorbiditäten
| style="" width="349" |''Streptococcus pneumoniae'', „atypische“ Erreger (''Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetti, Legionella pneumonia''), Viruspneumonie (SARS-CoV-2)
|- valign="top"
| style="" width="225" |Immunsuppression
| style="" width="349" |zusätzlich Pilze, Viren
|- valign="top"
| style="" width="225" |Chronische Herzinsuffizienz
| style="" width="349" |Enterobakterien (z.B.''Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli'')
|- valign="top"
| style="" width="225" |Neurologische Erkrankungen, Dysphagie
| style="" width="349" |Mundflora (Aspirationspneumonie), ''S. aureus,'' Enterobakterien (z.B.''Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli''), Anaerobier, ''Streptococcus pneumoniae''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Schwere COPD, Bronchiektasien
| style="" width="349" |''Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Legionella'' species
|- valign="top"
| style="" width="225" |Post-Influenza
| style="" width="349" |''Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Bettlägerigkeit, PEG-Sonde
| style="" width="349" |''S. aureus,'' Enterobakterien (z.B.''Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli''), ''Pseudomonas aeroginosa''
|- valign="top"
| style="" width="225" |IV Drogen Konsum
| style="" width="349" |''Staphylococcus aureus''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Bronchialkarzinom
| style="" width="349" |''Streptococcus pneumoniae'', Anaerobier (Poststenotische Pneumonie)
|}
 

==Therapie==
Die Wahl der initialen antimikrobiellen Therapie hängt maßgeblich vom zu erwartenden Erregerspektrum sowie dem Schweregrad der Pneumonie ab. Die Prüfung der Indikation zur Antibiotikatherapie umfasst die Abgrenzung z.B. zur akuten Bronchitis, die häufig viral bedingt ist, oder akuten Exazerbation einer COPD, die nicht immer eine Antibiotikatherapie erfordert. Nur bei schwerer Pneumonie mit septischem Verlauf ist eine kalkulierte Kombiantionstherapie empfohlen (Tabelle 7). Im Verlauf der Therapie ist eine Reevaluierung spätestens ab Tag 2. nach Therapieeinleitung ist obligat (Labor). Dabei sollte die Therapie immer bei Erregernachweis und in Abhängigkeit des klinischen Ansprechens im Sinne einer Deeskalation oder Fokussierung angepasst werden. Insbesondere bei Patienten, die nicht kritisch krank sind, sollte spätestens ab Tag 4 eine Monotherapie und bei gutem klinischen Ansprechen und gesicherter enteraler Resorption eine Oralisierung einer initial parenteral verabreichten Therapie erfolgen<ref name=":0" />.

Die empfohlene '''Therapiedauer''' beträgt '''5 – 7 Tage'''. Bei sehr frühzeitiger klinischer Stabilisierung ist eine kürzere Therapiedauer möglich und verhindert das Auftreten therapieassoziierter Nebenwirkungen. Eine Verlängerung der Therapiedauer erhöht das Toxizitätsrisiko ohne zusätzlichen Benefit und verursacht einen unnötigen Selektionsdruck. Zur Therapiesteuerung kann der Laborwert PCT hilfreich sein<ref>Schuetz, P., et al., Effect of procalcitonin-guided antibiotic treatment on mortality in acute respiratory infections: a patient level meta-analysis. Lancet Infect Dis, 2018. 18(1): p. 95-107.</ref>. Die klinische Stabilisierung (wie Normalisierung der Herzfrequenz und des Blutdrucks, Atemfrequenz < 24/min, Normothermie, Normalisierung des kognitiven Zustands auf Vorniveau und die Besserung der Hypoxämie) ist Voraussetzung für die Beendigung der Therapie.

Adjunktiv zur Pharmakotherapie ist eine Atemtherapie empfohlen.

===Kalkulierte Therapie===
'''Tabelle 4: Kalkulierte antibiotische Therapien nach Pneumonie-Schweregrad'''
{| class="wikitable" width="100%" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="37%" |'''Schweregrad'''
| style="" width="33%" |'''Therapie der Wahl'''
| style="" width="30%" |'''Alternativtherapie'''
|- valign="top"
| style="" width="37%" |'''Leichte CAP'''

'''ohne Komorbiditäten'''

Orale Therapie
| style="" width="33%" |Amoxicillin
| style="" width="30%" |Doxycyclin

Clarithromycin

Azithromycin

Moxifloxacin

Levofloxacin
|- valign="top"
| style="" width="37%" |'''Leichte CAP'''

'''mit Komorbiditäten'''

Orale Therapie
| style="" width="33%" |Amoxicollin/Clavulansäure
| style="" width="30%" |Moxifloxacin

Levofloxacin
|- valign="top"
| style="" width="37%" |'''Mittelschwere CAP'''
| style="" width="33%" | -Amoxicollin/Clavulansäure

+/- Makrolid für 3 Tage

-Ampicillin/Sulbactam

+/- Makrolid für 3 Tage

-Cefuroxim7

+/- Makrolid für 3 Tage

-Ceftriaxon7

+/- Makrolid für 3 Tage

-Cefotaxim7

+/- Makrolid für 3 Tage
| style="" width="30%" |Moxifloxacin

Levofloxacin
|- valign="top"
| style="" width="37%" |'''Schwere CAP'''
| style="" width="33%" |Piperacillin/Tazobactam

+/- Makrolid für 3 Tage

-Ceftriaxon7

+/- Makrolid für 3 Tage

-Cefotaxim7

+/- Makrolid für 3 Tage
| style="" width="30%" |Moxifloxacin

Levofloxacin
|}

===Erregerspezifische Therapie===
Vorschläge für die fokussierte Therapie bei Erregernachweis können der Tabelle 8 entnommen werden. Das lokale Resistenzprofil sollte immer der Therapieentscheidung zugrunde gelegt werden.

'''Tabelle 5: Gezielte Therapie möglicher CAP-Erreger'''
{| class="wikitable" width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="148" |'''Erreger'''
| style="" width="174" |'''Antibiotikatherapie'''
| style="" width="238" |'''Dosis und ggf. Therapiedauer'''
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Streptococcus pneumoniae''
| style="" width="174" |Amoxicillin po

Penicillin G iv

Cefuroxim

Ceftriaxon

Cefotaxim

Moxifloxacin
| style="" width="238" |3x750-1.000mg po

3-4x1-2 Mega iv

3-4x1,5g iv (po nicht empfohlen)

1x2g iv

3-4x2g iv

1x400mg po/iv
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Haemophilus influenzae''
| style="" width="174" |Amoxicillin

Ampicillin

Amoxicillin/Clavulansäure

Ampicillin/Sulbactam iv

Ceftriaxon

Cefotaxim

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |3x750-1.000mg po

3-4x2g iv (po nicht empfohlen)

3-4x2,2g iv oder 2-3x1g po

3-4x3g (po initial nicht empfohlen)

1x2g iv (po nicht verfügbar)

3-4x2g iv (po nicht verfügbar)

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |Influenzavirus
| style="" width="174" |Oseltamivir
| style="" width="238" |2 x 75mg po<ref>Herold, S., et al., ''Influenza virus-induced lung injury: pathogenesis and implications for treatment.'' Eur Respir J, 2015. '''45'''(5): p. 1463-78.</ref>
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Mycoplasma pneumoniae''
| style="" width="174" |Doxycyclin

Azithromycin

Clarithromycin

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |1x200mg po (iv nicht empfohlen)

1x500mg iv oder 1x500mg po

2x500mg iv oder 2x500mg po

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Staphylococcus aureus''
| style="" width="174" |MSSA:

Flucloxacillin

Cefazolin

Clindamycin

MRSA:

Linezolid

Vancomycin

Clindamycin
| style="" width="238" |3-6x1-2g iv und 3-4x1g po

3x2g iv

4x300mg/3x600mg po und 3x600mg iv

2x600mg po / iv

Initial: 1.5-2g iv, dann 2x15mg/kg iv*

4x300mg/3x600mg po und 3x600mg iv
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Escherichia coli''
| style="" width="174" |Ampicillin/Sulbactam iv

Amoxicillin/Clavulansäure

Ciprofloxacin

Ceftriaxon

Cefotaxim

ESBL:

Ertapenem

Imipenem

Meropenem

Levofloxacin

Ciprofloxacin
| style="" width="238" |3-4x3g (po initial nicht empfohlen)

3-4x2,2g iv oder 2-3x1g po

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po

1x2g iv (po nicht verfügbar)

3-4x2g iv (po nicht verfügbar)

1x1g iv

3x1g iv

3x1g iv

1-2x500mg po/iv

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Legionella'' species
| style="" width="174" |Moxifloxacin

Levofloxacin

Azithromycin

Clarithromycin
| style="" width="238" |1x400mg po/iv

1-2x500mg po/iv

1x500mg iv oder 1x500mg po

2x500mg iv oder 2x500mg po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Klebsiella pneumoniae''
| style="" width="174" |Levofloxacin

Ciprofloxacin

Ceftriaxon

Cefotaxim

ESBL:

Ertapenem

Imipenem

Meropenem

Levofloxacin

Ciprofloxacin
| style="" width="238" |1-2x500mg po/iv

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po

1x2g iv (po nicht verfügbar)

3-4x2g iv (po nicht verfügbar)

1x1g iv

3x1g iv

3x1g iv

1-2x500mg iv und po

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Chlamydophila pneumoniae''
| style="" width="174" |Doxycyclin

Azithromycin

Clarithromycin

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |1x200mg po (iv nicht empfohlen)

1x500mg iv oder 1x500mg po

2x500mg iv oder 2x500mg po

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Coxiella burnetti''
| style="" width="174" |Doxycyclin

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |1x200mg po (iv nicht empfohlen)

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Pseudomonas aeroginosa''
| style="" width="174" |Piperacillin/Tazobactam

Ceftazidim

Meropenem

Ciprofloxacin
| style="" width="238" |3-4x4,5g iv (po nicht verfügbar)

3x2g iv

3x1g iv (po nicht verfügbar)

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po
|}
'''Alternative Therapieregimen sind in grau. Wenn eine Applikationsart beigefügt ist, dann ist diese so zu verwenden (iv, po). *Beim Vancoymcin müssen regelmäßig die Talspiegel im Blut überprüft werden.'''
 

==Prophylaxe / Prävention==
Die Prävention spielt insbesondere bei Risikogruppen für schwere Verläufe<ref>''<nowiki>https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs00103-020-03123-w.pdf</nowiki>.''</ref> eine Rolle. Beispielsweise ist bei Diabetespatienten ist das Risiko für CAP 1,4-fach im Vergleich zur gesunden Population erhöht. In einer Analyse des CAPNETZ (Kompetenznetz Ambulant erworbene Pneumonie) litten 15% der aufgrund einer CAP hospitalisierten Patienten an Diabetes mellitus, bei weiteren 5% wurde ein Diabetes im Kontext der Infektion neu diagnostiziert<ref>Torres, A., et al., ''Which individuals are at increased risk of pneumococcal disease and why? Impact of COPD, asthma, smoking, diabetes, and/or chronic heart disease on community-acquired pneumonia and invasive pneumococcal disease.'' Thorax, 2015. '''70'''(10): p. 984-9.</ref><ref>Jensen, A.V., et al., ''Undiagnosed Diabetes Mellitus in Community-Acquired Pneumonia: A Prospective Cohort Study.'' Clin Infect Dis, 2017. '''65'''(12): p. 2091-2098.</ref>. Die wichtigste Maßnahme ist die regelmäßige Durchführung von Impfungen. Neben der Influenzaimpfung ist die Pneumokokkenimpfungen empfohlen, womit die CAP durch ihre häufigsten Erreger abgedeckt ist. Spätestens nach stattgehabter Pneumonie soll die Aufgabe des inhalativen Zigarettenrauchens angestrebt werden.

==Weiterführenden Literatur & Hilfestellung==

*AWMF Leitlinie CAP 2016. Ewig, S., et al., ''[Management of Adult Community-acquired Pneumonia and Prevention - Update 2016].'' Pneumologie, 2016. '''70'''(3): p. 151-200. '''Link:''' https://doi.org/10.1007/978-3-662-47312-2

'''Link:''' <nowiki>https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-020l_S3_ambulant_erworbene_Pneumonie_Behandlung_Praevention_2016-02-2.pdf</nowiki>

*Stegemann, M.S., Witzenrath, M., Suttorp, N. ''et al.'' Ambulant erworbene Pneumonie. ''Pneumo News'' '''9,''' 36–44 (2017). '''Link:''' https://doi.org/10.1007/s15033-017-0562-7
*Evelyn Kramme, Klaus Dalhoff, Santiago Ewig, Therapie der ambulant erworbenen und nosokomialen Pneumonie Aktuelle Herausforderungen. Der Klinikarzt 2019; 48(11): 462-468 DOI: 10.1055/a-1024-3284. '''Link:''' <nowiki>https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/pdf/10.1055/a-1024-3284.pdf</nowiki>

*App-Vorschläge: Sanford Guide App „Antimicrobial Therapy“

==Anmerkungen der Redaktion==
Obgleich das vorliegende Kapitel als Musterkapitel und damit als Inspiration für die Arbeit an Infektiopedia dienen soll, werden noch zahlreiche Überarbeitungen an diesem Kapitel durchgeführt werden.
<references />

Erkrankung:Ambulant erworbene Pneumonie

2020-07-27T16:47:34Z

Testuser: Quellen ergänzen

<section begin="chapter1" />

Als CAP wird eine Pneumonie bezeichnet, die außerhalb vom Krankenhaus bzw. innerhalb der ersten 48 Stunden nach Krankenhausaufnahme bei immunkompetenten Patienten auftritt. Zu unterscheiden ist die CAP von der HAP (hospital acquired pneumonia = nosokomial erworbene Pneumonie), da sich das zu erwartende Erregerspektrum zum Teil deutlich unterscheidet.<section end="chapter1" />

 

==Klinisches Bild==
Das klinische Bild der CAP reicht von sehr milden Symptomen mit Fieber, Husten und Dyspnoe bis zu schweren Symptomen mit septischer Verlaufsform und Lungenversagen. Die ambulant erworbene Pneumonie zählt zu dem häufigsten Fokus für Sepsis und septischen Schock. Dabei hängt der Schweregrad auch von der lokalen und systemischen Immunantwort des Patienten ab.

===Leitsymptome===

*Husten mit oder ohne Auswurf
*Dyspnoe
*Atemabhängige thorakale Schmerzen (Begleitpleuritis)
*Fieber

====Weitere mögliche Symptome====

*Tachypnoe, vermehrte Atemarbeit
*Hypothermie
*Myalgien, Athralgien
*Cephalgien
*Palpitationen
*arterielle Hypotonie, Tachykardie
*Desorientiertheit (insbesondere bei älteren Patienten)

Viele der Symptome sind unspezifisch<ref>Moore, M., et al., Predictors of pneumonia in lower respiratory tract infections: 3C prospective cough complication cohort study. Eur Respir J, 2017. 50(5).</ref> und haben einen niedrigen positiven prädiktiven Wert. Besonders bei älteren und immunsupprimierten Patienten können typische Symptome fehlen, die auf eine pulmonale Infektion hinweisen fehlen und verlangen besondere Aufmerksamkeit, um frühzeitig die Diagnose zu stellen.

Bei klinischem Verdacht auf eine CAP ist die Röntgen-Thoraxaufnahme für die Diagnosestellung sehr bedeutend.

Für die initiale Risikostratifizierung zur Bewertung des Schweregrades und des Letalitätsrisikos hat sich die Kombination aus CRB-65 Score<ref>Bauer, T.T., et al., ''CRB-65 predicts death from community-acquired pneumonia.'' J Intern Med, 2006. '''260'''(1): p. 93-101.</ref>, Evaluation des funktionellen Status und relevanter Komorbiditäten sowie Messung der Oxygenierung etabiliert<ref>Kolditz, M., et al., ''Assessment of oxygenation and comorbidities improves outcome prediction in patients with community-acquired pneumonia with a low CRB-65 score.'' J Intern Med, 2015. '''278'''(2): p. 193-202.</ref>.

===Klinische Situationen===
Im ambulanten und stationären Bereich hilft der CRB-65 Score (Tabelle 1) bei der Prädiktion des '''Letalitätsrisikos'''. Jedes Kriterium, das zutrifft, gibt einen Punkt. Die Punkte werden anschließend addiert und ergeben eine Risikoklasse (Tabelle 2).

'''Tabelle 1: CRB-65 Score'''
{| class="wikitable" width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="530" |'''Charakteristik'''
| style="" width="44" |'''Punkt'''
|- valign="top"
| style="" width="530" |Bewusstseinstrübung, pneumonieassoziiert (Confusion)
| style="" width="44" |1
|- valign="top"
| style="" width="530" |Atemfrequenz ≥ 30/min (Respiratory Rate)
| style="" width="44" |1
|- valign="top"
| style="" width="530" |Systolischer Blutdruck <90mmHg oder Diastolischer Blutdruck ≤60mmHg (Blood pressure)
| style="" width="44" |1
|- valign="top"
| style="" width="530" |Alter ≥ 65 Jahre
| style="" width="44" |1
|}

'''Tabelle 2: CAP-Mortalitätsrisiko und Risikoklasse'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="131" |'''CRB-65 Punkteanzahl'''
| style="" width="169" |'''Ambulant behandelte Patienten'''
| style="" width="139" |'''Hospitalisierte Patienten'''
| style="" width="107" |'''Risikoklasse'''
|- valign="top"
| style="" width="131" |0 Punkte
| style="" width="169" |0%
| style="" width="139" |2%
| style="" width="107" |I
|- valign="top"
| style="" width="131" |1-2 Punkte
| style="" width="169" |6%
| style="" width="139" |13%
| style="" width="107" |II
|- valign="top"
| style="" width="131" |2-4 Punkte
| style="" width="169" |23%
| style="" width="139" |34%
| style="" width="107" |III
|}

Um den '''Schweregrad''' der Pneumonie zu ermitteln, müssen neben dem CRB-65 Score relevante Komorbiditäten und die Oxygenierung hinzugezogen werden (Tabelle 3).

====Definition der Komorbiditäten:====

*Chronische Herzinsuffizienz: systolische oder diastolische Herzinsuffizienz, nach klinischen oder apparativen Kriterien
*Renale Komorbidität: chronische Niereninsuffizienz, anamnestisch oder laborchemisch dokumentiert
*Hepatische Komorbidität: klinische oder histologische Diagnose einer Leberzirrhose oder einer anderen Lebererkrankung (z. B. chronische Hepatitis)
*Zerebrovaskuläre Insuffizienz/neurologische Komorbidität: Schlaganfall oder transitorisch-ischämische Attacke oder Schlaganfall-Residuen in der CT oder im MRT des Schädels
*Neoplasie: alle malignen Tumore mit Ausnahme von Plattenepithel- oder Basalzellkarzinomen der Haut, die aktiv behandelt oder innerhalb eines Jahres vor aktueller Pneumonieepisode diagnostiziert wurden<ref>Fine, M.J., et al., ''A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia.'' N Engl J Med, 1997. '''336'''(4): p. 243-50.</ref>

'''Tabelle 3: CAP-Schweregrad'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="160" |'''Grade'''
| style="" width="414" |'''Beurteilung'''
|- valign="top"
| style="" width="160" |Leichte Pneumonie
| style="" width="414" |CRB-65 = 0; ohne oder mit leichtgradigen Komorbiditäten, SpO2 >90%
|- valign="top"
| style="" width="160" |Mittelschwere Pneumonie
| style="" width="414" |Weder leichte noch schwere Pneumonie
|- valign="top"
| style="" width="160" |Schwere Pneumonie
| style="" width="414" |Akute respiratorische Insuffizienz und/oder schwere Sepsis und/oder dekompensierte Komorbidität
|}

Schwere Verläufe lassen sich mit den '''modifizierten''' '''ATS/IDSA-Kriterien''' identifizieren. Sind mehr als zwei von neun Minorkriterien bzw. ist ein Majorkriterium erfüllt, besteht die Indikation zur intensivierten Überwachung und ggf. auch Therapie<ref>Liapikou, A., et al., ''Severe community-acquired pneumonia: validation of the Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society guidelines to predict an intensive care unit admission.'' Clin Infect Dis, 2009. '''48'''(4): p. 377-85.</ref><ref>Chalmers, J.D., et al., ''Validation of the Infectious Diseases Society of America/American Thoratic Society minor criteria for intensive care unit admission in community-acquired pneumonia patients without major criteria or contraindications to intensive care unit care.'' Clin Infect Dis, 2011. '''53'''(6): p. 503-11.</ref>:

'''Tabelle 1: Kriterien des modifiziertem ATS/IDSA Scores'''
{| width="620" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="604" valign="top" |'''Minorkriterien'''
|-
| style="" width="604" valign="top" | -Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 ≤55mmHg bzw. ≤7kPa bei Raumluft)

Atemfrequenz ≥ 30/Minute

-Multilobäre Infiltrate in der Röntgen-Thoraxaufnahme

-Neu aufgetretene Bewusstseinsstörung

-Systemische Hypotension mit Notwendigkeit der aggressiven Volumentherapie

-Akutes Nierenversagen (Harnstoff ≥20mg/dl)

-Leukopenie (Leukozyten <4.000 Zellen/mm3)

-Thrombozytopenie (Thrombozyten <100.000 Zellen/mm3)

-Hypothermie (Körpertemperatur <36°C)
|-
| style="" width="604" valign="top" |'''Majorkriterien'''
|-
| style="" width="604" valign="top" | -Invasive mechanische Beatmung

-Septischer Schock mit Notwendigkeit von Vasopressoren
|}

===Epidemiologie===
Ambulant erworbene Pneumonien sind die häufigste durch eine Infektion bedingte Todesursache in Deutschland. Die CAP gehört zu den häufigsten Krankhauseinweisungsgründen in Deutschland. Weit über die Hälfte der CAP-Patienten sind älter als 80 Jahre alt. Patienten mit einer CAP werden in Deutschland mindestens zu einem Drittel stationär und zu zwei Dritteln ambulant behandelt. 
===Prognose===
Die Krankenhausletalität liegt bei über 10%. Die Inzidenz der stationär behandelten CAP beträgt bis ca. 3 % pro 1000 Personen ≥ 18 Jahre pro Jahr<ref><nowiki>https://iqtig.org/downloads/berichte/2018/IQTIG_Qualitaetsreport-2019_2019-09-25.pdf</nowiki>, ''IQTIQ. Qualitätsreport.'' 2019.</ref>. Die Mortalität wird häufig unterschätzt. Die Inzidenz und die Letalität steigen mit dem Alter und den Begleiterkrankungen. Entscheidend für die Prognose des Patienten ist die zügige Diagnosestellung und Einleitung einer adäquaten Therapie. Die Entscheidung, ob die Therapie ambulant oder stationär durchgeführt wird, ist abhängig von der klinischen Einschätzung und Schweregrad der Erkrankung sowie den Komorbiditäten.

==Diagnostik==

===Diagnosekriterien===
Zu den diagnostischen Kriterien zählen die klinische Symptomatik mit Fieber bzw. Temperatur <36.0 °C und/oder Leukozytose (>10/nl) bzw. Linksverschiebung (>15%) in Kombination mit einem Neuauftreten oder Zunahme einer Infiltration im Röntgenthorax, radiologischen Befund PLUS mindestens einem der folgenden Kriterien:

*Produktiver Husten
*Purulenter Auswurf
*Luftnot und Tachypnoe
*Feinblasige Rasselgeräusche
*Atemabhängige Thoraxschmerzen

Die mikrobiologische Diagnostik ist für die adäquate Therapie insbesondere bei der stationären Behandlung obligat. Laborparameter haben teilweise prognostische Aussagekraft und können bei der Therapiesteuerung leiten unter Ausdruck einer spezifischen Ätiologie, des Schweregrads oder Dekompensation einer Begleiterkrankung sein. Genaue Grenzwerte für einzelne Biomarker wie CRP und PCT, ab denen eine antimikrobielle Therapie indiziert ist, existieren nicht, und sind abhängig von der jeweiligen Labormethode<ref>Almirall, J., et al., ''Contribution of C-reactive protein to the diagnosis and assessment of severity of community-acquired pneumonia.'' Chest, 2004. '''125'''(4): p. 1335-42.</ref><ref>Muller, F., et al., ''Procalcitonin levels predict bacteremia in patients with community-acquired pneumonia: a prospective cohort trial.'' Chest, 2010. '''138'''(1): p. 121-9.</ref>. Dies ist auch für die Primärversorgung im ambulanten Bereich bedeutend.

===Diagnostische Schritte===

====Basisdiagnostik:====

*Röntgen Thorax
*Blutkulturen (2x2 Flaschen mit aeroben und anaeroben Kulturmedien, an separaten Punktionsstellen abgenommen) vor Therapiebeginn (= Qualitätsindikator). Abnahme auch bei fehlendem Fieber! Die Einhaltung eines zeitlichen Mindestabstands zwischen den Blutkulturen ist nicht erforderlich<ref name=":0">de With K, W.K., Kern WV et al S3-Leitlinie Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus. . 2018.</ref>
*Adäquates Sputum, das innerhalb von 2-4h verarbeitet werden soll
*Entzündungswerte (CRP, PCT, Leukozyten, Differenzialblutbild)
*Legionellen-Antigen im Urin (Mitteilung Ergebnis innerhalb von 3 Tagen = Qualitätsindikator)<ref>Forst, G., et al., ''Clinimetric properties and suitability of selected quality indicators for assessing antibiotic use in hospitalized adults: a multicentre point prevalence study in 24 hospitals in Germany.'' J Antimicrob Chemother, 2019. '''74'''(12): p. 3596-3602.</ref>

====Zusätzlich Diagnostik:====

*Pneumokokken-Antigen im Urin (kann zur Therapiefokussierung verwendet werden)
*Mycoplasma-Serologie (nur bei typischer Anamnese: junger Patient, ambulant, selten Ausbrüche, Epidemiologie)
*Influenza A/B-Schnelltest oder Influenza Abstrich (PCR) als tiefer Nasenabstrich (besonders in den Herbst- und Wintermonaten, Epidemiologie)

Bei allen Patienten mit einem parapneumonischen Pleuraerguss soll eine frühe diagnostische Thorakozentese erfolgen.

====Radiologische Diagnostik:====
Die CT-Untersuchung des Thorax ist nur in Ausnahmefällen indiziert. Die MRT spielt in der CAP-Diagnostik keine Rolle. Die Thoraxsonographie hingegen ist differentialdiagnostisch aussagekräftig und kann aufgrund der fehlenden Strahlenbelastung beliebig wiederholt werden. In Kombination mit der klinischen Untersuchung hat die Thoraxsonographie einen sehr guten Vorhersagewert und kann auch zur Erfassung und Verlaufskontrolle eines Pleuraergusses oder Empyem beitragen. Eine Röntgen-Thorax-Verlaufskontrolle ist nur in Abhängigkeit des Ausgangsbefundes empfohlen.

===Differentialdiagnosen===
Auf Grundlage des radiologischen Befunds müssen verschiedene Differentialdiagnosen in Betracht gezogen werden. Dazu zählen z.B. die Lungentuberkulose, Tumore und Begleiterkrankungen mit Zeichen der Herzinsuffizienz (Kardiomegalie), hydropischer Dekompensation (Kerley-B Linien) oder Komplikationen (Pleuraerguss, Abszedierungen).

=Erreger=
Der häufigste Erreger der CAP ist ''Streptococcus pneumoniae'' (Pneumokokken). Seltener sind Pneumonien durch ''Haemophilus influenzae'', Influenzavirus (saisonal) und ''Mycoplasma pneumoniae''. Besonders bei schweren Verläufen spielen auch ''Staphylococcus aureus''''',''' Enterobacteriaceae und ''Legionella'' species eine Rolle. In seltenen Fällen kommen ''Klebsiella pneumoniae'', ''Chlamydophila pneumoniae'', RSV und Enteroviren als CAP-Erreger vor. Coronaviren können schwere virale Pneumonien auslösen, das MERS-CoV, SARS-CoV und das SARS-CoV-2 (MERS „Middle East respiratory syndrome“; SARS „severe acute respiratory syndrome“).

Der Nachweis bestimmter Erreger in respiratorischen Sekreten spielt in aller Regel keine Rolle als Pneumonieerreger und stellt '''KEINE Indikation zur Therapie''' dar:

'''Tabelle 2: Erreger ohne diagnostische und therapeutische Relevanz'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="588" valign="top" |Vergrünend wachsende Streptokokken
|-
| style="" width="588" valign="top" |''Staphylococcus epidermidis'' und andere koagulase-negative Staphylokokken
|-
| style="" width="588" valign="top" |Enterokokken
|-
| style="" width="588" valign="top" |Corynebakterien
|-
| style="" width="588" valign="top" |Neisserien (außer (sehr selten) ''N. meningitidis'')
|-
| style="" width="588" valign="top" |Haemophilus spp. (außer ''H. influenzae'')
|-
| style="" width="588" valign="top" |''Candida'' spp.
|}

'''Tabelle 3: Erregerstratifizierung nach Komorbiditäten'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="225" |'''Charakteristik'''
| style="" width="349" |'''Erreger'''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Keine Komorbiditäten
| style="" width="349" |''Streptococcus pneumoniae'', „atypische“ Erreger (''Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetti, Legionella pneumonia''), Viruspneumonie (SARS-CoV-2)
|- valign="top"
| style="" width="225" |Immunsuppression
| style="" width="349" |zusätzlich Pilze, Viren
|- valign="top"
| style="" width="225" |Chronische Herzinsuffizienz
| style="" width="349" |Enterobakterien (z.B.''Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli'')
|- valign="top"
| style="" width="225" |Neurologische Erkrankungen, Dysphagie
| style="" width="349" |Mundflora (Aspirationspneumonie), ''S. aureus,'' Enterobakterien (z.B.''Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli''), Anaerobier, ''Streptococcus pneumoniae''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Schwere COPD, Bronchiektasien
| style="" width="349" |''Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Legionella'' species
|- valign="top"
| style="" width="225" |Post-Influenza
| style="" width="349" |''Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Bettlägerigkeit, PEG-Sonde
| style="" width="349" |''S. aureus,'' Enterobakterien (z.B.''Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli''), ''Pseudomonas aeroginosa''
|- valign="top"
| style="" width="225" |IV Drogen Konsum
| style="" width="349" |''Staphylococcus aureus''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Bronchialkarzinom
| style="" width="349" |''Streptococcus pneumoniae'', Anaerobier (Poststenotische Pneumonie)
|}
 

==Therapie==
Die Wahl der initialen antimikrobiellen Therapie hängt maßgeblich vom zu erwartenden Erregerspektrum sowie dem Schweregrad der Pneumonie ab. Die Prüfung der Indikation zur Antibiotikatherapie umfasst die Abgrenzung z.B. zur akuten Bronchitis, die häufig viral bedingt ist, oder akuten Exazerbation einer COPD, die nicht immer eine Antibiotikatherapie erfordert. Nur bei schwerer Pneumonie mit septischem Verlauf ist eine kalkulierte Kombiantionstherapie empfohlen (Tabelle 7). Im Verlauf der Therapie ist eine Reevaluierung spätestens ab Tag 2. nach Therapieeinleitung ist obligat (Labor). Dabei sollte die Therapie immer bei Erregernachweis und in Abhängigkeit des klinischen Ansprechens im Sinne einer Deeskalation oder Fokussierung angepasst werden. Insbesondere bei Patienten, die nicht kritisch krank sind, sollte spätestens ab Tag 4 eine Monotherapie und bei gutem klinischen Ansprechen und gesicherter enteraler Resorption eine Oralisierung einer initial parenteral verabreichten Therapie erfolgen<ref name=":0" />.

Die empfohlene '''Therapiedauer''' beträgt '''5 – 7 Tage'''. Bei sehr frühzeitiger klinischer Stabilisierung ist eine kürzere Therapiedauer möglich und verhindert das Auftreten therapieassoziierter Nebenwirkungen. Eine Verlängerung der Therapiedauer erhöht das Toxizitätsrisiko ohne zusätzlichen Benefit und verursacht einen unnötigen Selektionsdruck. Zur Therapiesteuerung kann der Laborwert PCT hilfreich sein<ref>Schuetz, P., et al., Effect of procalcitonin-guided antibiotic treatment on mortality in acute respiratory infections: a patient level meta-analysis. Lancet Infect Dis, 2018. 18(1): p. 95-107.</ref>. Die klinische Stabilisierung (wie Normalisierung der Herzfrequenz und des Blutdrucks, Atemfrequenz < 24/min, Normothermie, Normalisierung des kognitiven Zustands auf Vorniveau und die Besserung der Hypoxämie) ist Voraussetzung für die Beendigung der Therapie.

Adjunktiv zur Pharmakotherapie ist eine Atemtherapie empfohlen.

===Kalkulierte Therapie===
'''Tabelle 4: Kalkulierte antibiotische Therapien nach Pneumonie-Schweregrad'''
{| width="100%" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="37%" |'''Schweregrad'''
| style="" width="33%" |'''Therapie der Wahl'''
| style="" width="30%" |'''Alternativtherapie'''
|- valign="top"
| style="" width="37%" |'''Leichte CAP'''

'''ohne Komorbiditäten'''

Orale Therapie
| style="" width="33%" |Amoxicillin
| style="" width="30%" |Doxycyclin

Clarithromycin

Azithromycin

Moxifloxacin

Levofloxacin
|- valign="top"
| style="" width="37%" |'''Leichte CAP'''

'''mit Komorbiditäten'''

Orale Therapie
| style="" width="33%" |Amoxicollin/Clavulansäure
| style="" width="30%" |Moxifloxacin

Levofloxacin
|- valign="top"
| style="" width="37%" |'''Mittelschwere CAP'''
| style="" width="33%" | -Amoxicollin/Clavulansäure

+/- Makrolid für 3 Tage

-Ampicillin/Sulbactam

+/- Makrolid für 3 Tage

-Cefuroxim7

+/- Makrolid für 3 Tage

-Ceftriaxon7

+/- Makrolid für 3 Tage

-Cefotaxim7

+/- Makrolid für 3 Tage
| style="" width="30%" |Moxifloxacin

Levofloxacin
|- valign="top"
| style="" width="37%" |'''Schwere CAP'''
| style="" width="33%" |Piperacillin/Tazobactam

+/- Makrolid für 3 Tage

-Ceftriaxon7

+/- Makrolid für 3 Tage

-Cefotaxim7

+/- Makrolid für 3 Tage
| style="" width="30%" |Moxifloxacin

Levofloxacin
|}

===Erregerspezifische Therapie===
Vorschläge für die fokussierte Therapie bei Erregernachweis können der Tabelle 8 entnommen werden. Das lokale Resistenzprofil sollte immer der Therapieentscheidung zugrunde gelegt werden.

'''Tabelle 5: Gezielte Therapie möglicher CAP-Erreger'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="148" |'''Erreger'''
| style="" width="174" |'''Antibiotikatherapie'''
| style="" width="238" |'''Dosis und ggf. Therapiedauer'''
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Streptococcus pneumoniae''
| style="" width="174" |Amoxicillin po

Penicillin G iv

Cefuroxim

Ceftriaxon

Cefotaxim

Moxifloxacin
| style="" width="238" |3x750-1.000mg po

3-4x1-2 Mega iv

3-4x1,5g iv (po nicht empfohlen)

1x2g iv

3-4x2g iv

1x400mg po/iv
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Haemophilus influenzae''
| style="" width="174" |Amoxicillin

Ampicillin

Amoxicillin/Clavulansäure

Ampicillin/Sulbactam iv

Ceftriaxon

Cefotaxim

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |3x750-1.000mg po

3-4x2g iv (po nicht empfohlen)

3-4x2,2g iv oder 2-3x1g po

3-4x3g (po initial nicht empfohlen)

1x2g iv (po nicht verfügbar)

3-4x2g iv (po nicht verfügbar)

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |Influenzavirus
| style="" width="174" |Oseltamivir
| style="" width="238" |2 x 75mg po<ref>Herold, S., et al., ''Influenza virus-induced lung injury: pathogenesis and implications for treatment.'' Eur Respir J, 2015. '''45'''(5): p. 1463-78.</ref>
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Mycoplasma pneumoniae''
| style="" width="174" |Doxycyclin

Azithromycin

Clarithromycin

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |1x200mg po (iv nicht empfohlen)

1x500mg iv oder 1x500mg po

2x500mg iv oder 2x500mg po

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Staphylococcus aureus''
| style="" width="174" |MSSA:

Flucloxacillin

Cefazolin

Clindamycin

MRSA:

Linezolid

Vancomycin

Clindamycin
| style="" width="238" |3-6x1-2g iv und 3-4x1g po

3x2g iv

4x300mg/3x600mg po und 3x600mg iv

2x600mg po / iv

Initial: 1.5-2g iv, dann 2x15mg/kg iv*

4x300mg/3x600mg po und 3x600mg iv
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Escherichia coli''
| style="" width="174" |Ampicillin/Sulbactam iv

Amoxicillin/Clavulansäure

Ciprofloxacin

Ceftriaxon

Cefotaxim

ESBL:

Ertapenem

Imipenem

Meropenem

Levofloxacin

Ciprofloxacin
| style="" width="238" |3-4x3g (po initial nicht empfohlen)

3-4x2,2g iv oder 2-3x1g po

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po

1x2g iv (po nicht verfügbar)

3-4x2g iv (po nicht verfügbar)

1x1g iv

3x1g iv

3x1g iv

1-2x500mg po/iv

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Legionella'' species
| style="" width="174" |Moxifloxacin

Levofloxacin

Azithromycin

Clarithromycin
| style="" width="238" |1x400mg po/iv

1-2x500mg po/iv

1x500mg iv oder 1x500mg po

2x500mg iv oder 2x500mg po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Klebsiella pneumoniae''
| style="" width="174" |Levofloxacin

Ciprofloxacin

Ceftriaxon

Cefotaxim

ESBL:

Ertapenem

Imipenem

Meropenem

Levofloxacin

Ciprofloxacin
| style="" width="238" |1-2x500mg po/iv

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po

1x2g iv (po nicht verfügbar)

3-4x2g iv (po nicht verfügbar)

1x1g iv

3x1g iv

3x1g iv

1-2x500mg iv und po

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Chlamydophila pneumoniae''
| style="" width="174" |Doxycyclin

Azithromycin

Clarithromycin

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |1x200mg po (iv nicht empfohlen)

1x500mg iv oder 1x500mg po

2x500mg iv oder 2x500mg po

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Coxiella burnetti''
| style="" width="174" |Doxycyclin

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |1x200mg po (iv nicht empfohlen)

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Pseudomonas aeroginosa''
| style="" width="174" |Piperacillin/Tazobactam

Ceftazidim

Meropenem

Ciprofloxacin
| style="" width="238" |3-4x4,5g iv (po nicht verfügbar)

3x2g iv

3x1g iv (po nicht verfügbar)

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po
|}
'''Alternative Therapieregimen sind in grau. Wenn eine Applikationsart beigefügt ist, dann ist diese so zu verwenden (iv, po). *Beim Vancoymcin müssen regelmäßig die Talspiegel im Blut überprüft werden.'''
 

==Prophylaxe / Prävention==
Die Prävention spielt insbesondere bei Risikogruppen für schwere Verläufe<ref>''<nowiki>https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs00103-020-03123-w.pdf</nowiki>.''</ref> eine Rolle. Beispielsweise ist bei Diabetespatienten ist das Risiko für CAP 1,4-fach im Vergleich zur gesunden Population erhöht. In einer Analyse des CAPNETZ (Kompetenznetz Ambulant erworbene Pneumonie) litten 15% der aufgrund einer CAP hospitalisierten Patienten an Diabetes mellitus, bei weiteren 5% wurde ein Diabetes im Kontext der Infektion neu diagnostiziert<ref>Torres, A., et al., ''Which individuals are at increased risk of pneumococcal disease and why? Impact of COPD, asthma, smoking, diabetes, and/or chronic heart disease on community-acquired pneumonia and invasive pneumococcal disease.'' Thorax, 2015. '''70'''(10): p. 984-9.</ref><ref>Jensen, A.V., et al., ''Undiagnosed Diabetes Mellitus in Community-Acquired Pneumonia: A Prospective Cohort Study.'' Clin Infect Dis, 2017. '''65'''(12): p. 2091-2098.</ref>. Die wichtigste Maßnahme ist die regelmäßige Durchführung von Impfungen. Neben der Influenzaimpfung ist die Pneumokokkenimpfungen empfohlen, womit die CAP durch ihre häufigsten Erreger abgedeckt ist. Spätestens nach stattgehabter Pneumonie soll die Aufgabe des inhalativen Zigarettenrauchens angestrebt werden.

==Weiterführenden Literatur & Hilfestellung==

*AWMF Leitlinie CAP 2016. Ewig, S., et al., ''[Management of Adult Community-acquired Pneumonia and Prevention - Update 2016].'' Pneumologie, 2016. '''70'''(3): p. 151-200. '''Link:''' https://doi.org/10.1007/978-3-662-47312-2

'''Link:''' <nowiki>https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-020l_S3_ambulant_erworbene_Pneumonie_Behandlung_Praevention_2016-02-2.pdf</nowiki>

*Stegemann, M.S., Witzenrath, M., Suttorp, N. ''et al.'' Ambulant erworbene Pneumonie. ''Pneumo News'' '''9,''' 36–44 (2017). '''Link:''' https://doi.org/10.1007/s15033-017-0562-7
*Evelyn Kramme, Klaus Dalhoff, Santiago Ewig, Therapie der ambulant erworbenen und nosokomialen Pneumonie Aktuelle Herausforderungen. Der Klinikarzt 2019; 48(11): 462-468 DOI: 10.1055/a-1024-3284. '''Link:''' <nowiki>https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/pdf/10.1055/a-1024-3284.pdf</nowiki>

*App-Vorschläge: Sanford Guide App „Antimicrobial Therapy“

==Anmerkungen der Redaktion==
Obgleich das vorliegende Kapitel als Musterkapitel und damit als Inspiration für die Arbeit an Infektiopedia dienen soll, werden noch zahlreiche Überarbeitungen an diesem Kapitel durchgeführt werden.

Erkrankung:Ambulant erworbene Pneumonie

2020-07-27T15:47:32Z

Testuser:

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<section begin="chapter1" />

Als CAP wird eine Pneumonie bezeichnet, die außerhalb vom Krankenhaus bzw. innerhalb der ersten 48 Stunden nach Krankenhausaufnahme bei immunkompetenten Patienten auftritt. Zu unterscheiden ist die CAP von der HAP (hospital acquired pneumonia = nosokomial erworbene Pneumonie), da sich das zu erwartende Erregerspektrum zum Teil deutlich unterscheidet.<section end="chapter1" />

 

==Klinisches Bild==
Das klinische Bild der CAP reicht von sehr milden Symptomen mit Fieber, Husten und Dyspnoe bis zu schweren Symptomen mit septischer Verlaufsform und Lungenversagen. Die ambulant erworbene Pneumonie zählt zu dem häufigsten Fokus für Sepsis und septischen Schock. Dabei hängt der Schweregrad auch von der lokalen und systemischen Immunantwort des Patienten ab.

===Leitsymptome===

*Husten mit oder ohne Auswurf
*Dyspnoe
*Atemabhängige thorakale Schmerzen (Begleitpleuritis)
*Fieber

====Weitere mögliche Symptome====

*Tachypnoe, vermehrte Atemarbeit
*Hypothermie
*Myalgien, Athralgien
*Cephalgien
*Palpitationen
*arterielle Hypotonie, Tachykardie
*Desorientiertheit (insbesondere bei älteren Patienten)

Viele der Symptome sind unspezifisch [1] und haben einen niedrigen positiven prädiktiven Wert. Besonders bei älteren und immunsupprimierten Patienten können typische Symptome fehlen, die auf eine pulmonale Infektion hinweisen fehlen und verlangen besondere Aufmerksamkeit, um frühzeitig die Diagnose zu stellen.

Bei klinischem Verdacht auf eine CAP ist die Röntgen-Thoraxaufnahme für die Diagnosestellung sehr bedeutend.

Für die initiale Risikostratifizierung zur Bewertung des Schweregrades und des Letalitätsrisikos hat sich die Kombination aus CRB-65 Score [2], Evaluation des funktionellen Status und relevanter Komorbiditäten sowie Messung der Oxygenierung etabiliert [3].

===Klinische Situationen===
Im ambulanten und stationären Bereich hilft der CRB-65 Score (Tabelle 1) bei der Prädiktion des '''Letalitätsrisikos'''. Jedes Kriterium, das zutrifft, gibt einen Punkt. Die Punkte werden anschließend addiert und ergeben eine Risikoklasse (Tabelle 2).

'''Tabelle 1: CRB-65 Score'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="530" |'''Charakteristik'''
| style="" width="44" |'''Punkt'''
|- valign="top"
| style="" width="530" |Bewusstseinstrübung, pneumonieassoziiert (Confusion)
| style="" width="44" |1
|- valign="top"
| style="" width="530" |Atemfrequenz ≥ 30/min (Respiratory Rate)
| style="" width="44" |1
|- valign="top"
| style="" width="530" |Systolischer Blutdruck <90mmHg oder Diastolischer Blutdruck ≤60mmHg (Blood pressure)
| style="" width="44" |1
|- valign="top"
| style="" width="530" |Alter ≥ 65 Jahre
| style="" width="44" |1
|}

'''Tabelle 2: CAP-Mortalitätsrisiko und Risikoklasse'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="131" |'''CRB-65 Punkteanzahl'''
| style="" width="169" |'''Ambulant behandelte Patienten'''
| style="" width="139" |'''Hospitalisierte Patienten'''
| style="" width="107" |'''Risikoklasse'''
|- valign="top"
| style="" width="131" |0 Punkte
| style="" width="169" |0%
| style="" width="139" |2%
| style="" width="107" |I
|- valign="top"
| style="" width="131" |1-2 Punkte
| style="" width="169" |6%
| style="" width="139" |13%
| style="" width="107" |II
|- valign="top"
| style="" width="131" |2-4 Punkte
| style="" width="169" |23%
| style="" width="139" |34%
| style="" width="107" |III
|}

Um den '''Schweregrad''' der Pneumonie zu ermitteln, müssen neben dem CRB-65 Score relevante Komorbiditäten und die Oxygenierung hinzugezogen werden (Tabelle 3).

====Definition der Komorbiditäten:====

*Chronische Herzinsuffizienz: systolische oder diastolische Herzinsuffizienz, nach klinischen oder apparativen Kriterien
*Renale Komorbidität: chronische Niereninsuffizienz, anamnestisch oder laborchemisch dokumentiert
*Hepatische Komorbidität: klinische oder histologische Diagnose einer Leberzirrhose oder einer anderen Lebererkrankung (z. B. chronische Hepatitis)
*Zerebrovaskuläre Insuffizienz/neurologische Komorbidität: Schlaganfall oder transitorisch-ischämische Attacke oder Schlaganfall-Residuen in der CT oder im MRT des Schädels
*Neoplasie: alle malignen Tumore mit Ausnahme von Plattenepithel- oder Basalzellkarzinomen der Haut, die aktiv behandelt oder innerhalb eines Jahres vor aktueller Pneumonieepisode diagnostiziert wurden ��[4]�

'''Tabelle 3: CAP-Schweregrad'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="160" |'''Grade'''
| style="" width="414" |'''Beurteilung'''
|- valign="top"
| style="" width="160" |Leichte Pneumonie
| style="" width="414" |CRB-65 = 0; ohne oder mit leichtgradigen Komorbiditäten, SpO2 >90%
|- valign="top"
| style="" width="160" |Mittelschwere Pneumonie
| style="" width="414" |Weder leichte noch schwere Pneumonie
|- valign="top"
| style="" width="160" |Schwere Pneumonie
| style="" width="414" |Akute respiratorische Insuffizienz und/oder schwere Sepsis und/oder dekompensierte Komorbidität
|}

Schwere Verläufe lassen sich mit den '''modifizierten''' '''ATS/IDSA-Kriterien''' identifizieren. Sind mehr als zwei von neun Minorkriterien bzw. ist ein Majorkriterium erfüllt, besteht die Indikation zur intensivierten Überwachung und ggf. auch Therapie ��[5, 6]�:

'''Tabelle 1: Kriterien des modifiziertem ATS/IDSA Scores'''
{| width="620" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="604" valign="top" |'''Minorkriterien'''
|-
| style="" width="604" valign="top" | -Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 ≤55mmHg bzw. ≤7kPa bei Raumluft)

Atemfrequenz ≥ 30/Minute

-Multilobäre Infiltrate in der Röntgen-Thoraxaufnahme

-Neu aufgetretene Bewusstseinsstörung

-Systemische Hypotension mit Notwendigkeit der aggressiven Volumentherapie

-Akutes Nierenversagen (Harnstoff ≥20mg/dl)

-Leukopenie (Leukozyten <4.000 Zellen/mm3)

-Thrombozytopenie (Thrombozyten <100.000 Zellen/mm3)

-Hypothermie (Körpertemperatur <36°C)
|-
| style="" width="604" valign="top" |'''Majorkriterien'''
|-
| style="" width="604" valign="top" | -Invasive mechanische Beatmung

-Septischer Schock mit Notwendigkeit von Vasopressoren
|}

===Epidemiologie ===
Ambulant erworbene Pneumonien sind die häufigste durch eine Infektion bedingte Todesursache in Deutschland. Die CAP gehört zu den häufigsten Krankhauseinweisungsgründen in Deutschland. Weit über die Hälfte der CAP-Patienten sind älter als 80 Jahre alt. Patienten mit einer CAP werden in Deutschland mindestens zu einem Drittel stationär und zu zwei Dritteln ambulant behandelt. 
===Prognose===
Die Krankenhausletalität liegt bei über 10%. Die Inzidenz der stationär behandelten CAP beträgt bis ca. 3 % pro 1000 Personen ≥ 18 Jahre pro Jahr �[7]�. Die Mortalität wird häufig unterschätzt. Die Inzidenz und die Letalität steigen mit dem Alter und den Begleiterkrankungen. Entscheidend für die Prognose des Patienten ist die zügige Diagnosestellung und Einleitung einer adäquaten Therapie. Die Entscheidung, ob die Therapie ambulant oder stationär durchgeführt wird, ist abhängig von der klinischen Einschätzung und Schweregrad der Erkrankung sowie den Komorbiditäten.

==Diagnostik==

=== Diagnosekriterien ===
Zu den diagnostischen Kriterien zählen die klinische Symptomatik mit Fieber bzw. Temperatur <36.0 °C und/oder Leukozytose (>10/nl) bzw. Linksverschiebung (>15%) in Kombination mit einem Neuauftreten oder Zunahme einer Infiltration im Röntgenthorax, radiologischen Befund PLUS mindestens einem der folgenden Kriterien:

*Produktiver Husten
*Purulenter Auswurf
*Luftnot und Tachypnoe
*Feinblasige Rasselgeräusche
*Atemabhängige Thoraxschmerzen

Die mikrobiologische Diagnostik ist für die adäquate Therapie insbesondere bei der stationären Behandlung obligat. Laborparameter haben teilweise prognostische Aussagekraft und können bei der Therapiesteuerung leiten unter Ausdruck einer spezifischen Ätiologie, des Schweregrads oder Dekompensation einer Begleiterkrankung sein. Genaue Grenzwerte für einzelne Biomarker wie CRP und PCT, ab denen eine antimikrobielle Therapie indiziert ist, existieren nicht, und sind abhängig von der jeweiligen Labormethode ��[8, 9]�. Dies ist auch für die Primärversorgung im ambulanten Bereich bedeutend.

=== Diagnostische Schritte ===

====Basisdiagnostik:====

*Röntgen Thorax
*Blutkulturen (2x2 Flaschen mit aeroben und anaeroben Kulturmedien, an separaten Punktionsstellen abgenommen) vor Therapiebeginn (= Qualitätsindikator). Abnahme auch bei fehlendem Fieber! Die Einhaltung eines zeitlichen Mindestabstands zwischen den Blutkulturen ist nicht erforderlich ��[10, 11]�
*Adäquates Sputum, das innerhalb von 2-4h verarbeitet werden soll
*Entzündungswerte (CRP, PCT, Leukozyten, Differenzialblutbild)
*Legionellen-Antigen im Urin (Mitteilung Ergebnis innerhalb von 3 Tagen = Qualitätsindikator) ��[11]�

====Zusätzlich Diagnostik:====

*Pneumokokken-Antigen im Urin (kann zur Therapiefokussierung verwendet werden)
*Mycoplasma-Serologie (nur bei typischer Anamnese: junger Patient, ambulant, selten Ausbrüche, Epidemiologie)
*Influenza A/B-Schnelltest oder Influenza Abstrich (PCR) als tiefer Nasenabstrich (besonders in den Herbst- und Wintermonaten, Epidemiologie)

Bei allen Patienten mit einem parapneumonischen Pleuraerguss soll eine frühe diagnostische Thorakozentese erfolgen.

====Radiologische Diagnostik:====
Die CT-Untersuchung des Thorax ist nur in Ausnahmefällen indiziert. Die MRT spielt in der CAP-Diagnostik keine Rolle. Die Thoraxsonographie hingegen ist differentialdiagnostisch aussagekräftig und kann aufgrund der fehlenden Strahlenbelastung beliebig wiederholt werden. In Kombination mit der klinischen Untersuchung hat die Thoraxsonographie einen sehr guten Vorhersagewert und kann auch zur Erfassung und Verlaufskontrolle eines Pleuraergusses oder Empyem beitragen. Eine Röntgen-Thorax-Verlaufskontrolle ist nur in Abhängigkeit des Ausgangsbefundes empfohlen.

===Differentialdiagnosen===
Auf Grundlage des radiologischen Befunds müssen verschiedene Differentialdiagnosen in Betracht gezogen werden. Dazu zählen z.B. die Lungentuberkulose, Tumore und Begleiterkrankungen mit Zeichen der Herzinsuffizienz (Kardiomegalie), hydropischer Dekompensation (Kerley-B Linien) oder Komplikationen (Pleuraerguss, Abszedierungen).

=Erreger=
Der häufigste Erreger der CAP ist ''Streptococcus pneumoniae'' (Pneumokokken). Seltener sind Pneumonien durch ''Haemophilus influenzae'', Influenzavirus (saisonal) und ''Mycoplasma pneumoniae''. Besonders bei schweren Verläufen spielen auch ''Staphylococcus aureus''''',''' Enterobacteriaceae und ''Legionella'' species eine Rolle. In seltenen Fällen kommen ''Klebsiella pneumoniae'', ''Chlamydophila pneumoniae'', RSV und Enteroviren als CAP-Erreger vor. Coronaviren können schwere virale Pneumonien auslösen, das MERS-CoV, SARS-CoV und das SARS-CoV-2 (MERS „Middle East respiratory syndrome“; SARS „severe acute respiratory syndrome“).

Der Nachweis bestimmter Erreger in respiratorischen Sekreten spielt in aller Regel keine Rolle als Pneumonieerreger und stellt '''KEINE Indikation zur Therapie''' dar:

'''Tabelle 2: Erreger ohne diagnostische und therapeutische Relevanz'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="588" valign="top" |Vergrünend wachsende Streptokokken
|-
| style="" width="588" valign="top" |''Staphylococcus epidermidis'' und andere koagulase-negative Staphylokokken
|-
| style="" width="588" valign="top" |Enterokokken
|-
| style="" width="588" valign="top" |Corynebakterien
|-
| style="" width="588" valign="top" |Neisserien (außer (sehr selten) ''N. meningitidis'')
|-
| style="" width="588" valign="top" |Haemophilus spp. (außer ''H. influenzae'')
|-
| style="" width="588" valign="top" |''Candida'' spp.
|}

'''Tabelle 3: Erregerstratifizierung nach Komorbiditäten'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="225" |'''Charakteristik'''
| style="" width="349" |'''Erreger'''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Keine Komorbiditäten
| style="" width="349" |''Streptococcus pneumoniae'', „atypische“ Erreger (''Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetti, Legionella pneumonia''), Viruspneumonie (SARS-CoV-2)
|- valign="top"
| style="" width="225" |Immunsuppression
| style="" width="349" |zusätzlich Pilze, Viren
|- valign="top"
| style="" width="225" |Chronische Herzinsuffizienz
| style="" width="349" |Enterobakterien (z.B.''Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli'')
|- valign="top"
| style="" width="225" |Neurologische Erkrankungen, Dysphagie
| style="" width="349" |Mundflora (Aspirationspneumonie), ''S. aureus,'' Enterobakterien (z.B.''Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli''), Anaerobier, ''Streptococcus pneumoniae''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Schwere COPD, Bronchiektasien
| style="" width="349" |''Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Legionella'' species
|- valign="top"
| style="" width="225" |Post-Influenza
| style="" width="349" |''Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Bettlägerigkeit, PEG-Sonde
| style="" width="349" |''S. aureus,'' Enterobakterien (z.B.''Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli''), ''Pseudomonas aeroginosa''
|- valign="top"
| style="" width="225" |IV Drogen Konsum
| style="" width="349" |''Staphylococcus aureus''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Bronchialkarzinom
| style="" width="349" |''Streptococcus pneumoniae'', Anaerobier (Poststenotische Pneumonie)
|}
 

==Therapie==
Die Wahl der initialen antimikrobiellen Therapie hängt maßgeblich vom zu erwartenden Erregerspektrum sowie dem Schweregrad der Pneumonie ab. Die Prüfung der Indikation zur Antibiotikatherapie umfasst die Abgrenzung z.B. zur akuten Bronchitis, die häufig viral bedingt ist, oder akuten Exazerbation einer COPD, die nicht immer eine Antibiotikatherapie erfordert. Nur bei schwerer Pneumonie mit septischem Verlauf ist eine kalkulierte Kombiantionstherapie empfohlen (Tabelle 7). Im Verlauf der Therapie ist eine Reevaluierung spätestens ab Tag 2. nach Therapieeinleitung ist obligat (Labor). Dabei sollte die Therapie immer bei Erregernachweis und in Abhängigkeit des klinischen Ansprechens im Sinne einer Deeskalation oder Fokussierung angepasst werden. Insbesondere bei Patienten, die nicht kritisch krank sind, sollte spätestens ab Tag 4 eine Monotherapie und bei gutem klinischen Ansprechen und gesicherter enteraler Resorption eine Oralisierung einer initial parenteral verabreichten Therapie erfolgen �[10]�.

Die empfohlene '''Therapiedauer''' beträgt '''5 – 7 Tage'''. Bei sehr frühzeitiger klinischer Stabilisierung ist eine kürzere Therapiedauer möglich und verhindert das Auftreten therapieassoziierter Nebenwirkungen. Eine Verlängerung der Therapiedauer erhöht das Toxizitätsrisiko ohne zusätzlichen Benefit und verursacht einen unnötigen Selektionsdruck. Zur Therapiesteuerung kann der Laborwert PCT hilfreich sein ��[12]�. Die klinische Stabilisierung (wie Normalisierung der Herzfrequenz und des Blutdrucks, Atemfrequenz < 24/min, Normothermie, Normalisierung des kognitiven Zustands auf Vorniveau und die Besserung der Hypoxämie) ist Voraussetzung für die Beendigung der Therapie.

Adjunktiv zur Pharmakotherapie ist eine Atemtherapie empfohlen.

===Kalkulierte Therapie===
'''Tabelle 4: Kalkulierte antibiotische Therapien nach Pneumonie-Schweregrad'''
{| width="100%" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="37%" |'''Schweregrad'''
| style="" width="33%" |'''Therapie der Wahl'''
| style="" width="30%" |'''Alternativtherapie'''
|- valign="top"
| style="" width="37%" |'''Leichte CAP'''

'''ohne Komorbiditäten'''

Orale Therapie
| style="" width="33%" |Amoxicillin
| style="" width="30%" |Doxycyclin

Clarithromycin

Azithromycin

Moxifloxacin

Levofloxacin
|- valign="top"
| style="" width="37%" |'''Leichte CAP'''

'''mit Komorbiditäten'''

Orale Therapie
| style="" width="33%" |Amoxicollin/Clavulansäure
| style="" width="30%" |Moxifloxacin

Levofloxacin
|- valign="top"
| style="" width="37%" |'''Mittelschwere CAP'''
| style="" width="33%" | -Amoxicollin/Clavulansäure

+/- Makrolid für 3 Tage

-Ampicillin/Sulbactam

+/- Makrolid für 3 Tage

-Cefuroxim7

+/- Makrolid für 3 Tage

-Ceftriaxon7

+/- Makrolid für 3 Tage

-Cefotaxim7

+/- Makrolid für 3 Tage
| style="" width="30%" |Moxifloxacin

Levofloxacin
|- valign="top"
| style="" width="37%" |'''Schwere CAP'''
| style="" width="33%" |Piperacillin/Tazobactam

+/- Makrolid für 3 Tage

-Ceftriaxon7

+/- Makrolid für 3 Tage

-Cefotaxim7

+/- Makrolid für 3 Tage
| style="" width="30%" |Moxifloxacin

Levofloxacin
|}

===Erregerspezifische Therapie===
Vorschläge für die fokussierte Therapie bei Erregernachweis können der Tabelle 8 entnommen werden. Das lokale Resistenzprofil sollte immer der Therapieentscheidung zugrunde gelegt werden.

'''Tabelle 5: Gezielte Therapie möglicher CAP-Erreger'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="148" |'''Erreger'''
| style="" width="174" |'''Antibiotikatherapie'''
| style="" width="238" |'''Dosis und ggf. Therapiedauer'''
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Streptococcus pneumoniae''
| style="" width="174" |Amoxicillin po

Penicillin G iv

Cefuroxim

Ceftriaxon

Cefotaxim

Moxifloxacin
| style="" width="238" |3x750-1.000mg po

3-4x1-2 Mega iv

3-4x1,5g iv (po nicht empfohlen)

1x2g iv

3-4x2g iv

1x400mg po/iv
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Haemophilus influenzae''
| style="" width="174" |Amoxicillin

Ampicillin

Amoxicillin/Clavulansäure

Ampicillin/Sulbactam iv

Ceftriaxon

Cefotaxim

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |3x750-1.000mg po

3-4x2g iv (po nicht empfohlen)

3-4x2,2g iv oder 2-3x1g po

3-4x3g (po initial nicht empfohlen)

1x2g iv (po nicht verfügbar)

3-4x2g iv (po nicht verfügbar)

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |Influenzavirus
| style="" width="174" |Oseltamivir
| style="" width="238" |2 x 75mg po ��[13]�
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Mycoplasma pneumoniae''
| style="" width="174" |Doxycyclin

Azithromycin

Clarithromycin

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |1x200mg po (iv nicht empfohlen)

1x500mg iv oder 1x500mg po

2x500mg iv oder 2x500mg po

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Staphylococcus aureus''
| style="" width="174" |MSSA:

Flucloxacillin

Cefazolin

Clindamycin

MRSA:

Linezolid

Vancomycin

Clindamycin
| style="" width="238" |3-6x1-2g iv und 3-4x1g po

3x2g iv

4x300mg/3x600mg po und 3x600mg iv

2x600mg po / iv

Initial: 1.5-2g iv, dann 2x15mg/kg iv*

4x300mg/3x600mg po und 3x600mg iv
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Escherichia coli''
| style="" width="174" |Ampicillin/Sulbactam iv

Amoxicillin/Clavulansäure

Ciprofloxacin

Ceftriaxon

Cefotaxim

ESBL:

Ertapenem

Imipenem

Meropenem

Levofloxacin

Ciprofloxacin
| style="" width="238" |3-4x3g (po initial nicht empfohlen)

3-4x2,2g iv oder 2-3x1g po

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po

1x2g iv (po nicht verfügbar)

3-4x2g iv (po nicht verfügbar)

1x1g iv

3x1g iv

3x1g iv

1-2x500mg po/iv

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Legionella'' species
| style="" width="174" |Moxifloxacin

Levofloxacin

Azithromycin

Clarithromycin
| style="" width="238" |1x400mg po/iv

1-2x500mg po/iv

1x500mg iv oder 1x500mg po

2x500mg iv oder 2x500mg po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Klebsiella pneumoniae''
| style="" width="174" |Levofloxacin

Ciprofloxacin

Ceftriaxon

Cefotaxim

ESBL:

Ertapenem

Imipenem

Meropenem

Levofloxacin

Ciprofloxacin
| style="" width="238" |1-2x500mg po/iv

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po

1x2g iv (po nicht verfügbar)

3-4x2g iv (po nicht verfügbar)

1x1g iv

3x1g iv

3x1g iv

1-2x500mg iv und po

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Chlamydophila pneumoniae''
| style="" width="174" |Doxycyclin

Azithromycin

Clarithromycin

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |1x200mg po (iv nicht empfohlen)

1x500mg iv oder 1x500mg po

2x500mg iv oder 2x500mg po

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Coxiella burnetti''
| style="" width="174" |Doxycyclin

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |1x200mg po (iv nicht empfohlen)

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Pseudomonas aeroginosa''
| style="" width="174" |Piperacillin/Tazobactam

Ceftazidim

Meropenem

Ciprofloxacin
| style="" width="238" |3-4x4,5g iv (po nicht verfügbar)

3x2g iv

3x1g iv (po nicht verfügbar)

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po
|}
'''Alternative Therapieregimen sind in grau. Wenn eine Applikationsart beigefügt ist, dann ist diese so zu verwenden (iv, po). *Beim Vancoymcin müssen regelmäßig die Talspiegel im Blut überprüft werden.'''
 

==Prophylaxe / Prävention==
Die Prävention spielt insbesondere bei Risikogruppen für schwere Verläufe �[14]� eine Rolle. Beispielsweise ist bei Diabetespatienten ist das Risiko für CAP 1,4-fach im Vergleich zur gesunden Population erhöht. In einer Analyse des CAPNETZ (Kompetenznetz Ambulant erworbene Pneumonie) litten 15% der aufgrund einer CAP hospitalisierten Patienten an Diabetes mellitus, bei weiteren 5% wurde ein Diabetes im Kontext der Infektion neu diagnostiziert ��[15, 16]�. Die wichtigste Maßnahme ist die regelmäßige Durchführung von Impfungen. Neben der Influenzaimpfung ist die Pneumokokkenimpfungen empfohlen, womit die CAP durch ihre häufigsten Erreger abgedeckt ist. Spätestens nach stattgehabter Pneumonie soll die Aufgabe des inhalativen Zigarettenrauchens angestrebt werden.

==Weiterführenden Literatur & Hilfestellung==

*AWMF Leitlinie CAP 2016. Ewig, S., et al., ''[Management of Adult Community-acquired Pneumonia and Prevention - Update 2016].'' Pneumologie, 2016. '''70'''(3): p. 151-200. '''Link:''' https://doi.org/10.1007/978-3-662-47312-2

'''Link:''' <nowiki>https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-020l_S3_ambulant_erworbene_Pneumonie_Behandlung_Praevention_2016-02-2.pdf</nowiki>

*Stegemann, M.S., Witzenrath, M., Suttorp, N. ''et al.'' Ambulant erworbene Pneumonie. ''Pneumo News'' '''9,''' 36–44 (2017). '''Link:''' https://doi.org/10.1007/s15033-017-0562-7
*Evelyn Kramme, Klaus Dalhoff, Santiago Ewig, Therapie der ambulant erworbenen und nosokomialen Pneumonie Aktuelle Herausforderungen. Der Klinikarzt 2019; 48(11): 462-468 DOI: 10.1055/a-1024-3284. '''Link:''' <nowiki>https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/pdf/10.1055/a-1024-3284.pdf</nowiki>

*App-Vorschläge: Sanford Guide App „Antimicrobial Therapy“

== Anmerkungen der Redaktion ==
Obgleich das vorliegende Kapitel als Musterkapitel und damit als Inspiration für die Arbeit an Infektiopedia dienen soll, werden noch zahlreiche Überarbeitungen an diesem Kapitel durchgeführt werden.

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2020-07-27T15:46:45Z

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2020-07-27T15:45:23Z

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Erkrankung:Ambulant erworbene Pneumonie

2020-07-27T15:44:19Z

Testuser:

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<section begin="chapter1" />

Als CAP wird eine Pneumonie bezeichnet, die außerhalb vom Krankenhaus bzw. innerhalb der ersten 48 Stunden nach Krankenhausaufnahme bei immunkompetenten Patienten auftritt. Zu unterscheiden ist die CAP von der HAP (hospital acquired pneumonia = nosokomial erworbene Pneumonie), da sich das zu erwartende Erregerspektrum zum Teil deutlich unterscheidet.<section end="chapter1" />

 

==Klinisches Bild==
Das klinische Bild der CAP reicht von sehr milden Symptomen mit Fieber, Husten und Dyspnoe bis zu schweren Symptomen mit septischer Verlaufsform und Lungenversagen. Die ambulant erworbene Pneumonie zählt zu dem häufigsten Fokus für Sepsis und septischen Schock. Dabei hängt der Schweregrad auch von der lokalen und systemischen Immunantwort des Patienten ab.

===Leitsymptome===

*Husten mit oder ohne Auswurf
*Dyspnoe
*Atemabhängige thorakale Schmerzen (Begleitpleuritis)
*Fieber

====Weitere mögliche Symptome====

*Tachypnoe, vermehrte Atemarbeit
*Hypothermie
*Myalgien, Athralgien
*Cephalgien
*Palpitationen
*arterielle Hypotonie, Tachykardie
*Desorientiertheit (insbesondere bei älteren Patienten)

Viele der Symptome sind unspezifisch [1] und haben einen niedrigen positiven prädiktiven Wert. Besonders bei älteren und immunsupprimierten Patienten können typische Symptome fehlen, die auf eine pulmonale Infektion hinweisen fehlen und verlangen besondere Aufmerksamkeit, um frühzeitig die Diagnose zu stellen.

Bei klinischem Verdacht auf eine CAP ist die Röntgen-Thoraxaufnahme für die Diagnosestellung sehr bedeutend.

Für die initiale Risikostratifizierung zur Bewertung des Schweregrades und des Letalitätsrisikos hat sich die Kombination aus CRB-65 Score [2], Evaluation des funktionellen Status und relevanter Komorbiditäten sowie Messung der Oxygenierung etabiliert [3].

===Klinische Situationen===
Im ambulanten und stationären Bereich hilft der CRB-65 Score (Tabelle 1) bei der Prädiktion des '''Letalitätsrisikos'''. Jedes Kriterium, das zutrifft, gibt einen Punkt. Die Punkte werden anschließend addiert und ergeben eine Risikoklasse (Tabelle 2).

'''Tabelle 1: CRB-65 Score'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="530" |'''Charakteristik'''
| style="" width="44" |'''Punkt'''
|- valign="top"
| style="" width="530" |Bewusstseinstrübung, pneumonieassoziiert (Confusion)
| style="" width="44" |1
|- valign="top"
| style="" width="530" |Atemfrequenz ≥ 30/min (Respiratory Rate)
| style="" width="44" |1
|- valign="top"
| style="" width="530" |Systolischer Blutdruck <90mmHg oder Diastolischer Blutdruck ≤60mmHg (Blood pressure)
| style="" width="44" |1
|- valign="top"
| style="" width="530" |Alter ≥ 65 Jahre
| style="" width="44" |1
|}

'''Tabelle 2: CAP-Mortalitätsrisiko und Risikoklasse'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="131" |'''CRB-65 Punkteanzahl'''
| style="" width="169" |'''Ambulant behandelte Patienten'''
| style="" width="139" |'''Hospitalisierte Patienten'''
| style="" width="107" |'''Risikoklasse'''
|- valign="top"
| style="" width="131" |0 Punkte
| style="" width="169" |0%
| style="" width="139" |2%
| style="" width="107" |I
|- valign="top"
| style="" width="131" |1-2 Punkte
| style="" width="169" |6%
| style="" width="139" |13%
| style="" width="107" |II
|- valign="top"
| style="" width="131" |2-4 Punkte
| style="" width="169" |23%
| style="" width="139" |34%
| style="" width="107" |III
|}

Um den '''Schweregrad''' der Pneumonie zu ermitteln, müssen neben dem CRB-65 Score relevante Komorbiditäten und die Oxygenierung hinzugezogen werden (Tabelle 3).

====Definition der Komorbiditäten:====

*Chronische Herzinsuffizienz: systolische oder diastolische Herzinsuffizienz, nach klinischen oder apparativen Kriterien
*Renale Komorbidität: chronische Niereninsuffizienz, anamnestisch oder laborchemisch dokumentiert
*Hepatische Komorbidität: klinische oder histologische Diagnose einer Leberzirrhose oder einer anderen Lebererkrankung (z. B. chronische Hepatitis)
*Zerebrovaskuläre Insuffizienz/neurologische Komorbidität: Schlaganfall oder transitorisch-ischämische Attacke oder Schlaganfall-Residuen in der CT oder im MRT des Schädels
*Neoplasie: alle malignen Tumore mit Ausnahme von Plattenepithel- oder Basalzellkarzinomen der Haut, die aktiv behandelt oder innerhalb eines Jahres vor aktueller Pneumonieepisode diagnostiziert wurden ��[4]�

'''Tabelle 3: CAP-Schweregrad'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="160" |'''Grade'''
| style="" width="414" |'''Beurteilung'''
|- valign="top"
| style="" width="160" |Leichte Pneumonie
| style="" width="414" |CRB-65 = 0; ohne oder mit leichtgradigen Komorbiditäten, SpO2 >90%
|- valign="top"
| style="" width="160" |Mittelschwere Pneumonie
| style="" width="414" |Weder leichte noch schwere Pneumonie
|- valign="top"
| style="" width="160" |Schwere Pneumonie
| style="" width="414" |Akute respiratorische Insuffizienz und/oder schwere Sepsis und/oder dekompensierte Komorbidität
|}

Schwere Verläufe lassen sich mit den '''modifizierten''' '''ATS/IDSA-Kriterien''' identifizieren. Sind mehr als zwei von neun Minorkriterien bzw. ist ein Majorkriterium erfüllt, besteht die Indikation zur intensivierten Überwachung und ggf. auch Therapie ��[5, 6]�:

'''Tabelle 1: Kriterien des modifiziertem ATS/IDSA Scores'''
{| width="620" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="604" valign="top" |'''Minorkriterien'''
|-
| style="" width="604" valign="top" | -Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 ≤55mmHg bzw. ≤7kPa bei Raumluft)

Atemfrequenz ≥ 30/Minute

-Multilobäre Infiltrate in der Röntgen-Thoraxaufnahme

-Neu aufgetretene Bewusstseinsstörung

-Systemische Hypotension mit Notwendigkeit der aggressiven Volumentherapie

-Akutes Nierenversagen (Harnstoff ≥20mg/dl)

-Leukopenie (Leukozyten <4.000 Zellen/mm3)

-Thrombozytopenie (Thrombozyten <100.000 Zellen/mm3)

-Hypothermie (Körpertemperatur <36°C)
|-
| style="" width="604" valign="top" |'''Majorkriterien'''
|-
| style="" width="604" valign="top" | -Invasive mechanische Beatmung

-Septischer Schock mit Notwendigkeit von Vasopressoren
|}

===Epidemiologie ===
Ambulant erworbene Pneumonien sind die häufigste durch eine Infektion bedingte Todesursache in Deutschland. Die CAP gehört zu den häufigsten Krankhauseinweisungsgründen in Deutschland. Weit über die Hälfte der CAP-Patienten sind älter als 80 Jahre alt. Patienten mit einer CAP werden in Deutschland mindestens zu einem Drittel stationär und zu zwei Dritteln ambulant behandelt. 
===Prognose===
Die Krankenhausletalität liegt bei über 10%. Die Inzidenz der stationär behandelten CAP beträgt bis ca. 3 % pro 1000 Personen ≥ 18 Jahre pro Jahr �[7]�. Die Mortalität wird häufig unterschätzt. Die Inzidenz und die Letalität steigen mit dem Alter und den Begleiterkrankungen. Entscheidend für die Prognose des Patienten ist die zügige Diagnosestellung und Einleitung einer adäquaten Therapie. Die Entscheidung, ob die Therapie ambulant oder stationär durchgeführt wird, ist abhängig von der klinischen Einschätzung und Schweregrad der Erkrankung sowie den Komorbiditäten.

==Diagnostik==

=== Diagnosekriterien ===
Zu den diagnostischen Kriterien zählen die klinische Symptomatik mit Fieber bzw. Temperatur <36.0 °C und/oder Leukozytose (>10/nl) bzw. Linksverschiebung (>15%) in Kombination mit einem Neuauftreten oder Zunahme einer Infiltration im Röntgenthorax, radiologischen Befund PLUS mindestens einem der folgenden Kriterien:

*Produktiver Husten
*Purulenter Auswurf
*Luftnot und Tachypnoe
*Feinblasige Rasselgeräusche
*Atemabhängige Thoraxschmerzen

Die mikrobiologische Diagnostik ist für die adäquate Therapie insbesondere bei der stationären Behandlung obligat. Laborparameter haben teilweise prognostische Aussagekraft und können bei der Therapiesteuerung leiten unter Ausdruck einer spezifischen Ätiologie, des Schweregrads oder Dekompensation einer Begleiterkrankung sein. Genaue Grenzwerte für einzelne Biomarker wie CRP und PCT, ab denen eine antimikrobielle Therapie indiziert ist, existieren nicht, und sind abhängig von der jeweiligen Labormethode ��[8, 9]�. Dies ist auch für die Primärversorgung im ambulanten Bereich bedeutend.

=== Diagnostische Schritte ===

====Basisdiagnostik:====

*Röntgen Thorax
*Blutkulturen (2x2 Flaschen mit aeroben und anaeroben Kulturmedien, an separaten Punktionsstellen abgenommen) vor Therapiebeginn (= Qualitätsindikator). Abnahme auch bei fehlendem Fieber! Die Einhaltung eines zeitlichen Mindestabstands zwischen den Blutkulturen ist nicht erforderlich ��[10, 11]�
*Adäquates Sputum, das innerhalb von 2-4h verarbeitet werden soll
*Entzündungswerte (CRP, PCT, Leukozyten, Differenzialblutbild)
*Legionellen-Antigen im Urin (Mitteilung Ergebnis innerhalb von 3 Tagen = Qualitätsindikator) ��[11]�

====Zusätzlich Diagnostik:====

*Pneumokokken-Antigen im Urin (kann zur Therapiefokussierung verwendet werden)
*Mycoplasma-Serologie (nur bei typischer Anamnese: junger Patient, ambulant, selten Ausbrüche, Epidemiologie)
*Influenza A/B-Schnelltest oder Influenza Abstrich (PCR) als tiefer Nasenabstrich (besonders in den Herbst- und Wintermonaten, Epidemiologie)

Bei allen Patienten mit einem parapneumonischen Pleuraerguss soll eine frühe diagnostische Thorakozentese erfolgen.

====Radiologische Diagnostik:====
Die CT-Untersuchung des Thorax ist nur in Ausnahmefällen indiziert. Die MRT spielt in der CAP-Diagnostik keine Rolle. Die Thoraxsonographie hingegen ist differentialdiagnostisch aussagekräftig und kann aufgrund der fehlenden Strahlenbelastung beliebig wiederholt werden. In Kombination mit der klinischen Untersuchung hat die Thoraxsonographie einen sehr guten Vorhersagewert und kann auch zur Erfassung und Verlaufskontrolle eines Pleuraergusses oder Empyem beitragen. Eine Röntgen-Thorax-Verlaufskontrolle ist nur in Abhängigkeit des Ausgangsbefundes empfohlen.

===Differentialdiagnosen===
Auf Grundlage des radiologischen Befunds müssen verschiedene Differentialdiagnosen in Betracht gezogen werden. Dazu zählen z.B. die Lungentuberkulose, Tumore und Begleiterkrankungen mit Zeichen der Herzinsuffizienz (Kardiomegalie), hydropischer Dekompensation (Kerley-B Linien) oder Komplikationen (Pleuraerguss, Abszedierungen).

=Erreger=
Der häufigste Erreger der CAP ist ''Streptococcus pneumoniae'' (Pneumokokken). Seltener sind Pneumonien durch ''Haemophilus influenzae'', Influenzavirus (saisonal) und ''Mycoplasma pneumoniae''. Besonders bei schweren Verläufen spielen auch ''Staphylococcus aureus''''',''' Enterobacteriaceae und ''Legionella'' species eine Rolle. In seltenen Fällen kommen ''Klebsiella pneumoniae'', ''Chlamydophila pneumoniae'', RSV und Enteroviren als CAP-Erreger vor. Coronaviren können schwere virale Pneumonien auslösen, das MERS-CoV, SARS-CoV und das SARS-CoV-2 (MERS „Middle East respiratory syndrome“; SARS „severe acute respiratory syndrome“).

Der Nachweis bestimmter Erreger in respiratorischen Sekreten spielt in aller Regel keine Rolle als Pneumonieerreger und stellt '''KEINE Indikation zur Therapie''' dar:

'''Tabelle 2: Erreger ohne diagnostische und therapeutische Relevanz'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="588" valign="top" |Vergrünend wachsende Streptokokken
|-
| style="" width="588" valign="top" |''Staphylococcus epidermidis'' und andere koagulase-negative Staphylokokken
|-
| style="" width="588" valign="top" |Enterokokken
|-
| style="" width="588" valign="top" |Corynebakterien
|-
| style="" width="588" valign="top" |Neisserien (außer (sehr selten) ''N. meningitidis'')
|-
| style="" width="588" valign="top" |Haemophilus spp. (außer ''H. influenzae'')
|-
| style="" width="588" valign="top" |''Candida'' spp.
|}

'''Tabelle 3: Erregerstratifizierung nach Komorbiditäten'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="225" |'''Charakteristik'''
| style="" width="349" |'''Erreger'''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Keine Komorbiditäten
| style="" width="349" |''Streptococcus pneumoniae'', „atypische“ Erreger (''Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetti, Legionella pneumonia''), Viruspneumonie (SARS-CoV-2)
|- valign="top"
| style="" width="225" |Immunsuppression
| style="" width="349" |zusätzlich Pilze, Viren
|- valign="top"
| style="" width="225" |Chronische Herzinsuffizienz
| style="" width="349" |Enterobakterien (z.B.''Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli'')
|- valign="top"
| style="" width="225" |Neurologische Erkrankungen, Dysphagie
| style="" width="349" |Mundflora (Aspirationspneumonie), ''S. aureus,'' Enterobakterien (z.B.''Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli''), Anaerobier, ''Streptococcus pneumoniae''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Schwere COPD, Bronchiektasien
| style="" width="349" |''Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Legionella'' species
|- valign="top"
| style="" width="225" |Post-Influenza
| style="" width="349" |''Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Bettlägerigkeit, PEG-Sonde
| style="" width="349" |''S. aureus,'' Enterobakterien (z.B.''Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli''), ''Pseudomonas aeroginosa''
|- valign="top"
| style="" width="225" |IV Drogen Konsum
| style="" width="349" |''Staphylococcus aureus''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Bronchialkarzinom
| style="" width="349" |''Streptococcus pneumoniae'', Anaerobier (Poststenotische Pneumonie)
|}
 

==Therapie==
Die Wahl der initialen antimikrobiellen Therapie hängt maßgeblich vom zu erwartenden Erregerspektrum sowie dem Schweregrad der Pneumonie ab. Die Prüfung der Indikation zur Antibiotikatherapie umfasst die Abgrenzung z.B. zur akuten Bronchitis, die häufig viral bedingt ist, oder akuten Exazerbation einer COPD, die nicht immer eine Antibiotikatherapie erfordert. Nur bei schwerer Pneumonie mit septischem Verlauf ist eine kalkulierte Kombiantionstherapie empfohlen (Tabelle 7). Im Verlauf der Therapie ist eine Reevaluierung spätestens ab Tag 2. nach Therapieeinleitung ist obligat (Labor). Dabei sollte die Therapie immer bei Erregernachweis und in Abhängigkeit des klinischen Ansprechens im Sinne einer Deeskalation oder Fokussierung angepasst werden. Insbesondere bei Patienten, die nicht kritisch krank sind, sollte spätestens ab Tag 4 eine Monotherapie und bei gutem klinischen Ansprechen und gesicherter enteraler Resorption eine Oralisierung einer initial parenteral verabreichten Therapie erfolgen �[10]�.

Die empfohlene '''Therapiedauer''' beträgt '''5 – 7 Tage'''. Bei sehr frühzeitiger klinischer Stabilisierung ist eine kürzere Therapiedauer möglich und verhindert das Auftreten therapieassoziierter Nebenwirkungen. Eine Verlängerung der Therapiedauer erhöht das Toxizitätsrisiko ohne zusätzlichen Benefit und verursacht einen unnötigen Selektionsdruck. Zur Therapiesteuerung kann der Laborwert PCT hilfreich sein ��[12]�. Die klinische Stabilisierung (wie Normalisierung der Herzfrequenz und des Blutdrucks, Atemfrequenz < 24/min, Normothermie, Normalisierung des kognitiven Zustands auf Vorniveau und die Besserung der Hypoxämie) ist Voraussetzung für die Beendigung der Therapie.

Adjunktiv zur Pharmakotherapie ist eine Atemtherapie empfohlen.

===Kalkulierte Therapie===
'''Tabelle 4: Kalkulierte antibiotische Therapien nach Pneumonie-Schweregrad'''
{| width="100%" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="37%" |'''Schweregrad'''
| style="" width="33%" |'''Therapie der Wahl'''
| style="" width="30%" |'''Alternativtherapie'''
|- valign="top"
| style="" width="37%" |'''Leichte CAP'''

'''ohne Komorbiditäten'''

Orale Therapie
| style="" width="33%" |Amoxicillin
| style="" width="30%" |Doxycyclin

Clarithromycin

Azithromycin

Moxifloxacin

Levofloxacin
|- valign="top"
| style="" width="37%" |'''Leichte CAP'''

'''mit Komorbiditäten'''

Orale Therapie
| style="" width="33%" |Amoxicollin/Clavulansäure
| style="" width="30%" |Moxifloxacin

Levofloxacin
|- valign="top"
| style="" width="37%" |'''Mittelschwere CAP'''
| style="" width="33%" | -Amoxicollin/Clavulansäure

+/- Makrolid für 3 Tage

-Ampicillin/Sulbactam

+/- Makrolid für 3 Tage

-Cefuroxim7

+/- Makrolid für 3 Tage

-Ceftriaxon7

+/- Makrolid für 3 Tage

-Cefotaxim7

+/- Makrolid für 3 Tage
| style="" width="30%" |Moxifloxacin

Levofloxacin
|- valign="top"
| style="" width="37%" |'''Schwere CAP'''
| style="" width="33%" |Piperacillin/Tazobactam

+/- Makrolid für 3 Tage

-Ceftriaxon7

+/- Makrolid für 3 Tage

-Cefotaxim7

+/- Makrolid für 3 Tage
| style="" width="30%" |Moxifloxacin

Levofloxacin
|}

===Erregerspezifische Therapie===
Vorschläge für die fokussierte Therapie bei Erregernachweis können der Tabelle 8 entnommen werden. Das lokale Resistenzprofil sollte immer der Therapieentscheidung zugrunde gelegt werden.

'''Tabelle 5: Gezielte Therapie möglicher CAP-Erreger'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="148" |'''Erreger'''
| style="" width="174" |'''Antibiotikatherapie'''
| style="" width="238" |'''Dosis und ggf. Therapiedauer'''
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Streptococcus pneumoniae''
| style="" width="174" |Amoxicillin po

Penicillin G iv

Cefuroxim

Ceftriaxon

Cefotaxim

Moxifloxacin
| style="" width="238" |3x750-1.000mg po

3-4x1-2 Mega iv

3-4x1,5g iv (po nicht empfohlen)

1x2g iv

3-4x2g iv

1x400mg po/iv
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Haemophilus influenzae''
| style="" width="174" |Amoxicillin

Ampicillin

Amoxicillin/Clavulansäure

Ampicillin/Sulbactam iv

Ceftriaxon

Cefotaxim

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |3x750-1.000mg po

3-4x2g iv (po nicht empfohlen)

3-4x2,2g iv oder 2-3x1g po

3-4x3g (po initial nicht empfohlen)

1x2g iv (po nicht verfügbar)

3-4x2g iv (po nicht verfügbar)

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |Influenzavirus
| style="" width="174" |Oseltamivir
| style="" width="238" |2 x 75mg po ��[13]�
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Mycoplasma pneumoniae''
| style="" width="174" |Doxycyclin

Azithromycin

Clarithromycin

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |1x200mg po (iv nicht empfohlen)

1x500mg iv oder 1x500mg po

2x500mg iv oder 2x500mg po

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Staphylococcus aureus''
| style="" width="174" |MSSA:

Flucloxacillin

Cefazolin

Clindamycin

MRSA:

Linezolid

Vancomycin

Clindamycin
| style="" width="238" |3-6x1-2g iv und 3-4x1g po

3x2g iv

4x300mg/3x600mg po und 3x600mg iv

2x600mg po / iv

Initial: 1.5-2g iv, dann 2x15mg/kg iv*

4x300mg/3x600mg po und 3x600mg iv
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Escherichia coli''
| style="" width="174" |Ampicillin/Sulbactam iv

Amoxicillin/Clavulansäure

Ciprofloxacin

Ceftriaxon

Cefotaxim

ESBL:

Ertapenem

Imipenem

Meropenem

Levofloxacin

Ciprofloxacin
| style="" width="238" |3-4x3g (po initial nicht empfohlen)

3-4x2,2g iv oder 2-3x1g po

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po

1x2g iv (po nicht verfügbar)

3-4x2g iv (po nicht verfügbar)

1x1g iv

3x1g iv

3x1g iv

1-2x500mg po/iv

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Legionella'' species
| style="" width="174" |Moxifloxacin

Levofloxacin

Azithromycin

Clarithromycin
| style="" width="238" |1x400mg po/iv

1-2x500mg po/iv

1x500mg iv oder 1x500mg po

2x500mg iv oder 2x500mg po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Klebsiella pneumoniae''
| style="" width="174" |Levofloxacin

Ciprofloxacin

Ceftriaxon

Cefotaxim

ESBL:

Ertapenem

Imipenem

Meropenem

Levofloxacin

Ciprofloxacin
| style="" width="238" |1-2x500mg po/iv

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po

1x2g iv (po nicht verfügbar)

3-4x2g iv (po nicht verfügbar)

1x1g iv

3x1g iv

3x1g iv

1-2x500mg iv und po

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Chlamydophila pneumoniae''
| style="" width="174" |Doxycyclin

Azithromycin

Clarithromycin

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |1x200mg po (iv nicht empfohlen)

1x500mg iv oder 1x500mg po

2x500mg iv oder 2x500mg po

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Coxiella burnetti''
| style="" width="174" |Doxycyclin

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |1x200mg po (iv nicht empfohlen)

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Pseudomonas aeroginosa''
| style="" width="174" |Piperacillin/Tazobactam

Ceftazidim

Meropenem

Ciprofloxacin
| style="" width="238" |3-4x4,5g iv (po nicht verfügbar)

3x2g iv

3x1g iv (po nicht verfügbar)

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po
|}
'''Alternative Therapieregimen sind in grau. Wenn eine Applikationsart beigefügt ist, dann ist diese so zu verwenden (iv, po). *Beim Vancoymcin müssen regelmäßig die Talspiegel im Blut überprüft werden.'''
 

==Prophylaxe / Prävention==
Die Prävention spielt insbesondere bei Risikogruppen für schwere Verläufe �[14]� eine Rolle. Beispielsweise ist bei Diabetespatienten ist das Risiko für CAP 1,4-fach im Vergleich zur gesunden Population erhöht. In einer Analyse des CAPNETZ (Kompetenznetz Ambulant erworbene Pneumonie) litten 15% der aufgrund einer CAP hospitalisierten Patienten an Diabetes mellitus, bei weiteren 5% wurde ein Diabetes im Kontext der Infektion neu diagnostiziert ��[15, 16]�. Die wichtigste Maßnahme ist die regelmäßige Durchführung von Impfungen. Neben der Influenzaimpfung ist die Pneumokokkenimpfungen empfohlen, womit die CAP durch ihre häufigsten Erreger abgedeckt ist. Spätestens nach stattgehabter Pneumonie soll die Aufgabe des inhalativen Zigarettenrauchens angestrebt werden.

==Weiterführenden Literatur & Hilfestellung==

*AWMF Leitlinie CAP 2016. Ewig, S., et al., ''[Management of Adult Community-acquired Pneumonia and Prevention - Update 2016].'' Pneumologie, 2016. '''70'''(3): p. 151-200. '''Link:''' https://doi.org/10.1007/978-3-662-47312-2

'''Link:''' <nowiki>https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-020l_S3_ambulant_erworbene_Pneumonie_Behandlung_Praevention_2016-02-2.pdf</nowiki>

*Stegemann, M.S., Witzenrath, M., Suttorp, N. ''et al.'' Ambulant erworbene Pneumonie. ''Pneumo News'' '''9,''' 36–44 (2017). '''Link:''' https://doi.org/10.1007/s15033-017-0562-7
*Evelyn Kramme, Klaus Dalhoff, Santiago Ewig, Therapie der ambulant erworbenen und nosokomialen Pneumonie Aktuelle Herausforderungen. Der Klinikarzt 2019; 48(11): 462-468 DOI: 10.1055/a-1024-3284. '''Link:''' <nowiki>https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/pdf/10.1055/a-1024-3284.pdf</nowiki>

*App-Vorschläge: Sanford Guide App „Antimicrobial Therapy“

== Anmerkungen der Redaktion ==
Obgleich das vorliegende Kapitel als Musterkapitel und damit als Inspiration für die Arbeit an Infektiopedia dienen soll, werden noch zahlreiche Überarbeitungen an diesem Kapitel durchgeführt werden.

Erkrankung:Ambulant erworbene Pneumonie

2020-07-27T15:37:25Z

Testuser: Kapitelstruktur umformatieren

<section begin="chapter1" />

Als CAP wird eine Pneumonie bezeichnet, die außerhalb vom Krankenhaus bzw. innerhalb der ersten 48 Stunden nach Krankenhausaufnahme bei immunkompetenten Patienten auftritt. Zu unterscheiden ist die CAP von der HAP (hospital acquired pneumonia = nosokomial erworbene Pneumonie), da sich das zu erwartende Erregerspektrum zum Teil deutlich unterscheidet.<section end="chapter1" />

 

==Klinisches Bild==
Das klinische Bild der CAP reicht von sehr milden Symptomen mit Fieber, Husten und Dyspnoe bis zu schweren Symptomen mit septischer Verlaufsform und Lungenversagen. Die ambulant erworbene Pneumonie zählt zu dem häufigsten Fokus für Sepsis und septischen Schock. Dabei hängt der Schweregrad auch von der lokalen und systemischen Immunantwort des Patienten ab.

===Leitsymptome===

*Husten mit oder ohne Auswurf
*Dyspnoe
*Atemabhängige thorakale Schmerzen (Begleitpleuritis)
*Fieber

====Weitere mögliche Symptome====

*Tachypnoe, vermehrte Atemarbeit
*Hypothermie
*Myalgien, Athralgien
*Cephalgien
*Palpitationen
*arterielle Hypotonie, Tachykardie
*Desorientiertheit (insbesondere bei älteren Patienten)

Viele der Symptome sind unspezifisch [1] und haben einen niedrigen positiven prädiktiven Wert. Besonders bei älteren und immunsupprimierten Patienten können typische Symptome fehlen, die auf eine pulmonale Infektion hinweisen fehlen und verlangen besondere Aufmerksamkeit, um frühzeitig die Diagnose zu stellen.

Bei klinischem Verdacht auf eine CAP ist die Röntgen-Thoraxaufnahme für die Diagnosestellung sehr bedeutend.

Für die initiale Risikostratifizierung zur Bewertung des Schweregrades und des Letalitätsrisikos hat sich die Kombination aus CRB-65 Score [2], Evaluation des funktionellen Status und relevanter Komorbiditäten sowie Messung der Oxygenierung etabiliert [3].

===Klinische Situationen===
Im ambulanten und stationären Bereich hilft der CRB-65 Score (Tabelle 1) bei der Prädiktion des '''Letalitätsrisikos'''. Jedes Kriterium, das zutrifft, gibt einen Punkt. Die Punkte werden anschließend addiert und ergeben eine Risikoklasse (Tabelle 2).

'''Tabelle 1: CRB-65 Score'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="530" |'''Charakteristik'''
| style="" width="44" |'''Punkt'''
|- valign="top"
| style="" width="530" |Bewusstseinstrübung, pneumonieassoziiert (Confusion)
| style="" width="44" |1
|- valign="top"
| style="" width="530" |Atemfrequenz ≥ 30/min (Respiratory Rate)
| style="" width="44" |1
|- valign="top"
| style="" width="530" |Systolischer Blutdruck <90mmHg oder Diastolischer Blutdruck ≤60mmHg (Blood pressure)
| style="" width="44" |1
|- valign="top"
| style="" width="530" |Alter ≥ 65 Jahre
| style="" width="44" |1
|}

'''Tabelle 2: CAP-Mortalitätsrisiko und Risikoklasse'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="131" |'''CRB-65 Punkteanzahl'''
| style="" width="169" |'''Ambulant behandelte Patienten'''
| style="" width="139" |'''Hospitalisierte Patienten'''
| style="" width="107" |'''Risikoklasse'''
|- valign="top"
| style="" width="131" |0 Punkte
| style="" width="169" |0%
| style="" width="139" |2%
| style="" width="107" |I
|- valign="top"
| style="" width="131" |1-2 Punkte
| style="" width="169" |6%
| style="" width="139" |13%
| style="" width="107" |II
|- valign="top"
| style="" width="131" |2-4 Punkte
| style="" width="169" |23%
| style="" width="139" |34%
| style="" width="107" |III
|}

Um den '''Schweregrad''' der Pneumonie zu ermitteln, müssen neben dem CRB-65 Score relevante Komorbiditäten und die Oxygenierung hinzugezogen werden (Tabelle 3).

====Definition der Komorbiditäten:====

*Chronische Herzinsuffizienz: systolische oder diastolische Herzinsuffizienz, nach klinischen oder apparativen Kriterien
*Renale Komorbidität: chronische Niereninsuffizienz, anamnestisch oder laborchemisch dokumentiert
*Hepatische Komorbidität: klinische oder histologische Diagnose einer Leberzirrhose oder einer anderen Lebererkrankung (z. B. chronische Hepatitis)
*Zerebrovaskuläre Insuffizienz/neurologische Komorbidität: Schlaganfall oder transitorisch-ischämische Attacke oder Schlaganfall-Residuen in der CT oder im MRT des Schädels
*Neoplasie: alle malignen Tumore mit Ausnahme von Plattenepithel- oder Basalzellkarzinomen der Haut, die aktiv behandelt oder innerhalb eines Jahres vor aktueller Pneumonieepisode diagnostiziert wurden ��[4]�

'''Tabelle 3: CAP-Schweregrad'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="160" |'''Grade'''
| style="" width="414" |'''Beurteilung'''
|- valign="top"
| style="" width="160" |Leichte Pneumonie
| style="" width="414" |CRB-65 = 0; ohne oder mit leichtgradigen Komorbiditäten, SpO2 >90%
|- valign="top"
| style="" width="160" |Mittelschwere Pneumonie
| style="" width="414" |Weder leichte noch schwere Pneumonie
|- valign="top"
| style="" width="160" |Schwere Pneumonie
| style="" width="414" |Akute respiratorische Insuffizienz und/oder schwere Sepsis und/oder dekompensierte Komorbidität
|}

Schwere Verläufe lassen sich mit den '''modifizierten''' '''ATS/IDSA-Kriterien''' identifizieren. Sind mehr als zwei von neun Minorkriterien bzw. ist ein Majorkriterium erfüllt, besteht die Indikation zur intensivierten Überwachung und ggf. auch Therapie ��[5, 6]�:

'''Tabelle 1: Kriterien des modifiziertem ATS/IDSA Scores'''
{| width="620" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="604" valign="top" |'''Minorkriterien'''
|-
| style="" width="604" valign="top" | -Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 ≤55mmHg bzw. ≤7kPa bei Raumluft)

Atemfrequenz ≥ 30/Minute

-Multilobäre Infiltrate in der Röntgen-Thoraxaufnahme

-Neu aufgetretene Bewusstseinsstörung

-Systemische Hypotension mit Notwendigkeit der aggressiven Volumentherapie

-Akutes Nierenversagen (Harnstoff ≥20mg/dl)

-Leukopenie (Leukozyten <4.000 Zellen/mm3)

-Thrombozytopenie (Thrombozyten <100.000 Zellen/mm3)

-Hypothermie (Körpertemperatur <36°C)
|-
| style="" width="604" valign="top" |'''Majorkriterien'''
|-
| style="" width="604" valign="top" | -Invasive mechanische Beatmung

-Septischer Schock mit Notwendigkeit von Vasopressoren
|}

===Epidemiologie ===
Ambulant erworbene Pneumonien sind die häufigste durch eine Infektion bedingte Todesursache in Deutschland. Die CAP gehört zu den häufigsten Krankhauseinweisungsgründen in Deutschland. Weit über die Hälfte der CAP-Patienten sind älter als 80 Jahre alt. Patienten mit einer CAP werden in Deutschland mindestens zu einem Drittel stationär und zu zwei Dritteln ambulant behandelt. 
===Prognose===
Die Krankenhausletalität liegt bei über 10%. Die Inzidenz der stationär behandelten CAP beträgt bis ca. 3 % pro 1000 Personen ≥ 18 Jahre pro Jahr �[7]�. Die Mortalität wird häufig unterschätzt. Die Inzidenz und die Letalität steigen mit dem Alter und den Begleiterkrankungen. Entscheidend für die Prognose des Patienten ist die zügige Diagnosestellung und Einleitung einer adäquaten Therapie. Die Entscheidung, ob die Therapie ambulant oder stationär durchgeführt wird, ist abhängig von der klinischen Einschätzung und Schweregrad der Erkrankung sowie den Komorbiditäten.

==Diagnostik==

=== Diagnosekriterien ===
Zu den diagnostischen Kriterien zählen die klinische Symptomatik mit Fieber bzw. Temperatur <36.0 °C und/oder Leukozytose (>10/nl) bzw. Linksverschiebung (>15%) in Kombination mit einem Neuauftreten oder Zunahme einer Infiltration im Röntgenthorax, radiologischen Befund PLUS mindestens einem der folgenden Kriterien:

*Produktiver Husten
*Purulenter Auswurf
*Luftnot und Tachypnoe
*Feinblasige Rasselgeräusche
*Atemabhängige Thoraxschmerzen

Die mikrobiologische Diagnostik ist für die adäquate Therapie insbesondere bei der stationären Behandlung obligat. Laborparameter haben teilweise prognostische Aussagekraft und können bei der Therapiesteuerung leiten unter Ausdruck einer spezifischen Ätiologie, des Schweregrads oder Dekompensation einer Begleiterkrankung sein. Genaue Grenzwerte für einzelne Biomarker wie CRP und PCT, ab denen eine antimikrobielle Therapie indiziert ist, existieren nicht, und sind abhängig von der jeweiligen Labormethode ��[8, 9]�. Dies ist auch für die Primärversorgung im ambulanten Bereich bedeutend.

=== Diagnostische Schritte ===

====Basisdiagnostik:====

*Röntgen Thorax
*Blutkulturen (2x2 Flaschen mit aeroben und anaeroben Kulturmedien, an separaten Punktionsstellen abgenommen) vor Therapiebeginn (= Qualitätsindikator). Abnahme auch bei fehlendem Fieber! Die Einhaltung eines zeitlichen Mindestabstands zwischen den Blutkulturen ist nicht erforderlich ��[10, 11]�
*Adäquates Sputum, das innerhalb von 2-4h verarbeitet werden soll
*Entzündungswerte (CRP, PCT, Leukozyten, Differenzialblutbild)
*Legionellen-Antigen im Urin (Mitteilung Ergebnis innerhalb von 3 Tagen = Qualitätsindikator) ��[11]�

====Zusätzlich Diagnostik:====

*Pneumokokken-Antigen im Urin (kann zur Therapiefokussierung verwendet werden)
*Mycoplasma-Serologie (nur bei typischer Anamnese: junger Patient, ambulant, selten Ausbrüche, Epidemiologie)
*Influenza A/B-Schnelltest oder Influenza Abstrich (PCR) als tiefer Nasenabstrich (besonders in den Herbst- und Wintermonaten, Epidemiologie)

Bei allen Patienten mit einem parapneumonischen Pleuraerguss soll eine frühe diagnostische Thorakozentese erfolgen.

====Radiologische Diagnostik:====
Die CT-Untersuchung des Thorax ist nur in Ausnahmefällen indiziert. Die MRT spielt in der CAP-Diagnostik keine Rolle. Die Thoraxsonographie hingegen ist differentialdiagnostisch aussagekräftig und kann aufgrund der fehlenden Strahlenbelastung beliebig wiederholt werden. In Kombination mit der klinischen Untersuchung hat die Thoraxsonographie einen sehr guten Vorhersagewert und kann auch zur Erfassung und Verlaufskontrolle eines Pleuraergusses oder Empyem beitragen. Eine Röntgen-Thorax-Verlaufskontrolle ist nur in Abhängigkeit des Ausgangsbefundes empfohlen.

===Differentialdiagnosen===
Auf Grundlage des radiologischen Befunds müssen verschiedene Differentialdiagnosen in Betracht gezogen werden. Dazu zählen z.B. die Lungentuberkulose, Tumore und Begleiterkrankungen mit Zeichen der Herzinsuffizienz (Kardiomegalie), hydropischer Dekompensation (Kerley-B Linien) oder Komplikationen (Pleuraerguss, Abszedierungen).

=Erreger=
Der häufigste Erreger der CAP ist ''Streptococcus pneumoniae'' (Pneumokokken). Seltener sind Pneumonien durch ''Haemophilus influenzae'', Influenzavirus (saisonal) und ''Mycoplasma pneumoniae''. Besonders bei schweren Verläufen spielen auch ''Staphylococcus aureus''''',''' Enterobacteriaceae und ''Legionella'' species eine Rolle. In seltenen Fällen kommen ''Klebsiella pneumoniae'', ''Chlamydophila pneumoniae'', RSV und Enteroviren als CAP-Erreger vor. Coronaviren können schwere virale Pneumonien auslösen, das MERS-CoV, SARS-CoV und das SARS-CoV-2 (MERS „Middle East respiratory syndrome“; SARS „severe acute respiratory syndrome“).

Der Nachweis bestimmter Erreger in respiratorischen Sekreten spielt in aller Regel keine Rolle als Pneumonieerreger und stellt '''KEINE Indikation zur Therapie''' dar:

'''Tabelle 2: Erreger ohne diagnostische und therapeutische Relevanz'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="588" valign="top" |Vergrünend wachsende Streptokokken
|-
| style="" width="588" valign="top" |''Staphylococcus epidermidis'' und andere koagulase-negative Staphylokokken
|-
| style="" width="588" valign="top" |Enterokokken
|-
| style="" width="588" valign="top" |Corynebakterien
|-
| style="" width="588" valign="top" |Neisserien (außer (sehr selten) ''N. meningitidis'')
|-
| style="" width="588" valign="top" |Haemophilus spp. (außer ''H. influenzae'')
|-
| style="" width="588" valign="top" |''Candida'' spp.
|}

'''Tabelle 3: Erregerstratifizierung nach Komorbiditäten'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="225" |'''Charakteristik'''
| style="" width="349" |'''Erreger'''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Keine Komorbiditäten
| style="" width="349" |''Streptococcus pneumoniae'', „atypische“ Erreger (''Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetti, Legionella pneumonia''), Viruspneumonie (SARS-CoV-2)
|- valign="top"
| style="" width="225" |Immunsuppression
| style="" width="349" |zusätzlich Pilze, Viren
|- valign="top"
| style="" width="225" |Chronische Herzinsuffizienz
| style="" width="349" |Enterobakterien (z.B.''Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli'')
|- valign="top"
| style="" width="225" |Neurologische Erkrankungen, Dysphagie
| style="" width="349" |Mundflora (Aspirationspneumonie), ''S. aureus,'' Enterobakterien (z.B.''Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli''), Anaerobier, ''Streptococcus pneumoniae''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Schwere COPD, Bronchiektasien
| style="" width="349" |''Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Legionella'' species
|- valign="top"
| style="" width="225" |Post-Influenza
| style="" width="349" |''Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Bettlägerigkeit, PEG-Sonde
| style="" width="349" |''S. aureus,'' Enterobakterien (z.B.''Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli''), ''Pseudomonas aeroginosa''
|- valign="top"
| style="" width="225" |IV Drogen Konsum
| style="" width="349" |''Staphylococcus aureus''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Bronchialkarzinom
| style="" width="349" |''Streptococcus pneumoniae'', Anaerobier (Poststenotische Pneumonie)
|}
 

==Therapie==
Die Wahl der initialen antimikrobiellen Therapie hängt maßgeblich vom zu erwartenden Erregerspektrum sowie dem Schweregrad der Pneumonie ab. Die Prüfung der Indikation zur Antibiotikatherapie umfasst die Abgrenzung z.B. zur akuten Bronchitis, die häufig viral bedingt ist, oder akuten Exazerbation einer COPD, die nicht immer eine Antibiotikatherapie erfordert. Nur bei schwerer Pneumonie mit septischem Verlauf ist eine kalkulierte Kombiantionstherapie empfohlen (Tabelle 7). Im Verlauf der Therapie ist eine Reevaluierung spätestens ab Tag 2. nach Therapieeinleitung ist obligat (Labor). Dabei sollte die Therapie immer bei Erregernachweis und in Abhängigkeit des klinischen Ansprechens im Sinne einer Deeskalation oder Fokussierung angepasst werden. Insbesondere bei Patienten, die nicht kritisch krank sind, sollte spätestens ab Tag 4 eine Monotherapie und bei gutem klinischen Ansprechen und gesicherter enteraler Resorption eine Oralisierung einer initial parenteral verabreichten Therapie erfolgen �[10]�.

Die empfohlene '''Therapiedauer''' beträgt '''5 – 7 Tage'''. Bei sehr frühzeitiger klinischer Stabilisierung ist eine kürzere Therapiedauer möglich und verhindert das Auftreten therapieassoziierter Nebenwirkungen. Eine Verlängerung der Therapiedauer erhöht das Toxizitätsrisiko ohne zusätzlichen Benefit und verursacht einen unnötigen Selektionsdruck. Zur Therapiesteuerung kann der Laborwert PCT hilfreich sein ��[12]�. Die klinische Stabilisierung (wie Normalisierung der Herzfrequenz und des Blutdrucks, Atemfrequenz < 24/min, Normothermie, Normalisierung des kognitiven Zustands auf Vorniveau und die Besserung der Hypoxämie) ist Voraussetzung für die Beendigung der Therapie.

Adjunktiv zur Pharmakotherapie ist eine Atemtherapie empfohlen.

===Kalkulierte Therapie===
'''Tabelle 4: Kalkulierte antibiotische Therapien nach Pneumonie-Schweregrad'''
{| width="100%" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="37%" |'''Schweregrad'''
| style="" width="33%" |'''Therapie der Wahl'''
| style="" width="30%" |'''Alternativtherapie'''
|- valign="top"
| style="" width="37%" |'''Leichte CAP'''

'''ohne Komorbiditäten'''

Orale Therapie
| style="" width="33%" |Amoxicillin
| style="" width="30%" |Doxycyclin

Clarithromycin

Azithromycin

Moxifloxacin

Levofloxacin
|- valign="top"
| style="" width="37%" |'''Leichte CAP'''

'''mit Komorbiditäten'''

Orale Therapie
| style="" width="33%" |Amoxicollin/Clavulansäure
| style="" width="30%" |Moxifloxacin

Levofloxacin
|- valign="top"
| style="" width="37%" |'''Mittelschwere CAP'''
| style="" width="33%" | -Amoxicollin/Clavulansäure

+/- Makrolid für 3 Tage

-Ampicillin/Sulbactam

+/- Makrolid für 3 Tage

-Cefuroxim7

+/- Makrolid für 3 Tage

-Ceftriaxon7

+/- Makrolid für 3 Tage

-Cefotaxim7

+/- Makrolid für 3 Tage
| style="" width="30%" |Moxifloxacin

Levofloxacin
|- valign="top"
| style="" width="37%" |'''Schwere CAP'''
| style="" width="33%" |Piperacillin/Tazobactam

+/- Makrolid für 3 Tage

-Ceftriaxon7

+/- Makrolid für 3 Tage

-Cefotaxim7

+/- Makrolid für 3 Tage
| style="" width="30%" |Moxifloxacin

Levofloxacin
|}

===Erregerspezifische Therapie===
Vorschläge für die fokussierte Therapie bei Erregernachweis können der Tabelle 8 entnommen werden. Das lokale Resistenzprofil sollte immer der Therapieentscheidung zugrunde gelegt werden.

'''Tabelle 5: Gezielte Therapie möglicher CAP-Erreger'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="148" |'''Erreger'''
| style="" width="174" |'''Antibiotikatherapie'''
| style="" width="238" |'''Dosis und ggf. Therapiedauer'''
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Streptococcus pneumoniae''
| style="" width="174" |Amoxicillin po

Penicillin G iv

Cefuroxim

Ceftriaxon

Cefotaxim

Moxifloxacin
| style="" width="238" |3x750-1.000mg po

3-4x1-2 Mega iv

3-4x1,5g iv (po nicht empfohlen)

1x2g iv

3-4x2g iv

1x400mg po/iv
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Haemophilus influenzae''
| style="" width="174" |Amoxicillin

Ampicillin

Amoxicillin/Clavulansäure

Ampicillin/Sulbactam iv

Ceftriaxon

Cefotaxim

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |3x750-1.000mg po

3-4x2g iv (po nicht empfohlen)

3-4x2,2g iv oder 2-3x1g po

3-4x3g (po initial nicht empfohlen)

1x2g iv (po nicht verfügbar)

3-4x2g iv (po nicht verfügbar)

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |Influenzavirus
| style="" width="174" |Oseltamivir
| style="" width="238" |2 x 75mg po ��[13]�
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Mycoplasma pneumoniae''
| style="" width="174" |Doxycyclin

Azithromycin

Clarithromycin

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |1x200mg po (iv nicht empfohlen)

1x500mg iv oder 1x500mg po

2x500mg iv oder 2x500mg po

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Staphylococcus aureus''
| style="" width="174" |MSSA:

Flucloxacillin

Cefazolin

Clindamycin

MRSA:

Linezolid

Vancomycin

Clindamycin
| style="" width="238" |3-6x1-2g iv und 3-4x1g po

3x2g iv

4x300mg/3x600mg po und 3x600mg iv

2x600mg po / iv

Initial: 1.5-2g iv, dann 2x15mg/kg iv*

4x300mg/3x600mg po und 3x600mg iv
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Escherichia coli''
| style="" width="174" |Ampicillin/Sulbactam iv

Amoxicillin/Clavulansäure

Ciprofloxacin

Ceftriaxon

Cefotaxim

ESBL:

Ertapenem

Imipenem

Meropenem

Levofloxacin

Ciprofloxacin
| style="" width="238" |3-4x3g (po initial nicht empfohlen)

3-4x2,2g iv oder 2-3x1g po

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po

1x2g iv (po nicht verfügbar)

3-4x2g iv (po nicht verfügbar)

1x1g iv

3x1g iv

3x1g iv

1-2x500mg po/iv

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Legionella'' species
| style="" width="174" |Moxifloxacin

Levofloxacin

Azithromycin

Clarithromycin
| style="" width="238" |1x400mg po/iv

1-2x500mg po/iv

1x500mg iv oder 1x500mg po

2x500mg iv oder 2x500mg po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Klebsiella pneumoniae''
| style="" width="174" |Levofloxacin

Ciprofloxacin

Ceftriaxon

Cefotaxim

ESBL:

Ertapenem

Imipenem

Meropenem

Levofloxacin

Ciprofloxacin
| style="" width="238" |1-2x500mg po/iv

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po

1x2g iv (po nicht verfügbar)

3-4x2g iv (po nicht verfügbar)

1x1g iv

3x1g iv

3x1g iv

1-2x500mg iv und po

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Chlamydophila pneumoniae''
| style="" width="174" |Doxycyclin

Azithromycin

Clarithromycin

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |1x200mg po (iv nicht empfohlen)

1x500mg iv oder 1x500mg po

2x500mg iv oder 2x500mg po

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Coxiella burnetti''
| style="" width="174" |Doxycyclin

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |1x200mg po (iv nicht empfohlen)

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Pseudomonas aeroginosa''
| style="" width="174" |Piperacillin/Tazobactam

Ceftazidim

Meropenem

Ciprofloxacin
| style="" width="238" |3-4x4,5g iv (po nicht verfügbar)

3x2g iv

3x1g iv (po nicht verfügbar)

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po
|}
'''Alternative Therapieregimen sind in grau. Wenn eine Applikationsart beigefügt ist, dann ist diese so zu verwenden (iv, po). *Beim Vancoymcin müssen regelmäßig die Talspiegel im Blut überprüft werden.'''
 

==Prophylaxe / Prävention==
Die Prävention spielt insbesondere bei Risikogruppen für schwere Verläufe �[14]� eine Rolle. Beispielsweise ist bei Diabetespatienten ist das Risiko für CAP 1,4-fach im Vergleich zur gesunden Population erhöht. In einer Analyse des CAPNETZ (Kompetenznetz Ambulant erworbene Pneumonie) litten 15% der aufgrund einer CAP hospitalisierten Patienten an Diabetes mellitus, bei weiteren 5% wurde ein Diabetes im Kontext der Infektion neu diagnostiziert ��[15, 16]�. Die wichtigste Maßnahme ist die regelmäßige Durchführung von Impfungen. Neben der Influenzaimpfung ist die Pneumokokkenimpfungen empfohlen, womit die CAP durch ihre häufigsten Erreger abgedeckt ist. Spätestens nach stattgehabter Pneumonie soll die Aufgabe des inhalativen Zigarettenrauchens angestrebt werden.

==Weiterführenden Literatur & Hilfestellung==

*AWMF Leitlinie CAP 2016. Ewig, S., et al., ''[Management of Adult Community-acquired Pneumonia and Prevention - Update 2016].'' Pneumologie, 2016. '''70'''(3): p. 151-200. '''Link:''' https://doi.org/10.1007/978-3-662-47312-2

'''Link:''' <nowiki>https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-020l_S3_ambulant_erworbene_Pneumonie_Behandlung_Praevention_2016-02-2.pdf</nowiki>

*Stegemann, M.S., Witzenrath, M., Suttorp, N. ''et al.'' Ambulant erworbene Pneumonie. ''Pneumo News'' '''9,''' 36–44 (2017). '''Link:''' https://doi.org/10.1007/s15033-017-0562-7
*Evelyn Kramme, Klaus Dalhoff, Santiago Ewig, Therapie der ambulant erworbenen und nosokomialen Pneumonie Aktuelle Herausforderungen. Der Klinikarzt 2019; 48(11): 462-468 DOI: 10.1055/a-1024-3284. '''Link:''' <nowiki>https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/pdf/10.1055/a-1024-3284.pdf</nowiki>

*App-Vorschläge: Sanford Guide App „Antimicrobial Therapy“

== Anmerkungen der Redaktion ==
Obgleich das vorliegende Kapitel als Musterkapitel und damit als Inspiration für die Arbeit an Infektiopedia dienen soll, werden noch zahlreiche Überarbeitungen an diesem Kapitel durchgeführt werden.

Erkrankung:Ambulant erworbene Pneumonie/Klinisches Bild und Diagnostik

2020-07-22T12:55:19Z

Testuser: Sandra Fuhrmann hat mich beauftragt Test als erstes Wort einzurtragen

Test 

==Klinisches Bild und Diagnostik==
Das klinische Bild der CAP reicht von sehr milden Symptomen mit Fieber, Husten und Dyspnoe bis zu schweren Symptomen mit septischer Verlaufsform und Lungenversagen. Die ambulant erworbene Pneumonie zählt zu dem häufigsten Fokus für Sepsis und septischen Schock. Dabei hängt der Schweregrad auch von der lokalen und systemischen Immunantwort des Patienten ab.

===Typische Symptome===

*Husten mit oder ohne Auswurf
*Dyspnoe
*Atemabhängige thorakale Schmerzen (Begleitpleuritis)
*Fieber

===Weitere mögliche Symptome===

*Tachypnoe, vermehrte Atemarbeit
*Hypothermie
*Myalgien, Athralgien
*Cephalgien
*Palpitationen
*arterielle Hypotonie, Tachykardie
*Desorientiertheit (insbesondere bei älteren Patienten)

Viele der Symptome sind unspezifisch [1] und haben einen niedrigen positiven prädiktiven Wert. Besonders bei älteren und immunsupprimierten Patienten können typische Symptome fehlen, die auf eine pulmonale Infektion hinweisen fehlen und verlangen besondere Aufmerksamkeit, um frühzeitig die Diagnose zu stellen.

Bei klinischem Verdacht auf eine CAP ist die Röntgen-Thoraxaufnahme für die Diagnosestellung sehr bedeutend.

Für die initiale Risikostratifizierung zur Bewertung des Schweregrades und des Letalitätsrisikos hat sich die Kombination aus CRB-65 Score [2], Evaluation des funktionellen Status und relevanter Komorbiditäten sowie Messung der Oxygenierung etabiliert [3].

===Risikostratifizierung===
Im ambulanten und stationären Bereich hilft der CRB-65 Score (Tabelle 1) bei der Prädiktion des '''Letalitätsrisikos'''. Jedes Kriterium, das zutrifft, gibt einen Punkt. Die Punkte werden anschließend addiert und ergeben eine Risikoklasse (Tabelle 2).

'''Tabelle 1: CRB-65 Score'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7" style="box-sizing: inherit; border-collapse: collapse; border-spacing: 0px; background-color: rgb(255, 255, 255); font-size: 14px; color: rgb(51, 51, 51); font-family: "Open Sans", Roboto, arial, sans-serif; font-style: normal; font-variant-ligatures: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: 400; letter-spacing: normal; orphans: 2; text-align: start; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; widows: 2; word-spacing: 0px; -webkit-text-stroke-width: 0px; text-decoration-style: initial; text-decoration-color: initial;"
| style="" width="530" |'''Charakteristik'''
| style="" width="44" |'''Punkt'''
|- valign="top" style="box-sizing: inherit;"
| style="" width="530" |Bewusstseinstrübung, pneumonieassoziiert (Confusion)
| style="" width="44" |1
|- valign="top" style="box-sizing: inherit;"
| style="" width="530" |Atemfrequenz ≥ 30/min (Respiratory Rate)
| style="" width="44" |1
|- valign="top" style="box-sizing: inherit;"
| style="" width="530" |Systolischer Blutdruck <90mmHg oder Diastolischer Blutdruck ≤60mmHg (Blood pressure)
| style="" width="44" |1
|- valign="top" style="box-sizing: inherit;"
| style="" width="530" |Alter ≥ 65 Jahre
| style="" width="44" |1
|}
'''Tabelle 2: CAP-Mortalitätsrisiko und Risikoklasse'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7" style="box-sizing: inherit; border-collapse: collapse; border-spacing: 0px; background-color: rgb(255, 255, 255); font-size: 14px; color: rgb(51, 51, 51); font-family: "Open Sans", Roboto, arial, sans-serif; font-style: normal; font-variant-ligatures: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: 400; letter-spacing: normal; orphans: 2; text-align: start; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; widows: 2; word-spacing: 0px; -webkit-text-stroke-width: 0px; text-decoration-style: initial; text-decoration-color: initial;"
| style="" width="131" |'''CRB-65 Punkteanzahl'''
| style="" width="169" |'''Ambulant behandelte Patienten'''
| style="" width="139" |'''Hospitalisierte Patienten'''
| style="" width="107" |'''Risikoklasse'''
|- valign="top" style="box-sizing: inherit;"
| style="" width="131" |0 Punkte
| style="" width="169" |0%
| style="" width="139" |2%
| style="" width="107" |I
|- valign="top" style="box-sizing: inherit;"
| style="" width="131" |1-2 Punkte
| style="" width="169" |6%
| style="" width="139" |13%
| style="" width="107" |II
|- valign="top" style="box-sizing: inherit;"
| style="" width="131" |2-4 Punkte
| style="" width="169" |23%
| style="" width="139" |34%
| style="" width="107" |III
|}
Um den '''Schweregrad''' der Pneumonie zu ermitteln, müssen neben dem CRB-65 Score relevante Komorbiditäten und die Oxygenierung hinzugezogen werden (Tabelle 3).

===Definition der Komorbiditäten:===

*Chronische Herzinsuffizienz: systolische oder diastolische Herzinsuffizienz, nach klinischen oder apparativen Kriterien
*Renale Komorbidität: chronische Niereninsuffizienz, anamnestisch oder laborchemisch dokumentiert
*Hepatische Komorbidität: klinische oder histologische Diagnose einer Leberzirrhose oder einer anderen Lebererkrankung (z. B. chronische Hepatitis)
*Zerebrovaskuläre Insuffizienz/neurologische Komorbidität: Schlaganfall oder transitorisch-ischämische Attacke oder Schlaganfall-Residuen in der CT oder im MRT des Schädels
*Neoplasie: alle malignen Tumore mit Ausnahme von Plattenepithel- oder Basalzellkarzinomen der Haut, die aktiv behandelt oder innerhalb eines Jahres vor aktueller Pneumonieepisode diagnostiziert wurden ��[4]�

'''Tabelle 3: CAP-Schweregrad'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7" style="box-sizing: inherit; border-collapse: collapse; border-spacing: 0px; background-color: rgb(255, 255, 255); font-size: 14px; color: rgb(51, 51, 51); font-family: "Open Sans", Roboto, arial, sans-serif; font-style: normal; font-variant-ligatures: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: 400; letter-spacing: normal; orphans: 2; text-align: start; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; widows: 2; word-spacing: 0px; -webkit-text-stroke-width: 0px; text-decoration-style: initial; text-decoration-color: initial;"
| style="" width="160" |'''Grade'''
| style="" width="414" |'''Beurteilung'''
|- valign="top" style="box-sizing: inherit;"
| style="" width="160" |Leichte Pneumonie
| style="" width="414" |CRB-65 = 0; ohne oder mit leichtgradigen Komorbiditäten, SpO2 >90%
|- valign="top" style="box-sizing: inherit;"
| style="" width="160" |Mittelschwere Pneumonie
| style="" width="414" |Weder leichte noch schwere Pneumonie
|- valign="top" style="box-sizing: inherit;"
| style="" width="160" |Schwere Pneumonie
| style="" width="414" |Akute respiratorische Insuffizienz und/oder schwere Sepsis und/oder dekompensierte Komorbidität
|}
Schwere Verläufe lassen sich mit den '''modifizierten''' '''ATS/IDSA-Kriterien''' identifizieren. Sind mehr als zwei von neun Minorkriterien bzw. ist ein Majorkriterium erfüllt, besteht die Indikation zur intensivierten Überwachung und ggf. auch Therapie ��[5, 6]�:

'''Tabelle 1: Kriterien des modifiziertem ATS/IDSA Scores'''
{| width="620" cellspacing="0" cellpadding="7" style="box-sizing: inherit; border-collapse: collapse; border-spacing: 0px; background-color: rgb(255, 255, 255); font-size: 14px; color: rgb(51, 51, 51); font-family: "Open Sans", Roboto, arial, sans-serif; font-style: normal; font-variant-ligatures: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: 400; letter-spacing: normal; orphans: 2; text-align: start; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; widows: 2; word-spacing: 0px; -webkit-text-stroke-width: 0px; text-decoration-style: initial; text-decoration-color: initial;"
| style="" width="604" valign="top" |'''Minorkriterien'''
|- style="box-sizing: inherit;"
| style="" width="604" valign="top" | -Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 ≤55mmHg bzw. ≤7kPa bei Raumluft)
Atemfrequenz ≥ 30/Minute

-Multilobäre Infiltrate in der Röntgen-Thoraxaufnahme

-Neu aufgetretene Bewusstseinsstörung

-Systemische Hypotension mit Notwendigkeit der aggressiven Volumentherapie

-Akutes Nierenversagen (Harnstoff ≥20mg/dl)

-Leukopenie (Leukozyten <4.000 Zellen/mm3)

-Thrombozytopenie (Thrombozyten <100.000 Zellen/mm3)

-Hypothermie (Körpertemperatur <36°C)
|- style="box-sizing: inherit;"
| style="" width="604" valign="top" |'''Majorkriterien'''
|- style="box-sizing: inherit;"
| style="" width="604" valign="top" | -Invasive mechanische Beatmung
-Septischer Schock mit Notwendigkeit von Vasopressoren
|}

Erkrankung:Ambulant erworbene Pneumonie/Klinisches Bild und Diagnostik

2020-07-22T12:49:06Z

Testuser: Die Seite wurde neu angelegt: „ == Klinisches Bild und Diagnostik == Das klinische Bi…“

== Klinisches Bild und Diagnostik ==
Das klinische Bild der CAP reicht von sehr milden Symptomen mit Fieber, Husten und Dyspnoe bis zu schweren Symptomen mit septischer Verlaufsform und Lungenversagen. Die ambulant erworbene Pneumonie zählt zu dem häufigsten Fokus für Sepsis und septischen Schock. Dabei hängt der Schweregrad auch von der lokalen und systemischen Immunantwort des Patienten ab.

=== Typische Symptome ===

* Husten mit oder ohne Auswurf
* Dyspnoe
* Atemabhängige thorakale Schmerzen (Begleitpleuritis)
* Fieber

=== Weitere mögliche Symptome ===

* Tachypnoe, vermehrte Atemarbeit
* Hypothermie
* Myalgien, Athralgien
* Cephalgien
* Palpitationen
* arterielle Hypotonie, Tachykardie
* Desorientiertheit (insbesondere bei älteren Patienten)

Viele der Symptome sind unspezifisch [1] und haben einen niedrigen positiven prädiktiven Wert. Besonders bei älteren und immunsupprimierten Patienten können typische Symptome fehlen, die auf eine pulmonale Infektion hinweisen fehlen und verlangen besondere Aufmerksamkeit, um frühzeitig die Diagnose zu stellen.

Bei klinischem Verdacht auf eine CAP ist die Röntgen-Thoraxaufnahme für die Diagnosestellung sehr bedeutend.

Für die initiale Risikostratifizierung zur Bewertung des Schweregrades und des Letalitätsrisikos hat sich die Kombination aus CRB-65 Score [2], Evaluation des funktionellen Status und relevanter Komorbiditäten sowie Messung der Oxygenierung etabiliert [3].

=== Risikostratifizierung ===
Im ambulanten und stationären Bereich hilft der CRB-65 Score (Tabelle 1) bei der Prädiktion des '''Letalitätsrisikos'''. Jedes Kriterium, das zutrifft, gibt einen Punkt. Die Punkte werden anschließend addiert und ergeben eine Risikoklasse (Tabelle 2).

'''Tabelle 1: CRB-65 Score'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7" style="box-sizing: inherit; border-collapse: collapse; border-spacing: 0px; background-color: rgb(255, 255, 255); font-size: 14px; color: rgb(51, 51, 51); font-family: "Open Sans", Roboto, arial, sans-serif; font-style: normal; font-variant-ligatures: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: 400; letter-spacing: normal; orphans: 2; text-align: start; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; widows: 2; word-spacing: 0px; -webkit-text-stroke-width: 0px; text-decoration-style: initial; text-decoration-color: initial;"
| style="" width="530" |'''Charakteristik'''
| style="" width="44" |'''Punkt'''
|- valign="top" style="box-sizing: inherit;"
| style="" width="530" |Bewusstseinstrübung, pneumonieassoziiert (Confusion)
| style="" width="44" |1
|- valign="top" style="box-sizing: inherit;"
| style="" width="530" |Atemfrequenz ≥ 30/min (Respiratory Rate)
| style="" width="44" |1
|- valign="top" style="box-sizing: inherit;"
| style="" width="530" |Systolischer Blutdruck <90mmHg oder Diastolischer Blutdruck ≤60mmHg (Blood pressure)
| style="" width="44" |1
|- valign="top" style="box-sizing: inherit;"
| style="" width="530" |Alter ≥ 65 Jahre
| style="" width="44" |1
|}
'''Tabelle 2: CAP-Mortalitätsrisiko und Risikoklasse'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7" style="box-sizing: inherit; border-collapse: collapse; border-spacing: 0px; background-color: rgb(255, 255, 255); font-size: 14px; color: rgb(51, 51, 51); font-family: "Open Sans", Roboto, arial, sans-serif; font-style: normal; font-variant-ligatures: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: 400; letter-spacing: normal; orphans: 2; text-align: start; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; widows: 2; word-spacing: 0px; -webkit-text-stroke-width: 0px; text-decoration-style: initial; text-decoration-color: initial;"
| style="" width="131" |'''CRB-65 Punkteanzahl'''
| style="" width="169" |'''Ambulant behandelte Patienten'''
| style="" width="139" |'''Hospitalisierte Patienten'''
| style="" width="107" |'''Risikoklasse'''
|- valign="top" style="box-sizing: inherit;"
| style="" width="131" |0 Punkte
| style="" width="169" |0%
| style="" width="139" |2%
| style="" width="107" |I
|- valign="top" style="box-sizing: inherit;"
| style="" width="131" |1-2 Punkte
| style="" width="169" |6%
| style="" width="139" |13%
| style="" width="107" |II
|- valign="top" style="box-sizing: inherit;"
| style="" width="131" |2-4 Punkte
| style="" width="169" |23%
| style="" width="139" |34%
| style="" width="107" |III
|}
Um den '''Schweregrad''' der Pneumonie zu ermitteln, müssen neben dem CRB-65 Score relevante Komorbiditäten und die Oxygenierung hinzugezogen werden (Tabelle 3).

=== Definition der Komorbiditäten: ===

* Chronische Herzinsuffizienz: systolische oder diastolische Herzinsuffizienz, nach klinischen oder apparativen Kriterien
* Renale Komorbidität: chronische Niereninsuffizienz, anamnestisch oder laborchemisch dokumentiert
* Hepatische Komorbidität: klinische oder histologische Diagnose einer Leberzirrhose oder einer anderen Lebererkrankung (z. B. chronische Hepatitis)
* Zerebrovaskuläre Insuffizienz/neurologische Komorbidität: Schlaganfall oder transitorisch-ischämische Attacke oder Schlaganfall-Residuen in der CT oder im MRT des Schädels
* Neoplasie: alle malignen Tumore mit Ausnahme von Plattenepithel- oder Basalzellkarzinomen der Haut, die aktiv behandelt oder innerhalb eines Jahres vor aktueller Pneumonieepisode diagnostiziert wurden ��[4]�

'''Tabelle 3: CAP-Schweregrad'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7" style="box-sizing: inherit; border-collapse: collapse; border-spacing: 0px; background-color: rgb(255, 255, 255); font-size: 14px; color: rgb(51, 51, 51); font-family: "Open Sans", Roboto, arial, sans-serif; font-style: normal; font-variant-ligatures: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: 400; letter-spacing: normal; orphans: 2; text-align: start; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; widows: 2; word-spacing: 0px; -webkit-text-stroke-width: 0px; text-decoration-style: initial; text-decoration-color: initial;"
| style="" width="160" |'''Grade'''
| style="" width="414" |'''Beurteilung'''
|- valign="top" style="box-sizing: inherit;"
| style="" width="160" |Leichte Pneumonie
| style="" width="414" |CRB-65 = 0; ohne oder mit leichtgradigen Komorbiditäten, SpO2 >90%
|- valign="top" style="box-sizing: inherit;"
| style="" width="160" |Mittelschwere Pneumonie
| style="" width="414" |Weder leichte noch schwere Pneumonie
|- valign="top" style="box-sizing: inherit;"
| style="" width="160" |Schwere Pneumonie
| style="" width="414" |Akute respiratorische Insuffizienz und/oder schwere Sepsis und/oder dekompensierte Komorbidität
|}
Schwere Verläufe lassen sich mit den '''modifizierten''' '''ATS/IDSA-Kriterien''' identifizieren. Sind mehr als zwei von neun Minorkriterien bzw. ist ein Majorkriterium erfüllt, besteht die Indikation zur intensivierten Überwachung und ggf. auch Therapie ��[5, 6]�:

'''Tabelle 1: Kriterien des modifiziertem ATS/IDSA Scores'''
{| width="620" cellspacing="0" cellpadding="7" style="box-sizing: inherit; border-collapse: collapse; border-spacing: 0px; background-color: rgb(255, 255, 255); font-size: 14px; color: rgb(51, 51, 51); font-family: "Open Sans", Roboto, arial, sans-serif; font-style: normal; font-variant-ligatures: normal; font-variant-caps: normal; font-weight: 400; letter-spacing: normal; orphans: 2; text-align: start; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; widows: 2; word-spacing: 0px; -webkit-text-stroke-width: 0px; text-decoration-style: initial; text-decoration-color: initial;"
| style="" width="604" valign="top" |'''Minorkriterien'''
|- style="box-sizing: inherit;"
| style="" width="604" valign="top" | -Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 ≤55mmHg bzw. ≤7kPa bei Raumluft)
Atemfrequenz ≥ 30/Minute

-Multilobäre Infiltrate in der Röntgen-Thoraxaufnahme

-Neu aufgetretene Bewusstseinsstörung

-Systemische Hypotension mit Notwendigkeit der aggressiven Volumentherapie

-Akutes Nierenversagen (Harnstoff ≥20mg/dl)

-Leukopenie (Leukozyten <4.000 Zellen/mm3)

-Thrombozytopenie (Thrombozyten <100.000 Zellen/mm3)

-Hypothermie (Körpertemperatur <36°C)
|- style="box-sizing: inherit;"
| style="" width="604" valign="top" |'''Majorkriterien'''
|- style="box-sizing: inherit;"
| style="" width="604" valign="top" | -Invasive mechanische Beatmung
-Septischer Schock mit Notwendigkeit von Vasopressoren
|}

Erkrankung:Ambulant erworbene Pneumonie

2020-07-22T12:42:19Z

Testuser:

{{Test}}
<section begin="chapter1" />

Als CAP wird eine Pneumonie bezeichnet, die außerhalb vom Krankenhaus bzw. innerhalb der ersten 48 Stunden nach Krankenhausaufnahme bei immunkompetenten Patienten auftritt. Zu unterscheiden ist die CAP von der HAP (hospital acquired pneumonia = nosokomial erworbene Pneumonie), da sich das zu erwartende Erregerspektrum zum Teil deutlich unterscheidet.<section end="chapter1" />

 

==Klinisches Bild und Diagnostik==
Das klinische Bild der CAP reicht von sehr milden Symptomen mit Fieber, Husten und Dyspnoe bis zu schweren Symptomen mit septischer Verlaufsform und Lungenversagen. Die ambulant erworbene Pneumonie zählt zu dem häufigsten Fokus für Sepsis und septischen Schock. Dabei hängt der Schweregrad auch von der lokalen und systemischen Immunantwort des Patienten ab.

===Typische Symptome===

*Husten mit oder ohne Auswurf
*Dyspnoe
*Atemabhängige thorakale Schmerzen (Begleitpleuritis)
*Fieber

===Weitere mögliche Symptome===

*Tachypnoe, vermehrte Atemarbeit
*Hypothermie
*Myalgien, Athralgien
*Cephalgien
*Palpitationen
*arterielle Hypotonie, Tachykardie
*Desorientiertheit (insbesondere bei älteren Patienten)

Viele der Symptome sind unspezifisch [1] und haben einen niedrigen positiven prädiktiven Wert. Besonders bei älteren und immunsupprimierten Patienten können typische Symptome fehlen, die auf eine pulmonale Infektion hinweisen fehlen und verlangen besondere Aufmerksamkeit, um frühzeitig die Diagnose zu stellen.

Bei klinischem Verdacht auf eine CAP ist die Röntgen-Thoraxaufnahme für die Diagnosestellung sehr bedeutend.

Für die initiale Risikostratifizierung zur Bewertung des Schweregrades und des Letalitätsrisikos hat sich die Kombination aus CRB-65 Score [2], Evaluation des funktionellen Status und relevanter Komorbiditäten sowie Messung der Oxygenierung etabiliert [3].

===Risikostratifizierung===
Im ambulanten und stationären Bereich hilft der CRB-65 Score (Tabelle 1) bei der Prädiktion des '''Letalitätsrisikos'''. Jedes Kriterium, das zutrifft, gibt einen Punkt. Die Punkte werden anschließend addiert und ergeben eine Risikoklasse (Tabelle 2).

'''Tabelle 1: CRB-65 Score'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="530" |'''Charakteristik'''
| style="" width="44" |'''Punkt'''
|- valign="top"
| style="" width="530" |Bewusstseinstrübung, pneumonieassoziiert (Confusion)
| style="" width="44" |1
|- valign="top"
| style="" width="530" |Atemfrequenz ≥ 30/min (Respiratory Rate)
| style="" width="44" |1
|- valign="top"
| style="" width="530" |Systolischer Blutdruck <90mmHg oder Diastolischer Blutdruck ≤60mmHg (Blood pressure)
| style="" width="44" |1
|- valign="top"
| style="" width="530" |Alter ≥ 65 Jahre
| style="" width="44" |1
|}

'''Tabelle 2: CAP-Mortalitätsrisiko und Risikoklasse'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="131" |'''CRB-65 Punkteanzahl'''
| style="" width="169" |'''Ambulant behandelte Patienten'''
| style="" width="139" |'''Hospitalisierte Patienten'''
| style="" width="107" |'''Risikoklasse'''
|- valign="top"
| style="" width="131" |0 Punkte
| style="" width="169" |0%
| style="" width="139" |2%
| style="" width="107" |I
|- valign="top"
| style="" width="131" |1-2 Punkte
| style="" width="169" |6%
| style="" width="139" |13%
| style="" width="107" |II
|- valign="top"
| style="" width="131" |2-4 Punkte
| style="" width="169" |23%
| style="" width="139" |34%
| style="" width="107" |III
|}

Um den '''Schweregrad''' der Pneumonie zu ermitteln, müssen neben dem CRB-65 Score relevante Komorbiditäten und die Oxygenierung hinzugezogen werden (Tabelle 3).

===Definition der Komorbiditäten:===

*Chronische Herzinsuffizienz: systolische oder diastolische Herzinsuffizienz, nach klinischen oder apparativen Kriterien
*Renale Komorbidität: chronische Niereninsuffizienz, anamnestisch oder laborchemisch dokumentiert
*Hepatische Komorbidität: klinische oder histologische Diagnose einer Leberzirrhose oder einer anderen Lebererkrankung (z. B. chronische Hepatitis)
*Zerebrovaskuläre Insuffizienz/neurologische Komorbidität: Schlaganfall oder transitorisch-ischämische Attacke oder Schlaganfall-Residuen in der CT oder im MRT des Schädels
*Neoplasie: alle malignen Tumore mit Ausnahme von Plattenepithel- oder Basalzellkarzinomen der Haut, die aktiv behandelt oder innerhalb eines Jahres vor aktueller Pneumonieepisode diagnostiziert wurden ��[4]�

'''Tabelle 3: CAP-Schweregrad'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="160" |'''Grade'''
| style="" width="414" |'''Beurteilung'''
|- valign="top"
| style="" width="160" |Leichte Pneumonie
| style="" width="414" |CRB-65 = 0; ohne oder mit leichtgradigen Komorbiditäten, SpO2 >90%
|- valign="top"
| style="" width="160" |Mittelschwere Pneumonie
| style="" width="414" |Weder leichte noch schwere Pneumonie
|- valign="top"
| style="" width="160" |Schwere Pneumonie
| style="" width="414" |Akute respiratorische Insuffizienz und/oder schwere Sepsis und/oder dekompensierte Komorbidität
|}

Schwere Verläufe lassen sich mit den '''modifizierten''' '''ATS/IDSA-Kriterien''' identifizieren. Sind mehr als zwei von neun Minorkriterien bzw. ist ein Majorkriterium erfüllt, besteht die Indikation zur intensivierten Überwachung und ggf. auch Therapie ��[5, 6]�:

'''Tabelle 1: Kriterien des modifiziertem ATS/IDSA Scores'''
{| width="620" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="604" valign="top" |'''Minorkriterien'''
|-
| style="" width="604" valign="top" | -Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 ≤55mmHg bzw. ≤7kPa bei Raumluft)

Atemfrequenz ≥ 30/Minute

-Multilobäre Infiltrate in der Röntgen-Thoraxaufnahme

-Neu aufgetretene Bewusstseinsstörung

-Systemische Hypotension mit Notwendigkeit der aggressiven Volumentherapie

-Akutes Nierenversagen (Harnstoff ≥20mg/dl)

-Leukopenie (Leukozyten <4.000 Zellen/mm3)

-Thrombozytopenie (Thrombozyten <100.000 Zellen/mm3)

-Hypothermie (Körpertemperatur <36°C)
|-
| style="" width="604" valign="top" |'''Majorkriterien'''
|-
| style="" width="604" valign="top" | -Invasive mechanische Beatmung

-Septischer Schock mit Notwendigkeit von Vasopressoren
|}

==Epidemiologie & Prognose==
Ambulant erworbene Pneumonien sind die häufigste durch eine Infektion bedingte Todesursache in Deutschland. Die CAP gehört zu den häufigsten Krankhauseinweisungsgründen in Deutschland. Die Krankenhausletalität liegt bei über 10%. Die Inzidenz der stationär behandelten CAP beträgt bis ca. 3 % pro 1000 Personen ≥ 18 Jahre pro Jahr �[7]�. Weit über die Hälfte der CAP-Patienten sind älter als 80 Jahre alt. Die Mortalität wird häufig unterschätzt. Die Inzidenz und die Letalität steigen mit dem Alter und den Begleiterkrankungen. Entscheidend für die Prognose des Patienten ist die zügige Diagnosestellung und Einleitung einer adäquaten Therapie. Patienten mit einer CAP werden in Deutschland mindestens zu einem Drittel stationär und zu zwei Dritteln ambulant behandelt. Die Entscheidung, ob die Therapie ambulant oder stationär durchgeführt wird, ist abhängig von der klinischen Einschätzung und Schweregrad der Erkrankung sowie den Komorbiditäten.

==Diagnostik==
Zu den diagnostischen Kriterien zählen die klinische Symptomatik mit Fieber bzw. Temperatur <36.0 °C und/oder Leukozytose (>10/nl) bzw. Linksverschiebung (>15%) in Kombination mit einem Neuauftreten oder Zunahme einer Infiltration im Röntgenthorax, radiologischen Befund PLUS mindestens einem der folgenden Kriterien:

*Produktiver Husten
*Purulenter Auswurf
*Luftnot und Tachypnoe
*Feinblasige Rasselgeräusche
*Atemabhängige Thoraxschmerzen

Die mikrobiologische Diagnostik ist für die adäquate Therapie insbesondere bei der stationären Behandlung obligat. Laborparameter haben teilweise prognostische Aussagekraft und können bei der Therapiesteuerung leiten unter Ausdruck einer spezifischen Ätiologie, des Schweregrads oder Dekompensation einer Begleiterkrankung sein. Genaue Grenzwerte für einzelne Biomarker wie CRP und PCT, ab denen eine antimikrobielle Therapie indiziert ist, existieren nicht, und sind abhängig von der jeweiligen Labormethode ��[8, 9]�. Dies ist auch für die Primärversorgung im ambulanten Bereich bedeutend.

===Basisdiagnostik:===

*Röntgen Thorax
*Blutkulturen (2x2 Flaschen mit aeroben und anaeroben Kulturmedien, an separaten Punktionsstellen abgenommen) vor Therapiebeginn (= Qualitätsindikator). Abnahme auch bei fehlendem Fieber! Die Einhaltung eines zeitlichen Mindestabstands zwischen den Blutkulturen ist nicht erforderlich ��[10, 11]�
*Adäquates Sputum, das innerhalb von 2-4h verarbeitet werden soll
*Entzündungswerte (CRP, PCT, Leukozyten, Differenzialblutbild)
*Legionellen-Antigen im Urin (Mitteilung Ergebnis innerhalb von 3 Tagen = Qualitätsindikator) ��[11]�

===Zusätzlich Diagnostik, ggf.:===

*Pneumokokken-Antigen im Urin (kann zur Therapiefokussierung verwendet werden)
*Mycoplasma-Serologie (nur bei typischer Anamnese: junger Patient, ambulant, selten Ausbrüche, Epidemiologie)
*Influenza A/B-Schnelltest oder Influenza Abstrich (PCR) als tiefer Nasenabstrich (besonders in den Herbst- und Wintermonaten, Epidemiologie)

Bei allen Patienten mit einem parapneumonischen Pleuraerguss soll eine frühe diagnostische Thorakozentese erfolgen.

===Radiologische Diagnostik:===
Die CT-Untersuchung des Thorax ist nur in Ausnahmefällen indiziert. Die MRT spielt in der CAP-Diagnostik keine Rolle. Die Thoraxsonographie hingegen ist differentialdiagnostisch aussagekräftig und kann aufgrund der fehlenden Strahlenbelastung beliebig wiederholt werden. In Kombination mit der klinischen Untersuchung hat die Thoraxsonographie einen sehr guten Vorhersagewert und kann auch zur Erfassung und Verlaufskontrolle eines Pleuraergusses oder Empyem beitragen. Eine Röntgen-Thorax-Verlaufskontrolle ist nur in Abhängigkeit des Ausgangsbefundes empfohlen.

=Differentialdiagnosen=
Auf Grundlage des radiologischen Befunds müssen verschiedene Differentialdiagnosen in Betracht gezogen werden. Dazu zählen z.B. die Lungentuberkulose, Tumore und Begleiterkrankungen mit Zeichen der Herzinsuffizienz (Kardiomegalie), hydropischer Dekompensation (Kerley-B Linien) oder Komplikationen (Pleuraerguss, Abszedierungen).

=Erreger=
Der häufigste Erreger der CAP ist ''Streptococcus pneumoniae'' (Pneumokokken). Seltener sind Pneumonien durch ''Haemophilus influenzae'', Influenzavirus (saisonal) und ''Mycoplasma pneumoniae''. Besonders bei schweren Verläufen spielen auch ''Staphylococcus aureus''''',''' Enterobacteriaceae und ''Legionella'' species eine Rolle. In seltenen Fällen kommen ''Klebsiella pneumoniae'', ''Chlamydophila pneumoniae'', RSV und Enteroviren als CAP-Erreger vor. Coronaviren können schwere virale Pneumonien auslösen, das MERS-CoV, SARS-CoV und das SARS-CoV-2 (MERS „Middle East respiratory syndrome“; SARS „severe acute respiratory syndrome“).

Der Nachweis bestimmter Erreger in respiratorischen Sekreten spielt in aller Regel keine Rolle als Pneumonieerreger und stellt '''KEINE Indikation zur Therapie''' dar:

'''Tabelle 2: Erreger ohne diagnostische und therapeutische Relevanz'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="588" valign="top" |Vergrünend wachsende Streptokokken
|-
| style="" width="588" valign="top" |''Staphylococcus epidermidis'' und andere koagulase-negative Staphylokokken
|-
| style="" width="588" valign="top" |Enterokokken
|-
| style="" width="588" valign="top" |Corynebakterien
|-
| style="" width="588" valign="top" |Neisserien (außer (sehr selten) ''N. meningitidis'')
|-
| style="" width="588" valign="top" |Haemophilus spp. (außer ''H. influenzae'')
|-
| style="" width="588" valign="top" |''Candida'' spp.
|}

'''Tabelle 3: Erregerstratifizierung nach Komorbiditäten'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="225" |'''Charakteristik'''
| style="" width="349" |'''Erreger'''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Keine Komorbiditäten
| style="" width="349" |''Streptococcus pneumoniae'', „atypische“ Erreger (''Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetti, Legionella pneumonia''), Viruspneumonie (SARS-CoV-2)
|- valign="top"
| style="" width="225" |Immunsuppression
| style="" width="349" |zusätzlich Pilze, Viren
|- valign="top"
| style="" width="225" |Chronische Herzinsuffizienz
| style="" width="349" |Enterobakterien (z.B.''Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli'')
|- valign="top"
| style="" width="225" |Neurologische Erkrankungen, Dysphagie
| style="" width="349" |Mundflora (Aspirationspneumonie), ''S. aureus,'' Enterobakterien (z.B.''Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli''), Anaerobier, ''Streptococcus pneumoniae''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Schwere COPD, Bronchiektasien
| style="" width="349" |''Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Legionella'' species
|- valign="top"
| style="" width="225" |Post-Influenza
| style="" width="349" |''Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Bettlägerigkeit, PEG-Sonde
| style="" width="349" |''S. aureus,'' Enterobakterien (z.B.''Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli''), ''Pseudomonas aeroginosa''
|- valign="top"
| style="" width="225" |IV Drogen Konsum
| style="" width="349" |''Staphylococcus aureus''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Bronchialkarzinom
| style="" width="349" |''Streptococcus pneumoniae'', Anaerobier (Poststenotische Pneumonie)
|}
 

==Therapie==
Die Wahl der initialen antimikrobiellen Therapie hängt maßgeblich vom zu erwartenden Erregerspektrum sowie dem Schweregrad der Pneumonie ab. Die Prüfung der Indikation zur Antibiotikatherapie umfasst die Abgrenzung z.B. zur akuten Bronchitis, die häufig viral bedingt ist, oder akuten Exazerbation einer COPD, die nicht immer eine Antibiotikatherapie erfordert. Nur bei schwerer Pneumonie mit septischem Verlauf ist eine kalkulierte Kombiantionstherapie empfohlen (Tabelle 7). Im Verlauf der Therapie ist eine Reevaluierung spätestens ab Tag 2. nach Therapieeinleitung ist obligat (Labor). Dabei sollte die Therapie immer bei Erregernachweis und in Abhängigkeit des klinischen Ansprechens im Sinne einer Deeskalation oder Fokussierung angepasst werden. Insbesondere bei Patienten, die nicht kritisch krank sind, sollte spätestens ab Tag 4 eine Monotherapie und bei gutem klinischen Ansprechen und gesicherter enteraler Resorption eine Oralisierung einer initial parenteral verabreichten Therapie erfolgen �[10]�.

Die empfohlene '''Therapiedauer''' beträgt '''5 – 7 Tage'''. Bei sehr frühzeitiger klinischer Stabilisierung ist eine kürzere Therapiedauer möglich und verhindert das Auftreten therapieassoziierter Nebenwirkungen. Eine Verlängerung der Therapiedauer erhöht das Toxizitätsrisiko ohne zusätzlichen Benefit und verursacht einen unnötigen Selektionsdruck. Zur Therapiesteuerung kann der Laborwert PCT hilfreich sein ��[12]�. Die klinische Stabilisierung (wie Normalisierung der Herzfrequenz und des Blutdrucks, Atemfrequenz < 24/min, Normothermie, Normalisierung des kognitiven Zustands auf Vorniveau und die Besserung der Hypoxämie) ist Voraussetzung für die Beendigung der Therapie.

Adjunktiv zur Pharmakotherapie ist eine Atemtherapie empfohlen.

===Kalkulierte Therapie===
'''Tabelle 4: Kalkulierte antibiotische Therapien nach Pneumonie-Schweregrad'''
{| width="100%" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="37%" |'''Schweregrad'''
| style="" width="33%" |'''Therapie der Wahl'''
| style="" width="30%" |'''Alternativtherapie'''
|- valign="top"
| style="" width="37%" |'''Leichte CAP'''

'''ohne Komorbiditäten'''

Orale Therapie
| style="" width="33%" |Amoxicillin
| style="" width="30%" |Doxycyclin

Clarithromycin

Azithromycin

Moxifloxacin

Levofloxacin
|- valign="top"
| style="" width="37%" |'''Leichte CAP'''

'''mit Komorbiditäten'''

Orale Therapie
| style="" width="33%" |Amoxicollin/Clavulansäure
| style="" width="30%" |Moxifloxacin

Levofloxacin
|- valign="top"
| style="" width="37%" |'''Mittelschwere CAP'''
| style="" width="33%" | -Amoxicollin/Clavulansäure

+/- Makrolid für 3 Tage

-Ampicillin/Sulbactam

+/- Makrolid für 3 Tage

-Cefuroxim7

+/- Makrolid für 3 Tage

-Ceftriaxon7

+/- Makrolid für 3 Tage

-Cefotaxim7

+/- Makrolid für 3 Tage
| style="" width="30%" |Moxifloxacin

Levofloxacin
|- valign="top"
| style="" width="37%" |'''Schwere CAP'''
| style="" width="33%" |Piperacillin/Tazobactam

+/- Makrolid für 3 Tage

-Ceftriaxon7

+/- Makrolid für 3 Tage

-Cefotaxim7

+/- Makrolid für 3 Tage
| style="" width="30%" |Moxifloxacin

Levofloxacin
|}

===Erregerspezifische Therapie===
Vorschläge für die fokussierte Therapie bei Erregernachweis können der Tabelle 8 entnommen werden. Das lokale Resistenzprofil sollte immer der Therapieentscheidung zugrunde gelegt werden.

'''Tabelle 5: Gezielte Therapie möglicher CAP-Erreger'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="148" |'''Erreger'''
| style="" width="174" |'''Antibiotikatherapie'''
| style="" width="238" |'''Dosis und ggf. Therapiedauer'''
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Streptococcus pneumoniae''
| style="" width="174" |Amoxicillin po

Penicillin G iv

Cefuroxim

Ceftriaxon

Cefotaxim

Moxifloxacin
| style="" width="238" |3x750-1.000mg po

3-4x1-2 Mega iv

3-4x1,5g iv (po nicht empfohlen)

1x2g iv

3-4x2g iv

1x400mg po/iv
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Haemophilus influenzae''
| style="" width="174" |Amoxicillin

Ampicillin

Amoxicillin/Clavulansäure

Ampicillin/Sulbactam iv

Ceftriaxon

Cefotaxim

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |3x750-1.000mg po

3-4x2g iv (po nicht empfohlen)

3-4x2,2g iv oder 2-3x1g po

3-4x3g (po initial nicht empfohlen)

1x2g iv (po nicht verfügbar)

3-4x2g iv (po nicht verfügbar)

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |Influenzavirus
| style="" width="174" |Oseltamivir
| style="" width="238" |2 x 75mg po ��[13]�
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Mycoplasma pneumoniae''
| style="" width="174" |Doxycyclin

Azithromycin

Clarithromycin

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |1x200mg po (iv nicht empfohlen)

1x500mg iv oder 1x500mg po

2x500mg iv oder 2x500mg po

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Staphylococcus aureus''
| style="" width="174" |MSSA:

Flucloxacillin

Cefazolin

Clindamycin

MRSA:

Linezolid

Vancomycin

Clindamycin
| style="" width="238" |3-6x1-2g iv und 3-4x1g po

3x2g iv

4x300mg/3x600mg po und 3x600mg iv

2x600mg po / iv

Initial: 1.5-2g iv, dann 2x15mg/kg iv*

4x300mg/3x600mg po und 3x600mg iv
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Escherichia coli''
| style="" width="174" |Ampicillin/Sulbactam iv

Amoxicillin/Clavulansäure

Ciprofloxacin

Ceftriaxon

Cefotaxim

ESBL:

Ertapenem

Imipenem

Meropenem

Levofloxacin

Ciprofloxacin
| style="" width="238" |3-4x3g (po initial nicht empfohlen)

3-4x2,2g iv oder 2-3x1g po

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po

1x2g iv (po nicht verfügbar)

3-4x2g iv (po nicht verfügbar)

1x1g iv

3x1g iv

3x1g iv

1-2x500mg po/iv

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Legionella'' species
| style="" width="174" |Moxifloxacin

Levofloxacin

Azithromycin

Clarithromycin
| style="" width="238" |1x400mg po/iv

1-2x500mg po/iv

1x500mg iv oder 1x500mg po

2x500mg iv oder 2x500mg po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Klebsiella pneumoniae''
| style="" width="174" |Levofloxacin

Ciprofloxacin

Ceftriaxon

Cefotaxim

ESBL:

Ertapenem

Imipenem

Meropenem

Levofloxacin

Ciprofloxacin
| style="" width="238" |1-2x500mg po/iv

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po

1x2g iv (po nicht verfügbar)

3-4x2g iv (po nicht verfügbar)

1x1g iv

3x1g iv

3x1g iv

1-2x500mg iv und po

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Chlamydophila pneumoniae''
| style="" width="174" |Doxycyclin

Azithromycin

Clarithromycin

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |1x200mg po (iv nicht empfohlen)

1x500mg iv oder 1x500mg po

2x500mg iv oder 2x500mg po

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Coxiella burnetti''
| style="" width="174" |Doxycyclin

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |1x200mg po (iv nicht empfohlen)

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Pseudomonas aeroginosa''
| style="" width="174" |Piperacillin/Tazobactam

Ceftazidim

Meropenem

Ciprofloxacin
| style="" width="238" |3-4x4,5g iv (po nicht verfügbar)

3x2g iv

3x1g iv (po nicht verfügbar)

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po
|}
'''Alternative Therapieregimen sind in grau. Wenn eine Applikationsart beigefügt ist, dann ist diese so zu verwenden (iv, po). *Beim Vancoymcin müssen regelmäßig die Talspiegel im Blut überprüft werden.'''
 

=Prävention=
Die Prävention spielt insbesondere bei Risikogruppen für schwere Verläufe �[14]� eine Rolle. Beispielsweise ist bei Diabetespatienten ist das Risiko für CAP 1,4-fach im Vergleich zur gesunden Population erhöht. In einer Analyse des CAPNETZ (Kompetenznetz Ambulant erworbene Pneumonie) litten 15% der aufgrund einer CAP hospitalisierten Patienten an Diabetes mellitus, bei weiteren 5% wurde ein Diabetes im Kontext der Infektion neu diagnostiziert ��[15, 16]�. Die wichtigste Maßnahme ist die regelmäßige Durchführung von Impfungen. Neben der Influenzaimpfung ist die Pneumokokkenimpfungen empfohlen, womit die CAP durch ihre häufigsten Erreger abgedeckt ist. Spätestens nach stattgehabter Pneumonie soll die Aufgabe des inhalativen Zigarettenrauchens angestrebt werden.

=Weiterführenden Literatur & Hilfestellung=

*AWMF Leitlinie CAP 2016. Ewig, S., et al., ''[Management of Adult Community-acquired Pneumonia and Prevention - Update 2016].'' Pneumologie, 2016. '''70'''(3): p. 151-200. '''Link:''' https://doi.org/10.1007/978-3-662-47312-2

'''Link:''' <nowiki>https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-020l_S3_ambulant_erworbene_Pneumonie_Behandlung_Praevention_2016-02-2.pdf</nowiki>

*Stegemann, M.S., Witzenrath, M., Suttorp, N. ''et al.'' Ambulant erworbene Pneumonie. ''Pneumo News'' '''9,''' 36–44 (2017). '''Link:''' https://doi.org/10.1007/s15033-017-0562-7
*Evelyn Kramme, Klaus Dalhoff, Santiago Ewig, Therapie der ambulant erworbenen und nosokomialen Pneumonie Aktuelle Herausforderungen. Der Klinikarzt 2019; 48(11): 462-468 DOI: 10.1055/a-1024-3284. '''Link:''' <nowiki>https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/pdf/10.1055/a-1024-3284.pdf</nowiki>

*App-Vorschläge: Sanford Guide App „Antimicrobial Therapy“

Erkrankung:Abdominelle Infektionen

2020-07-22T12:12:43Z

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Erkrankung:Abdominelle Infektionen

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Erkrankung:Abdominelle Infektionen

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2020-03-12T08:52:52Z

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