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| == Diagnostik == | | == Diagnostik == |
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| == Diagnostische Schritte == | | === Diagnostische Schritte === |
| '''Basisdiagnostik'''
| | <span style="font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family: |
| | Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span>Anamnese und klinische Untersuchung |
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| <span style="background:white;mso-highlight:white"><span style="mso-list:Ignore">1. <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span>'''Labor: '''Blutbil<span style="background:white;mso-highlight:white">d, inkl. Differentialblutbild (L</span>eukozytose in ca. 40 - 60 %); '''CRP''' (in > 85 - 90 % erhöht) <span style="background:aqua;mso-highlight:aqua">AWMF, Taylor</span>; Entnahme von mindestens 2, besser 3 '''Blutkultur'''-Sets (auch OHNE Fieber<span style="background:white;mso-highlight:white">! von verschiedenen Punktionsorten) </span> | | <span style="font-family:Symbol; |
| | mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span>Entzündungsparameter (CRP, Leukozyten mit Differentialblutbild) |
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| # '''Bildgebung ESCMID 2019, IDSA, AWMF'''<span style="mso-bidi-font-weight:bold">: (s. auch Fließschema der ESCMID-Diagnostik-Leitlinie) </span>
| | Das Fehlen von erhöhten Entzündungsparametern schließt eine Osteomyelitis nicht aus. |
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| * '''Go<span style="background:white;mso-highlight:white">ldstandard = Magnetresonanztomografie mit Kontrastmittel </span>'''<span style="background:white;mso-highlight:white">(MRT mit Gd-DTPA) (in den ersten 1-2 Krankheitswochen in bis zu 50 % unauffällig </span><span style="font-family:Wingdings;mso-fareast-font-family:Wingdings;mso-bidi-font-family: Wingdings;background:white;mso-highlight:white">à</span> <span style="background:white;mso-highlight:white">bei fortbestehendem klinischen Verdacht Wiederholung) </span>
| | <span style="font-family:Symbol; |
| * '''<span style="background:white;mso-highlight:white">ggf. PET-CT</span> '''(FDG-PET), Fremdmaterial assoziiert, zur Detektion weiterer Foki
| | mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span>Blutkulturen (mindestens 2, besser 3 Sets) |
| * bei fehlender Verfügbarkeit/Kontraindikationen der o.g. Methoden '''Computertomografie (CT)'''
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| * Das initial meist durchgeführte Nativ-Röntgen ist wenig sensitiv (frühestens 2-8 Wo nach Symptombeginn bzw. mindestens 30 % Knochendestruktion) und dient bei leichter Verfügbarkeit dem Ausschluss von Differentialdiagnosen und ggf. der Verlaufskontrolle/OP-Planung.
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| '''OP-Indikation abklären '''(Sepsis? Neurologische Ausfälle? Instabilität? Fokussanierung bei<span style="mso-spacerun:yes"> </span><span style="background:white;
| | Sie werden in ca. 50% der Fälle positiv. |
| mso-highlight:white">ausgedehnten Abszessen/Empyemen, Therapieversagen konservativer Therapie …)</span>
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| <span style="font-family:Wingdings;
| | Sind diese positiv, kann evtl. auf eine Knochenbiopsie verzichtet werden. |
| mso-fareast-font-family:Wingdings;mso-bidi-font-family:Wingdings"><span style="mso-list:Ignore">§<span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span>Bei dringlicher OP-Indikation '''intraoperative Probengewinnung''' (mehrere Proben, '''Anforderung:''' kulturelle Anzucht von aeroben / anaeroben Bakterien, Mykobakterien und Pilzen; Rückstellprobe für PCR-Untersuchungen; zusätzlich Probe für Histopathologie)
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| <span style="font-family:Wingdings;mso-fareast-font-family:Wingdings;mso-bidi-font-family: | | <span style="font-family:Symbol; |
| Wingdings"><span style="mso-list:Ignore">§ </span></span>OHNE OP-Indikation: bei stabilen Patienten '''Beginn der Antibiotikatherapie erst nach Probengewinnung''',<span style="mso-spacerun:yes"> </span>Standard: zeitnahe '''CT-gestützte Punktion'''<span style="mso-tab-count:1"> </span> (Knochen/Zwischenwirbelscheibe; Anforderung s.o.). Bei '''stabilen''' Patienten sollte eine <span style="background:white;mso-highlight:white">evtl. bereits begonnene<span style="mso-spacerun:yes"> </span>antibiotische Therapie</span> sofort beendet werden, um die diagnostische Ausbeute zu optimieren.<span style="mso-spacerun:yes"> </span>Das antibiotikafreie Fenster vor Punktion<span style="mso-spacerun:yes"> </span>sollte so lang wie möglich sein (Optimum: 7-14 d).
| | mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span>Bildgebung: |
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| * Bei fehlendem Erregernachweis in Blutkultur/CT-gestützter Punktion: '''CT-gestützte Punktion wiederholen''' (nach Antibiotikapause), bei erneut negativem Erregernachweis<s><span style="background:yellow;mso-highlight:yellow"> </span></s><span style="mso-spacerun:yes"> </span>offene Biopsie anstreben (s. auch Tab. Erreger-Nachweiswahrscheinlichkeit)
| | Symptome >2 Wochen: Versuch mit konventionellem Röntgen |
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| {| class="wikitable sortable bs-exportable MsoNormalTable" border="1" cellspacing="0" cellpadding="0" align="left" width="605" style="width:16.0cm;border-collapse:collapse;border:none;mso-border-alt:
| | Symptome <2 Wochen: CT, besser MRT (wenn schnell verfügbar); |
| solid windowtext .5pt;mso-yfti-tbllook:1056;mso-table-lspace:7.05pt;
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| margin-left:4.8pt;mso-table-rspace:7.05pt;margin-right:4.8pt;mso-table-anchor-vertical:
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| paragraph;mso-table-anchor-horizontal:margin;mso-table-left:center;mso-table-top:
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| 18.45pt;mso-padding-alt:0cm 0cm 0cm 0cm;mso-border-insideh:.5pt solid windowtext;
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| mso-border-insidev:.5pt solid windowtext"
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| |+'''Tab 1. Wie wahrscheinlich ist der Erregernachweis? '''<span class="ve-pasteProtect" style="background:aqua;
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| mso-highlight:aqua;mso-bidi-font-weight:bold" data-ve-attributes="{"style":"background:aqua;\nmso-highlight:aqua;mso-bidi-font-weight:bold"}">ESCMID, IDSA, AWMF, Taylor, Nolla, Mylona, Zimmerli, Nolla, Lestin</span>
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| | style="width:205.65pt;" width="274" valign="top" |
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| | style="width:247.95pt;" width="331" valign="top" |'''<span style="color: black">Sensitivität</span>'''
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| |- style="height:67.8ptpx;"
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| | style="width:205.65pt;" width="274" valign="top" |'''<span style="color: black">Blutkultur</span>'''
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| <span style="color: black">(mind. 2-3 Sets bei Aufnahme)</span>
| | PET-CT (z.B. zur Fokussuche bei hämatogener Osteomyelitis) oder Leukozytenszintigraphie (z.B. bei Fremdmaterial aus Metall) |
| | style="width:247.95pt;" width="331" valign="top" |'''<span style="color: black">bis 60 %</span> '''
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| <span style="font-family:Wingdings;mso-fareast-font-family: | | <span style="font-family:Symbol; |
| Wingdings;mso-bidi-font-family:Wingdings"><span style="mso-list:Ignore">§<span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span><span style="color: black">niedriger bei postoperativer Spondylodsizitis</span>
| | mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span>Knochenbiopsie: CT-gesteuert oder offen; evtl. auch wiederholt. |
| |- style="height:76.9ptpx;"
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| | style="width:205.65pt;" width="274" valign="top" |'''<span style="color: black">CT-gestützte Wirbelsäulenpunktion</span>'''
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| | style="width:247.95pt;" width="331" valign="top" |'''<span style="color: black">bis 91 %</span>'''
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| <span style="font-family:Wingdings;mso-fareast-font-family:Wingdings;mso-bidi-font-family:
| | Zudem sollte bei jeglicher chirurgischer Intervention am lokalen Herd Gewebeproben zur mikrobiologischen Diagnostik entnommen werden. |
| Wingdings"><span style="mso-list:Ignore">§ </span></span><span style="color: black">unter Antibiotikatherapie geringer</span>
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| <span style="font-family:Wingdings;mso-fareast-font-family:Wingdings;mso-bidi-font-family:
| | Kultur: Gram-Färbung und Kultur; Bakterien, Mykobakterien und Pilze. |
| Wingdings"><span style="mso-list:Ignore">§ </span></span><span style="color: black">in der '''Wiederholung''' bei primär negativem Erregernachweis '''erneut bis ca. 40 %'''</span>
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| |- style="height:60.0ptpx;"
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| | style="width:205.65pt;" width="274" valign="top" |'''<span style="color: black">Offene Biopsie</span> '''
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| <span style="color: black">(meist erst bei erfolglosem Erregernachweis mit o.g. Methoden od<span style="background:white;mso-highlight:
| | Histologie: Inflammation, Nekrose, chirurgische Wundränder. |
| white">er initialer OP-Indikation)</span></span>
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| | style="width:247.95pt;" width="331" valign="top" |'''<span style="color: black">bis 93 %</span> '''
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| <span style="font-family:Wingdings;mso-fareast-font-family:
| | Biopsie idealerweise '''VOR''' antibiotischer Therapie. |
| Wingdings;mso-bidi-font-family:Wingdings"><span style="mso-list:Ignore">§<span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span><span style="color: black">wenig Daten</span>
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| |}
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| | <span style="font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family: |
| | Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span>Andere mikrobiologische Proben (z.B. Abstriche, Weichgewebeproben oder Abstriche aus Fistelgängen) sollen '''nicht''' durchgeführt werden. Kulturelle Ergebnisse aus diesen Proben geben selten den Erreger der Osteomyelitis wider. |
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| | === Diagnosekriterien === |
| | Die Diagnose hämatogene Osteomyelitis kann angenommen werden, wenn: |
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| | <span style="mso-list:Ignore">1. <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span>die klinischen und radiologischen Befunde vereinbar mit einer Osteomyelitis sind und positive Blutkulturen mit einem typischen Erreger (z.B. ''S. aureus'') vorliegen. In diesem Fall ist eine Knochenbiopsie nicht erforderlich. |
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| | <span style="mso-list:Ignore">2. <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span>die Knochenhistologie vereinbar mit einer Osteomyelitis ist – auch bei fehlendem Erregernachweis (speziell in der Situation einer vorherigen Antibiotikagabe). |
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| | <span style="mso-list:Ignore">3. <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span>die klinischen und radiologischen Befunde hinweisend auf eine Osteomyelitis sind und persistierend erhöhte Infektparameter vorhanden sind – bei gleichzeitig negativen Blutkulturen und wenn durch die individuelle Situation eine Knochenbiopsie nicht möglich ist. |
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| | === Differentialdiagnosen === |
| | Zu den wichtigsten Differentialdiagnosen der hämatogenen Osteomyelitis zählen: |
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| | <span style="font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family: |
| | Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span>'''benigne oder maligne Tumoren''' |
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| | <span style="font-family:Symbol; |
| | mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span>Weichgewebeinfektion |
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| | <span style="font-family:Symbol; |
| | mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span>Charcot-Fuß |
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| | <span style="font-family:Symbol; |
| | mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family:Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span>Osteonekrose |
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| | | <span style="font-family:Symbol;mso-fareast-font-family:Symbol;mso-bidi-font-family: |
| * Zusätzlich bei entsprechendem klinischen Verdacht (Herkunft aus Endemiegebiet…): Brucellose-Serologie
| | Symbol"><span style="mso-list:Ignore">· <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span>Fraktur |
| | | <br /> |
| '''Für den Gesamtverlauf ist die gezielte Antibiotikatherapie des nachgewiesenen Infektionserregers entscheidend.'''
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| '''Zusatzdiagnostik'''
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| * '''Echokardiografie''' (TTE/ mit höherer Sensitivität TEE) zum Endokarditis-Ausschluss, insbesondere bei ''S.aureus''-Bakteriämie (= komplizierte ''S.aureus''-Bakteriämie), Bakteriämie mit vergrünenden Streptokokken bzw. bei mehrfach positiven Blutkulturen anderer Erreger bzw. bei protrahiertem Infektionsverlauf. <span style="background:aqua; mso-highlight:aqua">AWMF,</span> <span style="color: black">Courjon</span> <span style="background:aqua; mso-highlight:aqua">Murillo 2014, Bemanesh et al 2019</span>
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| <span style="font-family:Wingdings;mso-fareast-font-family:Wingdings;mso-bidi-font-family:
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| Wingdings"><span style="mso-list:Ignore">§ </span></span>'''Suche nach dem Infektionsfokus''' der überwiegend hämatogen gestreuten primären Spondylodiszitis: Anamnese/Inspektion Haut-/Weichteile, Devices, Abdomen-Sonografie / ggf. –CT, ggf. PET-CT
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| '''Verlaufskontrolle'''
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| <span style="font-family:Wingdings;mso-fareast-font-family:Wingdings;mso-bidi-font-family: | |
| Wingdings;mso-bidi-font-weight:bold"><span style="mso-list:Ignore">§<span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span>klinisch! ('''Schmerzen''' deutlich rückläufig? Täglich NRS 0-10 erheben); '''CRP''' (nach 14d mindestens halbiert?) <span style="background:aqua;mso-highlight:
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| aqua">Lew, Lestin</span>
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| <span style="font-family:Wingdings;
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| mso-fareast-font-family:Wingdings;mso-bidi-font-family:Wingdings;mso-bidi-font-weight:
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| bold"><span style="mso-list:Ignore">§ </span></span>keine routinemäßige MRT-Verlaufskontrolle bei unkompliziertem Verlauf (Reaktion stark verzögert), notwendig insbesondere bei Komplikationen (Abszesse, Empyeme, protrahierter klinischer Verlauf…) <span style="background:aqua;mso-highlight:aqua">AWMF</span>
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| <span style="font-family:Wingdings;mso-fareast-font-family:Wingdings;mso-bidi-font-family:
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| Wingdings;mso-bidi-font-weight:bold"><span style="mso-list:Ignore">§<span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span></span>Röntgen/CT-Kontrolle postoperativ (Implantatlage, Verlauf knöcherner Destruktionen)
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| === Differentialdiagnosen ===
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| <span style="mso-list:Ignore">- <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span>Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen, inklusive Bandscheibenvorfälle
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| <span style="mso-list:Ignore">- <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span>Wirbelkörperfrakturen
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| <span style="mso-list:Ignore">- <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span>Tumorerkrankungen mit Beteiligung der Wirbelsäule (z.B. Plasmozytom, Metastasen)
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| <span style="mso-list:Ignore">- <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span>Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises / entzündliche Spondylarthropathien nicht-infektiöser Genese (z.B. Morbus Bechterew, Chronisch-rekurrierende multifokale Osteomyelitis (CRMO)) | |
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| <span style="mso-list:Ignore">- <span style="font:7.0pt "Times New Roman""> </span></span>Hüftgelenksnahe Infektion (als Differenzialdiagnose des Spondylodiszitis-bedingten Senkungsabszesses)
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Diagnostik
Diagnostische Schritte
· Anamnese und klinische Untersuchung
· Entzündungsparameter (CRP, Leukozyten mit Differentialblutbild)
Das Fehlen von erhöhten Entzündungsparametern schließt eine Osteomyelitis nicht aus.
· Blutkulturen (mindestens 2, besser 3 Sets)
Sie werden in ca. 50% der Fälle positiv.
Sind diese positiv, kann evtl. auf eine Knochenbiopsie verzichtet werden.
· Bildgebung:
Symptome >2 Wochen: Versuch mit konventionellem Röntgen
Symptome <2 Wochen: CT, besser MRT (wenn schnell verfügbar);
PET-CT (z.B. zur Fokussuche bei hämatogener Osteomyelitis) oder Leukozytenszintigraphie (z.B. bei Fremdmaterial aus Metall)
· Knochenbiopsie: CT-gesteuert oder offen; evtl. auch wiederholt.
Zudem sollte bei jeglicher chirurgischer Intervention am lokalen Herd Gewebeproben zur mikrobiologischen Diagnostik entnommen werden.
Kultur: Gram-Färbung und Kultur; Bakterien, Mykobakterien und Pilze.
Histologie: Inflammation, Nekrose, chirurgische Wundränder.
Biopsie idealerweise VOR antibiotischer Therapie.
· Andere mikrobiologische Proben (z.B. Abstriche, Weichgewebeproben oder Abstriche aus Fistelgängen) sollen nicht durchgeführt werden. Kulturelle Ergebnisse aus diesen Proben geben selten den Erreger der Osteomyelitis wider.
Diagnosekriterien
Die Diagnose hämatogene Osteomyelitis kann angenommen werden, wenn:
1. die klinischen und radiologischen Befunde vereinbar mit einer Osteomyelitis sind und positive Blutkulturen mit einem typischen Erreger (z.B. S. aureus) vorliegen. In diesem Fall ist eine Knochenbiopsie nicht erforderlich.
2. die Knochenhistologie vereinbar mit einer Osteomyelitis ist – auch bei fehlendem Erregernachweis (speziell in der Situation einer vorherigen Antibiotikagabe).
3. die klinischen und radiologischen Befunde hinweisend auf eine Osteomyelitis sind und persistierend erhöhte Infektparameter vorhanden sind – bei gleichzeitig negativen Blutkulturen und wenn durch die individuelle Situation eine Knochenbiopsie nicht möglich ist.
Differentialdiagnosen
Zu den wichtigsten Differentialdiagnosen der hämatogenen Osteomyelitis zählen:
· benigne oder maligne Tumoren
· Weichgewebeinfektion
· Charcot-Fuß
· Osteonekrose
· Fraktur
