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2021-01-21T17:23:31Z

Therapie

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== Therapie ==
Für die Diagnostik und Therapie der Spondylodiszitis sollte ein '''interdisziplinäres Konzept''' erstellt werden, an dem je nach lokaler Struktur zumindest Radiologen bzw. Neuroradiologen, in der Wirbelsäulenchirurgie erfahrene Chirurgen (Neurochirurgen / Orthopäden-Unfallchirurgen) und Mikrobiologen, Infektiologen sowie Apotheker beteiligt sind. Zusätzlich sollte eine angemessene Schmerztherapie erfolgen. Für ein optimales Outcome ist die Behandlung in einem entsprechendem Zentrum empfehlenswert.

'''Grundpfeiler der konservativen Therapie der Spondylodiszitis ist die adäquate (möglichst gezielte Erreger-bezogene) Antibiotikatherapie.'''

'''Bei einem Teil der Patienten ist zusätzlich eine zeitnahe chirurgische Fokussanierung notwendig''' (Abszessentlastung, Spülung...), insbesondere bei neurologischen Ausfallserscheinungen kann die dringliche Sanierung in bis zu der Hälfte der Fälle zu deren Rückbildung führen. Taylor Ggf. ist auch eine CT-gestützte Abszessdrainage möglich. Wichtig ist hierbei die Gewinnung von aussagekräftigem Material für die Erregerdiagnostik (s.o.)!

Auch im Verlauf kann eine operative Sanierung / Stabilisierung bei sich verschlechternden Schmerzen bzw. neurologischen Defiziten bzw. spinalen Deformitäten notwendig werden.

== Kalkulierte Therapie ==
Achtung, die Therapie der Spondylodiszitis sollte '''Erreger-bezogen''' erfolgen (LINK Gezielte Antibiotikatherapie von Knochen- und Gelenkinfektionen), da die gezielte Therapie wirksamer und mit weniger Nebenwirkungen (Vermeidung von Breitspektrum-Antibiotika o.ä.) verbunden ist.

Daher sollte eine '''kalkulierte Therapie erst nach''' '''Materialgewinnung und möglichst auch erst nach Erregernachweis''' begonnen werden (CT-gestützte Punktion bzw. intraoperativ; s. Kapitel Diagnostik) ESCMID, IDSA, AWMF, Grados, 

'''Ausnahme:''' Bei instabilen / septischen Patienten, Immunsupprimierten bzw. Patienten mit schwerer / progredienter neurologischer Symptomatik sollte eine kalkulierte Therapie sofort nach Entnahme von 2 - 3 Blutkulturpaaren begonnen werden.

In Tabelle 2 finden sich Vorschläge für die kalkulierte Therapie, gegebenenfalls ist jedoch eine Anpassung an individuelle Gegebenheiten notwendig (u.a. wahrscheinlichster Infektionsfokus, Besiedlung mit multiresistenten Erregern, lokale Resistenzlage, Allergien, Medikamenteninteraktionen). Die '''kalkulierte Initialtherapie sollte initial für i.d.R. für mindestens 2 Wochen intravenös''' erfolgen. 

Problematisch ist die orale Anschlusstherapie nach einer initial wirksamen kalkulierten intravenösen Therapie, da das mögliche Erregerspektrum meist enger ist und es nach Umstellung zu einem Therapieversagen kommen kann. Daher ist nach Oralisierung der Therapie ohne Erregernachweis eine engmaschige klinische und laborchemische Verlaufskontrolle zu empfehlen (Schmerzen?, CRP, Bildgebung). 
{| class="wikitable sortable bs-exportable MsoTableGrid" border="1" cellspacing="0" cellpadding="0" width="595" style="border-collapse:collapse;mso-table-layout-alt:fixed;border:none;
mso-border-alt:solid black .5pt;mso-yfti-tbllook:1184;mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt"
|+'''<span class="ve-pasteProtect" style="font-size:10.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt;line-height:115%;font-family:
"Verdana",sans-serif;mso-fareast-font-family:Verdana;mso-bidi-font-family:Verdana" data-ve-attributes="{"style":"font-size:10.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt;line-height:115%;font-family:\n\"Verdana\",sans-serif;mso-fareast-font-family:Verdana;mso-bidi-font-family:Verdana"}">Tab 2. Mögliche kalkulierte Therapie der Spondylodiszitis (OHNE Erregernachweis) '''<span class="ve-pasteProtect" style="font-size:10.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt;line-height:115%;font-family:
"Verdana",sans-serif;mso-fareast-font-family:Verdana;mso-bidi-font-family:Verdana;
background:aqua;mso-highlight:aqua;mso-bidi-font-weight:bold" data-ve-attributes="{"style":"font-size:10.0pt;mso-bidi-font-size:11.0pt;line-height:115%;font-family:\n\"Verdana\",sans-serif;mso-fareast-font-family:Verdana;mso-bidi-font-family:Verdana;\nbackground:aqua;mso-highlight:aqua;mso-bidi-font-weight:bold"}">[ IDSA, SPILF, Garkowski, Abele-Horn 2020]
| style="width:3.0cm;" width="113" valign="top" |'''Spondylo-diszitis,'''

pyogen

(unspezifisch)
| style="width:63.8pt;" width="85" valign="top" |
| style="width:3.0cm;" width="113" valign="top" |'''Substanz'''
| style="width:70.7pt;" width="94" valign="top" |'''Dosierung'''
| style="width:5.0cm;" width="189" valign="top" |'''Kommentar'''
| style="" width="0" |
|- style="height:40.2ptpx;"
| rowspan="3" style="width:3.0cm;" width="113" valign="top" |'''Intravenöse'''

Initial-therapie
| style="width:63.8pt;" width="85" valign="top" |1.Wahl
| style="width:3.0cm;" width="113" valign="top" |Flucloxacillin

'''''plus'''''

Ceftriaxon
| style="width:70.7pt;" width="94" valign="top" |6 x 2g i.v.

'''''plus'''''

1 x 2g i.v.
| style="width:5.0cm;" width="189" valign="top" |Cave: Ggf. Anpassung an das individuelle MRSA- bzw. MRGN-Risiko
| style="" width="0" height="54" |
|- style="height:12.15ptpx;"
| style="width:63.8pt;" width="85" valign="top" |Fremd-material-assoziiert / post-operativ
| style="width:3.0cm;" width="113" valign="top" |Vancomycin

'''''plus''''' Ceftriaxon
| style="width:70.7pt;" width="94" valign="top" |'''*'''

'''''plus'''''

1 x 2g i.v.
| style="width:5.0cm;" width="189" valign="top" |*Link Infoblatt Vancomycin
| style="" width="0" height="16" |
|- style="mso-yfti-irow:3"
| style="width:63.8pt;" width="85" valign="top" |Penicillin-

Allergie
| style="width:3.0cm;" width="113" valign="top" |Vancomycin

'''''plus'''''

Ciprofloxacin
| style="width:70.7pt;" width="94" valign="top" |'''*'''

'''''plus'''''

2 x 750 mg
| style="width:5.0cm;" width="189" valign="top" |*Link Infoblatt Vancomycin
| style="" width="0" |
|- style="mso-yfti-irow:4;mso-yfti-lastrow:yes"
| style="width:3.0cm;" width="113" valign="top" |'''Orale'''

Anschluss-therapie
| colspan="4" style="width:361.25pt;" width="482" valign="top" |Möglichst gezielt nach Erregernachweis; ist dies im Einzelfall nicht möglich, infektiologisches Konsil empfohlen.
| style="" width="0" |
|}
 

== Erregerspezifische Therapie ==
Die Therapie der Spondylodiszitis sollte möglichst gezielt '''Erreger-bezogen''' erfolgen (LINK Gezielte Antibiotikatherapie von Knochen- und Gelenkinfektionen). Bezüglich Substanz und Therapiedauer fehlen randomisierte Studien, die Empfehlungen beruhen auf den vorhandenen Leitlinien, die sich überwiegend auf Expertenmeinungen bzw. Ableitungen von ähnlichen Infektionsfoci beziehen.

Bei '''Fremdmaterial-assoziierter''' Spondylodiszitis sollte die Therapie bei noch vorhandenem Fremdmaterial eine biofilmaktive Substanz enthalten (z.B. Rifampicin bzw. Fosfomycin i.v. bei Staphylokokken). Die Entfernung/Wechsel des Implantates sollte diskutiert werden.

Bei zusätzlichem Nachweis einer '''Endokarditis''' sollte die Antibiotikatherapie entsprechend der Endokarditis-Leitlinien erfolgen und anschließend entsprechend der o.g. Empfehlungen zur Spondylodiszitis –Therapie verlängert werden (s. orale Anschlusstherapie).

=== Therapiedauer: ===
Die '''Gesamttherapiedauer (inkl. oraler Anschlusstherapie) v''''''on 6 Wochen sollte nicht unterschritten''' werden. Bei Vorhandensein von Fremdmaterial sollte i.d.R. mindestens 12 Wochen therapiert werden, hierzu liegen jedoch keine validen Studiendaten vor. Patienten mit bestimmten Risikofaktoren profitieren möglicherweise von längeren Therapiedauern von mehr als 8-12 Wochen (Patienten mit ''S.aureus''-, insbesondere MRSA-Infektionen, Ältere > 75 Jahre, Dialysepatienten) [IDSA, AWMF, Courjon J 2017, Park 2016, Sobottke, Roblot].
Eine '''Oralisierung''' kann nach klinischer Stabilisierung, deutlichem Schmerzrückgang und CRP-Abfall erfolgen, wobei hierzu nur wenige randomisierte Studien vorliegen [Boucher 2019, Li 2019 OVIVA-Trial]. Voraussetzung ist eine Substanz mit guter Bioverfügbarkeit (möglichst keine oralen Betalaktame wegen ungenügender Bioverfügbarkeit und Dosierung). Die häufigen durch Staphylokokken verursachten Infektionen sollten, ebenso wie die durch Pseudomonaden verursachten, initial mindestens 2-4 Wochen hochdosiert intravenös therapiert werden.[Sobottke… Lestin]. Bei Fremdmaterial-assoziierter Spondylodiszitis sollte auch die orale Anschlusstherapie eine biofilmaktive Substanz enthalten.

DGI:Hämatogene Osteomyelitis des Erwachsenen/Therapie - Versionsgeschichte

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