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| Das wichtigste Reservoir von CMV sind Kleinkinder bis zum 3. Lebensjahr, die nach einer CMV-Infektion größere Virusmengen ausscheiden können. Darunter sind auch Kinder mit kongenitaler CMV-Infektion, die das Virus bis zum 8. Lebensjahr ausscheiden können. Das Virus kann in allen Körperflüssigkeiten enthalten sein, so in Tränenflüssigkeit, Speichel, Urin, Genital¬sekret sowie Muttermilch und Blut.
| | Bei HIV steht die rasche Immunrekonstitution durch ART im Vordergrund; eine Primärprophylaxe ist in der Regel nicht vorgesehen. Nach CMV-Endorganerkrankung erfolgt eine Sekundärprophylaxe, typischerweise mit Valganciclovir 1×900 mg/d p.o.; ein Absetzen kann erwogen werden, wenn die CD4-Zahl über 3–6 Monate > 100/µl liegt und die HI-Viruslast supprimiert ist, unter augenärztlicher Verlaufskontrolle. |
| | Nach SOT oder HSCT kommen zwei etablierte Strategien zum Einsatz: universelle Prophylaxe, z. B. Valganciclovir oder Letermovir in passenden Hochrisikokonstellationen, sowie präemptive Therapie mit engmaschigem CMV-Virämie-Monitoring und Therapiebeginn ab definierter Schwelle. Die Auswahl richtet sich nach Serostatus-Konstellation, Organ und Zentrumsstandard. |
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| Bei Kontakt seronegativer Schwangerer zu Kleinkindern ist für beruflich exponierte seronegative Schwangere mit engem Kontakt zu Kleinkindern (wie z.B. bei medizinischem Personal und bei Erzieherinnen) eine sorgfältige Händehygiene und eine, Aufklärung der Schwangeren empfohlen. | | ===Resistenz und refraktäre Infektion=== |
| | Eine refraktäre CMV-Infektion liegt vor, wenn die Viruslast unter adäquater Therapie nicht ausreichend abfällt oder ansteigt. Eine Resistenz wird genotypisch über UL97 und UL54 gesichert. Bei refraktärer oder resistenter CMV nach Transplantation ist Maribavir eine zugelassene orale Option mit günstigerem Verträglichkeitsprofil gegenüber bisheriger Reservetherapie. |
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| Es sollten insbesondere bei nachfolgenden Kontakten hygienische Basismaßnahmen durchgeführt werden: z.B. Windelwechsel, Waschen, Füttern, Tränen abwischen, Nase putzen und Kontakt mit Spielzeug, das in den Mund genommen wurde, Küssen unterlassen, kein gemeinsames Verwenden von Alltagsgegenständen wie Geschirr, Besteck, Zahnbürsten, Handtücher und Waschlappen.
| | ===HIV-spezifische Besonderheiten: ART-Timing und CMV-IRIS=== |
| | | Bei CMV-Endorganerkrankung und gleichzeitigem ART-Beginn kann ein Immunrekonstitutions-Syndrom auftreten, etwa als Immunrekonstitutions-Uveitis bei Retinitis. In ressourcenstarken Settings wird die ART häufig rund zwei Wochen nach Beginn der CMV-Therapie eingeleitet. Eine ART-Unterbrechung sollte wegen IRIS nur in lebensbedrohlichen Ausnahmefällen erfolgen. |
| * Keine Isolation hingegen ist in Gemeinschaftseinrichtungen, Krankenhaus oder Schule CMV-ausscheidende Kinder notwendig. Empfohlen ist aber eine konsequente Basishygiene und Barrierepflege mit generellem Tragen von Handschuhen und Schutzkitteln (sogenannte Handschuh- und Kittelpflege) als Präventionsmaßnahme.
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| * Nierentransplantatempfängern (mit Ausnahme bei CMV-Seronegativität des Spenders und Empfängers) sollte eine orale Chemoprophylaxe mit Ganciclovir oder Valganciclovir für mindestens drei Monate nach Transplantation und für sechs Wochen nach Behandlung mit einem T-Zell-depletierenden Antikörper verordnet werden..
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| Bei seronegativen Schwangeren ist eine postexpositionelle Gabe von CMV-Hyperimmunglobulinen individuell zu erwägen. | |
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| Monatliche Infusionen von Schwangeren mit einem Hyperimmunglobulin haben in einer randomisierten Studie die Übertragung von Zytomegalieviren (CMV) auf das Kind und dessen Schädigung nicht verhindern können. Die Studie, deren Ergebnisse im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurden, wurde wegen einer fehlenden Wirkung sogar vorzeitig abge-brochen.
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| Eine Letermovir (Prevymis®) dient zur Prophylaxe einer CMV-Reaktivierung nach allogener Stammzelltransplantation. Die, Standarddosis sind 480 mg bis zum 100. Tag nach Transplantation. . Bei gleichzeitiger Gabe von Cyclosporin A wird wird die Dosis auf 240 mg pro Tag reduziert.
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| Basierend auf den bereits vor der Transplantation identifizierten Risikofaktoren und der CMV Risikostratifizierung sollte für jeden Patienten die entsprechende Therapie ausgewählt werden. Es wird zwischen genereller CMV-Prophylaxe und einer präemptiven Therapie-Strategie unterschieden.
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| Die präemptive Therapie bedeutet eine engmaschige Quantifizierung der Viruslast, einmal pro Woche in den ersten 3-4 Monaten nach Transplantation. Eine antivirale Therapie wird erst bei einem Hinweis auf eine CMV-Replikation initiiert.
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| Patienten mit hohem Risiko (Spender CMV pos./ Empfänger CMV negativ) wird zur Prophylaxe und präemptiven Therapie geraten.
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| {| class="wikitable"
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| |+
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| !Parameter
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| !Präemptive Strategie
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| !Antivirale Prophylaxe
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| |Indikation
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| |CMV S+/E+ und CMV S-/E+/Herz, Leber, Niere und Pankreas);
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| CMV S+/ E- (Herz, Leber, Niere und Pankreas); zu erwägen, aber weniger bevorzugt wegen hoher Replikationsdynamik in Phasen hoher Anfangssuppression
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| <br />
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| |CMV S+/ E-
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| CMV S+/ E+ und CMV S-/ E+ (Herz, Leber, Niere und Pankreas)
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| CMV S+/ E- und E+ (Lunge, Darm und gemischte Gewebe)
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| <br />
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| |Monitoring
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| |Sensitive Methoden für den Direktnachweis notwendig, Schwellenwerte in Abstimmung mit dem lokalen Zentrum definieren
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| |Labormonitoring für Patienten unter Prophylaxe nicht empfohlen (nur bei klinischem Verdacht auf CMV-Vermehrung)
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| |Implementierung
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| |Strikte Adhärenz der Patienten, bei Hochrisikopatienten kann selten zwischen den wöchentlichen Testintervallen eine Durchbruchsinfektion auftreten
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| |Einfach
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| |Kosten
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| |Geringe Kosten für antivirale Medikation, aber Monitoring-Kosten
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| |Höhere Kosten für antivirale Medikation
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| |Sicherheit
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| |Antivirale Therapie nur für Patienten mit Reaktivierung, d. h. toxische Effekte seltener
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| |Toxische Effekte häufiger, daher Abwägung erforderlich um unnötige Behandlungen zu vermeiden
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| |Frühe CMV-Infektion
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| |Häufig
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| |Sehr selten
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| |Späte CMV- Infektion
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| |Selten
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| |Häufig
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| |Indirekte CMV-Effekte
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| |Unbekannt
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| |Werden reduziert
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| |Andere Herpesviren
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| |Verhindert nicht HSV-und VZV- Reaktivierung
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| |Verhindert HSV-/ VZW-Reaktivierung
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| |Andere opportunistische Infektionen.
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| |Unbekannt
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| |Werden vermutlich reduziert
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| |Resistenz
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| |Kann selten auftreten (v. a. in der Hochrisikokonstellation, bei hoher Viruslast)
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| |Kann auftreten, da Selektionsdruck ausgeübt wird.
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| |Überleben des Transplantats
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| |Verbessert
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| |Verbessert
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| |}
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Bei HIV steht die rasche Immunrekonstitution durch ART im Vordergrund; eine Primärprophylaxe ist in der Regel nicht vorgesehen. Nach CMV-Endorganerkrankung erfolgt eine Sekundärprophylaxe, typischerweise mit Valganciclovir 1×900 mg/d p.o.; ein Absetzen kann erwogen werden, wenn die CD4-Zahl über 3–6 Monate > 100/µl liegt und die HI-Viruslast supprimiert ist, unter augenärztlicher Verlaufskontrolle.
Nach SOT oder HSCT kommen zwei etablierte Strategien zum Einsatz: universelle Prophylaxe, z. B. Valganciclovir oder Letermovir in passenden Hochrisikokonstellationen, sowie präemptive Therapie mit engmaschigem CMV-Virämie-Monitoring und Therapiebeginn ab definierter Schwelle. Die Auswahl richtet sich nach Serostatus-Konstellation, Organ und Zentrumsstandard.
Resistenz und refraktäre Infektion
Eine refraktäre CMV-Infektion liegt vor, wenn die Viruslast unter adäquater Therapie nicht ausreichend abfällt oder ansteigt. Eine Resistenz wird genotypisch über UL97 und UL54 gesichert. Bei refraktärer oder resistenter CMV nach Transplantation ist Maribavir eine zugelassene orale Option mit günstigerem Verträglichkeitsprofil gegenüber bisheriger Reservetherapie.
HIV-spezifische Besonderheiten: ART-Timing und CMV-IRIS
Bei CMV-Endorganerkrankung und gleichzeitigem ART-Beginn kann ein Immunrekonstitutions-Syndrom auftreten, etwa als Immunrekonstitutions-Uveitis bei Retinitis. In ressourcenstarken Settings wird die ART häufig rund zwei Wochen nach Beginn der CMV-Therapie eingeleitet. Eine ART-Unterbrechung sollte wegen IRIS nur in lebensbedrohlichen Ausnahmefällen erfolgen.
