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DGI:Opportunistische Infektionen/Kryptokokkose/Therapie: Unterschied zwischen den Versionen

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Bestem (Diskussion | Beiträge)
Ambulant erworbene Pneumonie, Kapitel 3, Zentralredaktion, editor, Administratoren
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Kristina.jozic (Diskussion | Beiträge)
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=====Hirndrucktherapie=====
=====Allgemeines zur Therapie=====
Eine Kryptokokkenmengitis führt sehr häufig (> 50%) zu einem erhöhten Hirndruck<ref name=":0">Panel on Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. . Available at <nowiki>http://aidsinfonihgov/contentfiles/lvguidelines/adult_oipdf</nowiki>  Accessed on 02 02 2020W1-W18</ref>,<ref name=":1">Graybill JR, Sobel J, Saag M, et al. Diagnosis and management of increased intracranial pressure in patients with AIDS and cryptococcal meningitis. The NIAID Mycoses Study Group and AIDS Cooperative Treatment Groups. Clin Infect Dis. 2000;30(1):47-54.</ref>, da Kryptokokken sich an die Granulationes arachnoideales im Subarachnoidalraum anlagern und diese mit ihren schleimigen Polysaccharidkapseln verkleben und somit die Liquorresorption behindern können. Ein erhöhter Hinrdruck kann dabei auch ohne eine entsprechende klinische Hirndrucksymptomatik (Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Verwirrtheit, Papillenödem oder Visuseinschränkungen) vorliegen, sodass bei einer Kryptokokkenmeningitis der Liquoröffnungsdruck immer zum Zeitpunkt der Diagnosestellung gemessen werden sollte<ref name=":1" />.


{{Hinweis/CAVE|text=Bei klinischen Zeichen eines erhöhten Hirndrucks (fokal neurologische Defizite bzw. Vigilanzstörung) sollte vor Liquorpunktion eine cerebrale Bildgebung erfolgen, um eine drohende Herniation auszuschließen.17}}
In den letzten fünf Jahren haben zwei große Leitlinien-Updates die Induktionstherapie der HIV-Assoziierten Kryptokokkenmeningitis verändert - die WHO-Leitlinie 2025<ref>In: WHO guidelines on the management of advanced HIV disease. Geneva; 2025.</ref> und die ECMM/ISHAM/ASM Global Guideline 2024.


Bei einem Liquoröffnungsdruck ≥25 mmHg oder bei einer entsprechenden Hirndrucksymptomatik sollte Liquor abgelassen werden, bis ein normaler Liquoröffnungsdruck (≤20 mmHg) erreicht oder bei extrem hohen Werten der Liquoröffnungsdruck um 50% reduziert ist. Im Falle eines persistierenden Liquoröffnungsdrucks ≥25 mmHg sollten Liquorentlastungspunktionen täglich wiederholt werden, bis sich der Liquoröffnungsdruck über einen Zeitraum von > 2 Tage normalisiert bzw. die klinische Symptomatik zurückgebildet hat<ref name=":2">Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis. 2010;50(3):291-322.</ref>. Die Anlage einer externen Ventrikeldrainage ist bei persistierendem erhöhten Hirndruck trotz repetitiven Liquorentlastungenpunktion ggf. zu diskutieren<ref name=":2" />. In seltenen Fälle ist die Anlage eines ventrikulo-peritonealen Shunts notwendig. Eine medikamentöse Hirndrucktherapie (Mannitol, Acetazolamid) wird nicht empfohlen<ref name=":0" />,<ref name=":2" />.
Die WHO-Leitlinie<ref>In: WHO guidelines on the management of advanced HIV disease. Geneva; 2025.</ref> empfiehlt als bevorzugte Induktionstherapie der HIV-assoziierten Kryptokokkenmeningitis das sog. AMBITION-Schema: liposomales Amphotericin B als einmalige Einzeldosis von 10 mg/kg in Kombination mit Flucytosin 100 mg/kg/Tag ( in 4 Einzeldosen) und Fluconazol 1200 mg/Tag über 14 Tage. Grundlage ist die randomisierte AMBITION-cm-Studie<ref>Jarvis JN, Lawrence DS, Meya DB, et al. Single-Dose Liposomal Amphotericin B Treatment for Cryptococcal Meningitis. The New England journal of medicine 2022;386(12):1109-1120.</ref>, in der dieses vereinfachte Schema bei vergleichbarer Wirksamkeit gegenüber dem bisherigen WHO-Standard (7-14 Tage tägliches Amphotericin B + Flucytosin) eine geringere Toxizität und einen reduzierten Monitoring-Aufwand zeigte. Daran schließt sich unverändert die Konsolidierung mit Fluconazol 400-800 mg/Tag (800 mg in ressourcenbegrenzten Settings bevorzugt) über 8 Wochen und die Erhaltungstherapie mit Fluconazol 200 mg/Tag bis zur Immunrekonstitution an.
 
'''<u>Wichtiger Hinweis zum Versorgungs-Setting: </u>'''Das Einzeldosis-Schema ist primär für ressourcenbegrenzte Versorgungssituationen vorgesehen. Für ressourcenstarke Settings führt ECMM/ISHAM/ASM-Leitlinie 2024 weiterhin die über 14 Tage täglich applizierte, liposomale Amphotericin-B-basierte Induktion als bevorzugte Option auf.  
 
 
=====Therapeutisches Management=====
 
Die Auswahl von Substanz und Therapiedauer richtet sich gemäß ECMM/ISHAM/ASM Global Guideline 2024<ref>Chang CC, Harrison TS, Bicanic TA, et al. Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis: an initiative of the ECMM and ISHAM in cooperation with the ASM. Lancet Infect Dis 2024;24(8):e495-e512.</ref> nach der klinischen Manifestation und dem Schweregrad (ZNS-Erkrankung, disseminierte Erkrankung,, isolierte pulmonale Erkrankung oder direkte kutane Inokulation).
 
'''<u>Induktionstherapie</u>'''
 
Für die Kryptokokkenmeningitis/ZNS-Kryptokokkose, die dissemninierte (nicht-ZNS/nicht-pulmonale) Kryptokokkose sowie die schwere isolierte pulmonale Kryptokokkose gilt einheitlich:
 
* ''Ressourcenstarke Settings (bevorzugt, ‡)'': liposomales Amphotericin B 3–4 mg/kg/Tag plus Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag.
* ''Ressourcenbegrenzte Settings (§, AMBITION-Schema)'': liposomales Amphotericin B 10 mg/kg als Einmaldosis plus Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag plus Fluconazol 1200 mg/Tag über 2 Wochen.
 
Die Therapiedauer der Induktion variiert je nach Subgruppe:
 
*HIV (ZNS/Meningitis): 2 Wochen
*Organtransplantierte (SOT,ZNS): ≥ 2 Wochen
*Nicht-HIV/Nicht-SOT (ZNS): ≥ 2 Wochen
*Nicht-HIV-C.-''gattii''-Infektion (ZNS): 4–6 Wochen
*Kryptokokkom (ZNS): 4-6 Wochen
*Disseminierte Kryptokokkose (nicht-ZNS/nicht-pulmonal): 2 Wochen
*Schwere pulmonale Kryptokokkose ohne Kryptokokkom: 2 Wochen
*Schwere pulmonale Kryptokokkose mit Kryptokokkom: 4–6 Wochen
 
'''<u>Konsolidierungstherapie</u>''' (im Anschluss an die o.g Amphotericin-basierte Induktion): Fluconazol 400-800 mg/Tag über 8 Wochen.
 
'''<u>Erhaltungstherapie</u>''': Fluconazol 200 mg/Tag über 12 Monate.
 
'''<u>Sonderfälle mit alleiniger Fluconazol-Therapie:</u>'''
*''Milde isolierte pulmonale Kryptokokkose'': Fluconazol 400 mg/Tag über 6–12 Monate. Bei immunkompetenten Patienten mit milder isolierter pulmonaler Form kann eine kürzere Dauer (z. B. 3 Monate) erwogen werden
*''Direkte kutane Inokulation'': Fluconazol 400 mg/Tag über 3–6 Monate.
 
'''<u>Hinweise: </u>'''
 
*''Mild'' = asymptomatisch oder mild symptomatisch bzw. solitärer kleiner Nodulus (< 2 cm); ''schwer'' = multiple Läsionen, große Läsionen (≥ 2 cm), lobäre Konsolidierung, Kavernen, multilobärer Befall oder Hypoxämie.
*‡ Das Schema ist bei Meningitis/ZNS-Kryptokokkose (SOT und Nicht-HIV/Nicht-SOT), disseminierter und schwerer pulmonaler Erkrankung bevorzugt; es wurde nicht direkt gegen das AMBITION-Schema (§) verglichen.
*§ Das AMBITION-Schema wurde bislang ausschließlich bei HIV-Kryptokokkenmeningitis untersucht; für SOT, Nicht-HIV/Nicht-SOT oder andere Syndrome liegen keine Daten vor.
*Wird der Nachweis von ''Cryptococcus spp.'' im Atemwegsmaterial nach sorgfältiger Bewertung als Atemwegskolonisation gewertet und keine Therapie eingeleitet, ist eine regelmäßige Verlaufskontrolle empfohlen – insbesondere bei künftiger Immunsuppression.


=====HIV-Koinfektion=====
Eine Verzögerung der antiretroviralen Therapieeinleitung (ART) von mindestens 4 Wochen nach Beginn einer spezifischen Kryptokokkentherapie wird empfohlen<ref name=":3">In: Guidelines for The Diagnosis, Prevention and Management of Cryptococcal Disease in HIV-Infected Adults, Adolescents and Children: Supplement to the 2016 Consolidated Guidelines on the Use of Antiretroviral Drugs for Treating and Preventing HIV Infection. Geneva2018.</ref><ref name=":4">European Guidelines for the treatment of HIV-positive adults in Europe. 2019. <nowiki>https://www.eacsociety.org/files/2019_guidelines-10.0_final.pdf.(10.0)</nowiki>.</ref>, um das Risiko eines Immunrekonstitutionssydrom (IRIS) zu minimieren. Bei schwerer Kryptokokkeninfektion sollte ggf. der ART-Start erst 6 bis 8 Wochen nach Beginn der Kryptokokkenbehandlung erfolgen<ref name=":4" />. Das IRIS tritt bei der Kryptokokkose relativ häufig (ca. 30%), in der Regel innerhalb der ersten 3 (-12) Monaten nach ART-Einleitung auf<ref>Shelburne SA, 3rd, Darcourt J, White AC, Jr., et al. The role of immune reconstitution inflammatory syndrome in AIDS-related Cryptococcus neoformans disease in the era of highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis. 2005;40(7):1049-1052.</ref>. Neben einer adäquaten Senkung des Liquoröffnungsdrucks kann auch der Einsatz einer Steroidtherapie zur Behandlung des IRIS in Erwägung gezogen werden. Meistens wird eine Therapie mit Prednisolon 1 mg/kg Körpergewicht für 2 Wochen bzw. bis Symptombesserung mit anschließender Reduktion (Tapering) über 2-6 Wochen empfohlen<ref>Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis. 2010;50(3):291-322.</ref>,<ref>Govender NP, Meintjes G, Mangena P, et al. Southern African HIV Clinicians Society guideline for the prevention, diagnosis and management of cryptococcal disease among HIV-infected persons: 2019 update. South Afr J HIV Med. 2019;20(1):1030.</ref>.




=====Kryptokokkeninfektionen ohne ZNS-Beteiligung=====
=====Kryptokokkeninfektionen ohne ZNS-Beteiligung=====


*'''<u>Asymptomatische Antigenämie:</u>''' Eine asymptomatische Antigenämie mit positivem CrAg im Liquor oder einer Fungämie (positive Blutkultur) ist wie eine Kryptokokkenmeningitis bzw. disseminierte Kryptokokkose zu behandeln. Eine asymptomatische Antigenämie ohne positives CrAg/positiver Kultur im Liquor oder Fungämie (negative Blutkultur) kann mit Fluconazol 400 mg/d bis zur Immunrekonstitution behandelt werden<ref name=":2" />.
*'''<u>Asymptomatische Antigenämie:</u>''' Eine asymptomatische Antigenämie mit positivem CrAg im Liquor oder einer Fungämie (positive Blutkultur) ist wie eine Kryptokokkenmeningitis bzw. disseminierte Kryptokokkose zu behandeln. Eine asymptomatische Antigenämie ohne positives CrAg/positiver Kultur im Liquor oder Fungämie (negative Blutkultur) kann mit Fluconazol bis zur Immunrekonstitution behandelt werden. Für die asymptomatische Antigämie bei HIV ohne klinische Kryptokokkose: Fluconazol 1200 mg/Tag über 2 Wochen, dann 800 mg/Tag über 8 Wochen, anschließend 200 mg/Tag über 6 Monate.<ref>Chang CC, Harrison TS, Bicanic TA, et al. Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis: an initiative of the ECMM and ISHAM in cooperation with the ASM. Lancet Infect Dis 2024;24(8):e495-e512.</ref>
*'''<u>Pulmonale Kryptokokkose:</u>''' Bei schwerem Verlauf (ARDS) entspricht die Therapie der Behandlung der Kryptokokkenmeningitis. Eine Steroidtherapie ist im Falle eines schweren ARDS in Erwägung zu ziehen. Bei milder oder moderater pulmonalen Kryptokokkose ohne diffuse pulmonale Infiltrate bzw. schwerer Immunsuppression wird nach Ausschluss einer disseminierten Kryptokokkose bzw. ZNS-Beteiligung eine Therapie bestehend aus Fluconazol 400 mg/Tag über (6–)12 Monate als ausreichend erachtet<ref name=":0" /><ref name=":2" />. Bei therapierefraktären pulmonalen Veränderungen sollte ggf. eine chirurgische Resektion diskutiert werden<ref name=":2" />.
*'''<u>Pulmonale Kryptokokkose:</u>''' Bei schwerem Verlauf (ARDS) entspricht die Therapie der Behandlung einer Kryptokokkenmeningitis. Eine Steroidtherapie ist im Falle eines schweren ARDS in Erwägung zu ziehen. Bei milder oder moderater pulmonalen Kryptokokkose ohne diffuse pulmonale Infiltrate und ohne schwere Immunsuppression wird nach Ausschluss einer disseminierten Kryptokokkose bzw. ZNS-Beteiligung eine Therapie bestehend aus Fluconazol 400 mg/Tag über (6–)12 Monate als ausreichend erachtet<ref>Panel on Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. . Available at http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adult_oi.pdf.  Accessed on 02 02 2020.W1-W18.</ref> <ref>Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis 2010;50(3):291-322.</ref> Bei therapierefraktären pulmonalen Veränderungen sollte ggf. eine chirurgische Resektion diskutiert werden.<ref>Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis 2010;50(3):291-322.</ref>
*'''<u>Disseminierte Kryptokokkose:</u>''' Die Behandlung einer Fungämie oder einer disseminierten Kryptokokkose definiert als 1) Manifestation der Kryptokkokose bei mindestens zwei nicht benachbarten Körperarealen und/oder 2) hoher Erregerlast (CrAg-Titer ≥1:512) entspricht der Therapie einer ZNS-Kryptokokkose<ref name=":2" />.
 
*'''<u>Lokalisierte Kryptokokkose:</u>''' (z.B. dermale Kryptokokkose): Nach Ausschluss einer ZNS-Beteiligung, disseminierter Kryptokokkose, Fungämie sowie schwerer Immunsuppression kann eine lokalisierte Kryptokokkose (Definition: Manifestation der Kryptokokkose nur an einer Körperstelle) mit Fluconazol 400 mg/Tag über 6–12 Monate behandelt werden<ref name=":2" />. Gemäß der WHO-Leitlinie wird bei HIV-Infizierten eine Therapie mit Fluconazol 800 mg/Tag über 2 Wochen (Induktionsphase), gefolgt von Fluconazol 400 mg/Tag über 6-8 Wochen (Konsolidierungsphase) mit anschließender Erhaltungstherapie mit Fluconazol 200 mg/Tag empfohlen<ref name=":3" />.
=====Kryptokokkome=====
 
Cerebrale Kryptokokkome sind mit einer deutlich erhöhten Morbidität assoziiert. Die Therapie ist identisch zur Behandlung der Kryptokokkenmeningitis, wobei eine mindestens 4-6-wöchige Induktionstherapie, gefolgt von einer Konsolidierungs-/Erhaltungstherapie mit Fluconazol 400-800 mg/d für 6-18 Monaten empfohlen wird. Ergänzend hierzu kann bei einer raumfordernden Wirkung eine additive Kortikosteroidtherapie bzw. bei Kryptokokkomen > 3 cm eine chirurgische Sanierung sinnvoll sein.<ref>Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis 2010;50(3):291-322.</ref> Eine chirurgische Resektion sollte auch bei Läsionen mit drohender Kompression kritischer Strukturen sowie bei großen Läsionen, die unter antifungaler Therapie nicht ausreichend regredient sind, in Betracht gezogen werden.  
 
 
=====Induktionstherapie der HIV-assoziierten Kryptokokkenmeningitis nach Verfügbarkeit gemäß ECMM/ISHAM/AMS 2024<ref>Chang CC, Harrison TS, Bicanic TA, et al. Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis: an initiative of the ECMM and ISHAM in cooperation with the ASM. Lancet Infect Dis 2024;24(8):e495-e512.</ref>=====
 
 
{| class="wikitable"
! Verfügbarkeit der Antibiotika
! Induktionstherapie (2 Wochen)
!Grad
|-
!Alle Substanzen Verfügbar
| Ressourcenstark (bevorzugt): liposomales Amphotericin B 3–4 mg/kg/Tag + Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag
Ressourcenbegrenzt (AMBITION): liposomales Amphotericin B 10 mg/kg Einmaldosis + Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag + Fluconazol 1200 mg/Tag
| Allt/Al
|-
! Kein liposomales Amphotericin B
| Amphotericin-B-Lipidkomplex 5 mg/kg/Tag + Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag
| BII
|-
! Kein liposomales Amphotericin B und kein Lipidkomplex
| Amphotericin-B-Desoxycholat 0,7–1,0 mg/kg/Tag + Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag
oder: Amphotericin-B-Desoxycholat 1 mg/kg/Tag + Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag für 1 Woche, danach Fluconazol 1200 mg/Tag 1 Woche
| BI
|-
! kein Flucytosin
| liposomales Amphotericin B 3–4 mg/kg/Tag + Fluconazol 800–1200 mg/Tag (BIII)
Amphotericin-B-Lipidkomplex 5 mg/kg/Tag + Fluconazol 800–1200 mg/Tag (BIII)
Amphotericin-B-Desoxycholat 0,7–1 mg/kg/Tag + Fluconazol 800–1200 mg/Tag (BI)
| BI- BIII
|-
! kein Amphotericin B (Polyen) verfügbar
| Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag + Fluconazol 800–1200 mg/Tag
| BI
|-
! Nur Fluconazol verfügbar
| Fluconazol 800–1200 mg/Tag
| CI
|}
 
 
=====Grundprinzipien des Managements der Kryptokokkenmeningitis gemäß ECMM/ISHAM/ASM 2024<ref>Chang CC, Harrison TS, Bicanic TA, et al. Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis: an initiative of the ECMM and ISHAM in cooperation with the ASM. Lancet Infect Dis 2024;24(8):e495-e512.</ref>=====
 
Die folgenden Grundsätze stammen überwiegend aus der Kryptokokkenmeningitis bei Personen mit HIV (PLWH), sind aber großteils auf Nicht-HIV-Situationen übertragbar.
 
<u>Gezielt screenen, Risiko stratifizieren und auf Kryptokokkose untersuchen</u>
*Gilt spezifisch für PLWH (siehe Screening/Kryptokokken-Antigen).
 
<u>Induktionstherapie</u>
*Lumbalpunktion am Ende der 1. oder 2. Induktionswoche zur Prüfung der Liquor-Sterilität vor ART-Beginn erwägen.
*Induktion verlängern, wenn der Liquor nach 2 Wochen kulturell weiterhin positiv ist.
*Bei C.-gattii-ZNS-Infektion bei Nicht-PLWH oder ZNS-Kryptokokkom Induktion auf 4–6 Wochen verlängern.
<u>
Arzneimitteltoxizität/-interaktion</u>
*Stationäre Behandlung in den ersten 1-2 Wochen.
*Amphotericin B / liposomales Amphotericin B mit Vorhydrierung sowie konsequenter Kalium- und Magnesiumsubstitution.
*Mindestens jeden zweiten Tag Blutbild, Nierenfunktion und Elektrolyte; Leberwerte initial und mindestens wöchentlich.  
*Engmaschiges TDM von Tacrolimus, Ciclosporin und Sirolimus sowie Dosisreduktion dieser Substanzen bei gleichzeitiger Azolgabe.
 
<u>Hirndruck behandeln</u>
*Öffnungsdruck bei jeder Lumbalpunktion messen.
*Akute symptomatische Hirndruckerhöhung (≥ 20 cm CSF) mit täglichen therapeutischen Lumbalpunktionen (Entnahme von ca. 20–30 mL) behandeln, bis 50 % des Öffnungsdrucks bzw. ≤ 20 cm CSF erreicht sind.
*Geplante therapeutische Lumbalpunktion 48–72 h nach der ersten Punktion oder an Tag 7, unabhängig vom initialen Öffnungsdruck.
*Persistierend erhöhter symptomatischer Hirndruck trotz therapeutischer Lumbalpunktionen: chirurgische Entlastung (temporäre Lumbaldrainage, Shunt oder Ventrikulostomie).
 
 
Eine Kryptokokkenmeningitis führt sehr häufig (> 50%) zu einem erhöhten Hirndruck<ref>Panel on Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. . Available at http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adult_oi.pdf.  Accessed on 02 02 2020.W1-W18.</ref> <ref>Graybill JR, Sobel J, Saag M, et al. Diagnosis and management of increased intracranial pressure in patients with AIDS and cryptococcal meningitis. The NIAID Mycoses Study Group and AIDS Cooperative Treatment Groups. Clin Infect Dis 2000;30(1):47-54.</ref>, da Kryptokokken sich an die Granulationes arachnoideae im Subarachnoidalraum anlagern und diese mit ihren schleimigen Polysaccharidkapseln verkleben und somit die Liquorresorption behindern können. Ein erhöhter Hirndruck kann dabei auch ohne eine entsprechende klinische Hirndrucksymptomatik (Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Verwirrtheit, Papillenödem oder Visuseinschränkungen) vorliegen, sodass bei einer Kryptokokkenmeningitis der Liquoröffnungsdruck immer zum Zeitpunkt der Diagnosestellung gemessen werden sollte.<ref>Graybill JR, Sobel J, Saag M, et al. Diagnosis and management of increased intracranial pressure in patients with AIDS and cryptococcal meningitis. The NIAID Mycoses Study Group and AIDS Cooperative Treatment Groups. Clin Infect Dis 2000;30(1):47-54.</ref>
 
{{Hinweis/CAVE|text=Bei klinischen Zeichen eines erhöhten Hirndrucks (fokal neurologische Defizite bzw. Vigilanzstörung) sollte vor Liquorpunktion eine cerebrale Bildgebung erfolgen, um eine drohende Herniation auszuschließen.<ref>Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis 2010;50(3):291-322.</ref> Bei einem Liquoröffnungsdruck ≥20 cm CSF oder bei einer entsprechenden Hirndrucksymptomatik sollte Liquor abgelassen werden bis ein normaler Liquoröffnungsdruck (≤20 cm CSF) erreicht oder bei extrem hohen Werten der Liquoröffnungsdruck um 50% reduziert ist. Im Falle eines persistierenden Liquoröffnungsdrucks ≥20 cm CSF sollten Liquorentlastungspunktionen täglich wiederholt werden bis sich der Liquoröffnungsdruck über einen Zeitraum von > 2 Tage normalisiert bzw. die klinische Symptomatik zurückgebildet hat6. Die Anlage einer externen Ventrikeldrainage ist bei persistierendem erhöhten Hirndruck trotz repetitiven Liquorentlastungspunktionen ggf. zu diskutieren.<ref>Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis 2010;50(3):291-322.</ref> In seltenen Fällen ist die Anlage eines ventrikulo-peritonealen Shunts notwendig. Eine medikamentöse Hirndrucktherapie (Mannitol, Acetazolamid) wird nicht empfohlen.<ref>Panel on Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. . Available at http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adult_oi.pdf.  Accessed on 02 02 2020.W1-W18.</ref> <ref>Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis 2010;50(3):291-322.</ref>}}
 
<u>Nach zugrunde liegender Immunsuppression suchen</u>
*Bei allen Kryptokokkose-Patienten eine Immundefizienz ausschließen (HIV-Serologie, CD4-Zellzahl).
*Personen ohne bekannten Risikofaktor — v. a. mit anderen atypischen Pilz-, Mykobakterien- oder bakteriellen Infektionen in der Anamnese — auf eine bislang nicht diagnostizierte Immundefizienz abklären.
 
 
<u>Optionaler ART-Beginn bei HIV</u>
*Sofortiger oder sehr früher ART-Beginn wird nicht empfohlen.
*Bei unzureichendem Zugang zu antifungaler Induktionstherapie ART um 4–6 Wochen verzögern
*Bei ausreichendem Zugang individualisieren — unter Berücksichtigung von Symptom-/Hirndruckkontrolle, Liquor-Sterilität, Begleitinfektionen und Patientenbereitschaft (üblicher Bereich 4–6 Wochen).
 
{{Hinweis/note|text=Gemäß den EACS-Leitlinien<ref>Ambrosioni J, Levi LI, Alagaratnam J, et al. Major revision version 13.0 of the European AIDS Clinical Society guidelines 2025. HIV Med 2026;27(1):18-32.</ref> liegt keine Evidenz aus klinischen Studien zum optimalen Zeitpunkt des ART-Beginns bei Kryptokokkenmeningitis vor; empfohlen wird ein Aufschub des ART-Beginns um 4–6 Wochen. Ein früherer ART-Beginn kann bei ausgewählten Patienten erwogen werden, sofern eine engmaschige klinische Überwachung und eine optimale Behandlung gewährleistet sind, wie dies normalerweise in Hochressourcen-Settings möglich ist.}}
 


<u>Auf klinisches Rezidiv achten und Ursache abklären</u>
*Bei klinischem Rezidiv breit und gründlich nach der Ursache suchen: CT/MRT des Schädels, Lumbalpunktion mit Öffnungsdruck, Liquor-Mikroskopie und -Kultur.
*Adhärenz (Antimykotikum, ART, Immunsuppressiva) und Arzneimittelinteraktionen prüfen, ggf. TDM; Grunderkrankungen optimieren.
*Verlaufskontrolle mit Blut-/Liquor-CrAg (einschließlich Titerverlauf) zur Therapieentscheidung wird nicht empfohlen.
*Therapie nicht allein wegen persistierender Antigenämie, persistierend positivem Liquor-CrAg, mikroskopisch sichtbarer (kulturnegativer) Kryptokokken oder auffälliger Liquor-Mikroskopie/-Biochemie eskalieren — dies sind keine sicheren Zeichen eines mikrobiologischen Versagens.


'''<u>Kryptokokkome</u>''' Cerebrale Kryptokokkome sind mit einer deutlich erhöhten Morbidität assoziiert. Die Therapie ist identisch zur Behandlung der Kryptokokkenmeningitis, wobei eine mindestens 6-wöchige Induktionstherapie, gefolgt von einer Konsolidierungs-/Erhaltungstherapie mit Fluconazol 400-800 mg/d für 6-18 Monaten empfohlen wird. Ergänzend hierzu kann bei einer raumfordernden Wirkung eine additive Kortikosteroidtherapie bzw. bei Kryptokokkomen > 3 cm eine chirurgische Sanierung sinnvoll sein<ref name=":2" />.


'''<u>Steroidtherapie</u>''' Generell wird eine Steroidtherapie nicht empfohlen<ref name=":3" />. Zur Therapie eines Immunrekonstitutionssyndroms (IRIS), Kryptokokkoms mit raumfordernder Wirkung oder ARDS kann der Einsatz von Steroiden notwendig sein.
<u>Adhärenz, Arzneimittelinteraktionen und Resistenz prüfen</u>
*Gilt bei kulturpositiver (mikrobiologischer) Persistenz oder Rezidiv.
*Resistenztestung an Initial- und Rezidivisolaten (sofern asserviert/verfügbar); ein Anstieg der Fluconazol-MHK um > 2 Verdünnungsstufen ist hinsichtlich Resistenzentwicklung bedenklich.
*Reinduktion mit einem optimierten, resistenzgerecht gewählten Schema erwägen.


'''<u>Therapiemonitoring</u>''' Während der Induktionstherapie sollte das Therapieansprechen klinisch (Verlauf der Fiebersymptomatik, Kopfschmerzen oder andere klinische Zeichen einer Hirndrucksymptomatik) täglich evaluiert werden. 2 Wochen nach Therapieeinleitung wird eine erneute Liquorpunktion zur Evaluation des mikrobiologischen Ansprechens (Liquorkultur) empfohlen<ref name=":5">Spec A, Mejia-Chew C, Powderly WG, Cornely OA. EQUAL Cryptococcus Score 2018: A European Confederation of Medical Mycology Score Derived From Current Guidelines to Measure QUALity of Clinical Cryptococcosis Management. Open Forum Infect Dis. 2018;5(11):ofy299.</ref>. Bei klinischem Ansprechen und sterilem Liquor kann auf eine Konsolidierungstherapie umgestellt werden<ref name=":0" />. Eine Bestimmung des CrAg zur Verlaufskontrolle wird nicht empfohlen<ref name=":5" />.


{{DGI:Kryptokokkose/Therapie/Kalkulierte Therapie}}
<u>Vor der Diagnose eines C-IRIS Differentialdiagnosen sorgfältig ausschließen</u>
*Bei Verdacht auf paradoxes C-IRIS zunächst ein Rezidiv bzw. neue infektiöse/nicht-infektiöse Ursachen ausschließen; MRT des Schädels und Lumbalpunktion (Öffnungsdruck, Liquor-Mikrobiologie/Zellzahl).
*Therapie des C-IRIS: therapeutische Lumbalpunktion und symptomatische Maßnahmen (Analgesie, Antiemetika, ggf. Antiepileptika).
*Antimykotische Therapie fortführen.
*Hochdosiertes Prednisolon/Prednison (0,5–1,0 mg/kg/Tag) oder Dexamethason (0,2–0,3 mg/kg/Tag), über 4–6 Wochen ausschleichen, bei persistierenden Symptomen ohne Ansprechen auf therapeutische Lumbalpunktionen; selten zweiter Steroidzyklus.
*ART nicht absetzen.

Aktuelle Version vom 6. Juli 2026, 19:09 Uhr

Allgemeines zur Therapie

In den letzten fünf Jahren haben zwei große Leitlinien-Updates die Induktionstherapie der HIV-Assoziierten Kryptokokkenmeningitis verändert - die WHO-Leitlinie 2025[1] und die ECMM/ISHAM/ASM Global Guideline 2024.

Die WHO-Leitlinie[2] empfiehlt als bevorzugte Induktionstherapie der HIV-assoziierten Kryptokokkenmeningitis das sog. AMBITION-Schema: liposomales Amphotericin B als einmalige Einzeldosis von 10 mg/kg in Kombination mit Flucytosin 100 mg/kg/Tag ( in 4 Einzeldosen) und Fluconazol 1200 mg/Tag über 14 Tage. Grundlage ist die randomisierte AMBITION-cm-Studie[3], in der dieses vereinfachte Schema bei vergleichbarer Wirksamkeit gegenüber dem bisherigen WHO-Standard (7-14 Tage tägliches Amphotericin B + Flucytosin) eine geringere Toxizität und einen reduzierten Monitoring-Aufwand zeigte. Daran schließt sich unverändert die Konsolidierung mit Fluconazol 400-800 mg/Tag (800 mg in ressourcenbegrenzten Settings bevorzugt) über 8 Wochen und die Erhaltungstherapie mit Fluconazol 200 mg/Tag bis zur Immunrekonstitution an.

Wichtiger Hinweis zum Versorgungs-Setting: Das Einzeldosis-Schema ist primär für ressourcenbegrenzte Versorgungssituationen vorgesehen. Für ressourcenstarke Settings führt ECMM/ISHAM/ASM-Leitlinie 2024 weiterhin die über 14 Tage täglich applizierte, liposomale Amphotericin-B-basierte Induktion als bevorzugte Option auf.


Therapeutisches Management

Die Auswahl von Substanz und Therapiedauer richtet sich gemäß ECMM/ISHAM/ASM Global Guideline 2024[4] nach der klinischen Manifestation und dem Schweregrad (ZNS-Erkrankung, disseminierte Erkrankung,, isolierte pulmonale Erkrankung oder direkte kutane Inokulation).

Induktionstherapie

Für die Kryptokokkenmeningitis/ZNS-Kryptokokkose, die dissemninierte (nicht-ZNS/nicht-pulmonale) Kryptokokkose sowie die schwere isolierte pulmonale Kryptokokkose gilt einheitlich:

  • Ressourcenstarke Settings (bevorzugt, ‡): liposomales Amphotericin B 3–4 mg/kg/Tag plus Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag.
  • Ressourcenbegrenzte Settings (§, AMBITION-Schema): liposomales Amphotericin B 10 mg/kg als Einmaldosis plus Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag plus Fluconazol 1200 mg/Tag über 2 Wochen.

Die Therapiedauer der Induktion variiert je nach Subgruppe:

  • HIV (ZNS/Meningitis): 2 Wochen
  • Organtransplantierte (SOT,ZNS): ≥ 2 Wochen
  • Nicht-HIV/Nicht-SOT (ZNS): ≥ 2 Wochen
  • Nicht-HIV-C.-gattii-Infektion (ZNS): 4–6 Wochen
  • Kryptokokkom (ZNS): 4-6 Wochen
  • Disseminierte Kryptokokkose (nicht-ZNS/nicht-pulmonal): 2 Wochen
  • Schwere pulmonale Kryptokokkose ohne Kryptokokkom: 2 Wochen
  • Schwere pulmonale Kryptokokkose mit Kryptokokkom: 4–6 Wochen

Konsolidierungstherapie (im Anschluss an die o.g Amphotericin-basierte Induktion): Fluconazol 400-800 mg/Tag über 8 Wochen.

Erhaltungstherapie: Fluconazol 200 mg/Tag über 12 Monate.

Sonderfälle mit alleiniger Fluconazol-Therapie:

  • Milde isolierte pulmonale Kryptokokkose: Fluconazol 400 mg/Tag über 6–12 Monate. Bei immunkompetenten Patienten mit milder isolierter pulmonaler Form kann eine kürzere Dauer (z. B. 3 Monate) erwogen werden
  • Direkte kutane Inokulation: Fluconazol 400 mg/Tag über 3–6 Monate.

Hinweise:

  • Mild = asymptomatisch oder mild symptomatisch bzw. solitärer kleiner Nodulus (< 2 cm); schwer = multiple Läsionen, große Läsionen (≥ 2 cm), lobäre Konsolidierung, Kavernen, multilobärer Befall oder Hypoxämie.
  • ‡ Das Schema ist bei Meningitis/ZNS-Kryptokokkose (SOT und Nicht-HIV/Nicht-SOT), disseminierter und schwerer pulmonaler Erkrankung bevorzugt; es wurde nicht direkt gegen das AMBITION-Schema (§) verglichen.
  • § Das AMBITION-Schema wurde bislang ausschließlich bei HIV-Kryptokokkenmeningitis untersucht; für SOT, Nicht-HIV/Nicht-SOT oder andere Syndrome liegen keine Daten vor.
  • Wird der Nachweis von Cryptococcus spp. im Atemwegsmaterial nach sorgfältiger Bewertung als Atemwegskolonisation gewertet und keine Therapie eingeleitet, ist eine regelmäßige Verlaufskontrolle empfohlen – insbesondere bei künftiger Immunsuppression.


Kryptokokkeninfektionen ohne ZNS-Beteiligung
  • Asymptomatische Antigenämie: Eine asymptomatische Antigenämie mit positivem CrAg im Liquor oder einer Fungämie (positive Blutkultur) ist wie eine Kryptokokkenmeningitis bzw. disseminierte Kryptokokkose zu behandeln. Eine asymptomatische Antigenämie ohne positives CrAg/positiver Kultur im Liquor oder Fungämie (negative Blutkultur) kann mit Fluconazol bis zur Immunrekonstitution behandelt werden. Für die asymptomatische Antigämie bei HIV ohne klinische Kryptokokkose: Fluconazol 1200 mg/Tag über 2 Wochen, dann 800 mg/Tag über 8 Wochen, anschließend 200 mg/Tag über 6 Monate.[5]
  • Pulmonale Kryptokokkose: Bei schwerem Verlauf (ARDS) entspricht die Therapie der Behandlung einer Kryptokokkenmeningitis. Eine Steroidtherapie ist im Falle eines schweren ARDS in Erwägung zu ziehen. Bei milder oder moderater pulmonalen Kryptokokkose ohne diffuse pulmonale Infiltrate und ohne schwere Immunsuppression wird nach Ausschluss einer disseminierten Kryptokokkose bzw. ZNS-Beteiligung eine Therapie bestehend aus Fluconazol 400 mg/Tag über (6–)12 Monate als ausreichend erachtet[6] [7] Bei therapierefraktären pulmonalen Veränderungen sollte ggf. eine chirurgische Resektion diskutiert werden.[8]
Kryptokokkome

Cerebrale Kryptokokkome sind mit einer deutlich erhöhten Morbidität assoziiert. Die Therapie ist identisch zur Behandlung der Kryptokokkenmeningitis, wobei eine mindestens 4-6-wöchige Induktionstherapie, gefolgt von einer Konsolidierungs-/Erhaltungstherapie mit Fluconazol 400-800 mg/d für 6-18 Monaten empfohlen wird. Ergänzend hierzu kann bei einer raumfordernden Wirkung eine additive Kortikosteroidtherapie bzw. bei Kryptokokkomen > 3 cm eine chirurgische Sanierung sinnvoll sein.[9] Eine chirurgische Resektion sollte auch bei Läsionen mit drohender Kompression kritischer Strukturen sowie bei großen Läsionen, die unter antifungaler Therapie nicht ausreichend regredient sind, in Betracht gezogen werden.


Induktionstherapie der HIV-assoziierten Kryptokokkenmeningitis nach Verfügbarkeit gemäß ECMM/ISHAM/AMS 2024[10]
Verfügbarkeit der Antibiotika Induktionstherapie (2 Wochen) Grad
Alle Substanzen Verfügbar Ressourcenstark (bevorzugt): liposomales Amphotericin B 3–4 mg/kg/Tag + Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag

Ressourcenbegrenzt (AMBITION): liposomales Amphotericin B 10 mg/kg Einmaldosis + Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag + Fluconazol 1200 mg/Tag

Allt/Al
Kein liposomales Amphotericin B Amphotericin-B-Lipidkomplex 5 mg/kg/Tag + Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag BII
Kein liposomales Amphotericin B und kein Lipidkomplex Amphotericin-B-Desoxycholat 0,7–1,0 mg/kg/Tag + Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag

oder: Amphotericin-B-Desoxycholat 1 mg/kg/Tag + Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag für 1 Woche, danach Fluconazol 1200 mg/Tag 1 Woche

BI
kein Flucytosin liposomales Amphotericin B 3–4 mg/kg/Tag + Fluconazol 800–1200 mg/Tag (BIII)

Amphotericin-B-Lipidkomplex 5 mg/kg/Tag + Fluconazol 800–1200 mg/Tag (BIII) Amphotericin-B-Desoxycholat 0,7–1 mg/kg/Tag + Fluconazol 800–1200 mg/Tag (BI)

BI- BIII
kein Amphotericin B (Polyen) verfügbar Flucytosin 25 mg/kg 4×/Tag + Fluconazol 800–1200 mg/Tag BI
Nur Fluconazol verfügbar Fluconazol 800–1200 mg/Tag CI


Grundprinzipien des Managements der Kryptokokkenmeningitis gemäß ECMM/ISHAM/ASM 2024[11]

Die folgenden Grundsätze stammen überwiegend aus der Kryptokokkenmeningitis bei Personen mit HIV (PLWH), sind aber großteils auf Nicht-HIV-Situationen übertragbar.

Gezielt screenen, Risiko stratifizieren und auf Kryptokokkose untersuchen

  • Gilt spezifisch für PLWH (siehe Screening/Kryptokokken-Antigen).

Induktionstherapie

  • Lumbalpunktion am Ende der 1. oder 2. Induktionswoche zur Prüfung der Liquor-Sterilität vor ART-Beginn erwägen.
  • Induktion verlängern, wenn der Liquor nach 2 Wochen kulturell weiterhin positiv ist.
  • Bei C.-gattii-ZNS-Infektion bei Nicht-PLWH oder ZNS-Kryptokokkom Induktion auf 4–6 Wochen verlängern.

Arzneimitteltoxizität/-interaktion

  • Stationäre Behandlung in den ersten 1-2 Wochen.
  • Amphotericin B / liposomales Amphotericin B mit Vorhydrierung sowie konsequenter Kalium- und Magnesiumsubstitution.
  • Mindestens jeden zweiten Tag Blutbild, Nierenfunktion und Elektrolyte; Leberwerte initial und mindestens wöchentlich.
  • Engmaschiges TDM von Tacrolimus, Ciclosporin und Sirolimus sowie Dosisreduktion dieser Substanzen bei gleichzeitiger Azolgabe.

Hirndruck behandeln

  • Öffnungsdruck bei jeder Lumbalpunktion messen.
  • Akute symptomatische Hirndruckerhöhung (≥ 20 cm CSF) mit täglichen therapeutischen Lumbalpunktionen (Entnahme von ca. 20–30 mL) behandeln, bis 50 % des Öffnungsdrucks bzw. ≤ 20 cm CSF erreicht sind.
  • Geplante therapeutische Lumbalpunktion 48–72 h nach der ersten Punktion oder an Tag 7, unabhängig vom initialen Öffnungsdruck.
  • Persistierend erhöhter symptomatischer Hirndruck trotz therapeutischer Lumbalpunktionen: chirurgische Entlastung (temporäre Lumbaldrainage, Shunt oder Ventrikulostomie).


Eine Kryptokokkenmeningitis führt sehr häufig (> 50%) zu einem erhöhten Hirndruck[12] [13], da Kryptokokken sich an die Granulationes arachnoideae im Subarachnoidalraum anlagern und diese mit ihren schleimigen Polysaccharidkapseln verkleben und somit die Liquorresorption behindern können. Ein erhöhter Hirndruck kann dabei auch ohne eine entsprechende klinische Hirndrucksymptomatik (Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Verwirrtheit, Papillenödem oder Visuseinschränkungen) vorliegen, sodass bei einer Kryptokokkenmeningitis der Liquoröffnungsdruck immer zum Zeitpunkt der Diagnosestellung gemessen werden sollte.[14]

CAVE: Bei klinischen Zeichen eines erhöhten Hirndrucks (fokal neurologische Defizite bzw. Vigilanzstörung) sollte vor Liquorpunktion eine cerebrale Bildgebung erfolgen, um eine drohende Herniation auszuschließen.[15] Bei einem Liquoröffnungsdruck ≥20 cm CSF oder bei einer entsprechenden Hirndrucksymptomatik sollte Liquor abgelassen werden bis ein normaler Liquoröffnungsdruck (≤20 cm CSF) erreicht oder bei extrem hohen Werten der Liquoröffnungsdruck um 50% reduziert ist. Im Falle eines persistierenden Liquoröffnungsdrucks ≥20 cm CSF sollten Liquorentlastungspunktionen täglich wiederholt werden bis sich der Liquoröffnungsdruck über einen Zeitraum von > 2 Tage normalisiert bzw. die klinische Symptomatik zurückgebildet hat6. Die Anlage einer externen Ventrikeldrainage ist bei persistierendem erhöhten Hirndruck trotz repetitiven Liquorentlastungspunktionen ggf. zu diskutieren.[16] In seltenen Fällen ist die Anlage eines ventrikulo-peritonealen Shunts notwendig. Eine medikamentöse Hirndrucktherapie (Mannitol, Acetazolamid) wird nicht empfohlen.[17] [18]


Nach zugrunde liegender Immunsuppression suchen

  • Bei allen Kryptokokkose-Patienten eine Immundefizienz ausschließen (HIV-Serologie, CD4-Zellzahl).
  • Personen ohne bekannten Risikofaktor — v. a. mit anderen atypischen Pilz-, Mykobakterien- oder bakteriellen Infektionen in der Anamnese — auf eine bislang nicht diagnostizierte Immundefizienz abklären.


Optionaler ART-Beginn bei HIV

  • Sofortiger oder sehr früher ART-Beginn wird nicht empfohlen.
  • Bei unzureichendem Zugang zu antifungaler Induktionstherapie ART um 4–6 Wochen verzögern
  • Bei ausreichendem Zugang individualisieren — unter Berücksichtigung von Symptom-/Hirndruckkontrolle, Liquor-Sterilität, Begleitinfektionen und Patientenbereitschaft (üblicher Bereich 4–6 Wochen).

  Gemäß den EACS-Leitlinien[19] liegt keine Evidenz aus klinischen Studien zum optimalen Zeitpunkt des ART-Beginns bei Kryptokokkenmeningitis vor; empfohlen wird ein Aufschub des ART-Beginns um 4–6 Wochen. Ein früherer ART-Beginn kann bei ausgewählten Patienten erwogen werden, sofern eine engmaschige klinische Überwachung und eine optimale Behandlung gewährleistet sind, wie dies normalerweise in Hochressourcen-Settings möglich ist.


Auf klinisches Rezidiv achten und Ursache abklären

  • Bei klinischem Rezidiv breit und gründlich nach der Ursache suchen: CT/MRT des Schädels, Lumbalpunktion mit Öffnungsdruck, Liquor-Mikroskopie und -Kultur.
  • Adhärenz (Antimykotikum, ART, Immunsuppressiva) und Arzneimittelinteraktionen prüfen, ggf. TDM; Grunderkrankungen optimieren.
  • Verlaufskontrolle mit Blut-/Liquor-CrAg (einschließlich Titerverlauf) zur Therapieentscheidung wird nicht empfohlen.
  • Therapie nicht allein wegen persistierender Antigenämie, persistierend positivem Liquor-CrAg, mikroskopisch sichtbarer (kulturnegativer) Kryptokokken oder auffälliger Liquor-Mikroskopie/-Biochemie eskalieren — dies sind keine sicheren Zeichen eines mikrobiologischen Versagens.


Adhärenz, Arzneimittelinteraktionen und Resistenz prüfen

  • Gilt bei kulturpositiver (mikrobiologischer) Persistenz oder Rezidiv.
  • Resistenztestung an Initial- und Rezidivisolaten (sofern asserviert/verfügbar); ein Anstieg der Fluconazol-MHK um > 2 Verdünnungsstufen ist hinsichtlich Resistenzentwicklung bedenklich.
  • Reinduktion mit einem optimierten, resistenzgerecht gewählten Schema erwägen.


Vor der Diagnose eines C-IRIS Differentialdiagnosen sorgfältig ausschließen

  • Bei Verdacht auf paradoxes C-IRIS zunächst ein Rezidiv bzw. neue infektiöse/nicht-infektiöse Ursachen ausschließen; MRT des Schädels und Lumbalpunktion (Öffnungsdruck, Liquor-Mikrobiologie/Zellzahl).
  • Therapie des C-IRIS: therapeutische Lumbalpunktion und symptomatische Maßnahmen (Analgesie, Antiemetika, ggf. Antiepileptika).
  • Antimykotische Therapie fortführen.
  • Hochdosiertes Prednisolon/Prednison (0,5–1,0 mg/kg/Tag) oder Dexamethason (0,2–0,3 mg/kg/Tag), über 4–6 Wochen ausschleichen, bei persistierenden Symptomen ohne Ansprechen auf therapeutische Lumbalpunktionen; selten zweiter Steroidzyklus.
  • ART nicht absetzen.
  1. ↑ In: WHO guidelines on the management of advanced HIV disease. Geneva; 2025.
  2. ↑ In: WHO guidelines on the management of advanced HIV disease. Geneva; 2025.
  3. ↑ Jarvis JN, Lawrence DS, Meya DB, et al. Single-Dose Liposomal Amphotericin B Treatment for Cryptococcal Meningitis. The New England journal of medicine 2022;386(12):1109-1120.
  4. ↑ Chang CC, Harrison TS, Bicanic TA, et al. Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis: an initiative of the ECMM and ISHAM in cooperation with the ASM. Lancet Infect Dis 2024;24(8):e495-e512.
  5. ↑ Chang CC, Harrison TS, Bicanic TA, et al. Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis: an initiative of the ECMM and ISHAM in cooperation with the ASM. Lancet Infect Dis 2024;24(8):e495-e512.
  6. ↑ Panel on Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. . Available at http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adult_oi.pdf. Accessed on 02 02 2020.W1-W18.
  7. ↑ Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis 2010;50(3):291-322.
  8. ↑ Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis 2010;50(3):291-322.
  9. ↑ Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis 2010;50(3):291-322.
  10. ↑ Chang CC, Harrison TS, Bicanic TA, et al. Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis: an initiative of the ECMM and ISHAM in cooperation with the ASM. Lancet Infect Dis 2024;24(8):e495-e512.
  11. ↑ Chang CC, Harrison TS, Bicanic TA, et al. Global guideline for the diagnosis and management of cryptococcosis: an initiative of the ECMM and ISHAM in cooperation with the ASM. Lancet Infect Dis 2024;24(8):e495-e512.
  12. ↑ Panel on Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. . Available at http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adult_oi.pdf. Accessed on 02 02 2020.W1-W18.
  13. ↑ Graybill JR, Sobel J, Saag M, et al. Diagnosis and management of increased intracranial pressure in patients with AIDS and cryptococcal meningitis. The NIAID Mycoses Study Group and AIDS Cooperative Treatment Groups. Clin Infect Dis 2000;30(1):47-54.
  14. ↑ Graybill JR, Sobel J, Saag M, et al. Diagnosis and management of increased intracranial pressure in patients with AIDS and cryptococcal meningitis. The NIAID Mycoses Study Group and AIDS Cooperative Treatment Groups. Clin Infect Dis 2000;30(1):47-54.
  15. ↑ Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis 2010;50(3):291-322.
  16. ↑ Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis 2010;50(3):291-322.
  17. ↑ Panel on Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in adults and adolescents with HIV: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. . Available at http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adult_oi.pdf. Accessed on 02 02 2020.W1-W18.
  18. ↑ Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis 2010;50(3):291-322.
  19. ↑ Ambrosioni J, Levi LI, Alagaratnam J, et al. Major revision version 13.0 of the European AIDS Clinical Society guidelines 2025. HIV Med 2026;27(1):18-32.
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