DGI:Nosokomiale Pneumonie/Therapie

Prinzipien der Therapie

- Therapiebeginn so früh wie möglich

- Septischer Schock: innerhalb einer Stunde (“golden hour of sepsis”)

- Beginn direkt nach sofortiger Blutkultur und ggf. Atemwegssekret zur mikrobiologischen Untersuchung

- Keine Verzögerung durch Untersuchungen

- Kalkulierte Therapie anhand vom Vorliegen einer Sepsis sowie dem Risiko für MRE und P. aeruginosa (MRE-RF)

Therapierelevante Risikofaktoren für MRE und P. aeruginosa:

- Antimikrobielle Therapie (> 24 h)  in den letzten 30 Tagen

- Kolonisation mit MRE oder MRSA

- Medizinische Versorgung in Süd- und Osteuropa, Afrika, Naher Osten, Asien

- Septischer Schock, Sepsis-assoziierte Organdysfunktion

- ARDS

- Hämodialyse

- Risikofaktor für P. aeruginosa: Strukturelle Lungenerkrankung, Kolonisation

Kalkulierte antibakterielle Therapie

		Risiko für MRE / P. aeruginosa
		nein	ja
Sept. Schock	nein	Ampicillin/Sulbactam 3 - 4 x 3 g i.v. Amoxicillin/Clavulansäure 3 x 2,2 g i.v. oder Ceftriaxon 1 x 2 g i.v. Cefotaxim 3 - 4 x 2 g i.v. oder Moxifloxacin 1 x 0,4 g i.v. oder p.o. Levofloxacin 2 x 0,5 g i.v. oder p.o.	Piperacillin/Tazob. 4 x 4,5 g i.v. oder Cefepim 2 – 3 x 2 g i.v. oder Meropenem 3 x 1 - 2 g i.v.
	ja	Meropenem 3 x 1 - 2 g i.v.	Pseudmonaswirksames Betalaktam (wie oben) plus Ciprofloxacin 3 x 0,4 g i.v. oder Levofloxacin 2 x 0,5 g i.v. oder Tobramycin 1 x 6 mg/kg i.v. oder Fosfomycin 3 x 4 - 5 g i.v.
Wenn MRSA-Verdacht, dann plus
		Vancomycin Initialdosis 15-20 mg/kg i.v. (bei sehr schweren Infektionen 25-30 mg/kg i.v., maximal 3 g), Erhaltungsdosis (1 h): Dosierung nach Spiegelbestimmung (TDM), Ziel-Talspiegel im Serum: Intermittierende Dosierung 15-20 mg/l, kontinuierliche Gabe 20-25 mg/l oder Linezolid 2 x 0,6 g i.v. oder p.o.

Das Flussdiagramm in der Abb. gibt einen Überblick der empfohlenen Antibiotika.

Flussdiagramm zur kalkulierten Therapie der HAP („hospital-acquired pneumonia“). MRE multiresistente Erreger. (Mod. nach Rademacher et al. 2024)

Antifungale Therapie der IPA

- Therapie: möglichst früh Voriconazol, Isavuconazol oder liposomales Amphotericin B empfohlen, Posaconazol als Alternative

-

- Therapiedauer mind. 2 Monate, abhängig vom Ansprechen und Immunrekonstitution

- Therapieversagen: Spezies-Identifikation anstreben

Praktische Hinweise zur Therapie

- Prolongierte Gabe von Betalaktam-AB über 3-4 h bei Sepsis empfohlen

- Ggf. therapeutisches Drug-Monitoring (TDM), z. B. bei Niereninsuffizienz, Erreger mit hoher MHK

- Dosierung (hoch vs. Standard) beachten: bestimmte Erreger und Indikationen, “I” auf dem Antibiogramm

- Antivirale Therapie gegen Influenza mit Zanamivir und Oseltamivir möglich, gegen SARS-CoV-2 laut Leitlinie (jeweils schlechte Datenlage)

- Monotherapie mit Ceftazidim nicht empfohlen

- Kombinationstherapie nur nur bei MRE-RF und septischem Schock

- Keine regelhafte “double GN coverage ”

- Ergänzende inhalative Therapie nur als Ausnahme: Im Fall bestimmter MRE Colistin oder Aminoglykosiden erwägen (Dosier-/Anwendungsempfehlungen als Anhang der S3-Leitlinie verfügbar)

Reevaluation

Da die Diagnose der nosokomialen Pneumonie nur mit eingeschränkter Sensitivität und Spezifität gestellt werden kann, kommt der Reevaluation eine besondere Bedeutung zu

- Re-Evaluation nach 2-3 Tagen: Diagnose, Labor, Mikrobiologie, Bildgebung, klinisches Ansprechen,

- Bei klinischer Stabilisierung, dann De-Eskalation der Therapie, auch ohne Erregernachweis, in der Regel auf Monotherapie. Bei Erregernachweis, dann Therapiefokussierung

Therapiedauer

- Therapiedauer regelhaft 7-8 Tage, im Einzelfall länger (z. B. Empyem, Abszess, S. aureus-Bakteriämie, ARDS, septischer Schock)

- Therapieverkürzung per PCT möglich, bei Dauer < 7-8 Tage nicht relevant