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DGI:Multiresistente Erreger

2020-10-19T14:20:53Z

WikiSysop:

Dekolonisierung multiresistenter Erreger

{{DGI:Multiresistente_Erreger/Abstract}}

= Klinisches Bild =

== Leitsymptome ==
Eine Kolonisierung mit multiresistenten Bakterien verläuft asymptomatisch.

== Klinische Situationen ==
Grundsätzlich besteht das Risiko für eine Kolonisierung mit multiresistenten Bakterien insbesondere bei Patienten, die regelmäßigen Kontakt mit dem Gesundheitssystem haben bzw. im Kontext eines stationären Aufenthaltes. Multiresistente Erreger können allerdings auch über die Umwelt oder Nahrungskette erworben werden. Die Wahrscheinlichkeit einer Kolonisierung steigt mit einer vorhergehenden Antibiotikaexposition. Ebenso wird durch eine Antibiotikaexposition nach erfolgter Kolonisierung der Selektionsdruck erhöht, sodass es zu einer Dominanz der multiresistenten Bakterien innerhalb der Darmmikrobiota kommen kann, die dann wiederum ein Risiko für eine nachfolgende Translokation und Infektion darstellt. Risikofaktoren für eine solche Progression von Kolonisation zu Infektion sind jegliche Störungen der Barrierefunktion, z.B. Chemotherapien und Immunsuppressiva, Traumata, chirurgische Eingriffe und Fremdkörper.

== Epidemiologie ==
Basierend auf den EARS Net 2018 Angaben ergeben sich für Deutschland für die häufigsten resistenten Erreger folgende Inzidenzen:
{| class="MsoTableGrid" border="1" cellspacing="0" cellpadding="0" style="border-collapse:collapse;border:none;mso-border-alt:solid black .5pt;
mso-yfti-tbllook:1184;mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt"
| style="width:155.75pt;" width="208" valign="top" |'''Speziesname'''
| style="width:155.75pt;" width="208" valign="top" |'''Resistenzmuster'''
| style="width:155.75pt;" width="208" valign="top" |'''Prozentualer Anteil an analysierten Isolaten'''
|- style="mso-yfti-irow:1"
| style="width:155.75pt;" width="208" valign="top" |''S. aureus''
| style="width:155.75pt;" width="208" valign="top" |Methicillin-resistent (MRSA)
| style="width:155.75pt;" width="208" valign="top" |7,6%
|- style="mso-yfti-irow:2"
| style="width:155.75pt;" width="208" valign="top" |''E. faecium''
| style="width:155.75pt;" width="208" valign="top" |Vancomycin resistent (VRE)
| style="width:155.75pt;" width="208" valign="top" |23,8%
|- style="mso-yfti-irow:3"
| style="width:155.75pt;" width="208" valign="top" |''E. coli''
| style="width:155.75pt;" width="208" valign="top" |Extended Spectrum ß-Laktamase (ESBL)
| style="width:155.75pt;" width="208" valign="top" |12,2%
|- style="mso-yfti-irow:4"
| style="width:155.75pt;" width="208" valign="top" |''K. pneumoniae''
| style="width:155.75pt;" width="208" valign="top" |ESBL
| style="width:155.75pt;" width="208" valign="top" |12,2%
|- style="mso-yfti-irow:5"
| style="width:155.75pt;" width="208" valign="top" |''P. aeruginosa''
| style="width:155.75pt;" width="208" valign="top" |Piperacillin/Tazobactam Resistenz
| style="width:155.75pt;" width="208" valign="top" |13,5%
|- style="mso-yfti-irow:6;mso-yfti-lastrow:yes"
| style="width:155.75pt;" width="208" valign="top" |''K. pneumoniae''
| style="width:155.75pt;" width="208" valign="top" |Carbapenemresistenz
| style="width:155.75pt;" width="208" valign="top" |0,4%
|}
Tab. 1: Häufigste resistente Erreger und Inzidenzen

Diagnostik

== Diagnosekriterien ==
Eine Kolonisierung liegt dann vor, wenn ein Erreger in mikrobiologischem Material nachgewiesen wird, jedoch kein Hinweis auf Invasivität und damit manifeste Infektion vorliegt (Beispiel: Nachweis im Stuhl oder kutaner Abstrich).

== Diagnostische Schritte ==
Um eine Kolonisierung nachzuweisen, muss im Rahmen von Screeninguntersuchungen die Einsendung von zu untersuchendem Material in die Mikrobiologie erfolgen. Je nach Situation kann es sich dabei um Abstriche, Stuhlproben oder sonstige Materialien handeln.

== Differentialdiagnosen ==
Bei Nachweis eines multiresistenten Erregers aus einem biologischen Material, muss immer auch die Möglichkeit einer Infektion ausgeschlossen werden.

= Erreger =
Gram-positiv: MRSA, VRE, Panton-Valentine-Leukozidin (PVL) produzierender ''S. aureus*'', Linezolid-resistente Enterokokken (LRE), Linezolid Vancomycin-resistente Enterokokken (LVRE)

*Dieser Erreger gehört formal nicht zur Gruppe der multiresistenten Bakterien. Da er jedoch aufgrund seiner besonderen Virulenz das Ziel einer Eradikation sein kann, wird er hier mit aufgeführt.

Gram-negativ: Bzgl. der Gram-negativen multiresistenten Erreger ist die Kategorisierung weniger einheitlich, da nach Erregern, Resistenzmechanismen oder der Multi resistente Gram -negative Erreger (MRGN) Klassifikation kategorisiert werden kann.

· Häufige Erreger: Enterobakterien (z.B. ''Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Proteus mirabilis, Serratia'' spp.), Nonfermenter (''Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Stenotrophomonas maltophilia'')

· Häufige Resistenzmechanismen: Extended Spectrum ß-Laktamase (ESBL), Carbapenemasen (z.B. KPC, OXA-48, VIM, MDM, IMP), Amp-C Laktamase, Porinverluste, Effluxpumpenexpression

· MRGN-Klassifikation: Tab. 2 stellt die aktuelle MRGN Klassifikation dar. Diese Klassifikation wird im pädiatrischen ergänzt Bereich durch die 2MRGN NeoPäd. Aufgrund der eingeschränkten Zulassung der Fluorchinolone ergeben sich hier andere therapeutische und hygienische Maßnahmen bereits bei ab einem 2MRGN Erreger.

Tab. 2: MRGN Klassifikation (Quelle: RKI Epidemiologisches Bulletin 28. Februar 2019 / Nr. 9)

Therapie

Auf Basis der aktuellen Evidenz kann momentan ein Dekolonisierungsversuch nur bei Vorliegen einer Kolonisation mit MRSA oder PVL-''S. aureus'' empfohlen werden. Diesbezüglich ist das Vorgehen wie folgt:

''Mikrobiologische Untersuchungen vor Sanierung:''

· kombinierter Abstrich Nase-Rachen

· Abstrich von Axilla bis Leiste

· Abstrich von auffälligen Hautstellen (Ekzeme, Geschwüre, chronische Wunden, Kathetereintrittsstellen, künstliche Körperöffnungen)

· von Urin bei einer Harndrainage

· von Trachealsekret bei Intubation oder Tracheotomie

Liegt lediglich eine Besiedlung mit MRSA vor, ist eine systemisch wirksame Antibiotikatherapie nicht indiziert. Bei Vorliegen von Infektionen (Pneumonie, Harnwegsinfektion, Weichteilinfektion, Wundinfektion) siehe entsprechende Kapitel. Die Sanierung der Nasen- und Rachenschleimhaut sowie der Haut wird generell durchgeführt, auch wenn dort aktuell kein Nachweis gelingt.

''Sanierung der Nasenschleimhaut und des Rachens bzw. der Mundhöhle''

· Administrationsdauer und -frequenz: (3 x täglich über 5 Tage)

· Nutzung von Einmalzahnbürsten empfohlen, alternativ Zahnbürste vor Nutzung 30s in die antiseptische Mundspüllösung einlegen. Nach dem Zähneputzen Spülung des Mund-Rachenraums mit 10-15ml eines Mund-Antiseptikums, z.B. Undecylenamidopropylbetain plus Polihexanid (ProntOral®) oder Octenidin (''Octenidol®'') mit einer Einwirkzeit von 1min (s. Anwendungshinweise des Herstellers). Im Anschluss für 20min nicht essen und trinken.

· Kindern oder Erwachsenen, die nicht in der Lage sind die Spülung/ das Gurgeln durchzuführen, mit der unverdünnten Lösung und einem Wattetupfer den Mundraum sorgfältig auswischen. 

· Streichholzkopfgroße Menge Mupirucin-Nasensalbe (''Turixin®''), bei Mupirucin-Resistenz Octenisan''®''-Nasensalbe (Sonderbestellung in der Apotheke) mittels Watteträger in beide Nasenvorhöfe einbringen und durch leichten äußeren Druck auf die Nasenflügel verteilen. Jeweils neuen Watteträger verwenden. Kontakt zwischen Tube und Watteträger aufgrund des Kontaminationsrisikos vermeiden. 

· Zahnprothesen/Zahnschienen/Schlafapnoeschienen in Abhängigkeit der Nutzung 2-3x/ Tag nach normaler Reinigung des Produktes für ca. 15min in antiseptische Mundspüllösung einlegen.

''Sanierung Haut und Haare''

· Administrationsdauer und -frequenz: 1-2 x täglich über 5 Tage

· Sanierung unter der Dusche - Polyhexanid-Waschlotion (''Sanalind®'' u.a.) pur auf angefeuchtete Haut und Haare auftragen. Einwirkzeit bis 2min. Bei Nutzung von Waschlappen möglichst Einmalwaschlappen nutzen, alternativ direkt im Anschluss Waschlappen in die Wäsche geben. Haare möglichst mit täglich zu wechselndem Einmalkamm kämmen. Alternativ Bürste täglich desinfizieren (s. Zahnprothese). Rasur mit täglich zu wechselndem Einmalrasierer und Rasierschaum aus der Dose (keine Nutzung von Rasierpinsel oder Rasierseife). Abtrocknen immer mit frischen Handtüchern, sowie frische Kleidung anziehen. 

· Sanierung im Bett – Octenidin-haltiges Präparat (z.B. ''Octenisept®'' 1:1 mit Leitungswasser gemischt oder Octenisan-Waschhandschuhe) auf die Haut und Haare auftragen. Einwirkzeit bis 2min. Nach der Einwirkzeit kann bei besonders hautempfindlichen Patienten mit Wasser nachgereinigt werden.

''Sanierung von besiedelten Wunden und Kathetereintrittsstellen''

· bei chronischen Wunden vor der Sanierung Wundmanagement einbeziehen (mögliche Wundantiseptika – Octenidin, Polyhexanid, silberbeschichtete Wundauflagen u.a.)

· Kathetereintrittsstellen (ZVK, PEG; SPK) 1 x täglich mit alkoholischem Hautantiseptikum (z.B. Kodan®, Octeniderm®) großzügig einsprühen – Einwirkzeit mind. 1-2 min., in Abhängigkeit des Präparates.

''Allgemeines zur Dekolonisation''

· Bei Unverträglichkeitserscheinungen der Haut und Schleimhaut die Sanierung sofort unterbrechen. Die Abteilung Krankenhaushygiene informieren, um über das weitere Vorgehen zu entscheiden.

· Regelmäßige Händedesinfektion durchführen.

· Leibwäsche, Ober-/Unterbekleidung, Nachtwäsche, Bettwäsche, Handtücher, Waschlappen täglich wechseln und bei 60°C waschen. 

· Zuvor verwandte fraglich kontaminierte Gegenstände, wie z.B.: Lotionen, Deoroller, Lippenstifte, Seifenstücke entsorgen. Wenn Hautcreme genutzt werden muss, Nutzung eines neu angeschafften Spenders, der keine Kontamination von außen ermöglicht. 

· Persönliche Gegenstände wie Schmuck, Uhr, Haarschmuck desinfizieren und erst wieder nach Sanierung nutzen. Persönliche Gegenstände, die täglich gebraucht werden (z.B. Brille oder Hörgeräte) täglich z.B. mit Octenisan Waschlotion vorsichtig abwischen.

· Tagesprodukte wie Mobiltelephon, Fernbedienung, Türgriffe, Lichtschalter etc. täglich wischdesinfizieren, z.B. mit mikrozid''® '' Wipes. 

· Nach Aufnahme von kolonisierten Patienten Information über Entsorgung, Desinfektion und Wäsche kontaminierter Gegenstände z.B. Schwämme und Spülbürsten täglich wechseln oder bei 60°C reinigen. Auch über feuchte Lebensmittel kann eine Übertragung nicht ausgeschlossen werden, daher Entsorgung von z.B. Marmeladen, Honig etc. 

· Ggf. Untersuchung enger Kontaktpersonen bzw. Familienmitglieder zur Vermeidung einer Rekolonisierung

''Kontrolluntersuchung''

· frühestens 48 Stunden nach Abschluss der Sanierungsmaßnahmen an 3 aufeinanderfolgenden Tagen, Abstriche wie vor Beginn der Dekolonisation und von allen vorher MRSA-positiven Stellen entnehmen (keinen PCR- Schnelltest verwenden!)

· sollte sich nach der 3. Sanierung kein Eradikationserfolg einstellen (schwierig bei Patienten mit Tracheotomie und chronischen Wunden), Krankenhaushygiene informieren.

Kontrollschema
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solid black .5pt;mso-yfti-tbllook:1184;mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt"
| style="width:229.7pt;" width="306" valign="top" |Abstrich
| style="width:229.65pt;" width="306" valign="top" |Ergebnis
|- style="mso-yfti-irow:1"
| style="width:229.7pt;" width="306" valign="top" |an drei aufeinander folgenden Tagen jeweils von allen vormals positiven Lokalisationen
| style="width:229.65pt;" width="306" valign="top" |Wenn negativ, vorläufige Dekolonisation erreicht
|- style="mso-yfti-irow:2;mso-yfti-lastrow:yes"
| style="width:229.7pt;" width="306" valign="top" |zweite und dritte Abstrichserie sollte möglichst innerhalb von 3 Monaten und die letzte spätestens nach 12 Monaten erfolgen
| style="width:229.65pt;" width="306" valign="top" |wenn negativ vollständige Dekolonisation erreicht
|}
'''Strategien bei Therapieversagen '''

· MRSA: Kombinierte topische und systemische Dekonolisationsmaßnahmen werden grundsätzlich nicht empfohlen, da hier aufgrund der potentiellen Nebenwirkungen die Risiko-Nutzenbewertung nicht im Sinne der Maßnahme ausfällt.

· Bzgl. VRE und der Gram-negativen multiresistenten Erreger muss momentan von einer Dekolonisierung abgeraten werden, da diese in der Regel nicht erfolgreich ist und die Resistenzentwicklung durch die erneute Antibiotikaexposition nur noch weiter gefördert wird.

'''Arztmeldepflicht nach § 6 [https://www.amboss.com/de/wissen/Infektionsschutzgesetz#xid=aQ0Quf&anker=Zda743994d9937d38ad2dd1f0c81568bc IfSG]'''

· § 6 Nichtnamentliche bei gehäuftem Auftreten nosokomialer bei denen ein Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird für MRSA

· Gemäß [https://www.amboss.com/de/wissen/Infektionsschutzgesetz#xid=aQ0Quf&anker=Zda743994d9937d38ad2dd1f0c81568bc Infektionsschutzgesetz] ([https://www.amboss.com/de/wissen/Infektionsschutzgesetz#xid=aQ0Quf&anker=Zda743994d9937d38ad2dd1f0c81568bc IfSG]) sind [https://www.amboss.com/de/wissen/Nosokomiale_Infektionen#xid=_f05K2&anker=Z7f5e730541707782458db39ff30e52f7 4-MRGN] bundesweit meldepflichtig. Für [https://www.amboss.com/de/wissen/Nosokomiale_Infektionen#xid=_f05K2&anker=Zdbf57759d4e122db9474364f44abebb7 3-MRGN] besteht im Allgemeinen keine bundesweite [https://www.amboss.com/de/wissen/Infektionsschutzgesetz#xid=aQ0Quf&anker=Zda743994d9937d38ad2dd1f0c81568bc Meldepflicht]. Es gibt jedoch je nach Bundesland eine amtliche [https://www.amboss.com/de/wissen/Infektionsschutzgesetz#xid=aQ0Quf&anker=Zda743994d9937d38ad2dd1f0c81568bc Meldepflicht]für bestimmte Situationen.
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mso-yfti-tbllook:1184;mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;mso-border-insideh:
0cm none black;mso-border-insidev:0cm none black"
| style="width:79.75pt;" width="106" valign="top" |
| style="width:54.85pt;" width="73" valign="top" |
| style="width:58.85pt;" width="78" valign="top" |
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| style="width:38.5pt;" width="51" valign="top" |
| style="width:73.0pt;" width="97" valign="top" |
| style="width:116.45pt;" width="155" valign="top" |
|}
Weiterführende Literatur & Hilfestellungen

The Role of Microbiota in Preventing Multidrug-Resistant Bacterial Infections. Khodamoradi Y, Kessel J, Vehreschild JJ, Vehreschild MJGT. Dtsch Arztebl Int. 2019 Oct 4;116(40):670-676. doi: 10.3238/arztebl.2019.0670.

'''<big>Quellen</big>'''

ESCMID-EUCIC clinical guidelines on decolonization of multidrug-resistant Gram-negative bacteria carriers. Tacconelli E, Mazzaferri F, de Smet AM, Bragantini D, Eggimann P, Huttner BD, Kuijper EJ, Lucet JC, Mutters NT, Sanguinetti M, Schwaber MJ, Souli M, Torre-Cisneros J, Price JR, Rodríguez-Baño J. Clin Microbiol Infect. 2019 Jul;25(7):807-817. doi: 10.1016/j.cmi.2019.01.005. Epub 2019 Jan 29. PMID: 30708122

Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von Methicillinresistenten ''Staphylococcus aureus''-Stämmen (MRSA) in medizinischen und pflegerischen Einrichtungen, Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention, (KRINKO) beim Robert Koch-Institut, Bundesgesundheitsbl 2014 · 57:696–732, DOI 10.1007/s00103-014-1980-x, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen, Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention, (KRINKO) beim Robert Koch-Institut, Bundesgesundheitsbl 2012 · 55:1311–1354 DOI 10.1007/s00103-012-1549-5 © Springer-Verlag 2012

[https://www.ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-resistance/surveillance-and-disease-data/data-ecdc https://www.ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-resistance/surveillance-and-disease-data/data-ecdc]

Ammerlaan HSM et al. Eradication of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Carriage: A Systematic Reviw. Clinical Infekt Dis. 2009; 48: 922-30.

[https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Erreger_ausgewaehlt/MRSA/MRSA_LIT_pdf_04.pdf?__blob=publicationFile https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Erreger_ausgewaehlt/MRSA/MRSA_LIT_pdf_04.pdf?__blob=publicationFile]

Robert Koch-Institut: ARS, <nowiki>https://ars.rki.de</nowiki>, Datenstand: 10.10.2020

Charité Hygiene, [https://hygiene.charite.de/fileadmin/user_upload/microsites/m_cc05/hygiene/PDFs/Dekolonisationsregime_VS13.pdf https://hygiene.charite.de/fileadmin/user_upload/microsites/m_cc05/hygiene/PDFs/Dekolonisationsregime_VS13.pdf] (Link abgerufen am 11.10.2020)

Infectio Saar, u.a. abgerufen: [https://infectio-saar.de/wp-content/uploads/2018/01/MRSA-Sanierungsplan-f%c3%bcr-Betroffene-und-Angeh%c3%b6rige-V2-SM.pdf https://infectio-saar.de/wp-content/uploads/2018/01/MRSA-Sanierungsplan-f%c3%bcr-Betroffene-und-Angeh%c3%b6rige-V2-SM.pdf] (11.10.2020)

Simon A. et al: Empfehlung der Arbeitsgruppe MRGN der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie und des Paed IC Projektes Infektionspräventives Vorgehen bei Nachweis von MRGN im Kindesalter, Hyg Med 2014; 39 – 10

DGI:Multiresistente Erreger/Abstract

2020-10-19T14:20:23Z

WikiSysop: Die Seite wurde neu angelegt: „<nowiki>= Abstract =</nowiki> Eine Kolonisierung mit multiresistenten Bakterien ist oft die Grundlage einer nachfolgenden invasiven Infektion. Aus diesem Grun…“

<nowiki>= Abstract =</nowiki>

Eine Kolonisierung mit multiresistenten Bakterien ist oft die Grundlage einer nachfolgenden invasiven Infektion. Aus diesem Grunde gibt es immer wieder Bestrebungen, sog. Dekolonisierungsregime anzuwenden, um letztendlich Folgeinfektionen zu vermeiden. Dieses Kapitel liefert eine Bewertung der Wirksamkeit und Sicherheit entsprechender Regime.

Erkrankung:Multiresistente Erreger

2020-10-19T14:16:33Z

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DGI:Multiresistente Erreger

2020-10-19T14:15:44Z

WikiSysop: Die Seite wurde neu angelegt: „Dekolonisierung multiresistenter Erreger = Abstract = Eine Kolonisier…“

Dekolonisierung multiresistenter Erreger

= Abstract =
Eine Kolonisierung mit multiresistenten Bakterien ist oft die Grundlage einer nachfolgenden invasiven Infektion. Aus diesem Grunde gibt es immer wieder Bestrebungen, sog. Dekolonisierungsregime anzuwenden, um letztendlich Folgeinfektionen zu vermeiden. Dieses Kapitel liefert eine Bewertung der Wirksamkeit und Sicherheit entsprechender Regime.

= Klinisches Bild =

== Leitsymptome ==
Eine Kolonisierung mit multiresistenten Bakterien verläuft asymptomatisch.

== Klinische Situationen ==
Grundsätzlich besteht das Risiko für eine Kolonisierung mit multiresistenten Bakterien insbesondere bei Patienten, die regelmäßigen Kontakt mit dem Gesundheitssystem haben bzw. im Kontext eines stationären Aufenthaltes. Multiresistente Erreger können allerdings auch über die Umwelt oder Nahrungskette erworben werden. Die Wahrscheinlichkeit einer Kolonisierung steigt mit einer vorhergehenden Antibiotikaexposition. Ebenso wird durch eine Antibiotikaexposition nach erfolgter Kolonisierung der Selektionsdruck erhöht, sodass es zu einer Dominanz der multiresistenten Bakterien innerhalb der Darmmikrobiota kommen kann, die dann wiederum ein Risiko für eine nachfolgende Translokation und Infektion darstellt. Risikofaktoren für eine solche Progression von Kolonisation zu Infektion sind jegliche Störungen der Barrierefunktion, z.B. Chemotherapien und Immunsuppressiva, Traumata, chirurgische Eingriffe und Fremdkörper.

== Epidemiologie ==
Basierend auf den EARS Net 2018 Angaben ergeben sich für Deutschland für die häufigsten resistenten Erreger folgende Inzidenzen:
{| class="MsoTableGrid" border="1" cellspacing="0" cellpadding="0" style="border-collapse:collapse;border:none;mso-border-alt:solid black .5pt;
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Tab. 1: Häufigste resistente Erreger und Inzidenzen

Diagnostik

== Diagnosekriterien ==
Eine Kolonisierung liegt dann vor, wenn ein Erreger in mikrobiologischem Material nachgewiesen wird, jedoch kein Hinweis auf Invasivität und damit manifeste Infektion vorliegt (Beispiel: Nachweis im Stuhl oder kutaner Abstrich).

== Diagnostische Schritte ==
Um eine Kolonisierung nachzuweisen, muss im Rahmen von Screeninguntersuchungen die Einsendung von zu untersuchendem Material in die Mikrobiologie erfolgen. Je nach Situation kann es sich dabei um Abstriche, Stuhlproben oder sonstige Materialien handeln.

== Differentialdiagnosen ==
Bei Nachweis eines multiresistenten Erregers aus einem biologischen Material, muss immer auch die Möglichkeit einer Infektion ausgeschlossen werden.

= Erreger =
Gram-positiv: MRSA, VRE, Panton-Valentine-Leukozidin (PVL) produzierender ''S. aureus*'', Linezolid-resistente Enterokokken (LRE), Linezolid Vancomycin-resistente Enterokokken (LVRE)

*Dieser Erreger gehört formal nicht zur Gruppe der multiresistenten Bakterien. Da er jedoch aufgrund seiner besonderen Virulenz das Ziel einer Eradikation sein kann, wird er hier mit aufgeführt.

Gram-negativ: Bzgl. der Gram-negativen multiresistenten Erreger ist die Kategorisierung weniger einheitlich, da nach Erregern, Resistenzmechanismen oder der Multi resistente Gram -negative Erreger (MRGN) Klassifikation kategorisiert werden kann.

· Häufige Erreger: Enterobakterien (z.B. ''Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Proteus mirabilis, Serratia'' spp.), Nonfermenter (''Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Stenotrophomonas maltophilia'')

· Häufige Resistenzmechanismen: Extended Spectrum ß-Laktamase (ESBL), Carbapenemasen (z.B. KPC, OXA-48, VIM, MDM, IMP), Amp-C Laktamase, Porinverluste, Effluxpumpenexpression

· MRGN-Klassifikation: Tab. 2 stellt die aktuelle MRGN Klassifikation dar. Diese Klassifikation wird im pädiatrischen ergänzt Bereich durch die 2MRGN NeoPäd. Aufgrund der eingeschränkten Zulassung der Fluorchinolone ergeben sich hier andere therapeutische und hygienische Maßnahmen bereits bei ab einem 2MRGN Erreger.

Tab. 2: MRGN Klassifikation (Quelle: RKI Epidemiologisches Bulletin 28. Februar 2019 / Nr. 9)

Therapie

Auf Basis der aktuellen Evidenz kann momentan ein Dekolonisierungsversuch nur bei Vorliegen einer Kolonisation mit MRSA oder PVL-''S. aureus'' empfohlen werden. Diesbezüglich ist das Vorgehen wie folgt:

''Mikrobiologische Untersuchungen vor Sanierung:''

· kombinierter Abstrich Nase-Rachen

· Abstrich von Axilla bis Leiste

· Abstrich von auffälligen Hautstellen (Ekzeme, Geschwüre, chronische Wunden, Kathetereintrittsstellen, künstliche Körperöffnungen)

· von Urin bei einer Harndrainage

· von Trachealsekret bei Intubation oder Tracheotomie

Liegt lediglich eine Besiedlung mit MRSA vor, ist eine systemisch wirksame Antibiotikatherapie nicht indiziert. Bei Vorliegen von Infektionen (Pneumonie, Harnwegsinfektion, Weichteilinfektion, Wundinfektion) siehe entsprechende Kapitel. Die Sanierung der Nasen- und Rachenschleimhaut sowie der Haut wird generell durchgeführt, auch wenn dort aktuell kein Nachweis gelingt.

''Sanierung der Nasenschleimhaut und des Rachens bzw. der Mundhöhle''

· Administrationsdauer und -frequenz: (3 x täglich über 5 Tage)

· Nutzung von Einmalzahnbürsten empfohlen, alternativ Zahnbürste vor Nutzung 30s in die antiseptische Mundspüllösung einlegen. Nach dem Zähneputzen Spülung des Mund-Rachenraums mit 10-15ml eines Mund-Antiseptikums, z.B. Undecylenamidopropylbetain plus Polihexanid (ProntOral®) oder Octenidin (''Octenidol®'') mit einer Einwirkzeit von 1min (s. Anwendungshinweise des Herstellers). Im Anschluss für 20min nicht essen und trinken.

· Kindern oder Erwachsenen, die nicht in der Lage sind die Spülung/ das Gurgeln durchzuführen, mit der unverdünnten Lösung und einem Wattetupfer den Mundraum sorgfältig auswischen. 

· Streichholzkopfgroße Menge Mupirucin-Nasensalbe (''Turixin®''), bei Mupirucin-Resistenz Octenisan''®''-Nasensalbe (Sonderbestellung in der Apotheke) mittels Watteträger in beide Nasenvorhöfe einbringen und durch leichten äußeren Druck auf die Nasenflügel verteilen. Jeweils neuen Watteträger verwenden. Kontakt zwischen Tube und Watteträger aufgrund des Kontaminationsrisikos vermeiden. 

· Zahnprothesen/Zahnschienen/Schlafapnoeschienen in Abhängigkeit der Nutzung 2-3x/ Tag nach normaler Reinigung des Produktes für ca. 15min in antiseptische Mundspüllösung einlegen.

''Sanierung Haut und Haare''

· Administrationsdauer und -frequenz: 1-2 x täglich über 5 Tage

· Sanierung unter der Dusche - Polyhexanid-Waschlotion (''Sanalind®'' u.a.) pur auf angefeuchtete Haut und Haare auftragen. Einwirkzeit bis 2min. Bei Nutzung von Waschlappen möglichst Einmalwaschlappen nutzen, alternativ direkt im Anschluss Waschlappen in die Wäsche geben. Haare möglichst mit täglich zu wechselndem Einmalkamm kämmen. Alternativ Bürste täglich desinfizieren (s. Zahnprothese). Rasur mit täglich zu wechselndem Einmalrasierer und Rasierschaum aus der Dose (keine Nutzung von Rasierpinsel oder Rasierseife). Abtrocknen immer mit frischen Handtüchern, sowie frische Kleidung anziehen. 

· Sanierung im Bett – Octenidin-haltiges Präparat (z.B. ''Octenisept®'' 1:1 mit Leitungswasser gemischt oder Octenisan-Waschhandschuhe) auf die Haut und Haare auftragen. Einwirkzeit bis 2min. Nach der Einwirkzeit kann bei besonders hautempfindlichen Patienten mit Wasser nachgereinigt werden.

''Sanierung von besiedelten Wunden und Kathetereintrittsstellen''

· bei chronischen Wunden vor der Sanierung Wundmanagement einbeziehen (mögliche Wundantiseptika – Octenidin, Polyhexanid, silberbeschichtete Wundauflagen u.a.)

· Kathetereintrittsstellen (ZVK, PEG; SPK) 1 x täglich mit alkoholischem Hautantiseptikum (z.B. Kodan®, Octeniderm®) großzügig einsprühen – Einwirkzeit mind. 1-2 min., in Abhängigkeit des Präparates.

''Allgemeines zur Dekolonisation''

· Bei Unverträglichkeitserscheinungen der Haut und Schleimhaut die Sanierung sofort unterbrechen. Die Abteilung Krankenhaushygiene informieren, um über das weitere Vorgehen zu entscheiden.

· Regelmäßige Händedesinfektion durchführen.

· Leibwäsche, Ober-/Unterbekleidung, Nachtwäsche, Bettwäsche, Handtücher, Waschlappen täglich wechseln und bei 60°C waschen. 

· Zuvor verwandte fraglich kontaminierte Gegenstände, wie z.B.: Lotionen, Deoroller, Lippenstifte, Seifenstücke entsorgen. Wenn Hautcreme genutzt werden muss, Nutzung eines neu angeschafften Spenders, der keine Kontamination von außen ermöglicht. 

· Persönliche Gegenstände wie Schmuck, Uhr, Haarschmuck desinfizieren und erst wieder nach Sanierung nutzen. Persönliche Gegenstände, die täglich gebraucht werden (z.B. Brille oder Hörgeräte) täglich z.B. mit Octenisan Waschlotion vorsichtig abwischen.

· Tagesprodukte wie Mobiltelephon, Fernbedienung, Türgriffe, Lichtschalter etc. täglich wischdesinfizieren, z.B. mit mikrozid''® '' Wipes. 

· Nach Aufnahme von kolonisierten Patienten Information über Entsorgung, Desinfektion und Wäsche kontaminierter Gegenstände z.B. Schwämme und Spülbürsten täglich wechseln oder bei 60°C reinigen. Auch über feuchte Lebensmittel kann eine Übertragung nicht ausgeschlossen werden, daher Entsorgung von z.B. Marmeladen, Honig etc. 

· Ggf. Untersuchung enger Kontaktpersonen bzw. Familienmitglieder zur Vermeidung einer Rekolonisierung

''Kontrolluntersuchung''

· frühestens 48 Stunden nach Abschluss der Sanierungsmaßnahmen an 3 aufeinanderfolgenden Tagen, Abstriche wie vor Beginn der Dekolonisation und von allen vorher MRSA-positiven Stellen entnehmen (keinen PCR- Schnelltest verwenden!)

· sollte sich nach der 3. Sanierung kein Eradikationserfolg einstellen (schwierig bei Patienten mit Tracheotomie und chronischen Wunden), Krankenhaushygiene informieren.

Kontrollschema
{| class="MsoTableGrid" border="1" cellspacing="0" cellpadding="0" style="margin-left:19.2pt;border-collapse:collapse;border:none;mso-border-alt:
solid black .5pt;mso-yfti-tbllook:1184;mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt"
| style="width:229.7pt;" width="306" valign="top" |Abstrich
| style="width:229.65pt;" width="306" valign="top" |Ergebnis
|- style="mso-yfti-irow:1"
| style="width:229.7pt;" width="306" valign="top" |an drei aufeinander folgenden Tagen jeweils von allen vormals positiven Lokalisationen
| style="width:229.65pt;" width="306" valign="top" |Wenn negativ, vorläufige Dekolonisation erreicht
|- style="mso-yfti-irow:2;mso-yfti-lastrow:yes"
| style="width:229.7pt;" width="306" valign="top" |zweite und dritte Abstrichserie sollte möglichst innerhalb von 3 Monaten und die letzte spätestens nach 12 Monaten erfolgen
| style="width:229.65pt;" width="306" valign="top" |wenn negativ vollständige Dekolonisation erreicht
|}
'''Strategien bei Therapieversagen '''

· MRSA: Kombinierte topische und systemische Dekonolisationsmaßnahmen werden grundsätzlich nicht empfohlen, da hier aufgrund der potentiellen Nebenwirkungen die Risiko-Nutzenbewertung nicht im Sinne der Maßnahme ausfällt.

· Bzgl. VRE und der Gram-negativen multiresistenten Erreger muss momentan von einer Dekolonisierung abgeraten werden, da diese in der Regel nicht erfolgreich ist und die Resistenzentwicklung durch die erneute Antibiotikaexposition nur noch weiter gefördert wird.

'''Arztmeldepflicht nach § 6 [https://www.amboss.com/de/wissen/Infektionsschutzgesetz#xid=aQ0Quf&anker=Zda743994d9937d38ad2dd1f0c81568bc IfSG]'''

· § 6 Nichtnamentliche bei gehäuftem Auftreten nosokomialer bei denen ein Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird für MRSA

· Gemäß [https://www.amboss.com/de/wissen/Infektionsschutzgesetz#xid=aQ0Quf&anker=Zda743994d9937d38ad2dd1f0c81568bc Infektionsschutzgesetz] ([https://www.amboss.com/de/wissen/Infektionsschutzgesetz#xid=aQ0Quf&anker=Zda743994d9937d38ad2dd1f0c81568bc IfSG]) sind [https://www.amboss.com/de/wissen/Nosokomiale_Infektionen#xid=_f05K2&anker=Z7f5e730541707782458db39ff30e52f7 4-MRGN] bundesweit meldepflichtig. Für [https://www.amboss.com/de/wissen/Nosokomiale_Infektionen#xid=_f05K2&anker=Zdbf57759d4e122db9474364f44abebb7 3-MRGN] besteht im Allgemeinen keine bundesweite [https://www.amboss.com/de/wissen/Infektionsschutzgesetz#xid=aQ0Quf&anker=Zda743994d9937d38ad2dd1f0c81568bc Meldepflicht]. Es gibt jedoch je nach Bundesland eine amtliche [https://www.amboss.com/de/wissen/Infektionsschutzgesetz#xid=aQ0Quf&anker=Zda743994d9937d38ad2dd1f0c81568bc Meldepflicht]für bestimmte Situationen.
{| class="MsoTableGrid" border="1" cellspacing="0" cellpadding="0" style="border-collapse:collapse;border:none;mso-border-alt:none black 0cm;
mso-yfti-tbllook:1184;mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;mso-border-insideh:
0cm none black;mso-border-insidev:0cm none black"
| style="width:79.75pt;" width="106" valign="top" |
| style="width:54.85pt;" width="73" valign="top" |
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| style="width:73.0pt;" width="97" valign="top" |
| style="width:116.45pt;" width="155" valign="top" |
|}
Weiterführende Literatur & Hilfestellungen

The Role of Microbiota in Preventing Multidrug-Resistant Bacterial Infections. Khodamoradi Y, Kessel J, Vehreschild JJ, Vehreschild MJGT. Dtsch Arztebl Int. 2019 Oct 4;116(40):670-676. doi: 10.3238/arztebl.2019.0670.

'''<big>Quellen</big>'''

ESCMID-EUCIC clinical guidelines on decolonization of multidrug-resistant Gram-negative bacteria carriers. Tacconelli E, Mazzaferri F, de Smet AM, Bragantini D, Eggimann P, Huttner BD, Kuijper EJ, Lucet JC, Mutters NT, Sanguinetti M, Schwaber MJ, Souli M, Torre-Cisneros J, Price JR, Rodríguez-Baño J. Clin Microbiol Infect. 2019 Jul;25(7):807-817. doi: 10.1016/j.cmi.2019.01.005. Epub 2019 Jan 29. PMID: 30708122

Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von Methicillinresistenten ''Staphylococcus aureus''-Stämmen (MRSA) in medizinischen und pflegerischen Einrichtungen, Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention, (KRINKO) beim Robert Koch-Institut, Bundesgesundheitsbl 2014 · 57:696–732, DOI 10.1007/s00103-014-1980-x, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen, Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention, (KRINKO) beim Robert Koch-Institut, Bundesgesundheitsbl 2012 · 55:1311–1354 DOI 10.1007/s00103-012-1549-5 © Springer-Verlag 2012

[https://www.ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-resistance/surveillance-and-disease-data/data-ecdc https://www.ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-resistance/surveillance-and-disease-data/data-ecdc]

Ammerlaan HSM et al. Eradication of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Carriage: A Systematic Reviw. Clinical Infekt Dis. 2009; 48: 922-30.

[https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Erreger_ausgewaehlt/MRSA/MRSA_LIT_pdf_04.pdf?__blob=publicationFile https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Erreger_ausgewaehlt/MRSA/MRSA_LIT_pdf_04.pdf?__blob=publicationFile]

Robert Koch-Institut: ARS, <nowiki>https://ars.rki.de</nowiki>, Datenstand: 10.10.2020

Charité Hygiene, [https://hygiene.charite.de/fileadmin/user_upload/microsites/m_cc05/hygiene/PDFs/Dekolonisationsregime_VS13.pdf https://hygiene.charite.de/fileadmin/user_upload/microsites/m_cc05/hygiene/PDFs/Dekolonisationsregime_VS13.pdf] (Link abgerufen am 11.10.2020)

Infectio Saar, u.a. abgerufen: [https://infectio-saar.de/wp-content/uploads/2018/01/MRSA-Sanierungsplan-f%c3%bcr-Betroffene-und-Angeh%c3%b6rige-V2-SM.pdf https://infectio-saar.de/wp-content/uploads/2018/01/MRSA-Sanierungsplan-f%c3%bcr-Betroffene-und-Angeh%c3%b6rige-V2-SM.pdf] (11.10.2020)

Simon A. et al: Empfehlung der Arbeitsgruppe MRGN der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie und des Paed IC Projektes Infektionspräventives Vorgehen bei Nachweis von MRGN im Kindesalter, Hyg Med 2014; 39 – 10

Erkrankung:Ambulant erworbene Pneumonie/Klinisches Bild und Diagnostik/DGI Inhalte

2020-07-22T13:03:23Z

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2020-07-22T10:07:52Z

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2020-07-22T10:07:26Z

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Erkrankung:Ambulant erworbene Pneumonie

2020-07-22T10:04:51Z

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<section begin=chapter1 />Als CAP wird eine Pneumonie bezeichnet, die außerhalb vom Krankenhaus bzw. innerhalb der ersten 48 Stunden nach Krankenhausaufnahme bei immunkompetenten Patienten auftritt. Zu unterscheiden ist die CAP von der HAP (hospital acquired pneumonia = nosokomial erworbene Pneumonie), da sich das zu erwartende Erregerspektrum zum Teil deutlich unterscheidet.<section end=chapter1 />

 

== Klinisches Bild und Diagnostik ==
Das klinische Bild der CAP reicht von sehr milden Symptomen mit Fieber, Husten und Dyspnoe bis zu schweren Symptomen mit septischer Verlaufsform und Lungenversagen. Die ambulant erworbene Pneumonie zählt zu dem häufigsten Fokus für Sepsis und septischen Schock. Dabei hängt der Schweregrad auch von der lokalen und systemischen Immunantwort des Patienten ab.

=== Typische Symptome ===

* Husten mit oder ohne Auswurf
* Dyspnoe
* Atemabhängige thorakale Schmerzen (Begleitpleuritis)
* Fieber

=== Weitere mögliche Symptome ===

* Tachypnoe, vermehrte Atemarbeit
* Hypothermie
* Myalgien, Athralgien
* Cephalgien
* Palpitationen
* arterielle Hypotonie, Tachykardie
* Desorientiertheit (insbesondere bei älteren Patienten)

Viele der Symptome sind unspezifisch [1] und haben einen niedrigen positiven prädiktiven Wert. Besonders bei älteren und immunsupprimierten Patienten können typische Symptome fehlen, die auf eine pulmonale Infektion hinweisen fehlen und verlangen besondere Aufmerksamkeit, um frühzeitig die Diagnose zu stellen.

Bei klinischem Verdacht auf eine CAP ist die Röntgen-Thoraxaufnahme für die Diagnosestellung sehr bedeutend.

Für die initiale Risikostratifizierung zur Bewertung des Schweregrades und des Letalitätsrisikos hat sich die Kombination aus CRB-65 Score [2], Evaluation des funktionellen Status und relevanter Komorbiditäten sowie Messung der Oxygenierung etabiliert [3].

=== Risikostratifizierung ===
Im ambulanten und stationären Bereich hilft der CRB-65 Score (Tabelle 1) bei der Prädiktion des '''Letalitätsrisikos'''. Jedes Kriterium, das zutrifft, gibt einen Punkt. Die Punkte werden anschließend addiert und ergeben eine Risikoklasse (Tabelle 2).

'''Tabelle 1: CRB-65 Score'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="530" |'''Charakteristik'''
| style="" width="44" |'''Punkt'''
|- valign="top"
| style="" width="530" |Bewusstseinstrübung, pneumonieassoziiert (Confusion)
| style="" width="44" |1
|- valign="top"
| style="" width="530" |Atemfrequenz ≥ 30/min (Respiratory Rate)
| style="" width="44" |1
|- valign="top"
| style="" width="530" |Systolischer Blutdruck <90mmHg oder Diastolischer Blutdruck ≤60mmHg (Blood pressure)
| style="" width="44" |1
|- valign="top"
| style="" width="530" |Alter ≥ 65 Jahre
| style="" width="44" |1
|}

'''Tabelle 2: CAP-Mortalitätsrisiko und Risikoklasse'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="131" |'''CRB-65 Punkteanzahl'''
| style="" width="169" |'''Ambulant behandelte Patienten'''
| style="" width="139" |'''Hospitalisierte Patienten'''
| style="" width="107" |'''Risikoklasse'''
|- valign="top"
| style="" width="131" |0 Punkte
| style="" width="169" |0%
| style="" width="139" |2%
| style="" width="107" |I
|- valign="top"
| style="" width="131" |1-2 Punkte
| style="" width="169" |6%
| style="" width="139" |13%
| style="" width="107" |II
|- valign="top"
| style="" width="131" |2-4 Punkte
| style="" width="169" |23%
| style="" width="139" |34%
| style="" width="107" |III
|}

Um den '''Schweregrad''' der Pneumonie zu ermitteln, müssen neben dem CRB-65 Score relevante Komorbiditäten und die Oxygenierung hinzugezogen werden (Tabelle 3).

=== Definition der Komorbiditäten: ===

* Chronische Herzinsuffizienz: systolische oder diastolische Herzinsuffizienz, nach klinischen oder apparativen Kriterien
* Renale Komorbidität: chronische Niereninsuffizienz, anamnestisch oder laborchemisch dokumentiert
* Hepatische Komorbidität: klinische oder histologische Diagnose einer Leberzirrhose oder einer anderen Lebererkrankung (z. B. chronische Hepatitis)
* Zerebrovaskuläre Insuffizienz/neurologische Komorbidität: Schlaganfall oder transitorisch-ischämische Attacke oder Schlaganfall-Residuen in der CT oder im MRT des Schädels
* Neoplasie: alle malignen Tumore mit Ausnahme von Plattenepithel- oder Basalzellkarzinomen der Haut, die aktiv behandelt oder innerhalb eines Jahres vor aktueller Pneumonieepisode diagnostiziert wurden ��[4]�

'''Tabelle 3: CAP-Schweregrad'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="160" |'''Grade'''
| style="" width="414" |'''Beurteilung'''
|- valign="top"
| style="" width="160" |Leichte Pneumonie
| style="" width="414" |CRB-65 = 0; ohne oder mit leichtgradigen Komorbiditäten, SpO2 >90%
|- valign="top"
| style="" width="160" |Mittelschwere Pneumonie
| style="" width="414" |Weder leichte noch schwere Pneumonie
|- valign="top"
| style="" width="160" |Schwere Pneumonie
| style="" width="414" |Akute respiratorische Insuffizienz und/oder schwere Sepsis und/oder dekompensierte Komorbidität
|}

Schwere Verläufe lassen sich mit den '''modifizierten''' '''ATS/IDSA-Kriterien''' identifizieren. Sind mehr als zwei von neun Minorkriterien bzw. ist ein Majorkriterium erfüllt, besteht die Indikation zur intensivierten Überwachung und ggf. auch Therapie ��[5, 6]�:

'''Tabelle 1: Kriterien des modifiziertem ATS/IDSA Scores'''
{| width="620" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="604" valign="top" |'''Minorkriterien'''
|-
| style="" width="604" valign="top" |-Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 ≤55mmHg bzw. ≤7kPa bei Raumluft)

Atemfrequenz ≥ 30/Minute

-Multilobäre Infiltrate in der Röntgen-Thoraxaufnahme

-Neu aufgetretene Bewusstseinsstörung

-Systemische Hypotension mit Notwendigkeit der aggressiven Volumentherapie

-Akutes Nierenversagen (Harnstoff ≥20mg/dl)

-Leukopenie (Leukozyten <4.000 Zellen/mm3)

-Thrombozytopenie (Thrombozyten <100.000 Zellen/mm3)

-Hypothermie (Körpertemperatur <36°C)
|-
| style="" width="604" valign="top" |'''Majorkriterien'''
|-
| style="" width="604" valign="top" |-Invasive mechanische Beatmung

-Septischer Schock mit Notwendigkeit von Vasopressoren
|}

== Epidemiologie & Prognose ==
Ambulant erworbene Pneumonien sind die häufigste durch eine Infektion bedingte Todesursache in Deutschland. Die CAP gehört zu den häufigsten Krankhauseinweisungsgründen in Deutschland. Die Krankenhausletalität liegt bei über 10%. Die Inzidenz der stationär behandelten CAP beträgt bis ca. 3 % pro 1000 Personen ≥ 18 Jahre pro Jahr �[7]�. Weit über die Hälfte der CAP-Patienten sind älter als 80 Jahre alt. Die Mortalität wird häufig unterschätzt. Die Inzidenz und die Letalität steigen mit dem Alter und den Begleiterkrankungen. Entscheidend für die Prognose des Patienten ist die zügige Diagnosestellung und Einleitung einer adäquaten Therapie. Patienten mit einer CAP werden in Deutschland mindestens zu einem Drittel stationär und zu zwei Dritteln ambulant behandelt. Die Entscheidung, ob die Therapie ambulant oder stationär durchgeführt wird, ist abhängig von der klinischen Einschätzung und Schweregrad der Erkrankung sowie den Komorbiditäten.

== Diagnostik ==
Zu den diagnostischen Kriterien zählen die klinische Symptomatik mit Fieber bzw. Temperatur <36.0 °C und/oder Leukozytose (>10/nl) bzw. Linksverschiebung (>15%) in Kombination mit einem Neuauftreten oder Zunahme einer Infiltration im Röntgenthorax, radiologischen Befund PLUS mindestens einem der folgenden Kriterien:

* Produktiver Husten
* Purulenter Auswurf
* Luftnot und Tachypnoe
* Feinblasige Rasselgeräusche
* Atemabhängige Thoraxschmerzen

Die mikrobiologische Diagnostik ist für die adäquate Therapie insbesondere bei der stationären Behandlung obligat. Laborparameter haben teilweise prognostische Aussagekraft und können bei der Therapiesteuerung leiten unter Ausdruck einer spezifischen Ätiologie, des Schweregrads oder Dekompensation einer Begleiterkrankung sein. Genaue Grenzwerte für einzelne Biomarker wie CRP und PCT, ab denen eine antimikrobielle Therapie indiziert ist, existieren nicht, und sind abhängig von der jeweiligen Labormethode ��[8, 9]�. Dies ist auch für die Primärversorgung im ambulanten Bereich bedeutend.

=== Basisdiagnostik: ===

* Röntgen Thorax
* Blutkulturen (2x2 Flaschen mit aeroben und anaeroben Kulturmedien, an separaten Punktionsstellen abgenommen) vor Therapiebeginn (= Qualitätsindikator). Abnahme auch bei fehlendem Fieber! Die Einhaltung eines zeitlichen Mindestabstands zwischen den Blutkulturen ist nicht erforderlich ��[10, 11]�
* Adäquates Sputum, das innerhalb von 2-4h verarbeitet werden soll
* Entzündungswerte (CRP, PCT, Leukozyten, Differenzialblutbild)
* Legionellen-Antigen im Urin (Mitteilung Ergebnis innerhalb von 3 Tagen = Qualitätsindikator) ��[11]�

=== Zusätzlich Diagnostik, ggf.: ===

* Pneumokokken-Antigen im Urin (kann zur Therapiefokussierung verwendet werden)
* Mycoplasma-Serologie (nur bei typischer Anamnese: junger Patient, ambulant, selten Ausbrüche, Epidemiologie)
* Influenza A/B-Schnelltest oder Influenza Abstrich (PCR) als tiefer Nasenabstrich (besonders in den Herbst- und Wintermonaten, Epidemiologie)

Bei allen Patienten mit einem parapneumonischen Pleuraerguss soll eine frühe diagnostische Thorakozentese erfolgen.

=== Radiologische Diagnostik: ===
Die CT-Untersuchung des Thorax ist nur in Ausnahmefällen indiziert. Die MRT spielt in der CAP-Diagnostik keine Rolle. Die Thoraxsonographie hingegen ist differentialdiagnostisch aussagekräftig und kann aufgrund der fehlenden Strahlenbelastung beliebig wiederholt werden. In Kombination mit der klinischen Untersuchung hat die Thoraxsonographie einen sehr guten Vorhersagewert und kann auch zur Erfassung und Verlaufskontrolle eines Pleuraergusses oder Empyem beitragen. Eine Röntgen-Thorax-Verlaufskontrolle ist nur in Abhängigkeit des Ausgangsbefundes empfohlen.

= Differentialdiagnosen =
Auf Grundlage des radiologischen Befunds müssen verschiedene Differentialdiagnosen in Betracht gezogen werden. Dazu zählen z.B. die Lungentuberkulose, Tumore und Begleiterkrankungen mit Zeichen der Herzinsuffizienz (Kardiomegalie), hydropischer Dekompensation (Kerley-B Linien) oder Komplikationen (Pleuraerguss, Abszedierungen).

= Erreger =
Der häufigste Erreger der CAP ist ''Streptococcus pneumoniae'' (Pneumokokken). Seltener sind Pneumonien durch ''Haemophilus influenzae'', Influenzavirus (saisonal) und ''Mycoplasma pneumoniae''. Besonders bei schweren Verläufen spielen auch ''Staphylococcus aureus''''',''' Enterobacteriaceae und ''Legionella'' species eine Rolle. In seltenen Fällen kommen ''Klebsiella pneumoniae'', ''Chlamydophila pneumoniae'', RSV und Enteroviren als CAP-Erreger vor. Coronaviren können schwere virale Pneumonien auslösen, das MERS-CoV, SARS-CoV und das SARS-CoV-2 (MERS „Middle East respiratory syndrome“; SARS „severe acute respiratory syndrome“).

Der Nachweis bestimmter Erreger in respiratorischen Sekreten spielt in aller Regel keine Rolle als Pneumonieerreger und stellt '''KEINE Indikation zur Therapie''' dar:

'''Tabelle 2: Erreger ohne diagnostische und therapeutische Relevanz'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="588" valign="top" |Vergrünend wachsende Streptokokken
|-
| style="" width="588" valign="top" |''Staphylococcus epidermidis'' und andere koagulase-negative Staphylokokken
|-
| style="" width="588" valign="top" |Enterokokken
|-
| style="" width="588" valign="top" |Corynebakterien
|-
| style="" width="588" valign="top" |Neisserien (außer (sehr selten) ''N. meningitidis'')
|-
| style="" width="588" valign="top" |Haemophilus spp. (außer ''H. influenzae'')
|-
| style="" width="588" valign="top" |''Candida'' spp.
|}

'''Tabelle 3: Erregerstratifizierung nach Komorbiditäten'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="225" |'''Charakteristik'''
| style="" width="349" |'''Erreger'''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Keine Komorbiditäten
| style="" width="349" |''Streptococcus pneumoniae'', „atypische“ Erreger (''Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetti, Legionella pneumonia''), Viruspneumonie (SARS-CoV-2)
|- valign="top"
| style="" width="225" |Immunsuppression
| style="" width="349" |zusätzlich Pilze, Viren
|- valign="top"
| style="" width="225" |Chronische Herzinsuffizienz
| style="" width="349" |Enterobakterien (z.B.''Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli'')
|- valign="top"
| style="" width="225" |Neurologische Erkrankungen, Dysphagie
| style="" width="349" |Mundflora (Aspirationspneumonie), ''S. aureus,'' Enterobakterien (z.B.''Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli''), Anaerobier, ''Streptococcus pneumoniae''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Schwere COPD, Bronchiektasien
| style="" width="349" |''Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Legionella'' species
|- valign="top"
| style="" width="225" |Post-Influenza
| style="" width="349" |''Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Bettlägerigkeit, PEG-Sonde
| style="" width="349" |''S. aureus,'' Enterobakterien (z.B.''Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli''), ''Pseudomonas aeroginosa''
|- valign="top"
| style="" width="225" |IV Drogen Konsum
| style="" width="349" |''Staphylococcus aureus''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Bronchialkarzinom
| style="" width="349" |''Streptococcus pneumoniae'', Anaerobier (Poststenotische Pneumonie)
|}
 

== Therapie ==
Die Wahl der initialen antimikrobiellen Therapie hängt maßgeblich vom zu erwartenden Erregerspektrum sowie dem Schweregrad der Pneumonie ab. Die Prüfung der Indikation zur Antibiotikatherapie umfasst die Abgrenzung z.B. zur akuten Bronchitis, die häufig viral bedingt ist, oder akuten Exazerbation einer COPD, die nicht immer eine Antibiotikatherapie erfordert. Nur bei schwerer Pneumonie mit septischem Verlauf ist eine kalkulierte Kombiantionstherapie empfohlen (Tabelle 7). Im Verlauf der Therapie ist eine Reevaluierung spätestens ab Tag 2. nach Therapieeinleitung ist obligat (Labor). Dabei sollte die Therapie immer bei Erregernachweis und in Abhängigkeit des klinischen Ansprechens im Sinne einer Deeskalation oder Fokussierung angepasst werden. Insbesondere bei Patienten, die nicht kritisch krank sind, sollte spätestens ab Tag 4 eine Monotherapie und bei gutem klinischen Ansprechen und gesicherter enteraler Resorption eine Oralisierung einer initial parenteral verabreichten Therapie erfolgen �[10]�.

Die empfohlene '''Therapiedauer''' beträgt '''5 – 7 Tage'''. Bei sehr frühzeitiger klinischer Stabilisierung ist eine kürzere Therapiedauer möglich und verhindert das Auftreten therapieassoziierter Nebenwirkungen. Eine Verlängerung der Therapiedauer erhöht das Toxizitätsrisiko ohne zusätzlichen Benefit und verursacht einen unnötigen Selektionsdruck. Zur Therapiesteuerung kann der Laborwert PCT hilfreich sein ��[12]�. Die klinische Stabilisierung (wie Normalisierung der Herzfrequenz und des Blutdrucks, Atemfrequenz < 24/min, Normothermie, Normalisierung des kognitiven Zustands auf Vorniveau und die Besserung der Hypoxämie) ist Voraussetzung für die Beendigung der Therapie.

Adjunktiv zur Pharmakotherapie ist eine Atemtherapie empfohlen.

=== Kalkulierte Therapie ===
'''Tabelle 4: Kalkulierte antibiotische Therapien nach Pneumonie-Schweregrad'''
{| width="100%" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="37%" |'''Schweregrad'''
| style="" width="33%" |'''Therapie der Wahl'''
| style="" width="30%" |'''Alternativtherapie'''
|- valign="top"
| style="" width="37%" |'''Leichte CAP'''

'''ohne Komorbiditäten'''

Orale Therapie
| style="" width="33%" |Amoxicillin
| style="" width="30%" |Doxycyclin

Clarithromycin

Azithromycin

Moxifloxacin

Levofloxacin
|- valign="top"
| style="" width="37%" |'''Leichte CAP'''

'''mit Komorbiditäten'''

Orale Therapie
| style="" width="33%" |Amoxicollin/Clavulansäure
| style="" width="30%" |Moxifloxacin

Levofloxacin
|- valign="top"
| style="" width="37%" |'''Mittelschwere CAP'''
| style="" width="33%" |-Amoxicollin/Clavulansäure

+/- Makrolid für 3 Tage

-Ampicillin/Sulbactam

+/- Makrolid für 3 Tage

-Cefuroxim7

+/- Makrolid für 3 Tage

-Ceftriaxon7

+/- Makrolid für 3 Tage

-Cefotaxim7

+/- Makrolid für 3 Tage
| style="" width="30%" |Moxifloxacin

Levofloxacin
|- valign="top"
| style="" width="37%" |'''Schwere CAP'''
| style="" width="33%" |Piperacillin/Tazobactam

+/- Makrolid für 3 Tage

-Ceftriaxon7

+/- Makrolid für 3 Tage

-Cefotaxim7

+/- Makrolid für 3 Tage
| style="" width="30%" |Moxifloxacin

Levofloxacin
|}

=== Erregerspezifische Therapie ===
Vorschläge für die fokussierte Therapie bei Erregernachweis können der Tabelle 8 entnommen werden. Das lokale Resistenzprofil sollte immer der Therapieentscheidung zugrunde gelegt werden.

'''Tabelle 5: Gezielte Therapie möglicher CAP-Erreger'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="148" |'''Erreger'''
| style="" width="174" |'''Antibiotikatherapie'''
| style="" width="238" |'''Dosis und ggf. Therapiedauer'''
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Streptococcus pneumoniae''
| style="" width="174" |Amoxicillin po

Penicillin G iv

Cefuroxim

Ceftriaxon

Cefotaxim

Moxifloxacin
| style="" width="238" |3x750-1.000mg po

3-4x1-2 Mega iv

3-4x1,5g iv (po nicht empfohlen)

1x2g iv

3-4x2g iv

1x400mg po/iv
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Haemophilus influenzae''
| style="" width="174" |Amoxicillin

Ampicillin

Amoxicillin/Clavulansäure

Ampicillin/Sulbactam iv

Ceftriaxon

Cefotaxim

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |3x750-1.000mg po

3-4x2g iv (po nicht empfohlen)

3-4x2,2g iv oder 2-3x1g po

3-4x3g (po initial nicht empfohlen)

1x2g iv (po nicht verfügbar)

3-4x2g iv (po nicht verfügbar)

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |Influenzavirus
| style="" width="174" |Oseltamivir
| style="" width="238" |2 x 75mg po ��[13]�
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Mycoplasma pneumoniae''
| style="" width="174" |Doxycyclin

Azithromycin

Clarithromycin

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |1x200mg po (iv nicht empfohlen)

1x500mg iv oder 1x500mg po

2x500mg iv oder 2x500mg po

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Staphylococcus aureus''
| style="" width="174" |MSSA:

Flucloxacillin

Cefazolin

Clindamycin

MRSA:

Linezolid

Vancomycin

Clindamycin
| style="" width="238" |3-6x1-2g iv und 3-4x1g po

3x2g iv

4x300mg/3x600mg po und 3x600mg iv

2x600mg po / iv

Initial: 1.5-2g iv, dann 2x15mg/kg iv*

4x300mg/3x600mg po und 3x600mg iv
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Escherichia coli''
| style="" width="174" |Ampicillin/Sulbactam iv

Amoxicillin/Clavulansäure

Ciprofloxacin

Ceftriaxon

Cefotaxim

ESBL:

Ertapenem

Imipenem

Meropenem

Levofloxacin

Ciprofloxacin
| style="" width="238" |3-4x3g (po initial nicht empfohlen)

3-4x2,2g iv oder 2-3x1g po

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po

1x2g iv (po nicht verfügbar)

3-4x2g iv (po nicht verfügbar)

1x1g iv

3x1g iv

3x1g iv

1-2x500mg po/iv

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Legionella'' species
| style="" width="174" |Moxifloxacin

Levofloxacin

Azithromycin

Clarithromycin
| style="" width="238" |1x400mg po/iv

1-2x500mg po/iv

1x500mg iv oder 1x500mg po

2x500mg iv oder 2x500mg po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Klebsiella pneumoniae''
| style="" width="174" |Levofloxacin

Ciprofloxacin

Ceftriaxon

Cefotaxim

ESBL:

Ertapenem

Imipenem

Meropenem

Levofloxacin

Ciprofloxacin
| style="" width="238" |1-2x500mg po/iv

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po

1x2g iv (po nicht verfügbar)

3-4x2g iv (po nicht verfügbar)

1x1g iv

3x1g iv

3x1g iv

1-2x500mg iv und po

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Chlamydophila pneumoniae''
| style="" width="174" |Doxycyclin

Azithromycin

Clarithromycin

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |1x200mg po (iv nicht empfohlen)

1x500mg iv oder 1x500mg po

2x500mg iv oder 2x500mg po

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Coxiella burnetti''
| style="" width="174" |Doxycyclin

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |1x200mg po (iv nicht empfohlen)

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Pseudomonas aeroginosa''
| style="" width="174" |Piperacillin/Tazobactam

Ceftazidim

Meropenem

Ciprofloxacin
| style="" width="238" |3-4x4,5g iv (po nicht verfügbar)

3x2g iv

3x1g iv (po nicht verfügbar)

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po
|}
'''Alternative Therapieregimen sind in grau. Wenn eine Applikationsart beigefügt ist, dann ist diese so zu verwenden (iv, po). *Beim Vancoymcin müssen regelmäßig die Talspiegel im Blut überprüft werden.'''
 

= Prävention =
Die Prävention spielt insbesondere bei Risikogruppen für schwere Verläufe �[14]� eine Rolle. Beispielsweise ist bei Diabetespatienten ist das Risiko für CAP 1,4-fach im Vergleich zur gesunden Population erhöht. In einer Analyse des CAPNETZ (Kompetenznetz Ambulant erworbene Pneumonie) litten 15% der aufgrund einer CAP hospitalisierten Patienten an Diabetes mellitus, bei weiteren 5% wurde ein Diabetes im Kontext der Infektion neu diagnostiziert ��[15, 16]�. Die wichtigste Maßnahme ist die regelmäßige Durchführung von Impfungen. Neben der Influenzaimpfung ist die Pneumokokkenimpfungen empfohlen, womit die CAP durch ihre häufigsten Erreger abgedeckt ist. Spätestens nach stattgehabter Pneumonie soll die Aufgabe des inhalativen Zigarettenrauchens angestrebt werden.

= Weiterführenden Literatur & Hilfestellung =

* AWMF Leitlinie CAP 2016. Ewig, S., et al., ''[Management of Adult Community-acquired Pneumonia and Prevention - Update 2016].'' Pneumologie, 2016. '''70'''(3): p. 151-200. '''Link:''' https://doi.org/10.1007/978-3-662-47312-2

'''Link:''' <nowiki>https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-020l_S3_ambulant_erworbene_Pneumonie_Behandlung_Praevention_2016-02-2.pdf</nowiki>

* Stegemann, M.S., Witzenrath, M., Suttorp, N. ''et al.'' Ambulant erworbene Pneumonie. ''Pneumo News'' '''9,''' 36–44 (2017). '''Link:''' https://doi.org/10.1007/s15033-017-0562-7
* Evelyn Kramme, Klaus Dalhoff, Santiago Ewig, Therapie der ambulant erworbenen und nosokomialen Pneumonie Aktuelle Herausforderungen. Der Klinikarzt 2019; 48(11): 462-468 DOI: 10.1055/a-1024-3284. '''Link:''' <nowiki>https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/pdf/10.1055/a-1024-3284.pdf</nowiki>

* App-Vorschläge: Sanford Guide App „Antimicrobial Therapy“

Erkrankung:Ambulant erworbene Pneumonie

2020-07-22T09:50:13Z

WikiSysop: Erstes Einpflegen des Musterkaptiels

Als CAP wird eine Pneumonie bezeichnet, die außerhalb vom Krankenhaus bzw. innerhalb der ersten 48 Stunden nach Krankenhausaufnahme bei immunkompetenten Patienten auftritt. Zu unterscheiden ist die CAP von der HAP (hospital acquired pneumonia = nosokomial erworbene Pneumonie), da sich das zu erwartende Erregerspektrum zum Teil deutlich unterscheidet.

 

== Klinisches Bild und Diagnostik ==
Das klinische Bild der CAP reicht von sehr milden Symptomen mit Fieber, Husten und Dyspnoe bis zu schweren Symptomen mit septischer Verlaufsform und Lungenversagen. Die ambulant erworbene Pneumonie zählt zu dem häufigsten Fokus für Sepsis und septischen Schock. Dabei hängt der Schweregrad auch von der lokalen und systemischen Immunantwort des Patienten ab.

=== Typische Symptome ===

* Husten mit oder ohne Auswurf
* Dyspnoe
* Atemabhängige thorakale Schmerzen (Begleitpleuritis)
* Fieber

=== Weitere mögliche Symptome ===

* Tachypnoe, vermehrte Atemarbeit
* Hypothermie
* Myalgien, Athralgien
* Cephalgien
* Palpitationen
* arterielle Hypotonie, Tachykardie
* Desorientiertheit (insbesondere bei älteren Patienten)

Viele der Symptome sind unspezifisch [1] und haben einen niedrigen positiven prädiktiven Wert. Besonders bei älteren und immunsupprimierten Patienten können typische Symptome fehlen, die auf eine pulmonale Infektion hinweisen fehlen und verlangen besondere Aufmerksamkeit, um frühzeitig die Diagnose zu stellen.

Bei klinischem Verdacht auf eine CAP ist die Röntgen-Thoraxaufnahme für die Diagnosestellung sehr bedeutend.

Für die initiale Risikostratifizierung zur Bewertung des Schweregrades und des Letalitätsrisikos hat sich die Kombination aus CRB-65 Score [2], Evaluation des funktionellen Status und relevanter Komorbiditäten sowie Messung der Oxygenierung etabiliert [3].

=== Risikostratifizierung ===
Im ambulanten und stationären Bereich hilft der CRB-65 Score (Tabelle 1) bei der Prädiktion des '''Letalitätsrisikos'''. Jedes Kriterium, das zutrifft, gibt einen Punkt. Die Punkte werden anschließend addiert und ergeben eine Risikoklasse (Tabelle 2).

'''Tabelle 1: CRB-65 Score'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="530" |'''Charakteristik'''
| style="" width="44" |'''Punkt'''
|- valign="top"
| style="" width="530" |Bewusstseinstrübung, pneumonieassoziiert (Confusion)
| style="" width="44" |1
|- valign="top"
| style="" width="530" |Atemfrequenz ≥ 30/min (Respiratory Rate)
| style="" width="44" |1
|- valign="top"
| style="" width="530" |Systolischer Blutdruck <90mmHg oder Diastolischer Blutdruck ≤60mmHg (Blood pressure)
| style="" width="44" |1
|- valign="top"
| style="" width="530" |Alter ≥ 65 Jahre
| style="" width="44" |1
|}

'''Tabelle 2: CAP-Mortalitätsrisiko und Risikoklasse'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="131" |'''CRB-65 Punkteanzahl'''
| style="" width="169" |'''Ambulant behandelte Patienten'''
| style="" width="139" |'''Hospitalisierte Patienten'''
| style="" width="107" |'''Risikoklasse'''
|- valign="top"
| style="" width="131" |0 Punkte
| style="" width="169" |0%
| style="" width="139" |2%
| style="" width="107" |I
|- valign="top"
| style="" width="131" |1-2 Punkte
| style="" width="169" |6%
| style="" width="139" |13%
| style="" width="107" |II
|- valign="top"
| style="" width="131" |2-4 Punkte
| style="" width="169" |23%
| style="" width="139" |34%
| style="" width="107" |III
|}

Um den '''Schweregrad''' der Pneumonie zu ermitteln, müssen neben dem CRB-65 Score relevante Komorbiditäten und die Oxygenierung hinzugezogen werden (Tabelle 3).

=== Definition der Komorbiditäten: ===

* Chronische Herzinsuffizienz: systolische oder diastolische Herzinsuffizienz, nach klinischen oder apparativen Kriterien
* Renale Komorbidität: chronische Niereninsuffizienz, anamnestisch oder laborchemisch dokumentiert
* Hepatische Komorbidität: klinische oder histologische Diagnose einer Leberzirrhose oder einer anderen Lebererkrankung (z. B. chronische Hepatitis)
* Zerebrovaskuläre Insuffizienz/neurologische Komorbidität: Schlaganfall oder transitorisch-ischämische Attacke oder Schlaganfall-Residuen in der CT oder im MRT des Schädels
* Neoplasie: alle malignen Tumore mit Ausnahme von Plattenepithel- oder Basalzellkarzinomen der Haut, die aktiv behandelt oder innerhalb eines Jahres vor aktueller Pneumonieepisode diagnostiziert wurden ��[4]�

'''Tabelle 3: CAP-Schweregrad'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="160" |'''Grade'''
| style="" width="414" |'''Beurteilung'''
|- valign="top"
| style="" width="160" |Leichte Pneumonie
| style="" width="414" |CRB-65 = 0; ohne oder mit leichtgradigen Komorbiditäten, SpO2 >90%
|- valign="top"
| style="" width="160" |Mittelschwere Pneumonie
| style="" width="414" |Weder leichte noch schwere Pneumonie
|- valign="top"
| style="" width="160" |Schwere Pneumonie
| style="" width="414" |Akute respiratorische Insuffizienz und/oder schwere Sepsis und/oder dekompensierte Komorbidität
|}

Schwere Verläufe lassen sich mit den '''modifizierten''' '''ATS/IDSA-Kriterien''' identifizieren. Sind mehr als zwei von neun Minorkriterien bzw. ist ein Majorkriterium erfüllt, besteht die Indikation zur intensivierten Überwachung und ggf. auch Therapie ��[5, 6]�:

'''Tabelle 1: Kriterien des modifiziertem ATS/IDSA Scores'''
{| width="620" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="604" valign="top" |'''Minorkriterien'''
|-
| style="" width="604" valign="top" |-Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO2 ≤55mmHg bzw. ≤7kPa bei Raumluft)

Atemfrequenz ≥ 30/Minute

-Multilobäre Infiltrate in der Röntgen-Thoraxaufnahme

-Neu aufgetretene Bewusstseinsstörung

-Systemische Hypotension mit Notwendigkeit der aggressiven Volumentherapie

-Akutes Nierenversagen (Harnstoff ≥20mg/dl)

-Leukopenie (Leukozyten <4.000 Zellen/mm3)

-Thrombozytopenie (Thrombozyten <100.000 Zellen/mm3)

-Hypothermie (Körpertemperatur <36°C)
|-
| style="" width="604" valign="top" |'''Majorkriterien'''
|-
| style="" width="604" valign="top" |-Invasive mechanische Beatmung

-Septischer Schock mit Notwendigkeit von Vasopressoren
|}

== Epidemiologie & Prognose ==
Ambulant erworbene Pneumonien sind die häufigste durch eine Infektion bedingte Todesursache in Deutschland. Die CAP gehört zu den häufigsten Krankhauseinweisungsgründen in Deutschland. Die Krankenhausletalität liegt bei über 10%. Die Inzidenz der stationär behandelten CAP beträgt bis ca. 3 % pro 1000 Personen ≥ 18 Jahre pro Jahr �[7]�. Weit über die Hälfte der CAP-Patienten sind älter als 80 Jahre alt. Die Mortalität wird häufig unterschätzt. Die Inzidenz und die Letalität steigen mit dem Alter und den Begleiterkrankungen. Entscheidend für die Prognose des Patienten ist die zügige Diagnosestellung und Einleitung einer adäquaten Therapie. Patienten mit einer CAP werden in Deutschland mindestens zu einem Drittel stationär und zu zwei Dritteln ambulant behandelt. Die Entscheidung, ob die Therapie ambulant oder stationär durchgeführt wird, ist abhängig von der klinischen Einschätzung und Schweregrad der Erkrankung sowie den Komorbiditäten.

== Diagnostik ==
Zu den diagnostischen Kriterien zählen die klinische Symptomatik mit Fieber bzw. Temperatur <36.0 °C und/oder Leukozytose (>10/nl) bzw. Linksverschiebung (>15%) in Kombination mit einem Neuauftreten oder Zunahme einer Infiltration im Röntgenthorax, radiologischen Befund PLUS mindestens einem der folgenden Kriterien:

* Produktiver Husten
* Purulenter Auswurf
* Luftnot und Tachypnoe
* Feinblasige Rasselgeräusche
* Atemabhängige Thoraxschmerzen

Die mikrobiologische Diagnostik ist für die adäquate Therapie insbesondere bei der stationären Behandlung obligat. Laborparameter haben teilweise prognostische Aussagekraft und können bei der Therapiesteuerung leiten unter Ausdruck einer spezifischen Ätiologie, des Schweregrads oder Dekompensation einer Begleiterkrankung sein. Genaue Grenzwerte für einzelne Biomarker wie CRP und PCT, ab denen eine antimikrobielle Therapie indiziert ist, existieren nicht, und sind abhängig von der jeweiligen Labormethode ��[8, 9]�. Dies ist auch für die Primärversorgung im ambulanten Bereich bedeutend.

=== Basisdiagnostik: ===

* Röntgen Thorax
* Blutkulturen (2x2 Flaschen mit aeroben und anaeroben Kulturmedien, an separaten Punktionsstellen abgenommen) vor Therapiebeginn (= Qualitätsindikator). Abnahme auch bei fehlendem Fieber! Die Einhaltung eines zeitlichen Mindestabstands zwischen den Blutkulturen ist nicht erforderlich ��[10, 11]�
* Adäquates Sputum, das innerhalb von 2-4h verarbeitet werden soll
* Entzündungswerte (CRP, PCT, Leukozyten, Differenzialblutbild)
* Legionellen-Antigen im Urin (Mitteilung Ergebnis innerhalb von 3 Tagen = Qualitätsindikator) ��[11]�

=== Zusätzlich Diagnostik, ggf.: ===

* Pneumokokken-Antigen im Urin (kann zur Therapiefokussierung verwendet werden)
* Mycoplasma-Serologie (nur bei typischer Anamnese: junger Patient, ambulant, selten Ausbrüche, Epidemiologie)
* Influenza A/B-Schnelltest oder Influenza Abstrich (PCR) als tiefer Nasenabstrich (besonders in den Herbst- und Wintermonaten, Epidemiologie)

Bei allen Patienten mit einem parapneumonischen Pleuraerguss soll eine frühe diagnostische Thorakozentese erfolgen.

=== Radiologische Diagnostik: ===
Die CT-Untersuchung des Thorax ist nur in Ausnahmefällen indiziert. Die MRT spielt in der CAP-Diagnostik keine Rolle. Die Thoraxsonographie hingegen ist differentialdiagnostisch aussagekräftig und kann aufgrund der fehlenden Strahlenbelastung beliebig wiederholt werden. In Kombination mit der klinischen Untersuchung hat die Thoraxsonographie einen sehr guten Vorhersagewert und kann auch zur Erfassung und Verlaufskontrolle eines Pleuraergusses oder Empyem beitragen. Eine Röntgen-Thorax-Verlaufskontrolle ist nur in Abhängigkeit des Ausgangsbefundes empfohlen.

= Differentialdiagnosen =
Auf Grundlage des radiologischen Befunds müssen verschiedene Differentialdiagnosen in Betracht gezogen werden. Dazu zählen z.B. die Lungentuberkulose, Tumore und Begleiterkrankungen mit Zeichen der Herzinsuffizienz (Kardiomegalie), hydropischer Dekompensation (Kerley-B Linien) oder Komplikationen (Pleuraerguss, Abszedierungen).

= Erreger =
Der häufigste Erreger der CAP ist ''Streptococcus pneumoniae'' (Pneumokokken). Seltener sind Pneumonien durch ''Haemophilus influenzae'', Influenzavirus (saisonal) und ''Mycoplasma pneumoniae''. Besonders bei schweren Verläufen spielen auch ''Staphylococcus aureus''''',''' Enterobacteriaceae und ''Legionella'' species eine Rolle. In seltenen Fällen kommen ''Klebsiella pneumoniae'', ''Chlamydophila pneumoniae'', RSV und Enteroviren als CAP-Erreger vor. Coronaviren können schwere virale Pneumonien auslösen, das MERS-CoV, SARS-CoV und das SARS-CoV-2 (MERS „Middle East respiratory syndrome“; SARS „severe acute respiratory syndrome“).

Der Nachweis bestimmter Erreger in respiratorischen Sekreten spielt in aller Regel keine Rolle als Pneumonieerreger und stellt '''KEINE Indikation zur Therapie''' dar:

'''Tabelle 2: Erreger ohne diagnostische und therapeutische Relevanz'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="588" valign="top" |Vergrünend wachsende Streptokokken
|-
| style="" width="588" valign="top" |''Staphylococcus epidermidis'' und andere koagulase-negative Staphylokokken
|-
| style="" width="588" valign="top" |Enterokokken
|-
| style="" width="588" valign="top" |Corynebakterien
|-
| style="" width="588" valign="top" |Neisserien (außer (sehr selten) ''N. meningitidis'')
|-
| style="" width="588" valign="top" |Haemophilus spp. (außer ''H. influenzae'')
|-
| style="" width="588" valign="top" |''Candida'' spp.
|}

'''Tabelle 3: Erregerstratifizierung nach Komorbiditäten'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="225" |'''Charakteristik'''
| style="" width="349" |'''Erreger'''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Keine Komorbiditäten
| style="" width="349" |''Streptococcus pneumoniae'', „atypische“ Erreger (''Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetti, Legionella pneumonia''), Viruspneumonie (SARS-CoV-2)
|- valign="top"
| style="" width="225" |Immunsuppression
| style="" width="349" |zusätzlich Pilze, Viren
|- valign="top"
| style="" width="225" |Chronische Herzinsuffizienz
| style="" width="349" |Enterobakterien (z.B.''Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli'')
|- valign="top"
| style="" width="225" |Neurologische Erkrankungen, Dysphagie
| style="" width="349" |Mundflora (Aspirationspneumonie), ''S. aureus,'' Enterobakterien (z.B.''Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli''), Anaerobier, ''Streptococcus pneumoniae''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Schwere COPD, Bronchiektasien
| style="" width="349" |''Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Legionella'' species
|- valign="top"
| style="" width="225" |Post-Influenza
| style="" width="349" |''Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Bettlägerigkeit, PEG-Sonde
| style="" width="349" |''S. aureus,'' Enterobakterien (z.B.''Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli''), ''Pseudomonas aeroginosa''
|- valign="top"
| style="" width="225" |IV Drogen Konsum
| style="" width="349" |''Staphylococcus aureus''
|- valign="top"
| style="" width="225" |Bronchialkarzinom
| style="" width="349" |''Streptococcus pneumoniae'', Anaerobier (Poststenotische Pneumonie)
|}
 

== Therapie ==
Die Wahl der initialen antimikrobiellen Therapie hängt maßgeblich vom zu erwartenden Erregerspektrum sowie dem Schweregrad der Pneumonie ab. Die Prüfung der Indikation zur Antibiotikatherapie umfasst die Abgrenzung z.B. zur akuten Bronchitis, die häufig viral bedingt ist, oder akuten Exazerbation einer COPD, die nicht immer eine Antibiotikatherapie erfordert. Nur bei schwerer Pneumonie mit septischem Verlauf ist eine kalkulierte Kombiantionstherapie empfohlen (Tabelle 7). Im Verlauf der Therapie ist eine Reevaluierung spätestens ab Tag 2. nach Therapieeinleitung ist obligat (Labor). Dabei sollte die Therapie immer bei Erregernachweis und in Abhängigkeit des klinischen Ansprechens im Sinne einer Deeskalation oder Fokussierung angepasst werden. Insbesondere bei Patienten, die nicht kritisch krank sind, sollte spätestens ab Tag 4 eine Monotherapie und bei gutem klinischen Ansprechen und gesicherter enteraler Resorption eine Oralisierung einer initial parenteral verabreichten Therapie erfolgen �[10]�.

Die empfohlene '''Therapiedauer''' beträgt '''5 – 7 Tage'''. Bei sehr frühzeitiger klinischer Stabilisierung ist eine kürzere Therapiedauer möglich und verhindert das Auftreten therapieassoziierter Nebenwirkungen. Eine Verlängerung der Therapiedauer erhöht das Toxizitätsrisiko ohne zusätzlichen Benefit und verursacht einen unnötigen Selektionsdruck. Zur Therapiesteuerung kann der Laborwert PCT hilfreich sein ��[12]�. Die klinische Stabilisierung (wie Normalisierung der Herzfrequenz und des Blutdrucks, Atemfrequenz < 24/min, Normothermie, Normalisierung des kognitiven Zustands auf Vorniveau und die Besserung der Hypoxämie) ist Voraussetzung für die Beendigung der Therapie.

Adjunktiv zur Pharmakotherapie ist eine Atemtherapie empfohlen.

=== Kalkulierte Therapie ===
'''Tabelle 4: Kalkulierte antibiotische Therapien nach Pneumonie-Schweregrad'''
{| width="100%" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="37%" |'''Schweregrad'''
| style="" width="33%" |'''Therapie der Wahl'''
| style="" width="30%" |'''Alternativtherapie'''
|- valign="top"
| style="" width="37%" |'''Leichte CAP'''

'''ohne Komorbiditäten'''

Orale Therapie
| style="" width="33%" |Amoxicillin
| style="" width="30%" |Doxycyclin

Clarithromycin

Azithromycin

Moxifloxacin

Levofloxacin
|- valign="top"
| style="" width="37%" |'''Leichte CAP'''

'''mit Komorbiditäten'''

Orale Therapie
| style="" width="33%" |Amoxicollin/Clavulansäure
| style="" width="30%" |Moxifloxacin

Levofloxacin
|- valign="top"
| style="" width="37%" |'''Mittelschwere CAP'''
| style="" width="33%" |-Amoxicollin/Clavulansäure

+/- Makrolid für 3 Tage

-Ampicillin/Sulbactam

+/- Makrolid für 3 Tage

-Cefuroxim7

+/- Makrolid für 3 Tage

-Ceftriaxon7

+/- Makrolid für 3 Tage

-Cefotaxim7

+/- Makrolid für 3 Tage
| style="" width="30%" |Moxifloxacin

Levofloxacin
|- valign="top"
| style="" width="37%" |'''Schwere CAP'''
| style="" width="33%" |Piperacillin/Tazobactam

+/- Makrolid für 3 Tage

-Ceftriaxon7

+/- Makrolid für 3 Tage

-Cefotaxim7

+/- Makrolid für 3 Tage
| style="" width="30%" |Moxifloxacin

Levofloxacin
|}

=== Erregerspezifische Therapie ===
Vorschläge für die fokussierte Therapie bei Erregernachweis können der Tabelle 8 entnommen werden. Das lokale Resistenzprofil sollte immer der Therapieentscheidung zugrunde gelegt werden.

'''Tabelle 5: Gezielte Therapie möglicher CAP-Erreger'''
{| width="604" cellspacing="0" cellpadding="7"
| style="" width="148" |'''Erreger'''
| style="" width="174" |'''Antibiotikatherapie'''
| style="" width="238" |'''Dosis und ggf. Therapiedauer'''
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Streptococcus pneumoniae''
| style="" width="174" |Amoxicillin po

Penicillin G iv

Cefuroxim

Ceftriaxon

Cefotaxim

Moxifloxacin
| style="" width="238" |3x750-1.000mg po

3-4x1-2 Mega iv

3-4x1,5g iv (po nicht empfohlen)

1x2g iv

3-4x2g iv

1x400mg po/iv
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Haemophilus influenzae''
| style="" width="174" |Amoxicillin

Ampicillin

Amoxicillin/Clavulansäure

Ampicillin/Sulbactam iv

Ceftriaxon

Cefotaxim

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |3x750-1.000mg po

3-4x2g iv (po nicht empfohlen)

3-4x2,2g iv oder 2-3x1g po

3-4x3g (po initial nicht empfohlen)

1x2g iv (po nicht verfügbar)

3-4x2g iv (po nicht verfügbar)

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |Influenzavirus
| style="" width="174" |Oseltamivir
| style="" width="238" |2 x 75mg po ��[13]�
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Mycoplasma pneumoniae''
| style="" width="174" |Doxycyclin

Azithromycin

Clarithromycin

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |1x200mg po (iv nicht empfohlen)

1x500mg iv oder 1x500mg po

2x500mg iv oder 2x500mg po

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Staphylococcus aureus''
| style="" width="174" |MSSA:

Flucloxacillin

Cefazolin

Clindamycin

MRSA:

Linezolid

Vancomycin

Clindamycin
| style="" width="238" |3-6x1-2g iv und 3-4x1g po

3x2g iv

4x300mg/3x600mg po und 3x600mg iv

2x600mg po / iv

Initial: 1.5-2g iv, dann 2x15mg/kg iv*

4x300mg/3x600mg po und 3x600mg iv
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Escherichia coli''
| style="" width="174" |Ampicillin/Sulbactam iv

Amoxicillin/Clavulansäure

Ciprofloxacin

Ceftriaxon

Cefotaxim

ESBL:

Ertapenem

Imipenem

Meropenem

Levofloxacin

Ciprofloxacin
| style="" width="238" |3-4x3g (po initial nicht empfohlen)

3-4x2,2g iv oder 2-3x1g po

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po

1x2g iv (po nicht verfügbar)

3-4x2g iv (po nicht verfügbar)

1x1g iv

3x1g iv

3x1g iv

1-2x500mg po/iv

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Legionella'' species
| style="" width="174" |Moxifloxacin

Levofloxacin

Azithromycin

Clarithromycin
| style="" width="238" |1x400mg po/iv

1-2x500mg po/iv

1x500mg iv oder 1x500mg po

2x500mg iv oder 2x500mg po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Klebsiella pneumoniae''
| style="" width="174" |Levofloxacin

Ciprofloxacin

Ceftriaxon

Cefotaxim

ESBL:

Ertapenem

Imipenem

Meropenem

Levofloxacin

Ciprofloxacin
| style="" width="238" |1-2x500mg po/iv

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po

1x2g iv (po nicht verfügbar)

3-4x2g iv (po nicht verfügbar)

1x1g iv

3x1g iv

3x1g iv

1-2x500mg iv und po

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Chlamydophila pneumoniae''
| style="" width="174" |Doxycyclin

Azithromycin

Clarithromycin

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |1x200mg po (iv nicht empfohlen)

1x500mg iv oder 1x500mg po

2x500mg iv oder 2x500mg po

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Coxiella burnetti''
| style="" width="174" |Doxycyclin

Moxifloxacin

Levofloxacin
| style="" width="238" |1x200mg po (iv nicht empfohlen)

1x400mg iv und po

1-2x500mg iv und po
|- valign="top"
| style="" width="148" |''Pseudomonas aeroginosa''
| style="" width="174" |Piperacillin/Tazobactam

Ceftazidim

Meropenem

Ciprofloxacin
| style="" width="238" |3-4x4,5g iv (po nicht verfügbar)

3x2g iv

3x1g iv (po nicht verfügbar)

2-3x400mg iv und 2x500-750mg po
|}
'''Alternative Therapieregimen sind in grau. Wenn eine Applikationsart beigefügt ist, dann ist diese so zu verwenden (iv, po). *Beim Vancoymcin müssen regelmäßig die Talspiegel im Blut überprüft werden.'''
 

= Prävention =
Die Prävention spielt insbesondere bei Risikogruppen für schwere Verläufe �[14]� eine Rolle. Beispielsweise ist bei Diabetespatienten ist das Risiko für CAP 1,4-fach im Vergleich zur gesunden Population erhöht. In einer Analyse des CAPNETZ (Kompetenznetz Ambulant erworbene Pneumonie) litten 15% der aufgrund einer CAP hospitalisierten Patienten an Diabetes mellitus, bei weiteren 5% wurde ein Diabetes im Kontext der Infektion neu diagnostiziert ��[15, 16]�. Die wichtigste Maßnahme ist die regelmäßige Durchführung von Impfungen. Neben der Influenzaimpfung ist die Pneumokokkenimpfungen empfohlen, womit die CAP durch ihre häufigsten Erreger abgedeckt ist. Spätestens nach stattgehabter Pneumonie soll die Aufgabe des inhalativen Zigarettenrauchens angestrebt werden.

= Weiterführenden Literatur & Hilfestellung =

* AWMF Leitlinie CAP 2016. Ewig, S., et al., ''[Management of Adult Community-acquired Pneumonia and Prevention - Update 2016].'' Pneumologie, 2016. '''70'''(3): p. 151-200. '''Link:''' https://doi.org/10.1007/978-3-662-47312-2

'''Link:''' <nowiki>https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-020l_S3_ambulant_erworbene_Pneumonie_Behandlung_Praevention_2016-02-2.pdf</nowiki>

* Stegemann, M.S., Witzenrath, M., Suttorp, N. ''et al.'' Ambulant erworbene Pneumonie. ''Pneumo News'' '''9,''' 36–44 (2017). '''Link:''' https://doi.org/10.1007/s15033-017-0562-7
* Evelyn Kramme, Klaus Dalhoff, Santiago Ewig, Therapie der ambulant erworbenen und nosokomialen Pneumonie Aktuelle Herausforderungen. Der Klinikarzt 2019; 48(11): 462-468 DOI: 10.1055/a-1024-3284. '''Link:''' <nowiki>https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/pdf/10.1055/a-1024-3284.pdf</nowiki>

* App-Vorschläge: Sanford Guide App „Antimicrobial Therapy“

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2020-07-22T09:30:07Z

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Erkrankung:Antibiotikatherapie bei Sepsis

2020-06-04T06:49:36Z

WikiSysop:

==Klinisches Bild*==
'''Patienten mit Sepsis sind schwer krank: Sepsis ist ein infektiologischer ''Notfall!'''''

Das Fortschreiten lokal begrenzter Infektionen hin zu einem systemischen Krankheitsbild wird unter dem Begriff Sepsis zusammengefasst. Dabei ist die Sepsis als lebensbedrohliche Organdysfunktion charakterisiert und wird pathophysiologisch durch eine dysregulierte immunologische Reaktion auf die Infektion unterhalten. Neben dem Sepsis-Konzept der Bakteriämie (u.a. Hugo Schottmüller 1913) hat auch das SIRS - Konzept (u.a. Bone 1991) weiterhin eine klinische Bedeutung.

Die Antibiotikatherapie ist nur ein Teil der Sepsis-Therapie: Im Vordergrung stehen Fokusidentifikation und Fokussanierung sowie die konsequente Anwendung des "1-Stunden-Bündel".

===Klinische Situationen===
Sepsis stellt das pathophysiologische Korrelat der schwersten Verlaufsform im Prinzip aller Infektionen dar. Am häufigsten sind Pneumonien, abdominelle Infektionen oder Harnwegsinfektionen Ursache der Sepsis. Dabei ist wichtig zu bemerken, dass das frühe Erkennen und das Aufhalten der Kaskade die Prognose deutlich verbessert. Vorherrschend ist das Organversagen, welches beim septischen Schock auch mit einem protrahierten Kreislaufversagen vergesellschaftet ist.
{| class="wikitable"
|Definition Sepsis-3
|-
|'''- Sepsis:''' lebensbedrohliche '''Organdysfunktion''' aufgrund einer fehlregulierten '''Wirtsantwort''' bedingt durch eine '''Infektion'''
'''- Organdysfunktion:''' akute Veränderung des SOFA-Scores ≥2 Punkte als Folge einer Infektion (bei Patienten

ohne vorbekannte Organdysfunktion Ausgangs-SOFA-Score=0)

'''- septischer Schock:''' Vasopressorengabe erforderlich, um bei persistierender Hypotonie einen

MAD ≥65mmHg aufrechtzuerhalten ''und'' Serum-Laktat >2mmol/l trotz adäquater Volumensubstitution
|}

==Diagnostik==

===Diagnosekriterien===
Um das Kontinuum von lokaler Infektion bis hin zum Septischen Schock abzubilden, könnte vereinfacht wie folgt eingeteilt werden:

#'''Schwere Infektion:''' Infektionsverdacht + ≥ 2 SIRS-Kriterien
#'''Sepsis: Infektionsverdacht +''' ≥ '''2 Punkte SOFA Anstieg'''
#'''Septischer Schock:''' Sepsis + Vasopressorbedarf (um MAP >65 mm Hg zu halten) und Serum-Laktat > 2 mmol/l (trotz adäquater Volumensubstitution)

Bei unbekanntem SOFA-Score soll ein Ausgangs-SOFA von 0 Punkten angenommen werden.

 
{| style="border-collapse:" width="808" cellspacing="0" cellpadding="0" border="0"
| colspan="6" style="vertical-align:middle;text-align:center;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl78" data-ve-attributes="{"style":"vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:287pt;"}" width="382" height="21" |'''SOFA-Score''' (Sequential Organ Failure Assessment)
|- style="height:15.75ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:15.75ptpx;"}" height="21"
| colspan="6" style="vertical-align:middle;text-align:center;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl75" data-ve-attributes="{"style":"vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;"}" height="21" |'''Beim Vorliegen von mind. 2 Kriterien ist eine Sepsis wahrscheinlich!'''
|- style="height:15.0ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:15.0ptpx;"}" height="20"
| style="vertical-align:middle;text-align:center;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl68" data-ve-attributes="{"style":"vertical-align:middle;text-align:left;border-top-style:init;"}" height="20" |'''Organsystem'''
| style="vertical-align:middle;text-align:center;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl67" data-ve-attributes="{"style":"vertical-align:middle;text-align:left;border-top-style:init;"}" |'''Paramater'''
| style="vertical-align:middle;text-align:center;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl67" data-ve-attributes="{"style":"vertical-align:middle;text-align:left;border-top-style:init;"}" align="right" |'''1'''
| style="vertical-align:middle;text-align:center;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;" class="xl67" data-ve-attributes="{"style":"vertical-align:middle;text-align:left;border-right-style:init;border-top-style:init;"}" align="right" |'''2'''
| style="vertical-align:middle;text-align:center;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;" class="xl67" data-ve-attributes="{"style":"border-left-style:init;border-right-style:init;border-top-style:solid;border-bottom-style:init;"}" align="right" |'''3'''
| style="vertical-align:middle;text-align:center;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;" class="xl69" data-ve-attributes="{"style":"border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;"}" align="right" |'''4'''
|- style="height:15.0ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:15.0ptpx;"}" height="20"
| style="vertical-align:middle;text-align:center;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl70" data-ve-attributes="{"style":"vertical-align:middle;text-align:left;"}" height="20" |'''Atmung'''
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl65" data-ve-attributes="{"style":"vertical-align:middle;text-align:left;"}" |PaO2/FiO2
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl65" data-ve-attributes="{"style":"vertical-align:middle;text-align:left;"}" |< 400 mm Hg
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;" class="xl65" data-ve-attributes="{"style":"vertical-align:middle;text-align:left;"}" |< 300 mm Hg
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;" class="xl65" data-ve-attributes="{"style":"border-top-style:init;"}" |< 200mm Hg, maschinelle Beamtung
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;" class="xl71" data-ve-attributes="{"style":"border-top-style:solid;"}" |< 100 mm Hg, maschinelle Beatmung
|- style="height:15.0ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:15.0ptpx;"}" height="20"
| style="vertical-align:middle;text-align:center;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl70" data-ve-attributes="{"style":""}" height="20" |'''Nervensysten'''
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl65" data-ve-attributes="{"style":""}" |GlasgowComa Scale(GCS)
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl65" data-ve-attributes="{"style":""}" |13-14
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;" class="xl66" data-ve-attributes="{"style":""}" |10-12
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;" class="xl66" data-ve-attributes="{"style":""}" |6-9
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;" class="xl71" data-ve-attributes="{"style":""}" |< 6
|- style="height:15.0ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:15.0ptpx;"}" height="20"
| style="vertical-align:middle;text-align:center;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl70" data-ve-attributes="{"style":""}" height="20" |'''Herz-Kreislauf-System'''
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl65" data-ve-attributes="{"style":""}" |Katecholamine (µg/kg/min)
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl65" data-ve-attributes="{"style":""}" |MAP < 70 mm Hg
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;" class="xl65" data-ve-attributes="{"style":""}" |Dobutamin (beliebige Dosis)
oder Dopamin ≤5
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;" class="xl65" data-ve-attributes="{"style":""}" |Noradrenalin ≤ 0,1 oder Dopamin >5 oder Adrenalin ≤ 0,1
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;" class="xl71" data-ve-attributes="{"style":""}" |Noradrenalin > 0,1
oder Dopamin > 15 oder Adrenalin > 0,1
|- style="height:15.0ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:15.0ptpx;"}" height="20"
| style="vertical-align:middle;text-align:center;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl70" data-ve-attributes="{"style":""}" height="20" |'''Leber'''
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl65" data-ve-attributes="{"style":""}" |Bilirubin
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl65" data-ve-attributes="{"style":""}" |1,2 - 1,9 mg/dl μmol/l]
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;" class="xl65" data-ve-attributes="{"style":""}" |2,0–5,9mg/dl [33–101μmol/l]
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;" class="xl65" data-ve-attributes="{"style":""}" |6,0–11,9 mg/dl
[102–204 μmol/l]
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;" class="xl71" data-ve-attributes="{"style":""}" |> 12,0 mg/dl [ > 204
μmol/l]
|- style="height:15.0ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:15.0ptpx;"}" height="20"
| style="vertical-align:middle;text-align:center;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl70" data-ve-attributes="{"style":""}" height="20" |'''Gerinnung'''
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl65" data-ve-attributes="{"style":""}" |Thrombozyten
(Gpt /l)
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl65" data-ve-attributes="{"style":""}" |< 150
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;" class="xl65" data-ve-attributes="{"style":""}" |<100
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;" class="xl65" data-ve-attributes="{"style":""}" |<50
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;" class="xl71" data-ve-attributes="{"style":""}" |< 20
|- style="height:15.75ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:15.75ptpx;"}" height="21"
| style="vertical-align:middle;text-align:center;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl72" data-ve-attributes="{"style":""}" height="21" |'''Niere'''
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl73" data-ve-attributes="{"style":""}" |Kreatinin
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl73" data-ve-attributes="{"style":""}" |1,2–1,9 mg/dl [110–17 0 μmol/l]
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;" class="xl73" data-ve-attributes="{"style":""}" |2,0-3,4 mg/dl
[171-299 μmol/l]
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;" class="xl73" data-ve-attributes="{"style":""}" |3,5-4,9 mg/dl
[300-440 μmol/l]

(oder Urin < 500ml/d)
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;" class="xl74" data-ve-attributes="{"style":""}" |> 5,0 mg/dl [>440 μmol/l] (oder Urin < 200 ml/d)
|}

===Sepsisdiagnose der Intensivstation: qSOFA===
Als vereinfachtes Screening-Instrument außerhalb von Intensivstationen kann der qSOFA genutzt werden, er gilt als positiv wenn mind. 2 Kriterien zutreffen.
{| class="wikitable" style="width:100%;"
!'''qSOFA''' (quickSOFA)
|-
| - '''Atemfrequenz''' ≥ 22/min
- verändertes '''Bewusstsein''' (GCS<15)

- systolischer '''Blutdruck''' ≤ 100 mm Hg
|}

Ein qSOFA ≥ 2 Punkte ist prognostisch ungünstig und sollte in jedem Falle eine erweiterte Überwachung nach sich ziehen, sowie die Diagnostik und Therapie der Sepsis beschleunigen.

===Flussschema===
{{#mermaid: graph TD;
A[Dokumentierte oder suspekte Infektion]-->B{"qSOFA≥2"}
C(Reevaluation)-->B
B-->|ja|D(Organdysfunktion?)
B-->|nein|E(weiterhin V.a. Sepsis)
E-->|ja|C
D-->|ja|F[SOFA Score >2]
F-->|ja|G[Sepsis]
F-->|nein|E
G-->H(Trotz adäquater Flüssigkeitsgabe: 1. Vasopressor notwendig um MAD>65mmHG und 2. Laktat>2mmol/L)
H-->|nein|G
H-->|ja|T[septischer Schock]
J["qSOFA: 1. Atemfrequenz >22/min 2. Eingeschränkter mentaler Status (GC5<15) 3. Systolischer RR ≤ 100mmHG"]
style T fill:#f33
style G fill:#f70
}}

===Diagnostische Schritte===
{| class="wikitable"
!Mikrobiologische Diagnostik
|-
|'''Basisdiagnostik'''
- mindestens 2 (besser 3) Blutkulturpaare (siehe Handlungsempfehlung ''Blutkultur-Dianostik)''

- ohne Vorhandensein zentraler Gefäßzugänge: mind. 2 Blutkulturpaare (besser 3) perkutan von unterschiedlichen Entnahmestellen

- bei Vorhandensein zentraler Gefäßzugänge: mind. 1 Blutkulturpaar (besser 2) perkutan (oder via neu platziertem i.v.-Zugang) '''und zusätzlich''' je 1 Blutkulturpaar von jedem seit >48 h in situ befindlichen, zentralen Gefäßzugang (ZVK, Port, Vorhofkatheter, art. Katheter)
|-
|'''Fokus Atemwege'''
- respiratorische Sekrete (Tracheobronchialsekret oder BAL, wenn diese klinisch indiziert ist, [Sputum]) auf Erreger+Resistenz

- Legionellen-Antigentest (aus Urin)

- während Influenza-Saison bzw. bei Reiseanamnese: Influenza-Diagnostik (Molekularbiologische Testung, AG-Schnelltest nicht empfohlen) aus Nasopharynx-Abstrich oder respiratorischem Sekret, ggf. ergänzt um saisonale spezifische Diagnostik (z.B. COVID-19)

- Pleurapunktat auf Erreger + Resistenz in sterilem Gefäß und in Blutkulturflaschen
|-
|'''Fokus Harntrakt'''
- Urin-Status

- Urinkultur auf Erreger + Resistenz
|}
{| class="wikitable"
!Zusätzliche Mikrobiologische Diagnostik
|-
|Allgemein
- Intravasale Katheterspitzen (''Ausrolltechnik'') nur bei Infektionsverdacht und gleichzeitiger Einsendung von 

Blutkulturen (möglichst zentral und peripher gleichzeitig entnommen: ''Differential Time to Positivity'')

- grundsätzlich sind Gewebeproben und/oder Punktate zu bevorzugen, da die diagnostische Validität von Abstrichen

zu gering ist

Fokus Gefäßkatheter (ZVK, Port, Vorhofkatheter etc.)

*Katheter nach Desinfektion ziehen/operativ entfernen 

Fokus Wunde/Naht/Abszess

*Wunde/ Naht öffnen und Material (Gewebe> Punktat> Abstrich) auf Erreger + Resistenz
*(Abszess-)Punktat auf Erreger + Resistenz in sterilem Gefäß und in Blutkulturflaschen 

Fokus Gelenke

*Gelenkpunktat auf Erreger + Resistenz in sterilem Gefäß und in Blutkulturflaschen, außerdem Bestimmung/Differenzierung Zellzahl im Labor 

Fokus Abdomen (Galle, Darm)

*Aszitespunktat auf Erreger + Resistenz in sterilem Gefäß und in Blutkulturflaschen
*DD: schwere ''C. difficile''-Infektion → Stuhlprobe zur Clostridioides-Diagnostik unter Berücksichtigung einer optimalen Transportzeit zum Labor (max. 2 h wegen hitzelabilem Toxin) einsenden, Toxin und E+R 

Fokus ZNS

*V.a. auf Meningitis: Liquorpunktion (Erreger+Resistenz und HSV-PCR)
|}

===Beispiele für Differentialdiagnosen===
Jede Form von '''''systemischer Reaktion''''' des Körpers, ohne dass eine Infektion vorliegt, die mit einer Organdysfunktion einher geht. Beispiele hierfür sind ödematöse Pankreatitis, schweres Trauma, Toxic-Shock-Syndrom, Verbrennungen oder postoperative systemische Inflammationsreaktion.

Die '''''hämophagozytische Lymphohistiozytose''''', kurz HLH, ist eine lebensbedrohliche Funktionsstörung des Immunsystems, die mit Hyperinflammation, Zytokinsturm und unkontrollierter Aktivierung von Lymphozyten und Makrophagen einhergeht. Zur Diagnostik dient hier eine Ferritinbestimmung während eines septischen Schocks bei Erstdiagnose und dann alle 7 Tage und ist bedeutsam, da als therapeutische Konsequenz eine Immunsuppression erfolgen muss.

==Erreger*==
Die Erreger der Sepsis sind vor allem abhängig vom Fokus, die häufigsten Erreger des jeweiligen Fokus sind auf den entsprechenden Seiten zu finden.Typische bakteriellen Erreger der Sepsis sind nachfolgend angegeben, wobei regionale Unterschiede sowie die Reiseanamnese relevante Faktoren sind:

• Streptococcus pneumoniae

• Haemophilus influenzae

• Staphylococcus aureus

• Escherichia coli

• Enterokokken

• Nonfermenter

• Neisseria meningitidis

{| class="TableNormal" style="margin-left:" cellspacing="0" cellpadding="0" border="1"
| style="vertical-align:middle;text-align:center;width:184.25pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:184.25pt;"}" width="246" valign="top" |'''Fokus'''
| style="vertical-align:middle;text-align:center;width:269.3pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:269.3pt;"}" width="359" valign="top" |'''häufige Erreger'''
|- style="height:47.1ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:47.1ptpx;"}"
| style="vertical-align:middle;text-align:center;width:184.25pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:184.25pt;"}" width="246" valign="top" |'''Unbekannt - ambulant erworben'''
| style="width:269.3pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:269.3pt;"}" width="359" valign="top" |''S. aureus, Streptokokken, E. coli, Enterokokken, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.''
|- style="height:87.2ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:87.2ptpx;"}"
| style="vertical-align:middle;text-align:center;width:184.25pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:184.25pt;"}" width="246" valign="top" |'''Unbekannt - nosokomial erworben'''
| style="width:269.3pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:269.3pt;"}" width="359" valign="top" |''S. aureus, E. coli,''

''andere Enterobacteriaceae, Enterokokken, Pseudomonas aeruginosa''
|- style="height:62.75ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:62.75ptpx;"}"
| style="vertical-align:middle;text-align:center;width:184.25pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:184.25pt;"}" width="246" valign="top" |'''Atemwege - ambulant erworben'''

sCAP
| style="width:269.3pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:269.3pt;"}" width="359" valign="top" |''Pneumokokken,''

''H. influenzae,''

''S. aureus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa''<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">3)<ref group="mehr">Das ist ein einfacher Test</ref><ref name=":0">3) Bei Sepsis/ septischer Schock sollte eine '''prolongierte''' Gabe (=Infusionsdauer: 3-4h/Dosis) der ß-Laktam-Antibiotika nach einer initialen Standardosis (Bolus) angestrebt werden. Bei Verfügbarkeit eines TDM ist eine kontinuierliche Gabe der ß-Laktam-Antibiotika (ebenfalls '''nach''' einer initalen Standarddosis (Bolus)) möglich.
->typisches TDM Ziel steady state Piperacillin/Tazobactam: 32-64 mg/l
->typisches TDM Ziel steady state Meropenem: 8-16 mg/l</ref>
|- style="height:80.75ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:80.75ptpx;"}"
| style="vertical-align:middle;text-align:center;width:184.25pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:184.25pt;"}" width="246" valign="top" |'''Atemwege - nosokomial erworben'''
| style="width:269.3pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:269.3pt;"}" width="359" valign="top" |''S. aureus, E. coli,''

''andere Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa''<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">3)<ref name=":0" />'', Anaerobier''
|- style="height:47.05ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:47.05ptpx;"}"
| style="vertical-align:middle;text-align:center;width:184.25pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:184.25pt;"}" width="246" valign="top" |'''Harnwege'''
| style="width:269.3pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:269.3pt;"}" width="359" valign="top" |''E. coli, Proteus mirabilis, Enterokokken, Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa, Staphylokokken''
|- style="height:46.95ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:46.95ptpx;"}"
| style="vertical-align:middle;text-align:center;width:184.25pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:184.25pt;"}" width="246" valign="top" |'''Abdominelle Infektionen, gynäkologische Organe'''
| style="width:269.3pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:269.3pt;"}" width="359" valign="top" |''E. coli/ andere Enterobacteriaceae, Enterokokken, Anaerobier. Pseudomonas aeruginosa''
|- style="height:78.45ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:78.45ptpx;"}"
| style="vertical-align:middle;text-align:center;width:184.25pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:184.25pt;"}" width="246" valign="top" |'''Haut- /Weichgewebe'''

'''nekrotisierende Fasziitis Fourniersche Gangrän'''
| style="width:269.3pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:269.3pt;"}" width="359" valign="top" |''A-Streptokokken, S. aureus''

''Mischinfektionen (zusätzlich mit Non-A-Streptokokken, Anaerobier, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa)''
|}

Jedoch kann eine Sepsis auch durch saisonale Influenza/Grippe-Viren, Dengue-Viren und andere Erreger, wie Vogel- und Schweinegrippeviren, Coronaviren und in jüngster Zeit Ebola- und Gelbfieber-Viren bedingt sein.

Kommentare
<references group="mehr" />

==Therapie==

===Kausale Therapie===
Sepsis Patienten sollten innerhalb einer Stunde nach Stellen der Verdachtsdiagnose Sepsis einer kausalen Therapie zugeführt werden:

#Sanierung von Infektionsherden (operative Sanierung; endoskopische oder radiologisch gesteuerte Einlage von Spüldrainagen; Wechsel intravenöser Katheter durch Neupunktion, insbesondere bei einer Liegedauer >48h; ggf. Entfernung von Tenckhoff-Kaathetern, Ports, o.ä)
#Erregerspezifische, resistenzgerechte oder kalkulierte Antibiotikatherapie

===Adaptierte "Bundles" der Surviving Sepsis Campaign für Sepsis und septischen Schock===
Unter der Zielsetzung, die Letalität der schweren Sepsis um 25% zu reduzieren, hat die Surviving Sepsis Campaign (SSC) mehrfach sogenannte "Bundles" entwickelt. Darunter versteht man Gruppen von evidenzbasierten Interventionen, deren gemeinsame Anwendung das Outcome stärker verbessert, als die Anwendung der einzelnen Interventionen alleine. Das "Hour-1-Bundle" beinhaltet Ziele, die möglichst innerhalb der ersten Stunde nach Diagnose Sepsis erreicht sein sollten. Dabei wurde zuletzt das 3-Stunden-Bundle und das 6-Stunden- Bundle der ''Surviving Sepsis Campaign'' zu einem Maßnahmenpaket zusammengefasst.

====Zusammenfassung "1-Stunden-Bündel"====

#'''Lactat bestimmen'''
#'''Entnahme von Blutkulturdiagnostik möglichst vor Gabe der Antibiotika''' Blutkulturentnahme vor Beginn der Antibiotikatherapie bzw. vor Umstellung der Antibiotikatherapie (siehe auch ABx Programm: Blutkulturen müssen nach adäquater Hautdesinfektion über > 1 min steril entnommen werden. Die Wahrscheinlichkeit der Isolierung eines im Blut vorhandenen Erregers steigt mit der Menge des untersuchten Blutes. Deshalb möglichst an unterschiedlichen Stellen 2 Serien/Blutkultursets (Serie =1 aerobe + 1 anaerobe Flasche) in kurzem zeitlichen Abstand aus unterschiedlichen peripheren Venenpunktionen für die Kultivierung entnehmen. Pro Flasche 8 - 10ml Blut einsetzen. Bei Kulturen aus bereits liegenden Kathetern bestehen sehr hohe Kontaminationsraten. Nur bei frisch gelegtem ZVK ist die Entnahme einer Kultur über diesen Zugang sinnvoll. Bei Verdacht auf katheter-assoziierte Sepsis 1. Entnahme aus dem Katheter, 2. Entnahme aus peripherer Vene! Entnahmezeit notieren und dem Labor mitteilen, damit die Differenzzeit zwischen den Entnahmezeiten berechnet werden können! Flaschen sollten nicht belüftet werden.)
#'''Applikation von Breitspektrum-Antibiotika''' (Erregerspezifische, resistenzgerechte oder kalkulierte Antibiotikatherapie)
#'''Volumengabe: '''Applikation von 30 ml/kg kristalloider Infusionslösungen bei Hypotension oder erhöhtem Lactatspiegel ≥4 mmol/l. Zur '''Volumentherapie''' sollten nach aktuelle Nutzen-/Risikoanalysen aufgrund erhöhter Mortalität und Nierenschädigung keine Kolloidlösungen mehr verwendet werden (z.B. HAES 130/0,4 6%). Die Gabe von Humanalbumin sollte nur nach strenger individueller Indikationsstellung erfolgen, sie kann bei septischem Schock diskutiert werden.
#'''Vasopressoren:''' Applikation von Vasopressoren (Noradrenalin, ggf. Vasopressin bei hohen Katecholamindosierungen), wenn die Hypotension während oder nach der Gabe der Kristalloide weiterbesteht, um einen mittleren arteriellen Druck von (MAP) ≥65 mm Hg zu erzielen

===Antibiotika- Therapiegrundsätze Sepsis===
Die Behandlung von Patienten mit Sepsis orientiert sich primär an den Empfehlungen bei den entsprechenden Erkrankungsbildern. Dennoch bestehen bei der Sepsis einige Besonderheiten, die nachfolgend aufgeführt sind. Die Studienlage zeigt jedoch klar, dass Patienten mit septischem Schock oder kritisch kranke Patienten im Sinne des 1-Stunden-Bündel aggressiver behandelt werden sollten.
{| class="wikitable" style="width:100%;"
!
|-
| - Die '''Identifizierung des Sepsisfokus und''' dessen '''schnellstmögliche''' (innerhalb 6-12 Stunden nach Diagnosestellung) '''Sanierung''' (möglichst invasiv/chirurgisch oder interventionell-radiologisch) sollte immer angestrebt werden!

- '''unverzügliche Entfernung allter intravaskulärer Zugänge''', die als Fokus für die Sepsis in Betracht kommen

- kalkulierte, '''inital intravenöse Antibiotikatherapie - innerhalb 1''' (septischer Schock) '''bis''' max. '''3 Stunden nach Diagnosestellung Sepsis:''' Fokus v.a. auf '''Vermeidung einer Verzögerung zwischen''' Zeitpunkt der '''ärztlichen Entscheidung und Verabreichung''' des Antibiotikums

- Berücksichtigung antibiotischer Vorbehandlungen in den letzten 3 Monaten sowie '''MRE- Kolonisation'''/ - Vorinfektionen/ -Kontakt und lokale MRE-Epidemiologie

- initiale Antibiotikatherapie: "Hit hard and early": Häufig wird eine '''Kombinationstherapie''' notwendig sein, um das relevante Erregerspektrum zu erreichen. Für Empfehlungen zur initialen, empirischen Kombinationstherapie liegen Konsensempfehlungen vor (z.B. S2K Leitlinie Sepis 2018) und bleibt intensiv diskutiert. Relevant ist das Erfassen des kausalen Erregers besonders im septischen Schock und gleichzeitig die '''Vermeidung einer antibiotischen Übertherapie'''!

- '''Re-Evaluation''' der Antibiotikatherapie '''48-72 h''' nach Beginn und dann alle 48 h
|-
| - '''Deeskalation:'''
*nach Erhalt mikrobiologischer Befunde möglichst frühe Umstellung auf eine '''gezielte''' '''Schmalspektrum'''- Therapie
*Deeskalation nach klinischer Besserung sowie unter Monitoring von z.B. Procalcitonin im Verlauf (optimal unter Nutzung eines PCT-Algorithmus; Stopp bei >80%igem PCT-Abfall gegenüber dem am höchsten gemessenen Wert bzw. bei einem Wert ≤0,25 ng/l)
*initiale Kombinationstherapie 3-5 Tagen auf eine ß-Laktam-Monotherapie reduzieren auch ohne Erregernachweis

- '''Applikationsform:'''

*'''prolongierte Gabe''' (=Infusionsdauer: 3-4h/Dosis) von '''ß-Laktam-Antibiotika nach Bolus'''. Bei Verfügbarkeit eines TDM ist eine kontinuierliche Gabe der ß-Laktam-Antibiotika (ebenfalls '''nach''' einer initialen Standarddosis als Bolus) möglich

- '''Therapiebeendigung in der Regel nach 7 (-10) Tagen wirksamer Therapie'''

*'''Ausnahmen bei Indikationen''' für verlängerte Antibiotikatherapien:

#persistierender Infektion (z.B. fehlende chirurgische Fokuskontrolle)
#tiefer Fokus wie z.B. Endokarditis, Meningitis, Hirnabzess, Spondylodiszitis oder Osteomyelitis
#S.aureus-Bakteriämien (i.v.-Therapie 14d bis zu 28d!, s. SOP S. Aureus-Bakteriämie),
#Infektionen durch Listerien, Borrelien, Pneumocystis, Tropheryma whippeli, Actinomyzeten, Mykobakterien
#Pat. mit verzögertem Therapieansprechen
#Pat. mit invasien Pilzinfektionen (s. SOP Systemische antimykotische Prophylaxe und Therapie)
#Pat. mit bestimmten Virusinfektionen
#Pat. mit Immundefizienz wie beispielsweise Neutropenie

 
|} 
===Kalkulierte Initialtherapie bei unbekanntem Erreger===
{| class="wikitable" style="width:100%;"
! style="vertical-align:middle;text-align:center;" |
!
!
!
|-
| style="vertical-align:middle;text-align:center;" |'''Fokus'''
| style="vertical-align:middle;text-align:center;" |'''häufige Erreger'''
| style="vertical-align:middle;text-align:center;" |'''Beispiel'''
'''Therapie-Empfehlung'''

'''Sepsis'''
| style="vertical-align:middle;text-align:center;" |'''MRGN Risiko (LINK)'''
'''oder'''

'''Septischer Schock'''

'''ggf. noch MRSA Risiko'''
|-
| style="vertical-align:middle;text-align:center;" |'''Unbekannt'''
'''-'''

'''ambulant'''

'''erworben'''
|''S. aureus,''
''Streptokokken, E.coli,''

''Enterokokken,''

''Klebsiella spp.,''

''Pseudomonas spp.'' 
|Piperacillin/ Tazibactam
|
*Cefotaxim/ Ceftriaxon + Ciprofloxacin
*Meropenem
*bei MRSA Risiko: Vancomycin oder Linezolid
|-
| style="vertical-align:middle;text-align:center;" |'''Unbekannt'''
'''-'''

'''nosokomial'''

'''erworben'''
|''S. aureus, E.coli,''
''andere Enterobacteriaceae,''

''Enterokokken,''

''Pseudomonas aeruginosa''
|Piperacillin/ Tazobactam
(wenn keine AB-Vortherapie,

kein MRE-Risiko)

''oder''

Meropenem + Vancomycin
|
*Meropenem + Ciprofloxacin
*Meropenem + Tobramycin
*Piperazillin/ Tazobactam + Ciprofloxacin
*Pipperazillin/ Tazobactam + Tobramycin

Vancomycin oder Linezolid
|-
| style="vertical-align:middle;text-align:center;" |'''Atemwege'''
'''-'''

'''ambulant'''

'''erworben'''

'''sCAP'''
|''Pneumokokken,''
''H. influenzae,''

''S. aureus,''

''Enterobacteriaceae,''

''Pseudomonas aeruginosa<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">3)''<ref name=":0" />
| - Piperacillin/ Tazobactam
- Ceftriaxon

- Cefotaxim

jeweils +

Azithroycon (<drei Tage empirisch

bis atypische Erreger ausgeschlossen)
|Die Wahrscheinlichkeit für MRGN in dieser
Patientenpopulation ist sehr gering. In Einzelfällen,

wie z.B. multi-morbide Patienten mit

Tracheostoma und vorbekannter

MRGN-Kolonisation, sollten 4MRGN

ggf. kalkuliert entsprechend des letzten

Resistogrammes mit erfasst werden.

Moxifloxacin, Levofloxacin

(Monotherapie nicht bei septischem Schock)

https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-020l_S3_ambulant_erworbene_Pneumonie_Behandlung_Praevention_2016-02-2.pdf (S3 LL 2016 Pneumonie)

Bei MRSA Trägerstatus:

Vancomycin oder Linezolid

|-
| style="vertical-align:middle;text-align:center;" |'''Atemwege'''
'''-'''

'''nosokomial'''

'''erworben'''
|''S. aureus, E. coli,''
''andere Enterobacteriaceae,''

''Pseudomonas aeruginosa<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">3)''<ref name=":0" />'',''

''Anaerobier''
|Piperacillin/ Tazobactam (+ Ciprofloxacin<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">3)<ref name=":0" />

oder

Meropenem

(+Ciprofloxacin<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">3)<ref name=":0" />

+ Vancomycin
|Meropenem + Aminoglykosid
[Tobramycin, Amikacin]

Ceftazidim* + Aminoglykosid

[Tobramycin, Amikacin]

Piperacillin/ Tazobactam +

Aminoglykosid [Tobramycin, Amikacin]

Carbapenem [Meropenem, Imipenem]

+ Fluorchinolon

[Ciprofloxacin, Levofloxacin]

Piperacillin/ Tazobactam + Fluorchinolon [Ciprofloxacin, Levofloxacin]

+

Vancomycin oder Linezolid
|-
| style="vertical-align:middle;text-align:center;" |'''Harnwege'''
|''E. coli, Proteus mirabilis,''
''Enterokokken,''

''Enterobacteriaceae,''

''Pseudomonas aeruginosa,''

''Staphylokokken''
|Piperacillin/ Tazobactam
oder

Meropenem
|Meropenem (unter Beachtung von Vortherapien
Pseudomonaswirksames ß- Lactam)

+

Vancomycin oder Linezolid
|-
| style="vertical-align:middle;text-align:center;" |'''Abdominelle'''
'''Infektionen,'''

'''gynäkologische'''

'''Organe'''
|''E. coli/ andere''
''Enterobacteriaceae,''

''Enterokokken,''

''Anaerobier.''

''Pseudomonas aeruginosa''
|Piperacillin/ Tazobactam
''oder''

Meropenem
|Meropenem + Vancomycin
|-
| style="vertical-align:middle;text-align:center;" |'''Haut-/Weich-'''
'''gewebe'''
|''A- Streptokokken, S. aureus''
|Piperacillin/ Tazobactam + Clindamycin
|Rufbereitschaft Mikrobiologie bei z.B. V.a. Gasbrand!
|-
| style="vertical-align:middle;text-align:center;" |'''nekrotisirende'''
'''Fasziitis'''

'''Fourniersche'''

'''Gangrän'''
|''Mischinfektionen''
''(zusätzlich mit Non- A- Streptokokken, Anaerobier, Enterobacteriaceae,''

''Pseudomonas aeruginosa)''
|Meropenem
+ Clindmycin
|Weichgewebsinfektionen Typ I und II sowie bei Fournierscher Gangrän
- Piperacillin/ Tazobactam

- Meropenem

+ Penicillin G (bis zum Ausschluss von Clostridien)

(Bei Penicillinallergie alternativ anstelle Penicillin G bei Clostridien:

Ceftriaxon oder Erythromycin)
|-
| style="vertical-align:middle;text-align:center;" |'''Gefäßkatheter'''
'''(ZVK, Port,'''

'''Dialysekatheter)'''
|''koag. -neg.''
''Staphylokokken,''

''S. aureus,''

''gramnegative Stäbchen, Candida spp.,''

''Corynebakterien,''

''Propionibakterien''
|Piperacillin/ Tazobactam
+ Vancomycin

''oder''

Meropenem

+ Vancomycin
| - Vancomycin + Meropenem
- Vancomycin + Ceftazidim
|}<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: \"Open Sans\",\"Roboto\",\"arial\",sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">1)Risiko für MRE:

#schwere strukturelle chronische Lungenerkrankungen (schwere COPD, Bronchiektasen, Mukoviszidose) mit Antibiotikavortherapie oder vorausgegangener Hospitalisierung jeweils in den letzten drei Monaten
#bekannte Kolonisation (P. aeruginosa, MRSA, MRGN)
#PatientInnen aus Langzeitpflegebereichen, chronische Dialyse, Tracheostomaversorgte, offene Wunden
#vorhergehende Hospitalisation
#vorhergehende antibiotische Therapie (in Abhängigkeit von Spektrum, Dauer und Dosierung)

===Empirische antimykotische Therapie===
Candida - Infektionen sind ätiologisch relevant bei Patienten mit Sepsis und im septischen Schock. Bei intraabdominalem Nachweis aus Histologie oder Mikrobiologie bzw. bei Candidämie antimykotische Therapie beginnen. Bei Nichtansprechen der antibiotischen Therapie innerhalb von 24- 48h ist die zusätzlich antimykotische Therapie z.B. mit Echinocandinen empfohlen.

{{#mermaid: graph TD
A(OP für komplizierte intraabdominelle Infektion -> sekundäre Peritonitis oder Abzess)-->B(Anastomaseninsuffizienzen/ Chirurgisch nicht beherrschte Peritonitis)
A-->C(Peritonitis wegen Perforation > 12 h o GI-Trakt Perforation > 24 h u GI-Trakt)
B-->|ja|D(Kalkulierte antifungale Therapie mit Echinocandin infiziert)
C-->|ja|E(Candida in Kultur oder Direktpräparat/Biopsie oder)
E-->|ja|F(Schwere Sepsis oder Schock)
E-->|ja|G(Keine schwere Sepsis oder Schock)
F-->|ja|D
G-->|ja|H(Immunkompromittierte Patienten)
H-->|ja|D
C-->I(nein)
E-->J(nein)
H-->K(nein)
I-->J
J-->K
K-->L(Invasive Pilzinfektion eher unwahrscheinlich, keine kalkulierte antifungale Therapie)
}}

nach ESCMID/IDSA/de Waele

 
===Spezielle Entitäten: MRE - Kalkulierte Antibiotikatherapie - multiresistente Erreger (MRE) bekannt oder wahrscheinlich<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">1)<ref>1) Risiko für MRE:

#schwere strukturelle chronische Lungenerkrankungen (schwere COPD, Bronchiektasen, Mukoviszidose) mit Antibiotikavortherapie oder vorausgegangener Hospitalisierung jeweils in den letzten drei Monaten
#bekannte Kolonisation (P. aeruginosa, MRSA, MRGN)
#PatientInnen aus Langzeitpflegebereichen, chronische Dialyse, Tracheostomaversorgte, offene Wunden
#vorhergehende Hospitalisation
#vorhergehende antibiotische Therapie (in Abhängigkeit von Spektrum, Dauer und Dosierung)</ref>===
 
{| class="TableNormal" style="margin-left:" cellspacing="0" cellpadding="0" border="1"
| style="vertical-align:middle;text-align:center;width:102.9pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:102.9pt;"}" width="137" valign="top" |'''Erreger'''
| style="vertical-align:middle;text-align:center;width:106.85pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:106.85pt;"}" width="142" valign="top" |'''Therapieerweiterung empfohlen mit'''
| style="vertical-align:middle;text-align:center;width:112.3pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:112.3pt;"}" width="150" valign="top" |'''Dosierung<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">2)'''<ref name=":1">2) Dosierungsangaben für erwachsene Patienten mit normaler bis kompensierter Nierenfunktion (GFR > 50 ml/min) </ref>
| style="vertical-align:middle;text-align:center;width:145.6pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:145.6pt;"}" width="194" valign="top" |'''Bemerkung<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">3)'''<ref name=":0" />
|-
| style="vertical-align:middle;text-align:center;" |'''MRSA'''
| + Vancomycin oder
+ Linezolid
|(2 x 1 g/d)<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">4)<ref>4) IIV: nur in Ausnahmefällen! TDM Vancomycin intermittierende Gabe (Infusionsdauer: mind. 1 h/Gabe, um Red-Man-Syndrom zu vermeiden): -> Ziel-Talspiegel 15-20 mg/l </ref>
2 x 600 mg/d
|nach Initialbolus weiter mit Vancomycin 30 mg/kg
KG/24 h<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">5)<ref>5) Initialbolus Vancomycin: 15 mg/kgKG

->Tdm Vancomycin kontinuerliche Gabe: Ziel-Spiegel steady state 25-30 mg/l</ref>

als kontinuierliche Infusion

bei pulmonalen Fokus
|-
| style="vertical-align:middle;text-align:center;" |'''VRE'''
| + Linezolid
|2 x 600 mg/d
|
|- style="height:43.75ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:43.75ptpx;"}"
| style="vertical-align:middle;text-align:center;width:102.9pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:102.9pt;"}" width="137" valign="top" |'''Enterobakterien (ESBL, 3MRGN)'''<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">8)
| style="width:106.85pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:106.85pt;"}" width="142" valign="top" |Meropenem
| style="width:112.3pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:112.3pt;"}" width="150" valign="top" |3 x 2 g/d
| style="width:145.6pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:145.6pt;"}" width="194" valign="top" |nach Initialbolus weiter mit Meropenem

6 g/24h als kontinuierliche Infusion
|- style="height:65.0ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:65.0ptpx;"}"
| style="vertical-align:middle;text-align:center;width:102.9pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:102.9pt;"}" width="137" valign="top" |'''Enterobakterien 4MRGN'''<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">8) oder '''Acinetobacter spp. 4MRGN'''<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">8)
| style="width:106.85pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:106.85pt;"}" width="142" valign="top" | + Colistin

+ Tigecyclin
| style="width:112.3pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:112.3pt;"}" width="150" valign="top" |1. Dosis 9 Mio

IE dann 2x 4,5 Mio IE/d<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: \"Open Sans\",\"Roboto\",\"arial\",sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">6)<ref name=":2">6) Die optimale Dosierung von Colistin wird kontrover diskutiert, aktuelle Empfehlungen sollten beachtet werden (https://accpjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/phar.2209) </ref>

1. Dosis 100 mg, weiter mit 2 x 50 mg/d
| style="width:145.6pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:145.6pt;"}" width="194" valign="top" |nur nach individuellem Antibiogramm

Bei Auftreten Rücksprache mit ABS-Team und/oder Mikrobiologen
|- style="height:32.1ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:32.1ptpx;"}"
| style="vertical-align:middle;text-align:center;width:102.9pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:102.9pt;"}" width="137" valign="top" |'''Pseudomonas aerug.'''

'''3+4MRGN'''<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">7)<ref>7) Piperacillin/Tazobactam bei MRGN: ggf. wirksam bei Urosepsis, bei MHK < 4 mg/l (v.a. intraabdominelle Infektionen) </ref>
| style="width:106.85pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:106.85pt;"}" width="142" valign="top" | + Colistin

+ Meropenem
| style="width:112.3pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:112.3pt;"}" width="150" valign="top" |1. Dosis 9 Mio

IE dann 2x 4,5 Mio IE/d<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">6)<ref name=":2" />
| style="width:145.6pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:145.6pt;"}" width="194" valign="top" |
|}<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: \"Open Sans\",\"Roboto\",\"arial\",sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">1)Risiko für MRE:

#schwere strukturelle chronische Lungenerkrankungen (schwere COPD, Bronchiektasen, Mukoviszidose) mit Antibiotikavortherapie oder vorausgegangener Hospitalisierung jeweils in den letzten drei Monaten
#bekannte Kolonisation (P. aeruginosa, MRSA, MRGN)
#PatientInnen aus Langzeitpflegebereichen, chronische Dialyse, Tracheostomaversorgte, offene Wunden
#vorhergehende Hospitalisation
#vorhergehende antibiotische Therapie (in Abhängigkeit von Spektrum, Dauer und Dosierung)

<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: \"Open Sans\",\"Roboto\",\"arial\",sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">2) Dosierungsangaben für erwachsene Patienten mit normaler bis kompensierter Nierenfunktion (GFR > 50 ml/min)

<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: \"Open Sans\",\"Roboto\",\"arial\",sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">3) Bei Sepsis/ septischer Schock sollte eine '''prolongierte''' Gabe (=Infusionsdauer: 3-4h/Dosis) der ß-Laktam-Antibiotika nach einer initialen Standardosis (Bolus) angestrebt werden. Bei Verfügbarkeit eines TDM ist eine kontinuierliche Gabe der ß-Laktam-Antibiotika (ebenfalls '''nach''' einer initalen Standarddosis (Bolus)) möglich.

->typisches TDM Ziel steady state Piperacillin/Tazobactam: 32-64 mg/l

->typisches TDM Ziel steady state Meropenem: 8-16 mg/l

<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: \"Open Sans\",\"Roboto\",\"arial\",sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">4) IIV: nur in Ausnahmefällen! TDM Vancomycin intermittierende Gabe (Infusionsdauer: mind. 1 h/Gabe, um Red-Man-Syndrom zu vermeiden): -> Ziel-Talspiegel 15-20 mg/l

<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: \"Open Sans\",\"Roboto\",\"arial\",sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">5) Initialbolus Vancomycin: 15 mg/kgKG

->Tdm Vancomycin kontinuerliche Gabe: Ziel-Spiegel steady state 25-30 mg/l

<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: \"Open Sans\",\"Roboto\",\"arial\",sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">6) Die optimale Dosierung von Colistin wird kontrover diskutiert, aktuelle Empfehlungen sollten beachtet werden (https://accpjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/phar.2209)

7) Piperacillin/Tazobactam bei MRGN: ggf. wirksam bei Urosepsis, bei MHK < 4 mg/l (v.a. intraabdominelle Infektionen)

===Spezielle Entitäten: gezielte Antibiotikatherapie nach Erregernachweis<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;">1.1)<ref>1.1) Dosierungsangaben für erwachsene Patienten mit normaler bis kompensierter Nierenfunktion (GFR >50 ml/min)</ref>===
 

mso-yfti-tbllook:1184;mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;mso-border-insideh:
0cm none black;mso-border-insidev:0cm none black"
{| class="MsoTableGrid" style="width:100%;" cellspacing="0" cellpadding="0" border="1"
| colspan="5" style="vertical-align:middle;width:467.7pt;" width="624" valign="top" |
|- style="height:30.0ptpx;"
| style="vertical-align:middle;text-align:center;width:87.95pt;" width="117" valign="top" nowrap="" |'''Erreger'''
| colspan="3" style="width:219.25pt;" width="292" valign="top" nowrap="" |'''Therapieempfehlung2.1)'''<ref name=":7">2.1) Bei Sepsis/ septischer Schock sollte eine '''prolongierte''' Gabe (=Infusionsdauer: 3-4 h/Dosis) der ß-Laktam-Antibiotika '''nach''' einer initialen Standarddosis (Bolus) angestrebt werden. Bei Verfügbarkeit eines TDM ist eine kontinuierliche Gabe der ß-Laktam-Antibiotika (ebenfalls '''nach''' einer initialen Standarddosis (Bolus)) möglich. </ref>/ Alternativen nachgeordnet
| style="width:160.5pt;" width="214" valign="top" nowrap="" |'''Kombinationspartner'''
|- style="height:20.1ptpx;"
| style="vertical-align:middle;text-align:center;" |
| colspan="2" style="width:114.65pt;" width="153" valign="top" nowrap="" |Flucloxacillin (6 x 2g/d)
| style="width:104.6pt;" width="139" valign="top" nowrap="" |ggf. 12 g/24 h kontinuierlich nach Bolus, TDM!
|
|- style="height:20.1ptpx;"
| style="vertical-align:middle;text-align:center;" |'''S.aureus MSSA'''
| colspan="2" style="width:114.65pt;" width="153" valign="top" nowrap="" |Cefazolin (3 x 2 g/d)
| style="width:104.6pt;" width="139" valign="top" nowrap="" |
|bei Vorhandensein nicht infizierter (sicherer Ausschluss!) oder nicht entfernbarer Fremdmaterialien (z.B. intrakardiale Devices/Herzklappen, Endoprothesen, Osteosynthesen, implantierte Pumpen, …):

+ Rifampicin (2 x 450 mg/d)3.1)<ref name=":3">3.1) Rifampicin: Einsatz erst, wenn definitiver chir. Therapie (z.B. Endoprothetik/ Implantatwechsel) erfolgt ist; ansonsten erst ab Tag 4 der Therapie ergänzen (Gefahr Resistenzentwicklung aufgrund hoher Inokulumkonzentration in der Initialphase) </ref>

oder

Fosfomycin (3 x 5 g/d)
|- style="height:91.35ptpx;"
| rowspan="3" style="width:87.95pt;" width="117" valign="top" nowrap="" |'''S.aureus MRSA'''

'''koagulase-negative Staphylok.'''
| colspan="2" style="width:114.65pt;" width="153" valign="top" nowrap="" |Vancomycin (2 x 1 g/d)4.1)<ref name=":4">4.1) IIV: nur in Ausnahmefällen!, TDM Vancomycin intermittierende Gabe (Infusionsdauer: mind. 1 h/Gabe, um Red-Man-Syndrom zu vermeiden): -> Ziel-Talspiegel 15-20 mg/l </ref>
| style="width:104.6pt;" width="139" valign="top" nowrap="" |ggf. 30 mg/kg KG/24 h kontinuierlich nach Bolus5.1)<ref name=":5">5.1) Initialbolus Vancomycin: 
{| class="wikitable"
|<60 kg
|1 g
|-
|60-89 kg
|1,5 g
|-
|>90 kg
|2 g
|}->TDM Vancomycin kontinuierliche Gabe: Ziel-Spiegel steady state 25-30 mg/l</ref>
| style="width:160.5pt;" width="214" valign="top" nowrap="" |bei Vorhandensein nicht infizierter (sicherer Ausschluss!) oder nicht entfernbarer Fremdmaterialien (z.B. intrakardiale Devices/Herzklappen, Endoprothesen, Osteosynthesen, implantierte Pumpen, …):

+ Rifampicin (2 x 450 mg/d)3.1)<ref name=":3" />

oder

Fosfomycin (3 x 5 g/d)
|- style="height:20.1ptpx;"
| colspan="2" style="width:114.65pt;" width="153" valign="top" nowrap="" |Daptomycin 1 x 10 mg/kg KG/d
| style="width:104.6pt;" width="139" valign="top" nowrap="" |
| style="width:160.5pt;" width="214" valign="top" nowrap="" |bei Vorhandensein nicht infizierter (sicherer Ausschluss!) oder nicht entfernbarer Fremdmaterialien (z.B. intrakardiale Devices/Herzklappen, Endoprothesen, Osteosynthesen, implantierte Pumpen, …):

+ Rifampicin (2 x 450 mg/d)3.1)<ref name=":3" />

oder

Fosfomycin (3 x 5 g/d)
|- style="height:3.85ptpx;"
| colspan="2" style="width:114.65pt;" width="153" valign="top" nowrap="" |Linezolid (2 x 600 mg/d)
| style="width:104.6pt;" width="139" valign="top" nowrap="" |
| style="width:160.5pt;" width="214" valign="top" nowrap="" |'''Cave: KEINE Kombination mit Rifampicin!'''hierunter beschleunigter Abbau und somit eventueller Wirkverlust von Linezolid möglich (Ausnahme: Verfügbarkeit von TDM für Linezolid zur Therapiesteuerung)
|- style="height:9.65ptpx;"
| style="width:87.95pt;" width="117" valign="top" nowrap="" |'''S.aureus-Bakteriämie'''
| colspan="3" style="width:219.25pt;" width="292" valign="top" nowrap="" |Therapie wie oben angeführt '''über mind. 14 d''' (nach 1. neg. Folgeblutkultur) , bei komplizierter S.aureus-Bakteriämie mind. 28 d (s. SOP S.aureus-Bakteriämie)
| style="width:160.5pt;" width="214" valign="top" nowrap="" |
|- style="height:9.65ptpx;"
| rowspan="2" style="width:87.95pt;" width="117" valign="top" nowrap="" |'''A-Streptokokken'''
| colspan="3" style="width:219.25pt;" width="292" valign="top" nowrap="" |Penicillin G (4-6-8 x 5 Mio IE/d)
| rowspan="2" style="width:160.5pt;" width="214" valign="top" nowrap="" |+ Clindamycin (4 x 600 mg/d)
|- style="height:7.0ptpx;"
| colspan="3" style="width:219.25pt;" width="292" valign="top" nowrap="" |Cefazolin (3 x 2 g/d) - bei Penicillin-Allergie
|- style="mso-yfti-irow:10"
| colspan="5" style="width:467.7pt;" width="624" valign="top" |
|- style="height:13.0ptpx;"
| style="width:87.95pt;" width="117" valign="top" nowrap="" |'''Erreger'''
| colspan="3" style="width:219.25pt;" width="292" valign="top" nowrap="" |'''Therapieempfehlung2.1)'''<ref name=":7" />/ Alternativen nachgeordnet
| style="width:160.5pt;" width="214" valign="top" nowrap="" |'''Kombinationspartner'''
|- style="height:20.1ptpx;"
| rowspan="2" style="width:87.95pt;" width="117" valign="top" nowrap="" |'''Pneumokokken'''
| colspan="3" style="width:219.25pt;" width="292" valign="top" nowrap="" |Penicillin G (4-6-8 x 5 Mio IE/d)
| rowspan="2" style="width:160.5pt;" width="214" valign="top" nowrap="" |+ Azithromycin (1 x 500mg/d) – für 3 Tage und

nur bei pulmonalen Fokus
|- style="height:20.1ptpx;"
| colspan="3" style="width:219.25pt;" width="292" valign="top" nowrap="" |Ceftriaxon (2 x 2 g/d) - bei Penicillin-Allergie oder Penicillin-Resistenz
|- style="height:16.0ptpx;"
| rowspan="2" style="width:87.95pt;" width="117" valign="top" nowrap="" |
'''Enterococcus faecalis'''
| colspan="3" style="width:219.25pt;" width="292" valign="top" nowrap="" |Ampicillin (4 x 3 g/d)
| style="width:160.5pt;" width="214" valign="top" nowrap="" |
|- style="height:20.1ptpx;"
| colspan="2" style="width:114.65pt;" width="153" valign="top" nowrap="" |Vancomycin (2 x 1g/d)4.1) <ref name=":4" />- bei Penicillin-Allergie
| style="width:104.6pt;" width="139" valign="top" nowrap="" |ggf. 30 mg/kg KG/24 h kontinuierlich nach Bolus5.1)<ref name=":5" />
| style="width:160.5pt;" width="214" valign="top" nowrap="" |+ ggf. Gentamicin (5 - 10 mg/kg/d)6.1)<ref name=":6">6.1) TDM Gentamicin: Ziel-Talspiegel <2mg/l, Ziel-Spitzen-Spiegel 16-20 mg/l </ref> - bei Ausschluss einer High-Level-Resistenz
|- style="height:20.1ptpx;"
| rowspan="3" style="width:87.95pt;" width="117" valign="top" nowrap="" |'''Enterococcus faecium'''
| colspan="2" style="width:114.65pt;" width="153" valign="top" nowrap="" |Vancomycin (2 x 1 g/d)4.1)<ref name=":4" />
| style="width:104.6pt;" width="139" valign="top" nowrap="" |ggf. 30 mg/kg KG/24 h kontinuierlich nach Bolus5.1)<ref name=":5" />
| style="width:160.5pt;" width="214" valign="top" nowrap="" |+ ggf. Gentamicin (5 - 10 mg/kg/d)6.1)<ref name=":6" /> - bei Ausschluss einer High-Level-Resistenz
|- style="height:16.55ptpx;"
| colspan="2" style="width:114.65pt;" width="153" valign="top" nowrap="" |Daptomycin 1 x 10 mg/kg KG/d
| style="width:104.6pt;" width="139" valign="top" nowrap="" |
| style="width:160.5pt;" width="214" valign="top" nowrap="" |
|- style="height:16.55ptpx;"
| colspan="2" style="width:114.65pt;" width="153" valign="top" nowrap="" |Linezolid (2 x 600 mg/d)
| style="width:104.6pt;" width="139" valign="top" nowrap="" |
| style="width:160.5pt;" width="214" valign="top" nowrap="" |
|- style="height:13.4ptpx;"
| rowspan="3" style="width:87.95pt;" width="117" valign="top" nowrap="" |
'''E. coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis'''
| colspan="3" style="width:219.25pt;" width="292" valign="top" nowrap="" |
Ampicillin/Sulbactam (4 x 3 g/d)
| rowspan="3" style="width:160.5pt;" width="214" valign="top" nowrap="" |
3 MRGN, 4 MRGN: nur nach individuellem Antibiogramm
|- style="height:20.1ptpx;"
| colspan="3" style="width:219.25pt;" width="292" valign="top" nowrap="" |Ceftriaxon (1 x 2 g/d)
|- style="height:23.2ptpx;"
| colspan="3" style="width:219.25pt;" width="292" valign="top" nowrap="" |Ciprofloxacin (3 x 400 mg/d)
|- style="height:20.1ptpx;"
| rowspan="2" style="width:87.95pt;" width="117" valign="top" nowrap="" |'''Citrobacter, Enterobacter, Serratia'''
| style="width:105.7pt;" width="141" valign="top" nowrap="" |
Meropenem (3 x 1-2g/d)
| colspan="2" style="width:113.55pt;" width="151" valign="top" |ggf. nach Initialbolus weiter mit

Meropenem 6 g/24h als

kontinuierliche Infusion
| rowspan="2" style="width:160.5pt;" width="214" valign="top" nowrap="" |
|- style="height:20.1ptpx;"
| colspan="3" style="width:219.25pt;" width="292" valign="top" nowrap="" |Ciprofloxacin (3 x 400 mg/d)
|- style="height:20.1ptpx;"
| rowspan="2" style="width:87.95pt;" width="117" valign="top" nowrap="" |'''Pseudomonas aeruginosa'''
| style="width:105.7pt;" width="141" valign="top" nowrap="" |Ceftazidim (3 x 2 g/d)
| colspan="2" style="width:113.55pt;" width="151" valign="top" |ggf. nach Initialbolus weiter mit

6 g/24 h kontinuierlich
| rowspan="2" style="width:160.5pt;" width="214" valign="top" nowrap="" |ggf. + Ciprofloxacin (3 x 400 mg/d)

oder + Fosfomycin (3 x 5 g )

3 MRGN, 4 MRGN: nur nach individuellem Antibiogramm
|- style="height:37.9ptpx;"
| style="width:105.7pt;" width="141" valign="top" nowrap="" |
Meropenem ( 3x 1-2g/d)
| colspan="2" style="width:113.55pt;" width="151" valign="top" |ggf. nach Initialbolus weiter mit

Meropenem 6 g/24h als

kontinuierliche Infusion
|- style="height:20.1ptpx;"
| style="width:87.95pt;" width="117" valign="top" nowrap="" |'''Acinetobacter spp.'''
| style="width:105.7pt;" width="141" valign="top" nowrap="" |
Meropenem ( 3x 1-2g/d)
| colspan="2" style="width:113.55pt;" width="151" valign="top" |ggf. nach Initialbolus weiter mit

Meropenem 6 g/24h als

kontinuierliche Infusion
| style="width:160.5pt;" width="214" valign="top" nowrap="" |ggf. + Ciprofloxacin (3 x 400 mg/d)

3 MRGN, 4 MRGN: nur nach individuellem Antibiogramm
|- style="height:20.1ptpx;"
| style="width:87.95pt;" width="117" valign="top" nowrap="" |'''Stenotrophomonas maltophilia'''
| colspan="3" style="width:219.25pt;" width="292" valign="top" nowrap="" |Cotrimoxazol (2-3 x 960 mg/d)
| style="width:160.5pt;" width="214" valign="top" nowrap="" |ggf. + Levofloxacin (2 x 500 mg/d)
|}

1.1) Dosierungsangaben für erwachsene Patienten mit normaler bis kompensierter Nierenfunktion (GFR >50 ml/min)

2.1) Bei Sepsis/ septischer Schock sollte eine '''prolongierte''' Gabe (=Infusionsdauer: 3-4 h/Dosis) der ß-Laktam-Antibiotika '''nach''' einer initialen Standarddosis (Bolus) angestrebt werden. Bei Verfügbarkeit eines TDM ist eine kontinuierliche Gabe der ß-Laktam-Antibiotika (ebenfalls '''nach''' einer initialen Standarddosis (Bolus)) möglich.

3.1) Rifampicin: Einsatz erst, wenn definitiver chir. Therapie (z.B. Endoprothetik/ Implantatwechsel) erfolgt ist; ansonsten erst ab Tag 4 der Therapie ergänzen (Gefahr Resistenzentwicklung aufgrund hoher Inokulumkonzentration in der Initialphase)

4.1) IIV: nur in Ausnahmefällen!, TDM Vancomycin intermittierende Gabe (Infusionsdauer: mind. 1 h/Gabe, um Red-Man-Syndrom zu vermeiden): -> Ziel-Talspiegel 15-20 mg/l

5.1) Initialbolus Vancomycin: 
{| class="wikitable"
|<60 kg
|1 g
|-
|60-89 kg
|1,5 g
|-
|>90 kg
|2 g
|}
->TDM Vancomycin kontinuierliche Gabe: Ziel-Spiegel steady state 25-30 mg/l

6.1) TDM Gentamicin: Ziel-Talspiegel <2mg/l, Ziel-Spitzen-Spiegel 16-20 mg/l

7.1) bei ausgeprägter Adipositas (BMI>30) Dosiserhöhung auf 4x4,5 g bzw. 18g/24 h angeraten; Erhöhung der loading dose auf 9 g bei adipösen Patienten (BMI>30) vor Start der kontinuierlichen Infusion empfehlenswert
==Weiterführende Literatur==
• WHO Resolution zur Sepsis: [http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA70/A70_R7- http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA70/A70_R7-] en.pdf?ua=1

• S2k Leitlinie: Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018 (AWMF 082-006)

• S2k LeitlinieSepsis – Prävention, Diagnose, [resources/img/favicon.ico]Therapie und Nachsorge. [http://www.awmf.org/leitlinien/aktuelle-leitlinien/ll-liste/deutsche-sepsis-gesellschaft-ev.html https://www.awmf.org/leitlinien/aktuelle-leitlinien/ll-liste/deutsche-sepsis-gesellschaft-ev.html]

• Singer et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA; 2016

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Erkrankung:Antibiotikatherapie bei Sepsis

2020-06-04T06:45:54Z

WikiSysop:

==Klinisches Bild*==
'''Patienten mit Sepsis sind schwer krank: Sepsis ist ein infektiologischer ''Notfall!'''''

Das Fortschreiten lokal begrenzter Infektionen hin zu einem systemischen Krankheitsbild wird unter dem Begriff Sepsis zusammengefasst. Dabei ist die Sepsis als lebensbedrohliche Organdysfunktion charakterisiert und wird pathophysiologisch durch eine dysregulierte immunologische Reaktion auf die Infektion unterhalten. Neben dem Sepsis-Konzept der Bakteriämie (u.a. Hugo Schottmüller 1913) hat auch das SIRS - Konzept (u.a. Bone 1991) weiterhin eine klinische Bedeutung.

Die Antibiotikatherapie ist nur ein Teil der Sepsis-Therapie: Im Vordergrung stehen Fokusidentifikation und Fokussanierung sowie die konsequente Anwendung des "1-Stunden-Bündel".

===Klinische Situationen===
Sepsis stellt das pathophysiologische Korrelat der schwersten Verlaufsform im Prinzip aller Infektionen dar. Am häufigsten sind Pneumonien, abdominelle Infektionen oder Harnwegsinfektionen Ursache der Sepsis. Dabei ist wichtig zu bemerken, dass das frühe Erkennen und das Aufhalten der Kaskade die Prognose deutlich verbessert. Vorherrschend ist das Organversagen, welches beim septischen Schock auch mit einem protrahierten Kreislaufversagen vergesellschaftet ist.
{| class="wikitable"
|Definition Sepsis-3
|-
|'''- Sepsis:''' lebensbedrohliche '''Organdysfunktion''' aufgrund einer fehlregulierten '''Wirtsantwort''' bedingt durch eine '''Infektion'''
'''- Organdysfunktion:''' akute Veränderung des SOFA-Scores ≥2 Punkte als Folge einer Infektion (bei Patienten

ohne vorbekannte Organdysfunktion Ausgangs-SOFA-Score=0)

'''- septischer Schock:''' Vasopressorengabe erforderlich, um bei persistierender Hypotonie einen

MAD ≥65mmHg aufrechtzuerhalten ''und'' Serum-Laktat >2mmol/l trotz adäquater Volumensubstitution
|}

==Diagnostik==

===Diagnosekriterien===
Um das Kontinuum von lokaler Infektion bis hin zum Septischen Schock abzubilden, könnte vereinfacht wie folgt eingeteilt werden:

#'''Schwere Infektion:''' Infektionsverdacht + ≥ 2 SIRS-Kriterien
#'''Sepsis: Infektionsverdacht +''' ≥ '''2 Punkte SOFA Anstieg'''
#'''Septischer Schock:''' Sepsis + Vasopressorbedarf (um MAP >65 mm Hg zu halten) und Serum-Laktat > 2 mmol/l (trotz adäquater Volumensubstitution)

Bei unbekanntem SOFA-Score soll ein Ausgangs-SOFA von 0 Punkten angenommen werden.

 
{| style="border-collapse:" width="808" cellspacing="0" cellpadding="0" border="0"
| colspan="6" style="vertical-align:middle;text-align:center;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl78" data-ve-attributes="{"style":"vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:287pt;"}" width="382" height="21" |'''SOFA-Score''' (Sequential Organ Failure Assessment)
|- style="height:15.75ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:15.75ptpx;"}" height="21"
| colspan="6" style="vertical-align:middle;text-align:center;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl75" data-ve-attributes="{"style":"vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;"}" height="21" |'''Beim Vorliegen von mind. 2 Kriterien ist eine Sepsis wahrscheinlich!'''
|- style="height:15.0ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:15.0ptpx;"}" height="20"
| style="vertical-align:middle;text-align:center;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl68" data-ve-attributes="{"style":"vertical-align:middle;text-align:left;border-top-style:init;"}" height="20" |'''Organsystem'''
| style="vertical-align:middle;text-align:center;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl67" data-ve-attributes="{"style":"vertical-align:middle;text-align:left;border-top-style:init;"}" |'''Paramater'''
| style="vertical-align:middle;text-align:center;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl67" data-ve-attributes="{"style":"vertical-align:middle;text-align:left;border-top-style:init;"}" align="right" |'''1'''
| style="vertical-align:middle;text-align:center;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;" class="xl67" data-ve-attributes="{"style":"vertical-align:middle;text-align:left;border-right-style:init;border-top-style:init;"}" align="right" |'''2'''
| style="vertical-align:middle;text-align:center;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;" class="xl67" data-ve-attributes="{"style":"border-left-style:init;border-right-style:init;border-top-style:solid;border-bottom-style:init;"}" align="right" |'''3'''
| style="vertical-align:middle;text-align:center;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;" class="xl69" data-ve-attributes="{"style":"border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;"}" align="right" |'''4'''
|- style="height:15.0ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:15.0ptpx;"}" height="20"
| style="vertical-align:middle;text-align:center;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl70" data-ve-attributes="{"style":"vertical-align:middle;text-align:left;"}" height="20" |'''Atmung'''
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl65" data-ve-attributes="{"style":"vertical-align:middle;text-align:left;"}" |PaO2/FiO2
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl65" data-ve-attributes="{"style":"vertical-align:middle;text-align:left;"}" |< 400 mm Hg
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;" class="xl65" data-ve-attributes="{"style":"vertical-align:middle;text-align:left;"}" |< 300 mm Hg
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;" class="xl65" data-ve-attributes="{"style":"border-top-style:init;"}" |< 200mm Hg, maschinelle Beamtung
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;" class="xl71" data-ve-attributes="{"style":"border-top-style:solid;"}" |< 100 mm Hg, maschinelle Beatmung
|- style="height:15.0ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:15.0ptpx;"}" height="20"
| style="vertical-align:middle;text-align:center;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl70" data-ve-attributes="{"style":""}" height="20" |'''Nervensysten'''
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl65" data-ve-attributes="{"style":""}" |GlasgowComa Scale(GCS)
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl65" data-ve-attributes="{"style":""}" |13-14
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;" class="xl66" data-ve-attributes="{"style":""}" |10-12
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;" class="xl66" data-ve-attributes="{"style":""}" |6-9
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;" class="xl71" data-ve-attributes="{"style":""}" |< 6
|- style="height:15.0ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:15.0ptpx;"}" height="20"
| style="vertical-align:middle;text-align:center;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl70" data-ve-attributes="{"style":""}" height="20" |'''Herz-Kreislauf-System'''
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl65" data-ve-attributes="{"style":""}" |Katecholamine (µg/kg/min)
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl65" data-ve-attributes="{"style":""}" |MAP < 70 mm Hg
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;" class="xl65" data-ve-attributes="{"style":""}" |Dobutamin (beliebige Dosis)
oder Dopamin ≤5
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;" class="xl65" data-ve-attributes="{"style":""}" |Noradrenalin ≤ 0,1 oder Dopamin >5 oder Adrenalin ≤ 0,1
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;" class="xl71" data-ve-attributes="{"style":""}" |Noradrenalin > 0,1
oder Dopamin > 15 oder Adrenalin > 0,1
|- style="height:15.0ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:15.0ptpx;"}" height="20"
| style="vertical-align:middle;text-align:center;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl70" data-ve-attributes="{"style":""}" height="20" |'''Leber'''
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl65" data-ve-attributes="{"style":""}" |Bilirubin
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl65" data-ve-attributes="{"style":""}" |1,2 - 1,9 mg/dl μmol/l]
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;" class="xl65" data-ve-attributes="{"style":""}" |2,0–5,9mg/dl [33–101μmol/l]
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;" class="xl65" data-ve-attributes="{"style":""}" |6,0–11,9 mg/dl
[102–204 μmol/l]
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;" class="xl71" data-ve-attributes="{"style":""}" |> 12,0 mg/dl [ > 204
μmol/l]
|- style="height:15.0ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:15.0ptpx;"}" height="20"
| style="vertical-align:middle;text-align:center;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl70" data-ve-attributes="{"style":""}" height="20" |'''Gerinnung'''
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl65" data-ve-attributes="{"style":""}" |Thrombozyten
(Gpt /l)
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl65" data-ve-attributes="{"style":""}" |< 150
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;" class="xl65" data-ve-attributes="{"style":""}" |<100
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;" class="xl65" data-ve-attributes="{"style":""}" |<50
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;" class="xl71" data-ve-attributes="{"style":""}" |< 20
|- style="height:15.75ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:15.75ptpx;"}" height="21"
| style="vertical-align:middle;text-align:center;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl72" data-ve-attributes="{"style":""}" height="21" |'''Niere'''
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl73" data-ve-attributes="{"style":""}" |Kreatinin
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:45px;" class="xl73" data-ve-attributes="{"style":""}" |1,2–1,9 mg/dl [110–17 0 μmol/l]
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;" class="xl73" data-ve-attributes="{"style":""}" |2,0-3,4 mg/dl
[171-299 μmol/l]
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;" class="xl73" data-ve-attributes="{"style":""}" |3,5-4,9 mg/dl
[300-440 μmol/l]

(oder Urin < 500ml/d)
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;" class="xl74" data-ve-attributes="{"style":""}" |> 5,0 mg/dl [>440 μmol/l] (oder Urin < 200 ml/d)
|}

===Sepsisdiagnose der Intensivstation: qSOFA===
Als vereinfachtes Screening-Instrument außerhalb von Intensivstationen kann der qSOFA genutzt werden, er gilt als positiv wenn mind. 2 Kriterien zutreffen.
{| class="wikitable" style="width:100%;"
!'''qSOFA''' (quickSOFA)
|-
| - '''Atemfrequenz''' ≥ 22/min
- verändertes '''Bewusstsein''' (GCS<15)

- systolischer '''Blutdruck''' ≤ 100 mm Hg
|}

Ein qSOFA ≥ 2 Punkte ist prognostisch ungünstig und sollte in jedem Falle eine erweiterte Überwachung nach sich ziehen, sowie die Diagnostik und Therapie der Sepsis beschleunigen.

===Flussschema===
{{#mermaid: graph TD;
A[Dokumentierte oder suspekte Infektion]-->B{"qSOFA≥2"}
C(Reevaluation)-->B
B-->|ja|D(Organdysfunktion?)
B-->|nein|E(weiterhin V.a. Sepsis)
E-->|ja|C
D-->|ja|F[SOFA Score >2]
F-->|ja|G[Sepsis]
F-->|nein|E
G-->H(Trotz adäquater Flüssigkeitsgabe: 1. Vasopressor notwendig um MAD>65mmHG und 2. Laktat>2mmol/L)
H-->|nein|G
H-->|ja|T[septischer Schock]
J["qSOFA: 1. Atemfrequenz >22/min 2. Eingeschränkter mentaler Status (GC5<15) 3. Systolischer RR ≤ 100mmHG"]
style T fill:#f33
style G fill:#f70
}}

===Diagnostische Schritte===
{| class="wikitable"
!Mikrobiologische Diagnostik
|-
|'''Basisdiagnostik'''
- mindestens 2 (besser 3) Blutkulturpaare (siehe Handlungsempfehlung ''Blutkultur-Dianostik)''

- ohne Vorhandensein zentraler Gefäßzugänge: mind. 2 Blutkulturpaare (besser 3) perkutan von unterschiedlichen Entnahmestellen

- bei Vorhandensein zentraler Gefäßzugänge: mind. 1 Blutkulturpaar (besser 2) perkutan (oder via neu platziertem i.v.-Zugang) '''und zusätzlich''' je 1 Blutkulturpaar von jedem seit >48 h in situ befindlichen, zentralen Gefäßzugang (ZVK, Port, Vorhofkatheter, art. Katheter)
|-
|'''Fokus Atemwege'''
- respiratorische Sekrete (Tracheobronchialsekret oder BAL, wenn diese klinisch indiziert ist, [Sputum]) auf Erreger+Resistenz

- Legionellen-Antigentest (aus Urin)

- während Influenza-Saison bzw. bei Reiseanamnese: Influenza-Diagnostik (Molekularbiologische Testung, AG-Schnelltest nicht empfohlen) aus Nasopharynx-Abstrich oder respiratorischem Sekret, ggf. ergänzt um saisonale spezifische Diagnostik (z.B. COVID-19)

- Pleurapunktat auf Erreger + Resistenz in sterilem Gefäß und in Blutkulturflaschen
|-
|'''Fokus Harntrakt'''
- Urin-Status

- Urinkultur auf Erreger + Resistenz
|}
{| class="wikitable"
!Zusätzliche Mikrobiologische Diagnostik
|-
|Allgemein
- Intravasale Katheterspitzen (''Ausrolltechnik'') nur bei Infektionsverdacht und gleichzeitiger Einsendung von 

Blutkulturen (möglichst zentral und peripher gleichzeitig entnommen: ''Differential Time to Positivity'')

- grundsätzlich sind Gewebeproben und/oder Punktate zu bevorzugen, da die diagnostische Validität von Abstrichen

zu gering ist

Fokus Gefäßkatheter (ZVK, Port, Vorhofkatheter etc.)

*Katheter nach Desinfektion ziehen/operativ entfernen 

Fokus Wunde/Naht/Abszess

*Wunde/ Naht öffnen und Material (Gewebe> Punktat> Abstrich) auf Erreger + Resistenz
*(Abszess-)Punktat auf Erreger + Resistenz in sterilem Gefäß und in Blutkulturflaschen 

Fokus Gelenke

*Gelenkpunktat auf Erreger + Resistenz in sterilem Gefäß und in Blutkulturflaschen, außerdem Bestimmung/Differenzierung Zellzahl im Labor 

Fokus Abdomen (Galle, Darm)

*Aszitespunktat auf Erreger + Resistenz in sterilem Gefäß und in Blutkulturflaschen
*DD: schwere ''C. difficile''-Infektion → Stuhlprobe zur Clostridioides-Diagnostik unter Berücksichtigung einer optimalen Transportzeit zum Labor (max. 2 h wegen hitzelabilem Toxin) einsenden, Toxin und E+R 

Fokus ZNS

*V.a. auf Meningitis: Liquorpunktion (Erreger+Resistenz und HSV-PCR)
|}

===Beispiele für Differentialdiagnosen===
Jede Form von '''''systemischer Reaktion''''' des Körpers, ohne dass eine Infektion vorliegt, die mit einer Organdysfunktion einher geht. Beispiele hierfür sind ödematöse Pankreatitis, schweres Trauma, Toxic-Shock-Syndrom, Verbrennungen oder postoperative systemische Inflammationsreaktion.

Die '''''hämophagozytische Lymphohistiozytose''''', kurz HLH, ist eine lebensbedrohliche Funktionsstörung des Immunsystems, die mit Hyperinflammation, Zytokinsturm und unkontrollierter Aktivierung von Lymphozyten und Makrophagen einhergeht. Zur Diagnostik dient hier eine Ferritinbestimmung während eines septischen Schocks bei Erstdiagnose und dann alle 7 Tage und ist bedeutsam, da als therapeutische Konsequenz eine Immunsuppression erfolgen muss.

==Erreger*==
Die Erreger der Sepsis sind vor allem abhängig vom Fokus, die häufigsten Erreger des jeweiligen Fokus sind auf den entsprechenden Seiten zu finden.Typische bakteriellen Erreger der Sepsis sind nachfolgend angegeben, wobei regionale Unterschiede sowie die Reiseanamnese relevante Faktoren sind:

• Streptococcus pneumoniae

• Haemophilus influenzae

• Staphylococcus aureus

• Escherichia coli

• Enterokokken

• Nonfermenter

• Neisseria meningitidis

{| class="TableNormal" style="margin-left:" cellspacing="0" cellpadding="0" border="1"
| style="vertical-align:middle;text-align:center;width:184.25pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:184.25pt;"}" width="246" valign="top" |'''Fokus'''
| style="vertical-align:middle;text-align:center;width:269.3pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:269.3pt;"}" width="359" valign="top" |'''häufige Erreger'''
|- style="height:47.1ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:47.1ptpx;"}"
| style="vertical-align:middle;text-align:center;width:184.25pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:184.25pt;"}" width="246" valign="top" |'''Unbekannt - ambulant erworben'''
| style="width:269.3pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:269.3pt;"}" width="359" valign="top" |''S. aureus, Streptokokken, E. coli, Enterokokken, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.''
|- style="height:87.2ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:87.2ptpx;"}"
| style="vertical-align:middle;text-align:center;width:184.25pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:184.25pt;"}" width="246" valign="top" |'''Unbekannt - nosokomial erworben'''
| style="width:269.3pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:269.3pt;"}" width="359" valign="top" |''S. aureus, E. coli,''

''andere Enterobacteriaceae, Enterokokken, Pseudomonas aeruginosa''
|- style="height:62.75ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:62.75ptpx;"}"
| style="vertical-align:middle;text-align:center;width:184.25pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:184.25pt;"}" width="246" valign="top" |'''Atemwege - ambulant erworben'''

sCAP
| style="width:269.3pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:269.3pt;"}" width="359" valign="top" |''Pneumokokken,''

''H. influenzae,''

''S. aureus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa''<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">3)<ref group="mehr">Das ist ein einfacher Test</ref><ref name=":0">3) Bei Sepsis/ septischer Schock sollte eine '''prolongierte''' Gabe (=Infusionsdauer: 3-4h/Dosis) der ß-Laktam-Antibiotika nach einer initialen Standardosis (Bolus) angestrebt werden. Bei Verfügbarkeit eines TDM ist eine kontinuierliche Gabe der ß-Laktam-Antibiotika (ebenfalls '''nach''' einer initalen Standarddosis (Bolus)) möglich.
->typisches TDM Ziel steady state Piperacillin/Tazobactam: 32-64 mg/l
->typisches TDM Ziel steady state Meropenem: 8-16 mg/l</ref>
|- style="height:80.75ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:80.75ptpx;"}"
| style="vertical-align:middle;text-align:center;width:184.25pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:184.25pt;"}" width="246" valign="top" |'''Atemwege - nosokomial erworben'''
| style="width:269.3pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:269.3pt;"}" width="359" valign="top" |''S. aureus, E. coli,''

''andere Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa''<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">3)<ref name=":0" />'', Anaerobier''
|- style="height:47.05ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:47.05ptpx;"}"
| style="vertical-align:middle;text-align:center;width:184.25pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:184.25pt;"}" width="246" valign="top" |'''Harnwege'''
| style="width:269.3pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:269.3pt;"}" width="359" valign="top" |''E. coli, Proteus mirabilis, Enterokokken, Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa, Staphylokokken''
|- style="height:46.95ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:46.95ptpx;"}"
| style="vertical-align:middle;text-align:center;width:184.25pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:184.25pt;"}" width="246" valign="top" |'''Abdominelle Infektionen, gynäkologische Organe'''
| style="width:269.3pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:269.3pt;"}" width="359" valign="top" |''E. coli/ andere Enterobacteriaceae, Enterokokken, Anaerobier. Pseudomonas aeruginosa''
|- style="height:78.45ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:78.45ptpx;"}"
| style="vertical-align:middle;text-align:center;width:184.25pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:184.25pt;"}" width="246" valign="top" |'''Haut- /Weichgewebe'''

'''nekrotisierende Fasziitis Fourniersche Gangrän'''
| style="width:269.3pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:269.3pt;"}" width="359" valign="top" |''A-Streptokokken, S. aureus''

''Mischinfektionen (zusätzlich mit Non-A-Streptokokken, Anaerobier, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa)''
|}

Jedoch kann eine Sepsis auch durch saisonale Influenza/Grippe-Viren, Dengue-Viren und andere Erreger, wie Vogel- und Schweinegrippeviren, Coronaviren und in jüngster Zeit Ebola- und Gelbfieber-Viren bedingt sein.
==Therapie==

===Kausale Therapie===
Sepsis Patienten sollten innerhalb einer Stunde nach Stellen der Verdachtsdiagnose Sepsis einer kausalen Therapie zugeführt werden:

#Sanierung von Infektionsherden (operative Sanierung; endoskopische oder radiologisch gesteuerte Einlage von Spüldrainagen; Wechsel intravenöser Katheter durch Neupunktion, insbesondere bei einer Liegedauer >48h; ggf. Entfernung von Tenckhoff-Kaathetern, Ports, o.ä)
#Erregerspezifische, resistenzgerechte oder kalkulierte Antibiotikatherapie

===Adaptierte "Bundles" der Surviving Sepsis Campaign für Sepsis und septischen Schock===
Unter der Zielsetzung, die Letalität der schweren Sepsis um 25% zu reduzieren, hat die Surviving Sepsis Campaign (SSC) mehrfach sogenannte "Bundles" entwickelt. Darunter versteht man Gruppen von evidenzbasierten Interventionen, deren gemeinsame Anwendung das Outcome stärker verbessert, als die Anwendung der einzelnen Interventionen alleine. Das "Hour-1-Bundle" beinhaltet Ziele, die möglichst innerhalb der ersten Stunde nach Diagnose Sepsis erreicht sein sollten. Dabei wurde zuletzt das 3-Stunden-Bundle und das 6-Stunden- Bundle der ''Surviving Sepsis Campaign'' zu einem Maßnahmenpaket zusammengefasst.

====Zusammenfassung "1-Stunden-Bündel"====

#'''Lactat bestimmen'''
#'''Entnahme von Blutkulturdiagnostik möglichst vor Gabe der Antibiotika''' Blutkulturentnahme vor Beginn der Antibiotikatherapie bzw. vor Umstellung der Antibiotikatherapie (siehe auch ABx Programm: Blutkulturen müssen nach adäquater Hautdesinfektion über > 1 min steril entnommen werden. Die Wahrscheinlichkeit der Isolierung eines im Blut vorhandenen Erregers steigt mit der Menge des untersuchten Blutes. Deshalb möglichst an unterschiedlichen Stellen 2 Serien/Blutkultursets (Serie =1 aerobe + 1 anaerobe Flasche) in kurzem zeitlichen Abstand aus unterschiedlichen peripheren Venenpunktionen für die Kultivierung entnehmen. Pro Flasche 8 - 10ml Blut einsetzen. Bei Kulturen aus bereits liegenden Kathetern bestehen sehr hohe Kontaminationsraten. Nur bei frisch gelegtem ZVK ist die Entnahme einer Kultur über diesen Zugang sinnvoll. Bei Verdacht auf katheter-assoziierte Sepsis 1. Entnahme aus dem Katheter, 2. Entnahme aus peripherer Vene! Entnahmezeit notieren und dem Labor mitteilen, damit die Differenzzeit zwischen den Entnahmezeiten berechnet werden können! Flaschen sollten nicht belüftet werden.)
#'''Applikation von Breitspektrum-Antibiotika''' (Erregerspezifische, resistenzgerechte oder kalkulierte Antibiotikatherapie)
#'''Volumengabe: '''Applikation von 30 ml/kg kristalloider Infusionslösungen bei Hypotension oder erhöhtem Lactatspiegel ≥4 mmol/l. Zur '''Volumentherapie''' sollten nach aktuelle Nutzen-/Risikoanalysen aufgrund erhöhter Mortalität und Nierenschädigung keine Kolloidlösungen mehr verwendet werden (z.B. HAES 130/0,4 6%). Die Gabe von Humanalbumin sollte nur nach strenger individueller Indikationsstellung erfolgen, sie kann bei septischem Schock diskutiert werden.
#'''Vasopressoren:''' Applikation von Vasopressoren (Noradrenalin, ggf. Vasopressin bei hohen Katecholamindosierungen), wenn die Hypotension während oder nach der Gabe der Kristalloide weiterbesteht, um einen mittleren arteriellen Druck von (MAP) ≥65 mm Hg zu erzielen

===Antibiotika- Therapiegrundsätze Sepsis===
Die Behandlung von Patienten mit Sepsis orientiert sich primär an den Empfehlungen bei den entsprechenden Erkrankungsbildern. Dennoch bestehen bei der Sepsis einige Besonderheiten, die nachfolgend aufgeführt sind. Die Studienlage zeigt jedoch klar, dass Patienten mit septischem Schock oder kritisch kranke Patienten im Sinne des 1-Stunden-Bündel aggressiver behandelt werden sollten.
{| class="wikitable" style="width:100%;"
!
|-
| - Die '''Identifizierung des Sepsisfokus und''' dessen '''schnellstmögliche''' (innerhalb 6-12 Stunden nach Diagnosestellung) '''Sanierung''' (möglichst invasiv/chirurgisch oder interventionell-radiologisch) sollte immer angestrebt werden!

- '''unverzügliche Entfernung allter intravaskulärer Zugänge''', die als Fokus für die Sepsis in Betracht kommen

- kalkulierte, '''inital intravenöse Antibiotikatherapie - innerhalb 1''' (septischer Schock) '''bis''' max. '''3 Stunden nach Diagnosestellung Sepsis:''' Fokus v.a. auf '''Vermeidung einer Verzögerung zwischen''' Zeitpunkt der '''ärztlichen Entscheidung und Verabreichung''' des Antibiotikums

- Berücksichtigung antibiotischer Vorbehandlungen in den letzten 3 Monaten sowie '''MRE- Kolonisation'''/ - Vorinfektionen/ -Kontakt und lokale MRE-Epidemiologie

- initiale Antibiotikatherapie: "Hit hard and early": Häufig wird eine '''Kombinationstherapie''' notwendig sein, um das relevante Erregerspektrum zu erreichen. Für Empfehlungen zur initialen, empirischen Kombinationstherapie liegen Konsensempfehlungen vor (z.B. S2K Leitlinie Sepis 2018) und bleibt intensiv diskutiert. Relevant ist das Erfassen des kausalen Erregers besonders im septischen Schock und gleichzeitig die '''Vermeidung einer antibiotischen Übertherapie'''!

- '''Re-Evaluation''' der Antibiotikatherapie '''48-72 h''' nach Beginn und dann alle 48 h
|-
| - '''Deeskalation:'''
*nach Erhalt mikrobiologischer Befunde möglichst frühe Umstellung auf eine '''gezielte''' '''Schmalspektrum'''- Therapie
*Deeskalation nach klinischer Besserung sowie unter Monitoring von z.B. Procalcitonin im Verlauf (optimal unter Nutzung eines PCT-Algorithmus; Stopp bei >80%igem PCT-Abfall gegenüber dem am höchsten gemessenen Wert bzw. bei einem Wert ≤0,25 ng/l)
*initiale Kombinationstherapie 3-5 Tagen auf eine ß-Laktam-Monotherapie reduzieren auch ohne Erregernachweis

- '''Applikationsform:'''

*'''prolongierte Gabe''' (=Infusionsdauer: 3-4h/Dosis) von '''ß-Laktam-Antibiotika nach Bolus'''. Bei Verfügbarkeit eines TDM ist eine kontinuierliche Gabe der ß-Laktam-Antibiotika (ebenfalls '''nach''' einer initialen Standarddosis als Bolus) möglich

- '''Therapiebeendigung in der Regel nach 7 (-10) Tagen wirksamer Therapie'''

*'''Ausnahmen bei Indikationen''' für verlängerte Antibiotikatherapien:

#persistierender Infektion (z.B. fehlende chirurgische Fokuskontrolle)
#tiefer Fokus wie z.B. Endokarditis, Meningitis, Hirnabzess, Spondylodiszitis oder Osteomyelitis
#S.aureus-Bakteriämien (i.v.-Therapie 14d bis zu 28d!, s. SOP S. Aureus-Bakteriämie),
#Infektionen durch Listerien, Borrelien, Pneumocystis, Tropheryma whippeli, Actinomyzeten, Mykobakterien
#Pat. mit verzögertem Therapieansprechen
#Pat. mit invasien Pilzinfektionen (s. SOP Systemische antimykotische Prophylaxe und Therapie)
#Pat. mit bestimmten Virusinfektionen
#Pat. mit Immundefizienz wie beispielsweise Neutropenie

 
|} 
===Kalkulierte Initialtherapie bei unbekanntem Erreger===
{| class="wikitable" style="width:100%;"
! style="vertical-align:middle;text-align:center;" |
!
!
!
|-
| style="vertical-align:middle;text-align:center;" |'''Fokus'''
| style="vertical-align:middle;text-align:center;" |'''häufige Erreger'''
| style="vertical-align:middle;text-align:center;" |'''Beispiel'''
'''Therapie-Empfehlung'''

'''Sepsis'''
| style="vertical-align:middle;text-align:center;" |'''MRGN Risiko (LINK)'''
'''oder'''

'''Septischer Schock'''

'''ggf. noch MRSA Risiko'''
|-
| style="vertical-align:middle;text-align:center;" |'''Unbekannt'''
'''-'''

'''ambulant'''

'''erworben'''
|''S. aureus,''
''Streptokokken, E.coli,''

''Enterokokken,''

''Klebsiella spp.,''

''Pseudomonas spp.'' 
|Piperacillin/ Tazibactam
|
*Cefotaxim/ Ceftriaxon + Ciprofloxacin
*Meropenem
*bei MRSA Risiko: Vancomycin oder Linezolid
|-
| style="vertical-align:middle;text-align:center;" |'''Unbekannt'''
'''-'''

'''nosokomial'''

'''erworben'''
|''S. aureus, E.coli,''
''andere Enterobacteriaceae,''

''Enterokokken,''

''Pseudomonas aeruginosa''
|Piperacillin/ Tazobactam
(wenn keine AB-Vortherapie,

kein MRE-Risiko)

''oder''

Meropenem + Vancomycin
|
*Meropenem + Ciprofloxacin
*Meropenem + Tobramycin
*Piperazillin/ Tazobactam + Ciprofloxacin
*Pipperazillin/ Tazobactam + Tobramycin

Vancomycin oder Linezolid
|-
| style="vertical-align:middle;text-align:center;" |'''Atemwege'''
'''-'''

'''ambulant'''

'''erworben'''

'''sCAP'''
|''Pneumokokken,''
''H. influenzae,''

''S. aureus,''

''Enterobacteriaceae,''

''Pseudomonas aeruginosa<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">3)''<ref name=":0" />
| - Piperacillin/ Tazobactam
- Ceftriaxon

- Cefotaxim

jeweils +

Azithroycon (<drei Tage empirisch

bis atypische Erreger ausgeschlossen)
|Die Wahrscheinlichkeit für MRGN in dieser
Patientenpopulation ist sehr gering. In Einzelfällen,

wie z.B. multi-morbide Patienten mit

Tracheostoma und vorbekannter

MRGN-Kolonisation, sollten 4MRGN

ggf. kalkuliert entsprechend des letzten

Resistogrammes mit erfasst werden.

Moxifloxacin, Levofloxacin

(Monotherapie nicht bei septischem Schock)

https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-020l_S3_ambulant_erworbene_Pneumonie_Behandlung_Praevention_2016-02-2.pdf (S3 LL 2016 Pneumonie)

Bei MRSA Trägerstatus:

Vancomycin oder Linezolid

|-
| style="vertical-align:middle;text-align:center;" |'''Atemwege'''
'''-'''

'''nosokomial'''

'''erworben'''
|''S. aureus, E. coli,''
''andere Enterobacteriaceae,''

''Pseudomonas aeruginosa<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">3)''<ref name=":0" />'',''

''Anaerobier''
|Piperacillin/ Tazobactam (+ Ciprofloxacin<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">3)<ref name=":0" />

oder

Meropenem

(+Ciprofloxacin<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">3)<ref name=":0" />

+ Vancomycin
|Meropenem + Aminoglykosid
[Tobramycin, Amikacin]

Ceftazidim* + Aminoglykosid

[Tobramycin, Amikacin]

Piperacillin/ Tazobactam +

Aminoglykosid [Tobramycin, Amikacin]

Carbapenem [Meropenem, Imipenem]

+ Fluorchinolon

[Ciprofloxacin, Levofloxacin]

Piperacillin/ Tazobactam + Fluorchinolon [Ciprofloxacin, Levofloxacin]

+

Vancomycin oder Linezolid
|-
| style="vertical-align:middle;text-align:center;" |'''Harnwege'''
|''E. coli, Proteus mirabilis,''
''Enterokokken,''

''Enterobacteriaceae,''

''Pseudomonas aeruginosa,''

''Staphylokokken''
|Piperacillin/ Tazobactam
oder

Meropenem
|Meropenem (unter Beachtung von Vortherapien
Pseudomonaswirksames ß- Lactam)

+

Vancomycin oder Linezolid
|-
| style="vertical-align:middle;text-align:center;" |'''Abdominelle'''
'''Infektionen,'''

'''gynäkologische'''

'''Organe'''
|''E. coli/ andere''
''Enterobacteriaceae,''

''Enterokokken,''

''Anaerobier.''

''Pseudomonas aeruginosa''
|Piperacillin/ Tazobactam
''oder''

Meropenem
|Meropenem + Vancomycin
|-
| style="vertical-align:middle;text-align:center;" |'''Haut-/Weich-'''
'''gewebe'''
|''A- Streptokokken, S. aureus''
|Piperacillin/ Tazobactam + Clindamycin
|Rufbereitschaft Mikrobiologie bei z.B. V.a. Gasbrand!
|-
| style="vertical-align:middle;text-align:center;" |'''nekrotisirende'''
'''Fasziitis'''

'''Fourniersche'''

'''Gangrän'''
|''Mischinfektionen''
''(zusätzlich mit Non- A- Streptokokken, Anaerobier, Enterobacteriaceae,''

''Pseudomonas aeruginosa)''
|Meropenem
+ Clindmycin
|Weichgewebsinfektionen Typ I und II sowie bei Fournierscher Gangrän
- Piperacillin/ Tazobactam

- Meropenem

+ Penicillin G (bis zum Ausschluss von Clostridien)

(Bei Penicillinallergie alternativ anstelle Penicillin G bei Clostridien:

Ceftriaxon oder Erythromycin)
|-
| style="vertical-align:middle;text-align:center;" |'''Gefäßkatheter'''
'''(ZVK, Port,'''

'''Dialysekatheter)'''
|''koag. -neg.''
''Staphylokokken,''

''S. aureus,''

''gramnegative Stäbchen, Candida spp.,''

''Corynebakterien,''

''Propionibakterien''
|Piperacillin/ Tazobactam
+ Vancomycin

''oder''

Meropenem

+ Vancomycin
| - Vancomycin + Meropenem
- Vancomycin + Ceftazidim
|}<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: \"Open Sans\",\"Roboto\",\"arial\",sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">1)Risiko für MRE:

#schwere strukturelle chronische Lungenerkrankungen (schwere COPD, Bronchiektasen, Mukoviszidose) mit Antibiotikavortherapie oder vorausgegangener Hospitalisierung jeweils in den letzten drei Monaten
#bekannte Kolonisation (P. aeruginosa, MRSA, MRGN)
#PatientInnen aus Langzeitpflegebereichen, chronische Dialyse, Tracheostomaversorgte, offene Wunden
#vorhergehende Hospitalisation
#vorhergehende antibiotische Therapie (in Abhängigkeit von Spektrum, Dauer und Dosierung)

===Empirische antimykotische Therapie===
Candida - Infektionen sind ätiologisch relevant bei Patienten mit Sepsis und im septischen Schock. Bei intraabdominalem Nachweis aus Histologie oder Mikrobiologie bzw. bei Candidämie antimykotische Therapie beginnen. Bei Nichtansprechen der antibiotischen Therapie innerhalb von 24- 48h ist die zusätzlich antimykotische Therapie z.B. mit Echinocandinen empfohlen.

{{#mermaid: graph TD
A(OP für komplizierte intraabdominelle Infektion -> sekundäre Peritonitis oder Abzess)-->B(Anastomaseninsuffizienzen/ Chirurgisch nicht beherrschte Peritonitis)
A-->C(Peritonitis wegen Perforation > 12 h o GI-Trakt Perforation > 24 h u GI-Trakt)
B-->|ja|D(Kalkulierte antifungale Therapie mit Echinocandin infiziert)
C-->|ja|E(Candida in Kultur oder Direktpräparat/Biopsie oder)
E-->|ja|F(Schwere Sepsis oder Schock)
E-->|ja|G(Keine schwere Sepsis oder Schock)
F-->|ja|D
G-->|ja|H(Immunkompromittierte Patienten)
H-->|ja|D
C-->I(nein)
E-->J(nein)
H-->K(nein)
I-->J
J-->K
K-->L(Invasive Pilzinfektion eher unwahrscheinlich, keine kalkulierte antifungale Therapie)
}}

nach ESCMID/IDSA/de Waele

 
===Spezielle Entitäten: MRE - Kalkulierte Antibiotikatherapie - multiresistente Erreger (MRE) bekannt oder wahrscheinlich<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">1)<ref>1) Risiko für MRE:

#schwere strukturelle chronische Lungenerkrankungen (schwere COPD, Bronchiektasen, Mukoviszidose) mit Antibiotikavortherapie oder vorausgegangener Hospitalisierung jeweils in den letzten drei Monaten
#bekannte Kolonisation (P. aeruginosa, MRSA, MRGN)
#PatientInnen aus Langzeitpflegebereichen, chronische Dialyse, Tracheostomaversorgte, offene Wunden
#vorhergehende Hospitalisation
#vorhergehende antibiotische Therapie (in Abhängigkeit von Spektrum, Dauer und Dosierung)</ref>===
 
{| class="TableNormal" style="margin-left:" cellspacing="0" cellpadding="0" border="1"
| style="vertical-align:middle;text-align:center;width:102.9pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:102.9pt;"}" width="137" valign="top" |'''Erreger'''
| style="vertical-align:middle;text-align:center;width:106.85pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:106.85pt;"}" width="142" valign="top" |'''Therapieerweiterung empfohlen mit'''
| style="vertical-align:middle;text-align:center;width:112.3pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:112.3pt;"}" width="150" valign="top" |'''Dosierung<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">2)'''<ref name=":1">2) Dosierungsangaben für erwachsene Patienten mit normaler bis kompensierter Nierenfunktion (GFR > 50 ml/min) </ref>
| style="vertical-align:middle;text-align:center;width:145.6pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:145.6pt;"}" width="194" valign="top" |'''Bemerkung<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">3)'''<ref name=":0" />
|-
| style="vertical-align:middle;text-align:center;" |'''MRSA'''
| + Vancomycin oder
+ Linezolid
|(2 x 1 g/d)<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">4)<ref>4) IIV: nur in Ausnahmefällen! TDM Vancomycin intermittierende Gabe (Infusionsdauer: mind. 1 h/Gabe, um Red-Man-Syndrom zu vermeiden): -> Ziel-Talspiegel 15-20 mg/l </ref>
2 x 600 mg/d
|nach Initialbolus weiter mit Vancomycin 30 mg/kg
KG/24 h<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">5)<ref>5) Initialbolus Vancomycin: 15 mg/kgKG

->Tdm Vancomycin kontinuerliche Gabe: Ziel-Spiegel steady state 25-30 mg/l</ref>

als kontinuierliche Infusion

bei pulmonalen Fokus
|-
| style="vertical-align:middle;text-align:center;" |'''VRE'''
| + Linezolid
|2 x 600 mg/d
|
|- style="height:43.75ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:43.75ptpx;"}"
| style="vertical-align:middle;text-align:center;width:102.9pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:102.9pt;"}" width="137" valign="top" |'''Enterobakterien (ESBL, 3MRGN)'''<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">8)
| style="width:106.85pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:106.85pt;"}" width="142" valign="top" |Meropenem
| style="width:112.3pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:112.3pt;"}" width="150" valign="top" |3 x 2 g/d
| style="width:145.6pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:145.6pt;"}" width="194" valign="top" |nach Initialbolus weiter mit Meropenem

6 g/24h als kontinuierliche Infusion
|- style="height:65.0ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:65.0ptpx;"}"
| style="vertical-align:middle;text-align:center;width:102.9pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:102.9pt;"}" width="137" valign="top" |'''Enterobakterien 4MRGN'''<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">8) oder '''Acinetobacter spp. 4MRGN'''<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">8)
| style="width:106.85pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:106.85pt;"}" width="142" valign="top" | + Colistin

+ Tigecyclin
| style="width:112.3pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:112.3pt;"}" width="150" valign="top" |1. Dosis 9 Mio

IE dann 2x 4,5 Mio IE/d<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: \"Open Sans\",\"Roboto\",\"arial\",sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">6)<ref name=":2">6) Die optimale Dosierung von Colistin wird kontrover diskutiert, aktuelle Empfehlungen sollten beachtet werden (https://accpjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/phar.2209) </ref>

1. Dosis 100 mg, weiter mit 2 x 50 mg/d
| style="width:145.6pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:145.6pt;"}" width="194" valign="top" |nur nach individuellem Antibiogramm

Bei Auftreten Rücksprache mit ABS-Team und/oder Mikrobiologen
|- style="height:32.1ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:32.1ptpx;"}"
| style="vertical-align:middle;text-align:center;width:102.9pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:102.9pt;"}" width="137" valign="top" |'''Pseudomonas aerug.'''

'''3+4MRGN'''<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">7)<ref>7) Piperacillin/Tazobactam bei MRGN: ggf. wirksam bei Urosepsis, bei MHK < 4 mg/l (v.a. intraabdominelle Infektionen) </ref>
| style="width:106.85pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:106.85pt;"}" width="142" valign="top" | + Colistin

+ Meropenem
| style="width:112.3pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:112.3pt;"}" width="150" valign="top" |1. Dosis 9 Mio

IE dann 2x 4,5 Mio IE/d<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">6)<ref name=":2" />
| style="width:145.6pt;" data-ve-attributes="{"style":"width:145.6pt;"}" width="194" valign="top" |
|}<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: \"Open Sans\",\"Roboto\",\"arial\",sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">1)Risiko für MRE:

#schwere strukturelle chronische Lungenerkrankungen (schwere COPD, Bronchiektasen, Mukoviszidose) mit Antibiotikavortherapie oder vorausgegangener Hospitalisierung jeweils in den letzten drei Monaten
#bekannte Kolonisation (P. aeruginosa, MRSA, MRGN)
#PatientInnen aus Langzeitpflegebereichen, chronische Dialyse, Tracheostomaversorgte, offene Wunden
#vorhergehende Hospitalisation
#vorhergehende antibiotische Therapie (in Abhängigkeit von Spektrum, Dauer und Dosierung)

<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: \"Open Sans\",\"Roboto\",\"arial\",sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">2) Dosierungsangaben für erwachsene Patienten mit normaler bis kompensierter Nierenfunktion (GFR > 50 ml/min)

<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: \"Open Sans\",\"Roboto\",\"arial\",sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">3) Bei Sepsis/ septischer Schock sollte eine '''prolongierte''' Gabe (=Infusionsdauer: 3-4h/Dosis) der ß-Laktam-Antibiotika nach einer initialen Standardosis (Bolus) angestrebt werden. Bei Verfügbarkeit eines TDM ist eine kontinuierliche Gabe der ß-Laktam-Antibiotika (ebenfalls '''nach''' einer initalen Standarddosis (Bolus)) möglich.

->typisches TDM Ziel steady state Piperacillin/Tazobactam: 32-64 mg/l

->typisches TDM Ziel steady state Meropenem: 8-16 mg/l

<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: \"Open Sans\",\"Roboto\",\"arial\",sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">4) IIV: nur in Ausnahmefällen! TDM Vancomycin intermittierende Gabe (Infusionsdauer: mind. 1 h/Gabe, um Red-Man-Syndrom zu vermeiden): -> Ziel-Talspiegel 15-20 mg/l

<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: \"Open Sans\",\"Roboto\",\"arial\",sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">5) Initialbolus Vancomycin: 15 mg/kgKG

->Tdm Vancomycin kontinuerliche Gabe: Ziel-Spiegel steady state 25-30 mg/l

<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;" data-ve-attributes="{"style":"box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: \"Open Sans\",\"Roboto\",\"arial\",sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;"}">6) Die optimale Dosierung von Colistin wird kontrover diskutiert, aktuelle Empfehlungen sollten beachtet werden (https://accpjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/phar.2209)

7) Piperacillin/Tazobactam bei MRGN: ggf. wirksam bei Urosepsis, bei MHK < 4 mg/l (v.a. intraabdominelle Infektionen)

===Spezielle Entitäten: gezielte Antibiotikatherapie nach Erregernachweis<sup style="box-sizing: inherit; color: rgb(51, 51, 51); font-family: &quot;Open Sans&quot;,&quot;Roboto&quot;,&quot;arial&quot;,sans-serif; font-size: 75%; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: 400; height: 1px; letter-spacing: normal; line-height: 1; orphans: 2; position: relative; text-align: left; text-decoration: none; text-indent: 0px; text-transform: none; top: -0.5em; vertical-align: baseline; -webkit-text-stroke-width: 0px; white-space: normal; word-spacing: 0px;">1.1)<ref>1.1) Dosierungsangaben für erwachsene Patienten mit normaler bis kompensierter Nierenfunktion (GFR >50 ml/min)</ref>===
 

mso-yfti-tbllook:1184;mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;mso-border-insideh:
0cm none black;mso-border-insidev:0cm none black"
{| class="MsoTableGrid" style="width:100%;" cellspacing="0" cellpadding="0" border="1"
| colspan="5" style="vertical-align:middle;width:467.7pt;" width="624" valign="top" |
|- style="height:30.0ptpx;"
| style="vertical-align:middle;text-align:center;width:87.95pt;" width="117" valign="top" nowrap="" |'''Erreger'''
| colspan="3" style="width:219.25pt;" width="292" valign="top" nowrap="" |'''Therapieempfehlung2.1)'''<ref name=":7">2.1) Bei Sepsis/ septischer Schock sollte eine '''prolongierte''' Gabe (=Infusionsdauer: 3-4 h/Dosis) der ß-Laktam-Antibiotika '''nach''' einer initialen Standarddosis (Bolus) angestrebt werden. Bei Verfügbarkeit eines TDM ist eine kontinuierliche Gabe der ß-Laktam-Antibiotika (ebenfalls '''nach''' einer initialen Standarddosis (Bolus)) möglich. </ref>/ Alternativen nachgeordnet
| style="width:160.5pt;" width="214" valign="top" nowrap="" |'''Kombinationspartner'''
|- style="height:20.1ptpx;"
| style="vertical-align:middle;text-align:center;" |
| colspan="2" style="width:114.65pt;" width="153" valign="top" nowrap="" |Flucloxacillin (6 x 2g/d)
| style="width:104.6pt;" width="139" valign="top" nowrap="" |ggf. 12 g/24 h kontinuierlich nach Bolus, TDM!
|
|- style="height:20.1ptpx;"
| style="vertical-align:middle;text-align:center;" |'''S.aureus MSSA'''
| colspan="2" style="width:114.65pt;" width="153" valign="top" nowrap="" |Cefazolin (3 x 2 g/d)
| style="width:104.6pt;" width="139" valign="top" nowrap="" |
|bei Vorhandensein nicht infizierter (sicherer Ausschluss!) oder nicht entfernbarer Fremdmaterialien (z.B. intrakardiale Devices/Herzklappen, Endoprothesen, Osteosynthesen, implantierte Pumpen, …):

+ Rifampicin (2 x 450 mg/d)3.1)<ref name=":3">3.1) Rifampicin: Einsatz erst, wenn definitiver chir. Therapie (z.B. Endoprothetik/ Implantatwechsel) erfolgt ist; ansonsten erst ab Tag 4 der Therapie ergänzen (Gefahr Resistenzentwicklung aufgrund hoher Inokulumkonzentration in der Initialphase) </ref>

oder

Fosfomycin (3 x 5 g/d)
|- style="height:91.35ptpx;"
| rowspan="3" style="width:87.95pt;" width="117" valign="top" nowrap="" |'''S.aureus MRSA'''

'''koagulase-negative Staphylok.'''
| colspan="2" style="width:114.65pt;" width="153" valign="top" nowrap="" |Vancomycin (2 x 1 g/d)4.1)<ref name=":4">4.1) IIV: nur in Ausnahmefällen!, TDM Vancomycin intermittierende Gabe (Infusionsdauer: mind. 1 h/Gabe, um Red-Man-Syndrom zu vermeiden): -> Ziel-Talspiegel 15-20 mg/l </ref>
| style="width:104.6pt;" width="139" valign="top" nowrap="" |ggf. 30 mg/kg KG/24 h kontinuierlich nach Bolus5.1)<ref name=":5">5.1) Initialbolus Vancomycin: 
{| class="wikitable"
|<60 kg
|1 g
|-
|60-89 kg
|1,5 g
|-
|>90 kg
|2 g
|}->TDM Vancomycin kontinuierliche Gabe: Ziel-Spiegel steady state 25-30 mg/l</ref>
| style="width:160.5pt;" width="214" valign="top" nowrap="" |bei Vorhandensein nicht infizierter (sicherer Ausschluss!) oder nicht entfernbarer Fremdmaterialien (z.B. intrakardiale Devices/Herzklappen, Endoprothesen, Osteosynthesen, implantierte Pumpen, …):

+ Rifampicin (2 x 450 mg/d)3.1)<ref name=":3" />

oder

Fosfomycin (3 x 5 g/d)
|- style="height:20.1ptpx;"
| colspan="2" style="width:114.65pt;" width="153" valign="top" nowrap="" |Daptomycin 1 x 10 mg/kg KG/d
| style="width:104.6pt;" width="139" valign="top" nowrap="" |
| style="width:160.5pt;" width="214" valign="top" nowrap="" |bei Vorhandensein nicht infizierter (sicherer Ausschluss!) oder nicht entfernbarer Fremdmaterialien (z.B. intrakardiale Devices/Herzklappen, Endoprothesen, Osteosynthesen, implantierte Pumpen, …):

+ Rifampicin (2 x 450 mg/d)3.1)<ref name=":3" />

oder

Fosfomycin (3 x 5 g/d)
|- style="height:3.85ptpx;"
| colspan="2" style="width:114.65pt;" width="153" valign="top" nowrap="" |Linezolid (2 x 600 mg/d)
| style="width:104.6pt;" width="139" valign="top" nowrap="" |
| style="width:160.5pt;" width="214" valign="top" nowrap="" |'''Cave: KEINE Kombination mit Rifampicin!'''hierunter beschleunigter Abbau und somit eventueller Wirkverlust von Linezolid möglich (Ausnahme: Verfügbarkeit von TDM für Linezolid zur Therapiesteuerung)
|- style="height:9.65ptpx;"
| style="width:87.95pt;" width="117" valign="top" nowrap="" |'''S.aureus-Bakteriämie'''
| colspan="3" style="width:219.25pt;" width="292" valign="top" nowrap="" |Therapie wie oben angeführt '''über mind. 14 d''' (nach 1. neg. Folgeblutkultur) , bei komplizierter S.aureus-Bakteriämie mind. 28 d (s. SOP S.aureus-Bakteriämie)
| style="width:160.5pt;" width="214" valign="top" nowrap="" |
|- style="height:9.65ptpx;"
| rowspan="2" style="width:87.95pt;" width="117" valign="top" nowrap="" |'''A-Streptokokken'''
| colspan="3" style="width:219.25pt;" width="292" valign="top" nowrap="" |Penicillin G (4-6-8 x 5 Mio IE/d)
| rowspan="2" style="width:160.5pt;" width="214" valign="top" nowrap="" |+ Clindamycin (4 x 600 mg/d)
|- style="height:7.0ptpx;"
| colspan="3" style="width:219.25pt;" width="292" valign="top" nowrap="" |Cefazolin (3 x 2 g/d) - bei Penicillin-Allergie
|- style="mso-yfti-irow:10"
| colspan="5" style="width:467.7pt;" width="624" valign="top" |
|- style="height:13.0ptpx;"
| style="width:87.95pt;" width="117" valign="top" nowrap="" |'''Erreger'''
| colspan="3" style="width:219.25pt;" width="292" valign="top" nowrap="" |'''Therapieempfehlung2.1)'''<ref name=":7" />/ Alternativen nachgeordnet
| style="width:160.5pt;" width="214" valign="top" nowrap="" |'''Kombinationspartner'''
|- style="height:20.1ptpx;"
| rowspan="2" style="width:87.95pt;" width="117" valign="top" nowrap="" |'''Pneumokokken'''
| colspan="3" style="width:219.25pt;" width="292" valign="top" nowrap="" |Penicillin G (4-6-8 x 5 Mio IE/d)
| rowspan="2" style="width:160.5pt;" width="214" valign="top" nowrap="" |+ Azithromycin (1 x 500mg/d) – für 3 Tage und

nur bei pulmonalen Fokus
|- style="height:20.1ptpx;"
| colspan="3" style="width:219.25pt;" width="292" valign="top" nowrap="" |Ceftriaxon (2 x 2 g/d) - bei Penicillin-Allergie oder Penicillin-Resistenz
|- style="height:16.0ptpx;"
| rowspan="2" style="width:87.95pt;" width="117" valign="top" nowrap="" |
'''Enterococcus faecalis'''
| colspan="3" style="width:219.25pt;" width="292" valign="top" nowrap="" |Ampicillin (4 x 3 g/d)
| style="width:160.5pt;" width="214" valign="top" nowrap="" |
|- style="height:20.1ptpx;"
| colspan="2" style="width:114.65pt;" width="153" valign="top" nowrap="" |Vancomycin (2 x 1g/d)4.1) <ref name=":4" />- bei Penicillin-Allergie
| style="width:104.6pt;" width="139" valign="top" nowrap="" |ggf. 30 mg/kg KG/24 h kontinuierlich nach Bolus5.1)<ref name=":5" />
| style="width:160.5pt;" width="214" valign="top" nowrap="" |+ ggf. Gentamicin (5 - 10 mg/kg/d)6.1)<ref name=":6">6.1) TDM Gentamicin: Ziel-Talspiegel <2mg/l, Ziel-Spitzen-Spiegel 16-20 mg/l </ref> - bei Ausschluss einer High-Level-Resistenz
|- style="height:20.1ptpx;"
| rowspan="3" style="width:87.95pt;" width="117" valign="top" nowrap="" |'''Enterococcus faecium'''
| colspan="2" style="width:114.65pt;" width="153" valign="top" nowrap="" |Vancomycin (2 x 1 g/d)4.1)<ref name=":4" />
| style="width:104.6pt;" width="139" valign="top" nowrap="" |ggf. 30 mg/kg KG/24 h kontinuierlich nach Bolus5.1)<ref name=":5" />
| style="width:160.5pt;" width="214" valign="top" nowrap="" |+ ggf. Gentamicin (5 - 10 mg/kg/d)6.1)<ref name=":6" /> - bei Ausschluss einer High-Level-Resistenz
|- style="height:16.55ptpx;"
| colspan="2" style="width:114.65pt;" width="153" valign="top" nowrap="" |Daptomycin 1 x 10 mg/kg KG/d
| style="width:104.6pt;" width="139" valign="top" nowrap="" |
| style="width:160.5pt;" width="214" valign="top" nowrap="" |
|- style="height:16.55ptpx;"
| colspan="2" style="width:114.65pt;" width="153" valign="top" nowrap="" |Linezolid (2 x 600 mg/d)
| style="width:104.6pt;" width="139" valign="top" nowrap="" |
| style="width:160.5pt;" width="214" valign="top" nowrap="" |
|- style="height:13.4ptpx;"
| rowspan="3" style="width:87.95pt;" width="117" valign="top" nowrap="" |
'''E. coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis'''
| colspan="3" style="width:219.25pt;" width="292" valign="top" nowrap="" |
Ampicillin/Sulbactam (4 x 3 g/d)
| rowspan="3" style="width:160.5pt;" width="214" valign="top" nowrap="" |
3 MRGN, 4 MRGN: nur nach individuellem Antibiogramm
|- style="height:20.1ptpx;"
| colspan="3" style="width:219.25pt;" width="292" valign="top" nowrap="" |Ceftriaxon (1 x 2 g/d)
|- style="height:23.2ptpx;"
| colspan="3" style="width:219.25pt;" width="292" valign="top" nowrap="" |Ciprofloxacin (3 x 400 mg/d)
|- style="height:20.1ptpx;"
| rowspan="2" style="width:87.95pt;" width="117" valign="top" nowrap="" |'''Citrobacter, Enterobacter, Serratia'''
| style="width:105.7pt;" width="141" valign="top" nowrap="" |
Meropenem (3 x 1-2g/d)
| colspan="2" style="width:113.55pt;" width="151" valign="top" |ggf. nach Initialbolus weiter mit

Meropenem 6 g/24h als

kontinuierliche Infusion
| rowspan="2" style="width:160.5pt;" width="214" valign="top" nowrap="" |
|- style="height:20.1ptpx;"
| colspan="3" style="width:219.25pt;" width="292" valign="top" nowrap="" |Ciprofloxacin (3 x 400 mg/d)
|- style="height:20.1ptpx;"
| rowspan="2" style="width:87.95pt;" width="117" valign="top" nowrap="" |'''Pseudomonas aeruginosa'''
| style="width:105.7pt;" width="141" valign="top" nowrap="" |Ceftazidim (3 x 2 g/d)
| colspan="2" style="width:113.55pt;" width="151" valign="top" |ggf. nach Initialbolus weiter mit

6 g/24 h kontinuierlich
| rowspan="2" style="width:160.5pt;" width="214" valign="top" nowrap="" |ggf. + Ciprofloxacin (3 x 400 mg/d)

oder + Fosfomycin (3 x 5 g )

3 MRGN, 4 MRGN: nur nach individuellem Antibiogramm
|- style="height:37.9ptpx;"
| style="width:105.7pt;" width="141" valign="top" nowrap="" |
Meropenem ( 3x 1-2g/d)
| colspan="2" style="width:113.55pt;" width="151" valign="top" |ggf. nach Initialbolus weiter mit

Meropenem 6 g/24h als

kontinuierliche Infusion
|- style="height:20.1ptpx;"
| style="width:87.95pt;" width="117" valign="top" nowrap="" |'''Acinetobacter spp.'''
| style="width:105.7pt;" width="141" valign="top" nowrap="" |
Meropenem ( 3x 1-2g/d)
| colspan="2" style="width:113.55pt;" width="151" valign="top" |ggf. nach Initialbolus weiter mit

Meropenem 6 g/24h als

kontinuierliche Infusion
| style="width:160.5pt;" width="214" valign="top" nowrap="" |ggf. + Ciprofloxacin (3 x 400 mg/d)

3 MRGN, 4 MRGN: nur nach individuellem Antibiogramm
|- style="height:20.1ptpx;"
| style="width:87.95pt;" width="117" valign="top" nowrap="" |'''Stenotrophomonas maltophilia'''
| colspan="3" style="width:219.25pt;" width="292" valign="top" nowrap="" |Cotrimoxazol (2-3 x 960 mg/d)
| style="width:160.5pt;" width="214" valign="top" nowrap="" |ggf. + Levofloxacin (2 x 500 mg/d)
|}

1.1) Dosierungsangaben für erwachsene Patienten mit normaler bis kompensierter Nierenfunktion (GFR >50 ml/min)

2.1) Bei Sepsis/ septischer Schock sollte eine '''prolongierte''' Gabe (=Infusionsdauer: 3-4 h/Dosis) der ß-Laktam-Antibiotika '''nach''' einer initialen Standarddosis (Bolus) angestrebt werden. Bei Verfügbarkeit eines TDM ist eine kontinuierliche Gabe der ß-Laktam-Antibiotika (ebenfalls '''nach''' einer initialen Standarddosis (Bolus)) möglich.

3.1) Rifampicin: Einsatz erst, wenn definitiver chir. Therapie (z.B. Endoprothetik/ Implantatwechsel) erfolgt ist; ansonsten erst ab Tag 4 der Therapie ergänzen (Gefahr Resistenzentwicklung aufgrund hoher Inokulumkonzentration in der Initialphase)

4.1) IIV: nur in Ausnahmefällen!, TDM Vancomycin intermittierende Gabe (Infusionsdauer: mind. 1 h/Gabe, um Red-Man-Syndrom zu vermeiden): -> Ziel-Talspiegel 15-20 mg/l

5.1) Initialbolus Vancomycin: 
{| class="wikitable"
|<60 kg
|1 g
|-
|60-89 kg
|1,5 g
|-
|>90 kg
|2 g
|}
->TDM Vancomycin kontinuierliche Gabe: Ziel-Spiegel steady state 25-30 mg/l

6.1) TDM Gentamicin: Ziel-Talspiegel <2mg/l, Ziel-Spitzen-Spiegel 16-20 mg/l

7.1) bei ausgeprägter Adipositas (BMI>30) Dosiserhöhung auf 4x4,5 g bzw. 18g/24 h angeraten; Erhöhung der loading dose auf 9 g bei adipösen Patienten (BMI>30) vor Start der kontinuierlichen Infusion empfehlenswert
==Weiterführende Literatur==
• WHO Resolution zur Sepsis: [http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA70/A70_R7- http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA70/A70_R7-] en.pdf?ua=1

• S2k Leitlinie: Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018 (AWMF 082-006)

• S2k LeitlinieSepsis – Prävention, Diagnose, [resources/img/favicon.ico]Therapie und Nachsorge. [http://www.awmf.org/leitlinien/aktuelle-leitlinien/ll-liste/deutsche-sepsis-gesellschaft-ev.html https://www.awmf.org/leitlinien/aktuelle-leitlinien/ll-liste/deutsche-sepsis-gesellschaft-ev.html]

• Singer et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA; 2016

• Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update. Intensive Care Med. 2018. doi: 10.1007/s00134-018-5085-0

• Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, Seymour CW, Liu VX, Deutschman CS, et al., Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Jama. 2016;315(8):775-87

• Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al., Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304-77

• Vardakas KZ, Voulgaris GL, Maliaros A, Samonis G, Falagas ME. Prolonged versus short-term intravenous infusion of antipseudomonal beta-lactams for patients with sepsis: a systematic review and meta-analysis of randomised trials. Lancet Infect Dis. 2018;18(1):108-20

• Martinez ML, Ferrer R, Torrents E, Guillamat-Prats R, Goma G, Suarez D, et al., Impact of Source Control in Patients With Severe Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med. 2017;45(1):11-9

• Seymour CW, Gesten F, Prescott HC, et al. Time to Treatment and Mortality during Mandated Emergency Care for Sepsis. N Engl J Med 2017; 376: 2235–44.
• Pruinelli L, Westra BL, Yadav P, et al. Delay Within the 3-Hour Surviving Sepsis Campaign Guideline on Mortality for Patients With Severe Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med 2018; published online Jan 2. DOI:10.1097/CCM.0000000000002949

• Bretonnière C, Leone M, Milési C, Allaouchiche B, Armand-Lefevre L, Baldesi O, et. al. Strategies to reduce curative antibiotic therapy in intensive care units (adult and paediatric). Intensive Care Med. 2015;41(7):1181-96

• Bone RC et al.. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee.American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest. 1992 Jun;101(6):1644 - 55

• Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801–810. doi:10.1001/jama.2016.0287

• Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2004, 30(4):536 - 555.

• Reinhart K, Brunkhorst FM et al., Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis 1. Revision der S-2k Leitlinien der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V. (DSG) und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin DIVI), Anaesthesist. 2010 Apr;59(4):347 - 70.

• Effectiveness of treatments for severe sepsis: a prospective, multicenter, observational study. Ferrer R, Artigas A, Suarez D, Palencia E, Levy MM, Arenzana A, Pérez XL, Sirvent JM; Edusepsis Study Group. Am J Respir Crit Care Med. 2009 Nov 1;180(9):861 - 6.

• Characteristics and Determinants of Outcome of Hospital-Acquired Bloodstream Infections in Intensive Care Units: The EUROBACT International Cohort Study. Tabah, A., et al. Intensive Care Med. 2012, 38, 1930–1945.

'''Hämophagozytische Lymphohistiozytose'''

1. Tothova Z, Berliner N. Hemophagocytic Syndrome and Critical Illness: New Insights into Diagnosis and Management. Journal of intensive care medicine 2015; 30: 401-412.

2. Henter JI, Horne A, Arico M, Egeler RM, Filipovich AH,et al. HLH-2004: Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatric blood
3. Lachmann, G., La Rosée, P., Schenk, T. et al. Anaesthesist (2016) 65: 776. <nowiki>https://doi.org/10.1007/s00101-016-0216-x</nowiki> 
<references />

Benutzer:WikiSysop

2020-06-04T06:14:20Z

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Das ist ein Test

Erkrankung:Antibiotikatherapie bei Sepsis

2020-03-26T16:27:00Z

WikiSysop:

{{#mermaid:sequenceDiagram
participant Alice
participant Bob
Alice->John: Hello John, how are you?
loop Healthcheck
John->John: Fight against hypochondria
end
Note right of John: Rational thoughts prevail...
John-->Alice: Great!
John->Bob: How about you?
Bob-->John: Jolly good!
}}

== Klinisches Bild* ==
'''Patienten mit Sepsis sind schwer krank: Sepsis ist ein infektiologischer ''Notfall!'''''

Das Fortschreiten lokal begrenzter Infektionen hin zu einem systemischen Krankheitsbild wird unter dem Begriff Sepsis zusammengefasst. Dabei ist die Sepsis als lebensbedrohliche Organdysfunktion charakterisiert und wird pathophysiologisch durch eine dysregulierte immunologische Reaktion auf die Infektion unterhalten. Neben dem Sepsis-Konzept der Bakteriämie (u.a. Hugo Schottmüller 1913) hat auch das SIRS - Konzept (u.a. Bone 1991) weiterhin eine klinische Bedeutung.

Die Antibiotikatherapie ist nur ein Teil der Sepsis-Therapie: Im Vordergrung stehen Fokusidentifikation und Fokussanierung sowie die konsequente Anwendung des "!-Stunden-Bündel".

=== Klinische Situationen ===
Sepsis stellt das pathophysiologische Korrelat der schwersten Verlaufsform im Prinzip aller Infektionen dar. Am häufigsten sind Pneumonien, abdominelle Infektionen oder Harnwegsinfektionen Ursache der Sepsis. Dabei ist wichtig zu bemerken, dass das frühe Erkennen und das Aufhalten der Kaskade die Prognose deutlich verbessert. Vorherrschend ist das Organversagen, welches beim septischen Schock auch mit einem protrahierten Kreislaufversagen vergesellschaftet ist.
{| class="wikitable"
|+
|Definition Sepsis-3
|-
|'''-> Sepsis:''' lebensbedrohliche '''Organdysfunktion''' aufgrund einer fehlregulierten '''Wirtsantwort''' bedingt durch eine '''Infektion'''
'''->Organdysfunktion:''' akute Veränderung des SOFA-Scores ≥2 Punkte als Folge einer Infektion (bei Patienten ohne vorbekannte Organdyfunktion Ausgangs-SOFA-Score=0)

'''->septischer Schock:''' Vasopressorengabe erforderlich, um bei persistierender Hypotonie einen MAD ≥65mmHg aufrechtzuerhalten ''und'' Serum-Laktat >2mmol/l trotz adäquater Volumensubstitution
|}

== Diagnostik ==

=== Diagnosekriterien ===
Um das Kontinuum von lokaler Infektion bis hin zum Septischen Schock abzubilden, könnte vereinfacht wie folgt eingeteilt werden:

# '''Schwere Infektion:''' Infektionsverdacht + ≥ 2 SIRS-Kriterien
# '''Sepsis: Infektionsverdacht +''' ≥ '''2 Punkte SOFA Anstieg'''
# '''Septischer Schock:''' Sepsis + Vasopressorbedarf (um MAP >65 mm Hg zu halten) und Serum-Laktat > 2 mmol/l (trotz adäquater Volumensubstitution)

Bei unbekanntem SOFA-Score soll ein Ausgangs-SOFA von 0 Punkten angenommen werden.
{| border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" width="808" style="border-collapse:
collapse;width:607pt" data-ve-attributes="{"style":"border-collapse:\n collapse;width:607pt"}"
| colspan="3" style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:287pt;" height="21" class="xl78" width="382" data-ve-attributes="{"style":"vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;width:287pt;"}" |SOFA-Score (Sequential Organ Failure Assessment)
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:none;border-top-style:none;border-bottom-style:solid;width:129pt;" class="xl79" width="172" data-ve-attributes="{"style":"vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:none;border-top-style:none;border-bottom-style:solid;width:129pt;"}" |
| style="border-left-style:none;border-right-style:none;border-top-style:none;border-bottom-style:none;width:123pt;" class="xl79" width="164" data-ve-attributes="{"style":"border-left-style:none;border-right-style:none;border-top-style:none;border-bottom-style:none;width:123pt;"}" |
| style="border-left-style:none;border-right-style:none;border-top-style:none;border-bottom-style:none;width:68pt;" class="xl80" width="90" data-ve-attributes="{"style":"border-left-style:none;border-right-style:none;border-top-style:none;border-bottom-style:none;width:68pt;"}" |
|- style="height:15.75ptpx;" height="21" data-ve-attributes="{"style":"height:15.75ptpx;"}"
| colspan="4" style="vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;" height="21" class="xl75" data-ve-attributes="{"style":"vertical-align:middle;text-align:left;border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;"}" |Beim Vorliegen von mind. 2 Kriterien ist eine Sepsis wahrscheinlich!
| style="border-left-style:none;border-right-style:none;border-top-style:none;border-bottom-style:solid;" class="xl76" data-ve-attributes="{"style":"border-left-style:none;border-right-style:none;border-top-style:none;border-bottom-style:solid;"}" |
| style="border-left-style:none;border-right-style:none;border-top-style:none;border-bottom-style:solid;" class="xl77" data-ve-attributes="{"style":"border-left-style:none;border-right-style:none;border-top-style:none;border-bottom-style:solid;"}" |
|- style="height:15.0ptpx;" height="20" data-ve-attributes="{"style":"height:15.0ptpx;"}"
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-top-style:init;" height="20" class="xl68" data-ve-attributes="{"style":"vertical-align:middle;text-align:left;border-top-style:init;"}" |Organsystem
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-top-style:init;" class="xl67" data-ve-attributes="{"style":"vertical-align:middle;text-align:left;border-top-style:init;"}" |Paramater
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-top-style:init;" class="xl67" align="right" data-ve-attributes="{"style":"vertical-align:middle;text-align:left;border-top-style:init;"}" |1
| style="vertical-align:middle;text-align:left;border-right-style:init;border-top-style:init;" class="xl67" align="right" data-ve-attributes="{"style":"vertical-align:middle;text-align:left;border-right-style:init;border-top-style:init;"}" |2
| style="border-left-style:init;border-right-style:init;border-top-style:solid;border-bottom-style:init;" class="xl67" align="right" data-ve-attributes="{"style":"border-left-style:init;border-right-style:init;border-top-style:solid;border-bottom-style:init;"}" |3
| style="border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;" class="xl69" align="right" data-ve-attributes="{"style":"border-left-style:solid;border-right-style:solid;border-top-style:solid;border-bottom-style:solid;"}" |4
|- style="height:15.0ptpx;" height="20" data-ve-attributes="{"style":"height:15.0ptpx;"}"
| style="vertical-align:middle;text-align:left;" height="20" class="xl70" data-ve-attributes="{"style":"vertical-align:middle;text-align:left;"}" |Atmung
| style="vertical-align:middle;text-align:left;" class="xl65" data-ve-attributes="{"style":"vertical-align:middle;text-align:left;"}" |PaO2/FiO2
| style="vertical-align:middle;text-align:left;" class="xl65" data-ve-attributes="{"style":"vertical-align:middle;text-align:left;"}" |< 400 mm Hg
| style="vertical-align:middle;text-align:left;" class="xl65" data-ve-attributes="{"style":"vertical-align:middle;text-align:left;"}" |< 300 mm Hg
| style="border-top-style:init;" class="xl65" data-ve-attributes="{"style":"border-top-style:init;"}" |< 200mm Hg, maschinelle Beamtung
| style="border-top-style:solid;" class="xl71" data-ve-attributes="{"style":"border-top-style:solid;"}" |< 100 mm Hg, maschinelle Beatmung
|- style="height:15.0ptpx;" height="20" data-ve-attributes="{"style":"height:15.0ptpx;"}"
| class="xl70" style="" height="20" data-ve-attributes="{"style":""}" |Nervensysten
| class="xl65" style="" data-ve-attributes="{"style":""}" |GlasgowComa Scale(GCS)
| class="xl65" style="" data-ve-attributes="{"style":""}" |13-14
| class="xl66" style="" data-ve-attributes="{"style":""}" |10-12
| class="xl66" style="" data-ve-attributes="{"style":""}" |6-9
| class="xl71" style="" data-ve-attributes="{"style":""}" |< 6
|- style="height:15.0ptpx;" height="20" data-ve-attributes="{"style":"height:15.0ptpx;"}"
| class="xl70" style="" height="20" data-ve-attributes="{"style":""}" |Herz-Kreislauf-System
| class="xl65" style="" data-ve-attributes="{"style":""}" |Katecholamine (µg/kg/min)
| class="xl65" style="" data-ve-attributes="{"style":""}" |MAP < 70 mm Hg
| class="xl65" style="" data-ve-attributes="{"style":""}" |Dobutamin (beliebige Dosis)
oder Dopamin ≤5
| class="xl65" style="" data-ve-attributes="{"style":""}" |Noradrenalin ≤ 0,1 oder Dopamin >5 oder Adrenalin ≤ 0,1
| class="xl71" style="" data-ve-attributes="{"style":""}" |Noradrenalin > 0,1
oder Dopamin > 15 oder Adrenalin > 0,1
|- style="height:15.0ptpx;" height="20" data-ve-attributes="{"style":"height:15.0ptpx;"}"
| class="xl70" style="" height="20" data-ve-attributes="{"style":""}" |Leber
| class="xl65" style="" data-ve-attributes="{"style":""}" |Bilirubin
| class="xl65" style="" data-ve-attributes="{"style":""}" |1,2 - 1,9 mg/dl μmol/l]
| class="xl65" style="" data-ve-attributes="{"style":""}" |2,0–5,9mg/dl [33–101μmol/l]
| class="xl65" style="" data-ve-attributes="{"style":""}" |6,0–11,9 mg/dl
[102–204 μmol/l]
| class="xl71" style="" data-ve-attributes="{"style":""}" |> 12,0 mg/dl [ > 204
μmol/l]
|- style="height:15.0ptpx;" height="20" data-ve-attributes="{"style":"height:15.0ptpx;"}"
| class="xl70" style="" height="20" data-ve-attributes="{"style":""}" |Gerinnung
| class="xl65" style="" data-ve-attributes="{"style":""}" |Thrombozyten
(Gpt /l)
| class="xl65" style="" data-ve-attributes="{"style":""}" |< 150
| class="xl65" style="" data-ve-attributes="{"style":""}" |<100
| class="xl65" style="" data-ve-attributes="{"style":""}" |<50
| class="xl71" style="" data-ve-attributes="{"style":""}" |< 20
|- style="height:15.75ptpx;" height="21" data-ve-attributes="{"style":"height:15.75ptpx;"}"
| class="xl72" style="" height="21" data-ve-attributes="{"style":""}" |Niere
| class="xl73" style="" data-ve-attributes="{"style":""}" |Kreatinin
| class="xl73" style="" data-ve-attributes="{"style":""}" |1,2–1,9 mg/dl [110–17 0 μmol/l]
| class="xl73" style="" data-ve-attributes="{"style":""}" |2,0-3,4 mg/dl
[171-299 μmol/l]
| class="xl73" style="" data-ve-attributes="{"style":""}" |3,5-4,9 mg/dl
[300-440 μmol/l]

(oder Urin < 500ml/d)
| class="xl74" style="" data-ve-attributes="{"style":""}" |> 5,0 mg/dl [>440 μmol/l] (oder Urin < 200 ml/d)
|}

=== Sepsisdiaglb der Intensivstation: qSOFA ===
Als vereinfachtes Screening-Instrument außerhalb von INentisvstationen kann der qSOFA genutzt werden, er gilt als positiv wenn mind. 2 Kriterien zutreffen.
{| class="wikitable"
|+
!'''qSOFA''' (quickSOFA)
|-
| - '''Atemfrequenz''' ≥ 22/min
- verändertes '''Bewusstsein''' (GCS<15)

- systolischer '''Blutdruck''' ≤ 100 mm Hg
|}
Ein qSOFA ≥ 2 Punkte ist prognostisch ungünstig und sollte in jedem Falle eine erweiterte Überwachung nach sich ziehen, sowie die Diagnostik und Therapie der Sepsis beschleunigen.

=== Flussschema ===

=== Diagnostische Schritte ===
{| class="wikitable"
|+
!Mikrobiologische Diagnostik
|-
|'''Basisdiagnostik'''
- mindestens 2 (besser 3) Blutkulturpaare (siehe Handlungsempfehlung ''Blutkultur-Dianostik)''

- ohne Vorhandensein zentraler Gefäßzugänge: mind. 2 Blutkulturpaare (besser 3) perkutan von unterschiedlichen Entnahmestellen

- bei Vorhandensein zentraler Gefäßzugänge: mind. 1 Blutkulturpaar (besser 2) perkutan (oder via neu platziertem i.v.-Zugang) '''und zusätzlich''' je 1 Blutkulturpaar von jedem seit >48 h in situ befindlichen, zentralen Gefäßzugang (ZVK, Port, Vorhofkatheter, art. Katheter)
|-
|'''Fokus Atemwege'''
- respiratorische Sekrete (Tracheobronchialsekret oder BAL, wenn diese klinisch indiziert ist, [Sputum]) auf Erreger+Resistenz

- Legionellen-Antigentest (aus Urin)

- während Influenza-Saison bzw. bei Reiseanamnese: Influenza-Diagnostik (Molekularbiologische Testung, AG-Schnelltest nicht empfohlen) aus Nasopharynx-Abstrich oder respiratorischem Sekret, ggf. ergänzt um saisonale spezifische Diagnostik (z.B. COVID-19)

- Pleurapunktat auf Erreger + Resistenz in sterilem Gefäß und in Blutkulturflaschen
|-
|'''Fokus Harntrakt'''
- Urin-Status

- Urinkultur auf Erreger + Resistenz
|}
{| class="wikitable"
|+
!Zusätzliche Mikrobiologische Diagnostik
|-
|'''Allgemein'''
- Intravasale Katheterspitzen (''Ausrolltechnik'') nur bei Infektionsverdacht und gleichzeitiger Einsendung von Blutkulturen (möglichst zentral und peripher gleichzeitig entnommen: ''Differential Time to Positivity'')

- grundsätzlich sind Gewebeproben und/oder Punktate zu bevorzugen, da die diagnostische Validität von Abstrichen zu gering ist

Fokus Gefäßkatheter (ZVK, Port, Vorhofkatheter etc.)

* Katheter nach Desinfektion ziehen/operativ entfernen

Fokus Wunde/Naht/Abszess

* Wunde/ Naht öffnen und Material (Gewebe> Punktat> Abstrich) auf Erreger + Resistenz
* (Abszess-)Punktat auf Erreger + Resistenz in sterilem Gefäß und in Blutkulturflaschen

Fokus Gelenke

* Gelenkpunktat auf Erreger + Resistenz in sterilem Gefäß und in Blutkulturflaschen, außerdem Bestimmung/Differenzierung Zellzahl im Labor

Fokus Abdomen (Galle, Darm)

* Aszitespunktat auf Erreger + Resistenz in sterilem Gefäß und in Blutkulturflaschen
* DD: schwere ''C. difficile''-Infektion → Stuhlprobe zur Clostridioides-Diagnostik unter Berücksichtigung einer optimalen Transportzeit zum Labor (max. 2 h wegen hitzelabilem Toxin) einsenden, Toxin und E+R

Fokus ZNS

* V.a. auf Meningitis: Liquorpunktion (Erreger+Resistenz und HSV-PCR)
|}

=== Beispiele für Differentialdiagnosen ===
Jede Form von '''''systemischer Reaktion''''' des Körpers, ohne dass eine Infektion vorliegt, die mit einer Organdysfunktion einher geht. Beispiele hierfür sind ödematöse Pankreatitis, schweres Trauma, Toxic-Shock-Syndrom, Verbrennungen oder postoperative systemische Inflammationsreaktion.

Die '''''hämophagozytische Lymphohistiozytose''''', kurz HLH, ist eine lebensbedrohliche Funktionsstörung des Immunsystems, die mit Hyperinflammation, Zytokinsturm und unkontrollierter Aktivierung von Lymphozyten und Makrophagen einhergeht. Zur Diagnostik dient hier eine Ferritinbestimmung während eines septischen Schocks bei Erstdiagnose und dann alle 7 Tage und ist bedeutsam, da als therapeutische Konsequenz eine Immunsuppression erfolgen muss.

== Erreger* ==
Die Erreger der Sepsis sind vor allem abhängig vom Fokus, die häufigsten Erreger des jeweiligen Fokus sind auf den entsprechenden Seiten zu finden.
Typische bakteriellen Erreger der Sepsis sind nachfolgend angegeben, wobei regionale Unterschiede sowie die Reiseanamnese relevante Faktoren sind:

• Streptococcus pneumoniae

• Haemophilus influenzae

• Staphylococcus aureus

• Escherichia coli

• Enterokokken

• Nonfermenter

• Neisseria meningitidis
{| class="TableNormal" border="1" cellspacing="0" cellpadding="0" style="margin-left:
7.55pt;border-collapse:collapse;mso-table-layout-alt:fixed;border:none;
mso-border-alt:solid black 1.0pt;mso-yfti-tbllook:480;mso-padding-alt:0cm 0cm 0cm 0cm;
mso-border-insideh:1.0pt solid black;mso-border-insidev:1.0pt solid black" data-ve-attributes="{"style":"margin-left:\n 7.55pt;border-collapse:collapse;mso-table-layout-alt:fixed;border:none;\n mso-border-alt:solid black 1.0pt;mso-yfti-tbllook:480;mso-padding-alt:0cm 0cm 0cm 0cm;\n mso-border-insideh:1.0pt solid black;mso-border-insidev:1.0pt solid black"}"
| style="width:184.25pt;" width="246" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:184.25pt;"}" |'''Fokus'''
| style="width:269.3pt;" width="359" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:269.3pt;"}" |'''häufige Erreger'''
|- style="height:47.1ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:47.1ptpx;"}"
| style="width:184.25pt;" width="246" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:184.25pt;"}" |'''Unbekannt - ambulant erworben'''
| style="width:269.3pt;" width="359" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:269.3pt;"}" |''S. aureus, Streptokokken, E. coli, Enterokokken, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.''
|- style="height:87.2ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:87.2ptpx;"}"
| style="width:184.25pt;" width="246" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:184.25pt;"}" |'''Unbekannt - nosokomial erworben'''
| style="width:269.3pt;" width="359" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:269.3pt;"}" |''S. aureus, E. coli,''

''andere Enterobacteriaceae, Enterokokken, Pseudomonas aeruginosa''
|- style="height:62.75ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:62.75ptpx;"}"
| style="width:184.25pt;" width="246" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:184.25pt;"}" |'''Atemwege - ambulant erworben'''

sCAP
| style="width:269.3pt;" width="359" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:269.3pt;"}" |''Pneumokokken,''

''H. influenzae,''

''S. aureus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa3)''
|- style="height:80.75ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:80.75ptpx;"}"
| style="width:184.25pt;" width="246" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:184.25pt;"}" |'''Atemwege - nosokomial erworben'''
| style="width:269.3pt;" width="359" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:269.3pt;"}" |''S. aureus, E. coli,''

''andere Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa3), Anaerobier''
|- style="height:47.05ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:47.05ptpx;"}"
| style="width:184.25pt;" width="246" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:184.25pt;"}" |'''Harnwege'''
| style="width:269.3pt;" width="359" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:269.3pt;"}" |''E. coli, Proteus mirabilis, Enterokokken, Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa, Staphylokokken''
|- style="height:46.95ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:46.95ptpx;"}"
| style="width:184.25pt;" width="246" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:184.25pt;"}" |'''Abdominelle Infektionen, gynäkologische Organe'''
| style="width:269.3pt;" width="359" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:269.3pt;"}" |''E. coli/ andere Enterobacteriaceae, Enterokokken, Anaerobier. Pseudomonas aeruginosa''
|- style="height:78.45ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:78.45ptpx;"}"
| style="width:184.25pt;" width="246" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:184.25pt;"}" |'''Haut- /Weichgewebe'''

'''nekrotisierende Fasziitis Fourniersche Gangrän'''
| style="width:269.3pt;" width="359" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:269.3pt;"}" |''A-Streptokokken, S. aureus''

''Mischinfektionen (zusätzlich mit Non-A-Streptokokken, Anaerobier, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa)''
|}
Jedoch kann eine Sepsis auch durch saisonale Influenza/Grippe-Viren, Dengue-Viren und andere Erreger, wie Vogel- und Schweinegrippeviren, Coronaviren und in jüngster Zeit Ebola- und Gelbfieber-Viren bedingt sein.

== Therapie ==

=== Kausale Therapie ===
Sepsis Patienten sollten innerhalb einer Stunde nach Stellen der Verdachtsdiagnose Sepsis einer kausalen Therapie zugeführt werden:
1. Sanierung von Infektionsherden (operative Sanierung; endoskopische oder radiologisch gesteuerte Einlage von Spüldrainagen; Wechsel intravenöser Katheter durch Neupunktion, insbesondere bei einer Liegedauer >48h; ggf. Entfernung von Tenckhoff- Kathetern, Ports, o.ä)

2. Erregerspezifische, resistenzgerechte oder kalkulierte Antibiotikatherapie

=== Adaptierte "Bundles" der Surviving Sepsis Campaign für Sepsis und septischen Schock ===
Unter der Zielsetzung, die Letalität der schweren Sepsis um 25% zu reduzieren, hat die Surviving Sepsis Campaign (SSC) mehrfach sogenannte "Bundles" entwickelt. Darunter versteht man Gruppen von evidenzbasierten Interventionen, deren gemeinsame Anwendung das Outcome stärker verbessert, als die Anwendung der einzelnen Interventionen alleine.
Das "Hour-1-Bundle" beinhaltet Ziele, die möglichst innerhalb der ersten Stunde nach Diagnose Sepsis erreicht sein sollten. Dabei wurde zuletzt das 3-Stunden-Bundle und das 6-Stunden- Bundle der ''Surviving Sepsis Campaign'' zu einem Maßnahmenpaket zusammengefasst.

==== Zusammenfassung "1-Stunden-Bündel" ====

# '''Lactat bestimmen'''
# '''Entnahme von Blutkulturdiagnostik möglichst vor Gabe der Antibiotika''' Blutkulturentnahme vor Beginn der Antibiotikatherapie bzw. vor Umstellung der Antibiotikatherapie (siehe auch ABx Programm: Blutkulturen müssen nach adäquater Hautdesinfektion über > 1 min steril entnommen werden. Die Wahrscheinlichkeit der Isolierung eines im Blut vorhandenen Erregers steigt mit der Menge des untersuchten Blutes. Deshalb möglichst an unterschiedlichen Stellen 2 Serien/Blutkultursets (Serie =1 aerobe + 1 anaerobe Flasche) in kurzem zeitlichen Abstand aus unterschiedlichen peripheren Venenpunktionen für die Kultivierung entnehmen. Pro Flasche 8 - 10ml Blut einsetzen. Bei Kulturen aus bereits liegenden Kathetern bestehen sehr hohe Kontaminationsraten. Nur bei frisch gelegtem ZVK ist die Entnahme einer Kultur über diesen Zugang sinnvoll. Bei Verdacht auf katheter-assoziierte Sepsis 1. Entnahme aus dem Katheter, 2. Entnahme aus peripherer Vene! Entnahmezeit notieren und dem Labor mitteilen, damit die Differenzzeit zwischen den Entnahmezeiten berechnet werden können! Flaschen sollten nicht belüftet werden.)
# '''Applikation von Breitspektrum-Antibiotika''' (Erregerspezifische, resistenzgerechte oder kalkulierte Antibiotikatherapie)
# '''Volumengabe: '''Applikation von 30 ml/kg kristalloider Infusionslösungen bei Hypotension oder erhöhtem Lactatspiegel ≥4 mmol/l. Zur '''Volumentherapie''' sollten nach aktuelle Nutzen-/Risikoanalysen aufgrund erhöhter Mortalität und Nierenschädigung keine Kolloidlösungen mehr verwendet werden (z.B. HAES 130/0,4 6%). Die Gabe von Humanalbumin sollte nur nach strenger individueller Indikationsstellung erfolgen, sie kann bei septischem Schock diskutiert werden.
# '''Vasopressoren:''' Applikation von Vasopressoren (Noradrenalin, ggf. Vasopressin bei hohen Katecholamindosierungen), wenn die Hypotension während oder nach der Gabe der Kristalloide weiterbesteht, um einen mittleren arteriellen Druck von (MAP) ≥65 mm Hg zu erzielen

=== Antibiotika- Therapiegrundsätze Sepsis ===
Die Behandlung von Patienten mit Sepsis orientiert sich primär an den Empfehlungen bei den entsprechenden Erkrankungsbildern. Dennoch bestehen bei der Sepsis einige Besonderheiten, die nachfolgend aufgeführt sind. Die Studienlage zeigt jedoch klar, dass Patienten mit septischem Schock oder kritisch kranke Patienten im Sinne des 1-Stunden-Bündel aggressiver behandelt werden sollten.
{| class="wikitable"
|+
!• Die '''Identifizierung des Sepsisfokus und''' dessen '''schnellstmögliche''' (innerhalb 6-12 Stunden nach

Diagnosestellung) '''Sanierung '''(möglichst invasiv/chirurgisch oder interventionell-radiologisch) sollte immer angestrebt

werden!

• '''unverzügliche Entfernung aller intravaskulärer Zugänge''', die als Fokus für die Sepsis in Betracht kommen

• kalkulierte, initial '''intravenöse Antibiotikatherapie - innerhalb 1''' (septischer Schock) '''bis''' max. '''3 Stunden'''

'''nach Diagnosestellung Sepsis:''' Fokus v.a. auf '''Vermeidung einer Verzögerung zwischen''' Zeitpunkt der

'''ärztlichen Entscheidung und Verabreichung''' des Antibiotikums

• Berücksichtigung antibiotischer Vorbehandlungen in den letzten 3 Monaten sowie '''MRE- Kolonisation'''/

Vorinfektionen/-Kontakt und lokale MRE-Epidemiologie

• initiale Antibiotikatherapie: “Hit hard and early”: Häufig wird eine '''Kombinationstherapie''' notwendig sein, um das

relevante Erregerspektrum zu erreichen. Für Empfehlungen zur initialen, empirischen Kombinationstherapie liegen

Konsensempfehlungen vor (z.B. S2K Leitlinie Sepsis 2018) und bleibt intensiv diskutiert. Relevant ist das Erfassen des

kausalen Erregers besonders im septischen Schock und gleichzeitig die '''Vermeidung einer antibiotischen'''

'''Übertherapie'''!

• '''Re-Evaluation''' der Antibiotikatherapie '''48-72 h '''nach Beginn und dann alle 48 h
|-
|
* '''Deeskalation'''❖ nach Erhalt mikrobiologischer Befunde möglichst frühe Umstellung auf eine '''gezielte Schmalspektrum'''-Therapie ❖ Deeskalation nach klinischer Besserung sowie unter Monitoring von z.B. Procalcitonin im Verlauf (optimal unter Nutzung eines PCT-Algorithmus; Stopp bei >80%igem PCT-Abfall gegenüber dem am höchsten gemessenen Wert bzw. bei einem Wert ≤0,25 ng/l) ❖ initiale Kombinationstherapie 3-5 Tagen auf eine ß-Laktam-Monotherapie reduzieren auch ohne Erregernachweis
* '''Applikationsform''' o '''prolongierte Gabe''' (=Infusionsdauer: 3-4 h/Dosis) von '''ß-Laktam- Antibiotika nach Bolus'''. Bei Verfügbarkeit eines TDM ist eine kontinuierliche Gab der ß-Laktam-Antibiotika (ebenfalls '''nach''' einer initialen Standarddosis als Bolus) möglich.
* '''Therapiebeendigung in der Regel nach 7 (-10) Tagen wirksamer Therapie'''o '''Ausnahmen bei Indikationen''' für verlängerte Antibiotikatherapien: • persistierender Infektion (z.B. fehlende chirurgische Fokuskontrolle ) • tiefer Fokus wie z.B. Endokarditis, Meningitis, Hirnabszess, Spondylodiszitis oder Osteomyelitis • S.aureus-Bakteriämien (i.v.-Therapie 14d bis zu 28d!, s. SOP S. aureus- Bakteriämie), • Infektionen durch Listerien, Borrelien, Pneumocystis, Tropheryma whippeli, Actinomyzeten, Mykobakterien • Pat. mit verzögertem Therapieansprechen • Pat. mit invasiven Pilzinfektionen (s. SOP Systemische antimykotische Prophylaxe und Therapie) • Pat. mit bestimmten Virusinfektionen • Pat. mit Immundefizienz wie beispielsweise Neutropenie
|}
 

=== Kalkulierte Initialtherapie bei unbekanntem Erreger ===
{| class="TableNormal" border="1" cellspacing="0" cellpadding="0" style="margin-left:
7.55pt;border-collapse:collapse;mso-table-layout-alt:fixed;border:none;
mso-border-alt:solid black 1.0pt;mso-yfti-tbllook:480;mso-padding-alt:0cm 0cm 0cm 0cm;
mso-border-insideh:1.0pt solid black;mso-border-insidev:1.0pt solid black" data-ve-attributes="{"style":"margin-left:\n 7.55pt;border-collapse:collapse;mso-table-layout-alt:fixed;border:none;\n mso-border-alt:solid black 1.0pt;mso-yfti-tbllook:480;mso-padding-alt:0cm 0cm 0cm 0cm;\n mso-border-insideh:1.0pt solid black;mso-border-insidev:1.0pt solid black"}"
| colspan="4" style="width:467.75pt;" width="624" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:467.75pt;"}" |
|- style="height:62.75ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:62.75ptpx;"}"
| style="width:70.85pt;" width="94" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:70.85pt;"}" |'''Fokus'''
| style="width:106.3pt;" width="142" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:106.3pt;"}" |'''häufige Erreger'''
| style="width:120.45pt;" width="161" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:120.45pt;"}" |'''Beispiel Therapie-Empfehlung'''

'''Sepsis'''
| style="width:170.15pt;" width="227" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:170.15pt;"}" |'''MRGN Risiko (LINK)'''

'''''oder'''''

'''Septischer Schock ggf. noch MRSA Risiko'''
|- style="height:93.85ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:93.85ptpx;"}"
| style="width:70.85pt;" width="94" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:70.85pt;"}" |'''Unbekannt'''

'''-'''

'''ambulant erworben'''
| style="width:106.3pt;" width="142" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:106.3pt;"}" |''S. aureus, Streptokokken, E. coli, Enterokokken, Klebsiella spp.,''

''Pseudomonas''

''spp.''
| style="width:120.45pt;" width="161" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:120.45pt;"}" |Piperacillin/Tazobactam
| style="width:170.15pt;" width="227" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:170.15pt;"}" |· Cefotaxim/ Ceftriaxon + Ciprofloxacin

· Meropenem

bei MRSA Risiko: Vancomycin oder Linezolid
|- style="height:156.7ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:156.7ptpx;"}"
| style="width:70.85pt;" width="94" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:70.85pt;"}" |'''Unbekannt'''

'''-'''

'''nosokomial erworben'''
| style="width:106.3pt;" width="142" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:106.3pt;"}" |''S. aureus, E. coli, andere Enterobacteriaceae, Enterokokken, Pseudomonas aeruginosa''
| style="width:120.45pt;" width="161" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:120.45pt;"}" |Piperacillin/Tazobactam (wenn keine AB- Vortherapie, kein MRE- Risiko)

''oder''

Meropenem

+

Vancomycin
| style="width:170.15pt;" width="227" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:170.15pt;"}" |• Meropenem ''+''

Ciprofloxacin

• Meropenem ''+ ''Tobramycin

• Piperazillin/Tazobactam ''+''

Ciprofloxacin,

• Pipperazillin/Tazobactam ''+''

Tobramycin Vancomycin oder Linezolid
|- style="height:214.3ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:214.3ptpx;"}"
| style="width:70.85pt;" width="94" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:70.85pt;"}" |'''Atemwege'''

'''-'''

'''ambulant erworben'''

sCAP
| rowspan="3" style="width:106.3pt;" width="142" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:106.3pt;"}" |''Pneumokokken,''

''H. influenzae,''

''S. aureus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa3)''
| style="width:120.45pt;" width="161" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:120.45pt;"}" |- Piperacillin/Tazob actam

- Ceftriaxon

- Cefotaxim

jeweils +

Azithromycin (<drei Tage empirisch bis atypische Erreger ausgeschlossen)
| style="width:170.15pt;" width="227" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:170.15pt;"}" |Die Wahrscheinlichkeit für MRGN in dieser Patientenpopulation ist sehr gering. In Einzelfällen, wie

z.B. multi-morbide Patienten mit Tracheostoma und vorbekannter MRGN-Kolonisation, sollten 4MRGN ggf. kalkuliert entsprechend des letzten Resistogrammes mit erfasst werden.

Moxifloxacin, Levofloxacin (Monotherapie nicht bei septischem Schock)
|- style="height:108.85ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:108.85ptpx;"}"
| style="width:70.85pt;" width="94" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:70.85pt;"}" |
| style="width:120.45pt;" width="161" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:120.45pt;"}" |
| style="width:170.15pt;" width="227" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:170.15pt;"}" |[http://www.awmf.org/uploads/tx https://www.awmf.org/uploads/tx]

_szleitlinien/020- 020l_S3_ambulant_erworbene_Pn eumonie_Behandlung_Praevention

_2016-02-2.pdf

(S3 LL 2016 Pneumonie)
|- style="height:35.85ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:35.85ptpx;"}"
| style="width:70.85pt;" width="94" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:70.85pt;"}" |
| style="width:120.45pt;" width="161" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:120.45pt;"}" |
| style="width:170.15pt;" width="227" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:170.15pt;"}" |Bei MRSA Trägerstatus: Vancomycin oder Linezolid
|}
{| class="TableNormal" border="1" cellspacing="0" cellpadding="0" style="margin-left:
7.55pt;border-collapse:collapse;mso-table-layout-alt:fixed;border:none;
mso-border-alt:solid black 1.0pt;mso-yfti-tbllook:480;mso-padding-alt:0cm 0cm 0cm 0cm;
mso-border-insideh:1.0pt solid black;mso-border-insidev:1.0pt solid black" data-ve-attributes="{"style":"margin-left:\n 7.55pt;border-collapse:collapse;mso-table-layout-alt:fixed;border:none;\n mso-border-alt:solid black 1.0pt;mso-yfti-tbllook:480;mso-padding-alt:0cm 0cm 0cm 0cm;\n mso-border-insideh:1.0pt solid black;mso-border-insidev:1.0pt solid black"}"
| style="width:70.85pt;" width="94" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:70.85pt;"}" |
| style="width:106.3pt;" width="142" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:106.3pt;"}" |
| style="width:120.45pt;" width="161" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:120.45pt;"}" |
| style="width:170.15pt;" width="227" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:170.15pt;"}" |
|- style="height:214.8ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:214.8ptpx;"}"
| style="width:70.85pt;" width="94" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:70.85pt;"}" |'''Atemwege'''

'''-'''

'''nosokomial erworben'''
| style="width:106.3pt;" width="142" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:106.3pt;"}" |''S. aureus, E. coli, andere Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa3), Anaerobier''
| style="width:120.45pt;" width="161" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:120.45pt;"}" |Piperacillin/Tazobactam (+ Ciprofloxacin3)

''oder''

Meropenem

(+ Ciprofloxacin3)

+

Vancomycin
| style="width:170.15pt;" width="227" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:170.15pt;"}" |Meropenem + Aminoglykosid [Tobramycin, Amikacin] Ceftazidim* + Aminoglykosid [Tobramycin, Amikacin] Piperacillin/Tazobactam + Aminoglykosid [Tobramycin, Amikacin]

Carbapenem [Meropenem, Imipenem] + Fluorchinolon [Ciprofloxacin, Levofloxacin] Piperacillin/Tazobactam + Fluorchinolon [Ciprofloxacin, Levofloxacin]
|- style="height:31.35ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:31.35ptpx;"}"
| style="width:70.85pt;" width="94" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:70.85pt;"}" |
| style="width:106.3pt;" width="142" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:106.3pt;"}" |
| style="width:120.45pt;" width="161" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:120.45pt;"}" |
| style="width:170.15pt;" width="227" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:170.15pt;"}" |+
|- style="height:36.35ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:36.35ptpx;"}"
| style="width:70.85pt;" width="94" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:70.85pt;"}" |
| style="width:106.3pt;" width="142" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:106.3pt;"}" |
| style="width:120.45pt;" width="161" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:120.45pt;"}" |
| style="width:170.15pt;" width="227" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:170.15pt;"}" |Vancomycin oder Linezolid
|- style="height:18.05ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:18.05ptpx;"}"
| style="width:70.85pt;" width="94" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:70.85pt;"}" |'''Harnwege'''
| style="width:106.3pt;" width="142" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:106.3pt;"}" |''E. coli, Proteus''
| style="width:120.45pt;" width="161" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:120.45pt;"}" |Piperacillin/Tazobactam
| rowspan="7" style="width:170.15pt;" width="227" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:170.15pt;"}" |Meropenem (unter Beachtung von Vortherapien Pseudomonaswirksames ß- Lactam)

+

Vancomycin oder Linezolid
|- style="height:14.7ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:14.7ptpx;"}"
| style="width:70.85pt;" width="94" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:70.85pt;"}" |
| style="width:106.3pt;" width="142" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:106.3pt;"}" |''mirabilis,''
| style="width:120.45pt;" width="161" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:120.45pt;"}" |''oder''
|- style="height:14.65ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:14.65ptpx;"}"
| style="width:70.85pt;" width="94" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:70.85pt;"}" |
| style="width:106.3pt;" width="142" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:106.3pt;"}" |''Enterokokken,''
| style="width:120.45pt;" width="161" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:120.45pt;"}" |Meropenem
|- style="height:14.7ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:14.7ptpx;"}"
| style="width:70.85pt;" width="94" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:70.85pt;"}" |
| style="width:106.3pt;" width="142" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:106.3pt;"}" |''Enterobacteriaceae''
| style="width:120.45pt;" width="161" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:120.45pt;"}" |
|- style="height:14.65ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:14.65ptpx;"}"
| style="width:70.85pt;" width="94" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:70.85pt;"}" |
| style="width:106.3pt;" width="142" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:106.3pt;"}" |''Pseudomonas''
| style="width:120.45pt;" width="161" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:120.45pt;"}" |
|- style="height:14.7ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:14.7ptpx;"}"
| style="width:70.85pt;" width="94" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:70.85pt;"}" |
| style="width:106.3pt;" width="142" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:106.3pt;"}" |''aeruginosa,''
| style="width:120.45pt;" width="161" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:120.45pt;"}" |
|- style="height:12.3ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:12.3ptpx;"}"
| style="width:70.85pt;" width="94" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:70.85pt;"}" |
| style="width:106.3pt;" width="142" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:106.3pt;"}" |''Staphylokokken''
| style="width:120.45pt;" width="161" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:120.45pt;"}" |
|- style="height:18.55ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:18.55ptpx;"}"
| style="width:70.85pt;" width="94" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:70.85pt;"}" |'''Abdominell'''
| style="width:106.3pt;" width="142" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:106.3pt;"}" |''E. coli/ andere''
| style="width:120.45pt;" width="161" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:120.45pt;"}" |Piperacillin/Tazobactam
| style="width:170.15pt;" width="227" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:170.15pt;"}" |Meropenem + Vancomycin
|- style="height:15.65ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:15.65ptpx;"}"
| style="width:70.85pt;" width="94" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:70.85pt;"}" |'''e'''
| style="width:106.3pt;" width="142" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:106.3pt;"}" |''Enterobacteriaceae,''
| style="width:120.45pt;" width="161" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:120.45pt;"}" |''oder''
| style="width:170.15pt;" width="227" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:170.15pt;"}" |
|- style="height:15.7ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:15.7ptpx;"}"
| style="width:70.85pt;" width="94" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:70.85pt;"}" |'''Infektionen'''
| style="width:106.3pt;" width="142" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:106.3pt;"}" |''Enterokokken,''
| style="width:120.45pt;" width="161" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:120.45pt;"}" |Meropenem
| style="width:170.15pt;" width="227" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:170.15pt;"}" |
|- style="height:15.65ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:15.65ptpx;"}"
| style="width:70.85pt;" width="94" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:70.85pt;"}" |''','''
| style="width:106.3pt;" width="142" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:106.3pt;"}" |''Anaerobier.''
| style="width:120.45pt;" width="161" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:120.45pt;"}" |
| style="width:170.15pt;" width="227" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:170.15pt;"}" |
|- style="height:15.7ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:15.7ptpx;"}"
| style="width:70.85pt;" width="94" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:70.85pt;"}" |'''gynäkologi'''
| style="width:106.3pt;" width="142" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:106.3pt;"}" |''Pseudomonas''
| style="width:120.45pt;" width="161" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:120.45pt;"}" |
| style="width:170.15pt;" width="227" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:170.15pt;"}" |
|- style="height:15.7ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:15.7ptpx;"}"
| style="width:70.85pt;" width="94" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:70.85pt;"}" |'''sche'''
| style="width:106.3pt;" width="142" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:106.3pt;"}" |''aeruginosa''
| style="width:120.45pt;" width="161" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:120.45pt;"}" |
| style="width:170.15pt;" width="227" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:170.15pt;"}" |
|- style="height:28.5ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:28.5ptpx;"}"
| style="width:70.85pt;" width="94" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:70.85pt;"}" |'''Organe'''
| style="width:106.3pt;" width="142" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:106.3pt;"}" |
| style="width:120.45pt;" width="161" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:120.45pt;"}" |
| style="width:170.15pt;" width="227" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:170.15pt;"}" |
|- style="height:57.8ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:57.8ptpx;"}"
| style="width:70.85pt;" width="94" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:70.85pt;"}" |'''Haut-'''

'''/Weichgew ebe'''
| style="width:106.3pt;" width="142" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:106.3pt;"}" |''A-Streptokokken, S. aureus''
| style="width:120.45pt;" width="161" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:120.45pt;"}" |Piperacillin/Tazobactam

+ Clindamycin
| style="width:170.15pt;" width="227" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:170.15pt;"}" |Rufbereitschaft Mikrobiologie bei

z.B. V.a. Gasbrand !
|- style="height:130.55ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:130.55ptpx;"}"
| style="width:70.85pt;" width="94" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:70.85pt;"}" |'''nekrotisier ende Fasziitis Fourniersch e Gangrän'''
| style="width:106.3pt;" width="142" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:106.3pt;"}" |''Mischinfektionen (zusätzlich mit Non- A-Streptokokken, Anaerobier, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa)''
| style="width:120.45pt;" width="161" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:120.45pt;"}" |Meropenem

+ Clindamycin
| style="width:170.15pt;" width="227" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:170.15pt;"}" |Weichgewebeinfektionen Typ I und II sowie bei Fournierscher Gangrän

- Piperacillin/Tazobactam

- Meropenem
|}
{| class="TableNormal" border="1" cellspacing="0" cellpadding="0" style="margin-left:
7.55pt;border-collapse:collapse;mso-table-layout-alt:fixed;border:none;
mso-border-alt:solid black 1.0pt;mso-yfti-tbllook:480;mso-padding-alt:0cm 0cm 0cm 0cm;
mso-border-insideh:1.0pt solid black;mso-border-insidev:1.0pt solid black" data-ve-attributes="{"style":"margin-left:\n 7.55pt;border-collapse:collapse;mso-table-layout-alt:fixed;border:none;\n mso-border-alt:solid black 1.0pt;mso-yfti-tbllook:480;mso-padding-alt:0cm 0cm 0cm 0cm;\n mso-border-insideh:1.0pt solid black;mso-border-insidev:1.0pt solid black"}"
| style="width:70.85pt;" width="94" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:70.85pt;"}" |
| style="width:106.3pt;" width="142" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:106.3pt;"}" |
| style="width:120.45pt;" width="161" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:120.45pt;"}" |
| style="width:170.15pt;" width="227" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:170.15pt;"}" |+ Penicillin G (bis zum Ausschluss von Clostridien)

(Bei Penicillinallergie alternativ anstelle Penicillin G bei Clostridien: Ceftriaxon ''oder'' Erythromycin)
|- style="height:18.45ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:18.45ptpx;"}"
| style="width:70.85pt;" width="94" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:70.85pt;"}" |'''Gefäßkathe'''
| style="width:106.3pt;" width="142" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:106.3pt;"}" |''koag.-neg.''
| style="width:120.45pt;" width="161" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:120.45pt;"}" |Piperacillin/Tazobactam
| style="width:170.15pt;" width="227" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:170.15pt;"}" |- Vancomycin + Meropenem
|- style="height:15.7ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:15.7ptpx;"}"
| style="width:70.85pt;" width="94" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:70.85pt;"}" |'''ter'''
| style="width:106.3pt;" width="142" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:106.3pt;"}" |''Staphylokokken, S.''
| style="width:120.45pt;" width="161" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:120.45pt;"}" |+ Vancomycin
| style="width:170.15pt;" width="227" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:170.15pt;"}" |- Vancomycin + Ceftazidim
|- style="height:15.7ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:15.7ptpx;"}"
| style="width:70.85pt;" width="94" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:70.85pt;"}" |'''(ZVK, Port,'''
| style="width:106.3pt;" width="142" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:106.3pt;"}" |''aureus,''
| style="width:120.45pt;" width="161" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:120.45pt;"}" |''oder''
| style="width:170.15pt;" width="227" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:170.15pt;"}" |
|- style="height:15.7ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:15.7ptpx;"}"
| style="width:70.85pt;" width="94" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:70.85pt;"}" |'''Dialysekath'''
| style="width:106.3pt;" width="142" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:106.3pt;"}" |''gramnegative''
| style="width:120.45pt;" width="161" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:120.45pt;"}" |Meropenem
| style="width:170.15pt;" width="227" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:170.15pt;"}" |
|- style="height:15.7ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:15.7ptpx;"}"
| style="width:70.85pt;" width="94" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:70.85pt;"}" |'''eter)'''
| style="width:106.3pt;" width="142" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:106.3pt;"}" |''Stäbchen, Candida''
| style="width:120.45pt;" width="161" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:120.45pt;"}" |+ Vancomycin
| style="width:170.15pt;" width="227" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:170.15pt;"}" |
|- style="height:15.7ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:15.7ptpx;"}"
| style="width:70.85pt;" width="94" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:70.85pt;"}" |
| style="width:106.3pt;" width="142" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:106.3pt;"}" |''spp.,''
| style="width:120.45pt;" width="161" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:120.45pt;"}" |
| style="width:170.15pt;" width="227" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:170.15pt;"}" |
|- style="height:15.7ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:15.7ptpx;"}"
| style="width:70.85pt;" width="94" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:70.85pt;"}" |
| style="width:106.3pt;" width="142" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:106.3pt;"}" |''Corynebakterien,''
| style="width:120.45pt;" width="161" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:120.45pt;"}" |
| style="width:170.15pt;" width="227" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:170.15pt;"}" |
|- style="height:12.8ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:12.8ptpx;"}"
| style="width:70.85pt;" width="94" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:70.85pt;"}" |
| style="width:106.3pt;" width="142" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:106.3pt;"}" |''Propionibakterien''
| style="width:120.45pt;" width="161" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:120.45pt;"}" |
| style="width:170.15pt;" width="227" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:170.15pt;"}" |
|}
1) Risiko für MRE:

a. schwere strukturelle chronische Lungenerkrankungen (schwere COPD, Bronchiektasen, Mukoviszidose) mit Antibiotikavortherapie oder vorausgegangener Hospitalisierung jeweils in den letzten drei Monaten

b. bekannte Kolonisation (P. aeruginosa, MRSA, MRGN)

c. PatientInnen aus Langzeitpflegebereichen, chronische Dialyse, Tracheostomaversorgte, offene Wunden

d. vorhergehende Hospitalisation

e. vorhergehende antibiotische Therapie (in Abhängigkeit von Spektrum, Dauer und Dosierung)

=== Empirische antimykotische Therapie ===
Candida - Infektionen sind ätiologisch relevant bei Patienten mit Sepsis und im septischen Schock. Bei intraabdominalem Nachweis aus Histologie oder Mikrobiologie bzw. bei Candidämie antimykotische Therapie beginnen. Bei Nichtansprechen der antibiotischen Therapie innerhalb von 24- 48h ist die zusätzlich antimykotische Therapie z.B. mit Echinocandinen empfohlen.
'''HIER KOMMT NOCH EIN SCHEMA HIN'''

=== Spezielle Entitäten: MRE - Kalkulierte Antibiotikatherapie - multiresistente Erreger (MRE) bekannt oder wahrscheinlich^1 ===
{| class="TableNormal" border="1" cellspacing="0" cellpadding="0" style="margin-left:
7.55pt;border-collapse:collapse;mso-table-layout-alt:fixed;border:none;
mso-border-alt:solid black 1.0pt;mso-yfti-tbllook:480;mso-padding-alt:0cm 0cm 0cm 0cm;
mso-border-insideh:1.0pt solid black;mso-border-insidev:1.0pt solid black" data-ve-attributes="{"style":"margin-left:\n 7.55pt;border-collapse:collapse;mso-table-layout-alt:fixed;border:none;\n mso-border-alt:solid black 1.0pt;mso-yfti-tbllook:480;mso-padding-alt:0cm 0cm 0cm 0cm;\n mso-border-insideh:1.0pt solid black;mso-border-insidev:1.0pt solid black"}"
| colspan="4" style="width:467.65pt;" width="624" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:467.65pt;"}" |
|- style="height:32.8ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:32.8ptpx;"}"
| style="width:102.9pt;" width="137" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:102.9pt;"}" |'''Erreger'''
| style="width:106.85pt;" width="142" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:106.85pt;"}" |'''Therapieerweiteru ng empfohlen mit'''
| style="width:112.3pt;" width="150" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:112.3pt;"}" |'''Dosierung2)'''
| style="width:145.6pt;" width="194" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:145.6pt;"}" |'''Bemerkung3)'''
|- style="height:65.1ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:65.1ptpx;"}"
| style="width:102.9pt;" width="137" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:102.9pt;"}" |'''MRSA'''
| style="width:106.85pt;" width="142" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:106.85pt;"}" |+ Vancomycin oder

+ Linezolid
| style="width:112.3pt;" width="150" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:112.3pt;"}" |(2 x 1 g/d)4)

2 x 600 mg/d
| style="width:145.6pt;" width="194" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:145.6pt;"}" |nach Initialbolus weiter mit Vancomycin 30 mg/kg KG/24 h5) als kontinuierliche Infusion

bei pulmonalen Fokus
|}
{| class="TableNormal" border="1" cellspacing="0" cellpadding="0" style="margin-left:
7.55pt;border-collapse:collapse;mso-table-layout-alt:fixed;border:none;
mso-border-alt:solid black 1.0pt;mso-yfti-tbllook:480;mso-padding-alt:0cm 0cm 0cm 0cm;
mso-border-insideh:1.0pt solid black;mso-border-insidev:1.0pt solid black" data-ve-attributes="{"style":"margin-left:\n 7.55pt;border-collapse:collapse;mso-table-layout-alt:fixed;border:none;\n mso-border-alt:solid black 1.0pt;mso-yfti-tbllook:480;mso-padding-alt:0cm 0cm 0cm 0cm;\n mso-border-insideh:1.0pt solid black;mso-border-insidev:1.0pt solid black"}"
| style="width:102.9pt;" width="137" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:102.9pt;"}" |'''VRE'''
| style="width:106.85pt;" width="142" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:106.85pt;"}" |+ Linezolid
| style="width:112.3pt;" width="150" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:112.3pt;"}" |2 x 600 mg/d
| style="width:145.6pt;" width="194" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:145.6pt;"}" |
|- style="height:43.75ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:43.75ptpx;"}"
| style="width:102.9pt;" width="137" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:102.9pt;"}" |'''Enterobakterien (ESBL, 3MRGN)8)'''
| style="width:106.85pt;" width="142" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:106.85pt;"}" |Meropenem
| style="width:112.3pt;" width="150" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:112.3pt;"}" |3 x 2 g/d
| style="width:145.6pt;" width="194" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:145.6pt;"}" |nach Initialbolus weiter mit Meropenem

6 g/24h als kontinuierliche Infusion
|- style="height:65.0ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:65.0ptpx;"}"
| style="width:102.9pt;" width="137" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:102.9pt;"}" |'''Enterobakterien 4MRGN8)''' oder '''Acinetobacter spp. 4MRGN8)'''
| style="width:106.85pt;" width="142" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:106.85pt;"}" |+ Colistin

+ Tigecyclin
| style="width:112.3pt;" width="150" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:112.3pt;"}" |1. Dosis 9 Mio

IE dann 2x 4,5 Mio IE/d6)

1. Dosis 100 mg, weiter mit 2 x 50 mg/d
| style="width:145.6pt;" width="194" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:145.6pt;"}" |nur nach individuellem Antibiogramm

Bei Auftreten Rücksprache mit ABS-Team und/oder Mikrobiologen
|- style="height:32.1ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:32.1ptpx;"}"
| style="width:102.9pt;" width="137" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:102.9pt;"}" |'''Pseudomonas aerug.'''

'''3+4MRGN7)'''
| style="width:106.85pt;" width="142" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:106.85pt;"}" |+ Colistin

+ Meropenem
| style="width:112.3pt;" width="150" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:112.3pt;"}" |1. Dosis 9 Mio

IE dann 2x 4,5 Mio IE/d6)
| style="width:145.6pt;" width="194" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:145.6pt;"}" |Zur weiteren Therapie Rücksprache mit ABS-Team und/oder Mikrobiologen
|}
1) Risiko für MRE:

a. schwere strukturelle chronische Lungenerkrankungen (schwere COPD, Bronchiektasen, Mukoviszidose) mit Antibiotikavortherapie oder vorausgegangener Hospitalisierung jeweils in den letzten drei Monaten

b. bekannte Kolonisation (P. aeruginosa, MRSA, MRGN)

c. PatientInnen aus Langzeitpflegebereichen, chronische Dialyse, Tracheostomaversorgte, offene Wunden

d. vorhergehende Hospitalisation

e. vorhergehende antibiotische Therapie (in Abhängigkeit von Spektrum, Dauer und Dosierung)

2) Dosierungsangaben für erwachsene Patienten mit normaler bis kompensierter Nierenfunktion (GFR >50 ml/min)

3) Bei Sepsis/ septischer Schock sollte eine '''prolongierte''' Gabe (=Infusionsdauer: 3-4 h/Dosis) der ß-Laktam-

Antibiotika '''nach '''einer initialen Standarddosis (Bolus) angestrebt werden. Bei Verfügbarkeit eines TDM ist

eine kontinuierliche Gabe der ß-Laktam-Antibiotika (ebenfalls '''nach''' einer initialen Standarddosis (Bolus)) möglich.

àtypisches TDM Ziel steady state Piperacillin/Tazobactam: 32-64 mg/l

àtypisches TDM Ziel steady state Meropenem: 8-16 mg/l

4) IIV: nur in Ausnahmefällen!, TDM Vancomycin intermittierende Gabe (Infusionsdauer: mind. 1 h/Gabe, um Red- Man-Syndrom zu vermeiden): àZiel-Talspiegel 15-20 mg/l

5) Initialbolus Vancomycin: 15mg/kgKG

àTDM Vancomycin kontinuierliche Gabe: Ziel-Spiegel steady state 25-30 mg/l

6) Die optimale Dosierung von Colistin wird kontrovers diskutiert, aktuelle Empfehlungen sollten beachtet werden (<nowiki>https://accpjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/phar.2209</nowiki>).

7) Piperacillin/Tazobactam bei MRGN: ggf. wirksam bei Urosepsis, bei MHK < 4 mg/l (v.a. intraabdominelle Infektionen)

=== Spezielle Entitäten: gezielte Antibiotikatherapie nach Erregernachweis^1 ===
{| class="TableNormal" border="1" cellspacing="0" cellpadding="0" style="margin-left:
7.55pt;border-collapse:collapse;mso-table-layout-alt:fixed;border:none;
mso-border-alt:solid black 1.0pt;mso-yfti-tbllook:480;mso-padding-alt:0cm 0cm 0cm 0cm;
mso-border-insideh:1.0pt solid black;mso-border-insidev:1.0pt solid black" data-ve-attributes="{"style":"margin-left:\n 7.55pt;border-collapse:collapse;mso-table-layout-alt:fixed;border:none;\n mso-border-alt:solid black 1.0pt;mso-yfti-tbllook:480;mso-padding-alt:0cm 0cm 0cm 0cm;\n mso-border-insideh:1.0pt solid black;mso-border-insidev:1.0pt solid black"}"
| colspan="4" style="width:467.7pt;" width="624" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:467.7pt;"}" |
|- style="height:30.0ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:30.0ptpx;"}"
| style="width:99.3pt;" width="132" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:99.3pt;"}" |'''Erreger'''
| colspan="2" style="width:203.05pt;" width="271" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:203.05pt;"}" |'''Therapieempfehlung2)'''/ Alternativen nachgeordnet
| style="width:165.35pt;" width="220" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:165.35pt;"}" |'''Kombinationspartner'''
|- style="height:43.75ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:43.75ptpx;"}"
| rowspan="2" style="width:99.3pt;" width="132" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:99.3pt;"}" |'''S.aureus MSSA'''
| style="width:105.95pt;" width="141" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:105.95pt;"}" |Flucloxacillin (6 x 2g/d)
| style="width:97.1pt;" width="129" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:97.1pt;"}" |ggf. 12 g/24 h kontinuierlich nach Bolus, TDM!
| rowspan="2" style="width:165.35pt;" width="220" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:165.35pt;"}" |bei Vorhandensein nicht infizierter (sicherer Ausschluss!) oder nicht entfernbarer Fremdmaterialien (z.B. intrakardiale Devices/Herzklappen, Endoprothesen, Osteosynthesen, implantierte Pumpen, …):

+ Rifampicin (2 x 450 mg/d)3) oder
|- style="height:64.6ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:64.6ptpx;"}"
| style="width:105.95pt;" width="141" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:105.95pt;"}" |Cefazolin (3 x 2 g/d)
| style="width:97.1pt;" width="129" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:97.1pt;"}" |
|}
 
{| class="TableNormal" border="1" cellspacing="0" cellpadding="0" style="margin-left:
7.55pt;border-collapse:collapse;mso-table-layout-alt:fixed;border:none;
mso-border-alt:solid black 1.0pt;mso-yfti-tbllook:480;mso-padding-alt:0cm 0cm 0cm 0cm;
mso-border-insideh:1.0pt solid black;mso-border-insidev:1.0pt solid black" data-ve-attributes="{"style":"margin-left:\n 7.55pt;border-collapse:collapse;mso-table-layout-alt:fixed;border:none;\n mso-border-alt:solid black 1.0pt;mso-yfti-tbllook:480;mso-padding-alt:0cm 0cm 0cm 0cm;\n mso-border-insideh:1.0pt solid black;mso-border-insidev:1.0pt solid black"}"
| style="width:99.3pt;" width="132" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:99.3pt;"}" |
| style="width:105.95pt;" width="141" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:105.95pt;"}" |
| style="width:97.1pt;" width="129" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:97.1pt;"}" |
| style="width:165.35pt;" width="220" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:165.35pt;"}" |Fosfomycin (3 x 5 g/d)
|- style="height:120.3ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:120.3ptpx;"}"
| style="width:99.3pt;" width="132" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:99.3pt;"}" |'''S.aureus MRSA'''

'''koagulase- negative Staphylok.'''
| style="width:105.95pt;" width="141" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:105.95pt;"}" |Vancomycin (2 x 1 g/d)4)
| style="width:97.1pt;" width="129" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:97.1pt;"}" |ggf. 30 mg/kg KG/24 h kontinuierlich nach Bolus5)
| style="width:165.35pt;" width="220" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:165.35pt;"}" |bei Vorhandensein nicht infizierter (sicherer Ausschluss!) oder nicht entfernbarer Fremdmaterialien (z.B. intrakardiale Devices/Herzklappen, Endoprothesen, Osteosynthesen, implantierte Pumpen, …):

+ Rifampicin (2 x 450 mg/d)3) oder

Fosfomycin (3 x 5 g/d)
|- style="height:131.25ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:131.25ptpx;"}"
| style="width:99.3pt;" width="132" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:99.3pt;"}" |
| style="width:105.95pt;" width="141" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:105.95pt;"}" |Daptomycin 1 x 10 mg/kg KG/d
| style="width:97.1pt;" width="129" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:97.1pt;"}" |
| style="width:165.35pt;" width="220" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:165.35pt;"}" |bei Vorhandensein nicht infizierter (sicherer Ausschluss!) oder nicht entfernbarer Fremdmaterialien (z.B. intrakardiale Devices/Herzklappen, Endoprothesen, Osteosynthesen, implantierte Pumpen, …):

+ Rifampicin (2 x 450 mg/d)3) oder

Fosfomycin (3 x 5 g/d)
|- style="height:76.55ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:76.55ptpx;"}"
| style="width:99.3pt;" width="132" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:99.3pt;"}" |
| style="width:105.95pt;" width="141" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:105.95pt;"}" |Linezolid (2 x 600 mg/d)
| style="width:97.1pt;" width="129" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:97.1pt;"}" |
| style="width:165.35pt;" width="220" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:165.35pt;"}" |'''Cave: KEINE Kombination mit Rifampicin!'''hierunter beschleuni gter Abbau und somit eventueller Wirkverlust von Linezolid möglich (Ausnahme: Verfügbarkeit von TDM für Linezolid zur Therapiesteuerung)
|- style="height:42.9ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:42.9ptpx;"}"
| style="width:99.3pt;" width="132" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:99.3pt;"}" |'''S.aureus- Bakteriämie'''
| colspan="2" style="width:203.05pt;" width="271" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:203.05pt;"}" |Therapie wie oben angeführt '''über mind. 14 d''' (nach 1. neg. Folgeblutkultur) , bei komplizierter S.aureus-Bakteriämie

mind. 28 d (s. SOP S.aureus-Bakteriämie)
| style="width:165.35pt;" width="220" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:165.35pt;"}" |
|- style="height:10.9ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:10.9ptpx;"}"
| rowspan="2" style="width:99.3pt;" width="132" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:99.3pt;"}" |'''A-Streptokokken'''
| colspan="2" style="width:203.05pt;" width="271" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:203.05pt;"}" |Penicillin G (4-6-8 x 5 Mio IE/d)
| rowspan="2" style="width:165.35pt;" width="220" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:165.35pt;"}" |+ Clindamycin (4 x 600 mg/d)
|- style="height:21.85ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:21.85ptpx;"}"
| colspan="2" style="width:203.05pt;" width="271" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:203.05pt;"}" |Cefazolin (3 x 2 g/d) - bei Penicillin- Allergie
|- style="height:24.75ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:24.75ptpx;"}"
| colspan="4" style="width:467.7pt;" width="624" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:467.7pt;"}" |
|- style="height:21.85ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:21.85ptpx;"}"
| style="width:99.3pt;" width="132" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:99.3pt;"}" |'''Erreger'''
| colspan="2" style="width:203.05pt;" width="271" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:203.05pt;"}" |'''Therapieempfehlung2)'''/ Alternativen nachgeordnet
| style="width:165.35pt;" width="220" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:165.35pt;"}" |'''Kombinationspartner'''
|- style="height:21.35ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:21.35ptpx;"}"
| rowspan="2" style="width:99.3pt;" width="132" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:99.3pt;"}" |'''Pneumokokken'''
| colspan="2" style="width:203.05pt;" width="271" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:203.05pt;"}" |Penicillin G (4-6-8 x 5 Mio IE/d)
| rowspan="2" style="width:165.35pt;" width="220" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:165.35pt;"}" |+ Azithromycin (1 x 500mg/d) – für 3 Tage und

nur bei pulmonalen Fokus
|- style="height:21.85ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:21.85ptpx;"}"
| colspan="2" style="width:203.05pt;" width="271" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:203.05pt;"}" |Ceftriaxon (2 x 2 g/d) - bei Penicillin- Allergie oder Penicillin-Resistenz
|- style="height:15.45ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:15.45ptpx;"}"
| rowspan="2" style="width:99.3pt;" width="132" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:99.3pt;"}" |'''Enterococcus faecalis'''
| colspan="2" style="width:203.05pt;" width="271" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:203.05pt;"}" |Ampicillin (4 x 3 g/d)
| style="width:165.35pt;" width="220" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:165.35pt;"}" |
|- style="height:54.65ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:54.65ptpx;"}"
| style="width:105.95pt;" width="141" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:105.95pt;"}" |Vancomycin (2 x 1g/d)4) - bei Penicillin-Allergie
| style="width:97.1pt;" width="129" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:97.1pt;"}" |ggf. 30 mg/kg KG/24 h kontinuierlich nach Bolus5)
| style="width:165.35pt;" width="220" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:165.35pt;"}" |+ ggf. Gentamicin (5 - 10 mg/kg/d)6) - bei Ausschluss einer High-Level-Resistenz
|- style="height:43.75ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:43.75ptpx;"}"
| style="width:99.3pt;" width="132" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:99.3pt;"}" |'''Enterococcus faecium'''
| style="width:105.95pt;" width="141" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:105.95pt;"}" |Vancomycin (2 x 1 g/d)4)
| style="width:97.1pt;" width="129" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:97.1pt;"}" |ggf. 30 mg/kg KG/24 h kontinuierlich nach Bolus5)
| style="width:165.35pt;" width="220" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:165.35pt;"}" |+ ggf. Gentamicin (5 - 10 mg/kg/d)6) - bei Ausschluss einer High-Level-Resistenz
|- style="height:21.2ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:21.2ptpx;"}"
| style="width:99.3pt;" width="132" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:99.3pt;"}" |
| style="width:105.95pt;" width="141" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:105.95pt;"}" |Daptomycin 1 x 10 mg/kg KG/d
| style="width:97.1pt;" width="129" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:97.1pt;"}" |
| style="width:165.35pt;" width="220" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:165.35pt;"}" |
|- style="height:21.15ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:21.15ptpx;"}"
| style="width:99.3pt;" width="132" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:99.3pt;"}" |
| style="width:105.95pt;" width="141" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:105.95pt;"}" |Linezolid (2 x 600 mg/d)
| style="width:97.1pt;" width="129" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:97.1pt;"}" |
| style="width:165.35pt;" width="220" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:165.35pt;"}" |
|- style="height:32.05ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:32.05ptpx;"}"
| style="width:99.3pt;" width="132" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:99.3pt;"}" |'''E. coli, Klebsiella spp., Proteus'''
| colspan="2" style="width:203.05pt;" width="271" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:203.05pt;"}" |Ampicillin/Sulbactam (4 x 3 g/d)
| style="width:165.35pt;" width="220" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:165.35pt;"}" |
|}
{| class="TableNormal" border="1" cellspacing="0" cellpadding="0" style="margin-left:
7.55pt;border-collapse:collapse;mso-table-layout-alt:fixed;border:none;
mso-border-alt:solid black 1.0pt;mso-yfti-tbllook:480;mso-padding-alt:0cm 0cm 0cm 0cm;
mso-border-insideh:1.0pt solid black;mso-border-insidev:1.0pt solid black" data-ve-attributes="{"style":"margin-left:\n 7.55pt;border-collapse:collapse;mso-table-layout-alt:fixed;border:none;\n mso-border-alt:solid black 1.0pt;mso-yfti-tbllook:480;mso-padding-alt:0cm 0cm 0cm 0cm;\n mso-border-insideh:1.0pt solid black;mso-border-insidev:1.0pt solid black"}"
| style="width:99.3pt;" width="132" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:99.3pt;"}" |'''mirabilis'''
| colspan="2" style="width:203.1pt;" width="271" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:203.1pt;"}" |Ceftriaxon (1 x 2 g/d)
| style="width:165.4pt;" width="221" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:165.4pt;"}" |3 MRGN, 4 MRGN: nur nach individuellem Antibiogramm
|- style="height:22.65ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:22.65ptpx;"}"
| style="width:99.3pt;" width="132" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:99.3pt;"}" |
| colspan="2" style="width:203.1pt;" width="271" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:203.1pt;"}" |Ciprofloxacin (3 x 400 mg/d)
| style="width:165.4pt;" width="221" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:165.4pt;"}" |
|- style="height:76.55ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:76.55ptpx;"}"
| style="width:99.3pt;" width="132" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:99.3pt;"}" |'''Citrobacter, Enterobacter, Serratia'''
| style="width:98.15pt;" width="131" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:98.15pt;"}" |Meropenem (3 x 1-2g/d)
| style="width:104.95pt;" width="140" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:104.95pt;"}" |ggf. nach Initialbolus weiter mit

Meropenem 6 g/24h als kontinuierliche Infusion
| style="width:165.4pt;" width="221" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:165.4pt;"}" |
|- style="height:21.1ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:21.1ptpx;"}"
| style="width:99.3pt;" width="132" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:99.3pt;"}" |
| colspan="2" style="width:203.1pt;" width="271" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:203.1pt;"}" |Ciprofloxacin (3 x 400 mg/d)
| style="width:165.4pt;" width="221" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:165.4pt;"}" |
|- style="height:54.65ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:54.65ptpx;"}"
| rowspan="2" style="width:99.3pt;" width="132" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:99.3pt;"}" |'''Pseudomonas aeruginosa'''
| style="width:98.15pt;" width="131" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:98.15pt;"}" |Ceftazidim (3 x 2 g/d)
| style="width:104.95pt;" width="140" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:104.95pt;"}" |ggf. nach Initialbolus weiter mit

6 g/24 h kontinuierlich
| rowspan="2" style="width:165.4pt;" width="221" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:165.4pt;"}" |ggf. + Ciprofloxacin (3 x 400 mg/d)

oder + Fosfomycin (3 x 5 g )

3 MRGN, 4 MRGN: nur nach individuellem Antibiogramm
|- style="height:75.95ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:75.95ptpx;"}"
| style="width:98.15pt;" width="131" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:98.15pt;"}" |Meropenem ( 3x 1-2g/d)
| style="width:104.95pt;" width="140" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:104.95pt;"}" |ggf. nach Initialbolus weiter mit

Meropenem 6 g/24h als kontinuierliche Infusion
|- style="height:75.7ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:75.7ptpx;"}"
| style="width:99.3pt;" width="132" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:99.3pt;"}" |'''Acinetobacter spp.'''
| style="width:98.15pt;" width="131" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:98.15pt;"}" |Meropenem ( 3x 1-2g/d)
| style="width:104.95pt;" width="140" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:104.95pt;"}" |ggf. nach Initialbolus weiter mit

Meropenem 6 g/24h als kontinuierliche Infusion
| style="width:165.4pt;" width="221" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:165.4pt;"}" |ggf. + Ciprofloxacin (3 x 400 mg/d)

3 MRGN, 4 MRGN: nur nach individuellem Antibiogramm
|- style="height:31.7ptpx;" data-ve-attributes="{"style":"height:31.7ptpx;"}"
| style="width:99.3pt;" width="132" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:99.3pt;"}" |'''Stenotrophomon'''

'''as maltophilia'''
| colspan="2" style="width:203.1pt;" width="271" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:203.1pt;"}" |Cotrimoxazol (2-3 x 960 mg/d)
| style="width:165.4pt;" width="221" valign="top" data-ve-attributes="{"style":"width:165.4pt;"}" |ggf. + Levofloxacin (2 x 500

mg/d)
|}
1) Dosierungsangaben für erwachsene Patienten mit normaler bis kompensierter Nierenfunktion (GFR >50 ml/min)

2) Bei Sepsis/ septischer Schock sollte eine '''prolongierte '''Gabe (=Infusionsdauer: 3-4 h/Dosis) der ß-Laktam-

Antibiotika '''nach '''einer initialen Standarddosis (Bolus) angestrebt werden. Bei Verfügbarkeit eines TDM ist

eine kontinuierliche Gabe der ß-Laktam-Antibiotika (ebenfalls '''nach''' einer initialen Standarddosis (Bolus)) möglich.

3) Rifampicin: Einsatz erst, wenn definitiver chir. Therapie (z.B. Endoprothetik/ Implantatwechsel) erfolgt ist; ansonsten erst ab

Tag 4 der Therapie ergänzen (Gefahr Resistenzentwicklung aufgrund hoher Inokulumkonzentration in der Initialphase)

4) IIV: nur in Ausnahmefällen!, TDM Vancomycin intermittierende Gabe (Infusionsdauer: mind. 1 h/Gabe, um Red- Man-Syndrom

zu vermeiden): àZiel-Talspiegel 15-20 mg/l

5) Initialbolus Vancomycin: <60 kg: 1 g

60-69 kg: 1,5 g

>90 kg: 2 g

àTDM Vancomycin kontinuierliche Gabe: Ziel-Spiegel steady state 25-30 mg/l

6) TDM Gentamicin: Ziel-Talspiegel <2mg/l, Ziel-Spitzen-Spiegel 16-20 mg/l

7) bei ausgeprägter Adipositas (BMI>30) Dosiserhöhung auf 4x4,5 g bzw. 18g/24 h angeraten; Erhöhung der loading dose

auf 9 g bei adipösen Patienten (BMI>30) vor Start der kontinuierlichen Infusion empfehlenswert

== Weiterführende Literatur ==
• WHO Resolution zur Sepsis: [http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA70/A70_R7- http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA70/A70_R7-] en.pdf?ua=1

• S2k Leitlinie: Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018 (AWMF 082-006)

• S2k LeitlinieSepsis – Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge. [http://www.awmf.org/leitlinien/aktuelle-leitlinien/ll-liste/deutsche-sepsis-gesellschaft-ev.html https://www.awmf.org/leitlinien/aktuelle-leitlinien/ll-liste/deutsche-sepsis-gesellschaft-ev.html]

• Singer et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA; 2016

• Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update. Intensive Care Med. 2018. doi: 10.1007/s00134-018-5085-0

• Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, Seymour CW, Liu VX, Deutschman CS, et al., Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Jama. 2016;315(8):775-87

• Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al., Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304-77

• Vardakas KZ, Voulgaris GL, Maliaros A, Samonis G, Falagas ME. Prolonged versus short-term intravenous infusion of antipseudomonal beta-lactams for patients with sepsis: a systematic review and meta-analysis of randomised trials. Lancet Infect Dis. 2018;18(1):108-20

• Martinez ML, Ferrer R, Torrents E, Guillamat-Prats R, Goma G, Suarez D, et al., Impact of Source Control in Patients With Severe Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med. 2017;45(1):11-9

• Seymour CW, Gesten F, Prescott HC, et al. Time to Treatment and Mortality during Mandated Emergency Care for Sepsis. N Engl J Med 2017; 376: 2235–44.
• Pruinelli L, Westra BL, Yadav P, et al. Delay Within the 3-Hour Surviving Sepsis Campaign Guideline on Mortality for Patients With Severe Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med 2018; published online Jan 2. DOI:10.1097/CCM.0000000000002949

• Bretonnière C, Leone M, Milési C, Allaouchiche B, Armand-Lefevre L, Baldesi O, et. al. Strategies to reduce curative antibiotic therapy in intensive care units (adult and paediatric). Intensive Care Med. 2015;41(7):1181-96

• Bone RC et al.. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee.American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest. 1992 Jun;101(6):1644 - 55

• Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801–810. doi:10.1001/jama.2016.0287

• Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2004, 30(4):536 - 555.

• Reinhart K, Brunkhorst FM et al., Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis 1. Revision der S-2k Leitlinien der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V. (DSG) und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin DIVI), Anaesthesist. 2010 Apr;59(4):347 - 70.

• Effectiveness of treatments for severe sepsis: a prospective, multicenter, observational study. Ferrer R, Artigas A, Suarez D, Palencia E, Levy MM, Arenzana A, Pérez XL, Sirvent JM; Edusepsis Study Group. Am J Respir Crit Care Med. 2009 Nov 1;180(9):861 - 6.

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'''Hämophagozytische Lymphohistiozytose'''

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