DGI:Hämatogene Osteomyelitis des Erwachsenen/Diagnostik - Versionsgeschichte

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Diagnostik

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== Diagnostik ==

== Diagnostische Schritte ==
'''Basisdiagnostik'''

<span style="background:white;mso-highlight:white"><span style="mso-list:Ignore">1. <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span>'''Labor: '''Blutbil<span style="background:white;mso-highlight:white">d, inkl. Differentialblutbild (L</span>eukozytose in ca. 40 - 60 %); '''CRP''' (in > 85 - 90 % erhöht) <span style="background:aqua;mso-highlight:aqua">AWMF, Taylor</span>; Entnahme von mindestens 2, besser 3 '''Blutkultur'''-Sets (auch OHNE Fieber<span style="background:white;mso-highlight:white">! von verschiedenen Punktionsorten) </span>

# '''Bildgebung ESCMID 2019, IDSA, AWMF'''<span style="mso-bidi-font-weight:bold">: (s. auch Fließschema der ESCMID-Diagnostik-Leitlinie) </span>

* '''Go<span style="background:white;mso-highlight:white">ldstandard = Magnetresonanztomografie mit Kontrastmittel </span>'''<span style="background:white;mso-highlight:white">(MRT mit Gd-DTPA) (in den ersten 1-2 Krankheitswochen in bis zu 50 % unauffällig </span><span style="font-family:Wingdings;mso-fareast-font-family:Wingdings;mso-bidi-font-family: Wingdings;background:white;mso-highlight:white">à</span> <span style="background:white;mso-highlight:white">bei fortbestehendem klinischen Verdacht Wiederholung) </span>
* '''<span style="background:white;mso-highlight:white">ggf. PET-CT</span> '''(FDG-PET), Fremdmaterial assoziiert, zur Detektion weiterer Foki
* bei fehlender Verfügbarkeit/Kontraindikationen der o.g. Methoden '''Computertomografie (CT)'''
* Das initial meist durchgeführte Nativ-Röntgen ist wenig sensitiv (frühestens 2-8 Wo nach Symptombeginn bzw. mindestens 30 % Knochendestruktion) und dient bei leichter Verfügbarkeit dem Ausschluss von Differentialdiagnosen und ggf. der Verlaufskontrolle/OP-Planung.

'''OP-Indikation abklären '''(Sepsis? Neurologische Ausfälle? Instabilität? Fokussanierung bei<span style="mso-spacerun:yes"> </span><span style="background:white;
mso-highlight:white">ausgedehnten Abszessen/Empyemen, Therapieversagen konservativer Therapie …)</span>

<span style="font-family:Wingdings;
mso-fareast-font-family:Wingdings;mso-bidi-font-family:Wingdings"><span style="mso-list:Ignore">§<span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span>Bei dringlicher OP-Indikation '''intraoperative Probengewinnung''' (mehrere Proben, '''Anforderung:''' kulturelle Anzucht von aeroben / anaeroben Bakterien, Mykobakterien und Pilzen; Rückstellprobe für PCR-Untersuchungen; zusätzlich Probe für Histopathologie)

<span style="font-family:Wingdings;mso-fareast-font-family:Wingdings;mso-bidi-font-family:
Wingdings"><span style="mso-list:Ignore">§ </span></span>OHNE OP-Indikation: bei stabilen Patienten '''Beginn der Antibiotikatherapie erst nach Probengewinnung''',<span style="mso-spacerun:yes"> </span>Standard: zeitnahe '''CT-gestützte Punktion'''<span style="mso-tab-count:1"> </span> (Knochen/Zwischenwirbelscheibe; Anforderung s.o.). Bei '''stabilen''' Patienten sollte eine <span style="background:white;mso-highlight:white">evtl. bereits begonnene<span style="mso-spacerun:yes"> </span>antibiotische Therapie</span> sofort beendet werden, um die diagnostische Ausbeute zu optimieren.<span style="mso-spacerun:yes"> </span>Das antibiotikafreie Fenster vor Punktion<span style="mso-spacerun:yes"> </span>sollte so lang wie möglich sein (Optimum: 7-14 d).

* Bei fehlendem Erregernachweis in Blutkultur/CT-gestützter Punktion: '''CT-gestützte Punktion wiederholen''' (nach Antibiotikapause), bei erneut negativem Erregernachweis<s><span style="background:yellow;mso-highlight:yellow"> </span></s><span style="mso-spacerun:yes"> </span>offene Biopsie anstreben (s. auch Tab. Erreger-Nachweiswahrscheinlichkeit)

{| class="wikitable sortable bs-exportable MsoNormalTable" border="1" cellspacing="0" cellpadding="0" align="left" width="605" style="width:16.0cm;border-collapse:collapse;border:none;mso-border-alt:
solid windowtext .5pt;mso-yfti-tbllook:1056;mso-table-lspace:7.05pt;
margin-left:4.8pt;mso-table-rspace:7.05pt;margin-right:4.8pt;mso-table-anchor-vertical:
paragraph;mso-table-anchor-horizontal:margin;mso-table-left:center;mso-table-top:
18.45pt;mso-padding-alt:0cm 0cm 0cm 0cm;mso-border-insideh:.5pt solid windowtext;
mso-border-insidev:.5pt solid windowtext"
|+'''Tab 1. Wie wahrscheinlich ist der Erregernachweis? '''<span class="ve-pasteProtect" style="background:aqua;
mso-highlight:aqua;mso-bidi-font-weight:bold" data-ve-attributes="{"style":"background:aqua;\nmso-highlight:aqua;mso-bidi-font-weight:bold"}">ESCMID, IDSA, AWMF, Taylor, Nolla, Mylona, Zimmerli, Nolla, Lestin</span>
| style="width:205.65pt;" width="274" valign="top" |
| style="width:247.95pt;" width="331" valign="top" |'''<span style="color: black">Sensitivität</span>'''
|- style="height:67.8ptpx;"
| style="width:205.65pt;" width="274" valign="top" |'''<span style="color: black">Blutkultur</span>'''

<span style="color: black">(mind. 2-3 Sets bei Aufnahme)</span>
| style="width:247.95pt;" width="331" valign="top" |'''<span style="color: black">bis 60 %</span> '''

<span style="font-family:Wingdings;mso-fareast-font-family:
Wingdings;mso-bidi-font-family:Wingdings"><span style="mso-list:Ignore">§<span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span><span style="color: black">niedriger bei postoperativer Spondylodsizitis</span>
|- style="height:76.9ptpx;"
| style="width:205.65pt;" width="274" valign="top" |'''<span style="color: black">CT-gestützte Wirbelsäulenpunktion</span>'''
| style="width:247.95pt;" width="331" valign="top" |'''<span style="color: black">bis 91 %</span>'''

<span style="font-family:Wingdings;mso-fareast-font-family:Wingdings;mso-bidi-font-family:
Wingdings"><span style="mso-list:Ignore">§ </span></span><span style="color: black">unter Antibiotikatherapie geringer</span>

<span style="font-family:Wingdings;mso-fareast-font-family:Wingdings;mso-bidi-font-family:
Wingdings"><span style="mso-list:Ignore">§ </span></span><span style="color: black">in der '''Wiederholung''' bei primär negativem Erregernachweis '''erneut bis ca. 40 %'''</span>
|- style="height:60.0ptpx;"
| style="width:205.65pt;" width="274" valign="top" |'''<span style="color: black">Offene Biopsie</span> '''

<span style="color: black">(meist erst bei erfolglosem Erregernachweis mit o.g. Methoden od<span style="background:white;mso-highlight:
white">er initialer OP-Indikation)</span></span>
| style="width:247.95pt;" width="331" valign="top" |'''<span style="color: black">bis 93 %</span> '''

<span style="font-family:Wingdings;mso-fareast-font-family:
Wingdings;mso-bidi-font-family:Wingdings"><span style="mso-list:Ignore">§<span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span><span style="color: black">wenig Daten</span>
|}

* Zusätzlich bei entsprechendem klinischen Verdacht (Herkunft aus Endemiegebiet…): Brucellose-Serologie

'''Für den Gesamtverlauf ist die gezielte Antibiotikatherapie des nachgewiesenen Infektionserregers entscheidend.'''

'''Zusatzdiagnostik'''

* '''Echokardiografie''' (TTE/ mit höherer Sensitivität TEE) zum Endokarditis-Ausschluss, insbesondere bei ''S.aureus''-Bakteriämie (= komplizierte ''S.aureus''-Bakteriämie), Bakteriämie mit vergrünenden Streptokokken bzw. bei mehrfach positiven Blutkulturen anderer Erreger bzw. bei protrahiertem Infektionsverlauf. <span style="background:aqua; mso-highlight:aqua">AWMF,</span> <span style="color: black">Courjon</span> <span style="background:aqua; mso-highlight:aqua">Murillo 2014, Bemanesh et al 2019</span>

<span style="font-family:Wingdings;mso-fareast-font-family:Wingdings;mso-bidi-font-family:
Wingdings"><span style="mso-list:Ignore">§ </span></span>'''Suche nach dem Infektionsfokus''' der überwiegend hämatogen gestreuten primären Spondylodiszitis: Anamnese/Inspektion Haut-/Weichteile, Devices, Abdomen-Sonografie / ggf. –CT, ggf. PET-CT

'''Verlaufskontrolle'''

<span style="font-family:Wingdings;mso-fareast-font-family:Wingdings;mso-bidi-font-family:
Wingdings;mso-bidi-font-weight:bold"><span style="mso-list:Ignore">§<span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span>klinisch! ('''Schmerzen''' deutlich rückläufig? Täglich NRS 0-10 erheben); '''CRP''' (nach 14d mindestens halbiert?) <span style="background:aqua;mso-highlight:
aqua">Lew, Lestin</span>

<span style="font-family:Wingdings;
mso-fareast-font-family:Wingdings;mso-bidi-font-family:Wingdings;mso-bidi-font-weight:
bold"><span style="mso-list:Ignore">§ </span></span>keine routinemäßige MRT-Verlaufskontrolle bei unkompliziertem Verlauf (Reaktion stark verzögert), notwendig insbesondere bei Komplikationen (Abszesse, Empyeme, protrahierter klinischer Verlauf…) <span style="background:aqua;mso-highlight:aqua">AWMF</span>

<span style="font-family:Wingdings;mso-fareast-font-family:Wingdings;mso-bidi-font-family:
Wingdings;mso-bidi-font-weight:bold"><span style="mso-list:Ignore">§<span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span>Röntgen/CT-Kontrolle postoperativ (Implantatlage, Verlauf knöcherner Destruktionen)

=== Differentialdiagnosen ===
<span style="mso-list:Ignore">- <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span>Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen, inklusive Bandscheibenvorfälle

<span style="mso-list:Ignore">- <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span>Wirbelkörperfrakturen

<span style="mso-list:Ignore">- <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span>Tumorerkrankungen mit Beteiligung der Wirbelsäule (z.B. Plasmozytom, Metastasen)

<span style="mso-list:Ignore">- <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span>Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises / entzündliche Spondylarthropathien nicht-infektiöser Genese (z.B. Morbus Bechterew, Chronisch-rekurrierende multifokale Osteomyelitis (CRMO))

<span style="mso-list:Ignore">- <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span>Hüftgelenksnahe Infektion (als Differenzialdiagnose des Spondylodiszitis-bedingten Senkungsabszesses)